BELLUNO – ITALY Riservato all’Organizzatore Organiser Reserved Protocollo N. Gara Gr./Classe 1-2-3 agosto 2014 Scheda di iscrizione Autostoriche Entry Forms Historic Cars Chiusura Iscrizione: 28 luglio 2014 Entries Closing: “” Concorrente Competitor DATI / DATA Cognome Surname Nome Name Luogo e Data di Nascita Birth - Place and Date Pseudonimo Pseudonym Indirizzo – Via Address - Street CAP – Città Postcode - Town Telefono Cellulare Mobile Phone P.IVA o Codice Fiscale (Only Italian Competitor) Licenza CSAI Sporting Licence n. Cat. Conduttore Driver n. Conduttore di Riserva Reserve Driver Cat. SCUDERIA Team n. Cat. Licenza CSAI Sporting Lic. VETTURA / Vehicle GRUPPO Auto Storiche CLASSE Historic Car Marca – Modello Make - Model Cilindrata Capacity Fiche n. Raggr. Periodo Categoria Classe SOLO PER AUTO STORICHE Only Historic Car TASSA ISCRIZIONE Entry Fee foreign drivers Telaio Chaissis 1° 2° 3° 4° classic D E F G1 G2 H1 GR HR H2 I T TC GT GTS 700 850 1000 1150 1300 1600 N° Pass. Digitale monoposto IR JR J1 J2 N A B GTP SIL BC 2000 2500 >2000 >2500 € 130,00 + IVA + (tot €. 158,60) €. 110,00 Allegare quota di iscrizione a mezzo assegno o copia bonifico bancario (IT 07 J 08904 11900 011000 002012 ) BIC/SWIFT (ICRAITRRP40) Ragione Sociale FATTURARE A: P.IVA Indirizzo Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla Alpe del Nevegal e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della Manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara altresì di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità) e di essere osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni previste per l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico). Dichiara inoltre di esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della competizione. Firma Concorrente / Competitor’s Signature Firma Conduttore / Driver’s Signature ____________________________________________ INVIARE A: Send to: ___________________________________________ TRE CIME PROMOTOR A.S.D. - Via dell’Artigianato 3 – 32100 Belluno (BL) – Italy Fax. 0437 1830149 - Cell. (mobile phone) 339 6815750 www.trecimepromotor.it e-mail [email protected]