Riservato Organizzazione PROTOCOLLO DATA INVIO DATA ARRIVO DOMANDA D’ ISCRIZIONE Apertura iscrizioni CLASSE / / Chiusura iscrizioni 13/11/2014 CONCORRENTE N° GARA / 2014 / 2014 08/12/2014 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE Cognome Nome Indirizzo CAP - Città Nazionalità Telefono E-mail N° Licenza N° CAT. N° CAT. N° CAT. Luogo di nascita Data di nascita CAT. PATENTE N° Certificato Medico N° CAT. N° Scadenza Scadenza Scadenza Scadenza Tessera ACI Fotocopia licenza valida per il 2013 N° Licenza Scuderia N° Licenza Noleggiatore o preparatore Caratteristiche della vettura Marca e modello N° di fiche Gruppo e Classe Telaio Targa Cilindrata N° Passaporto Elettronico Con l'iscrizione il Concorrente dichiara, per sé e per i propri Conduttori, mandatari o incaricati di riconoscere ed accettare le disposizioni del Regolamento Particolare della gara, del Codice Sportivo Internazionale e del Regolamento Nazionale Sportivo, impegnandosi a rispettarle e a farle rispettare. Dichiara altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l'Ente proprietario o gestore delle strade percorse, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all'organizzazio ne, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso Concorrente, suoi Conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a Terzi o cose da esso Concorrente, suoi Conduttori e Dipendenti In conformità alla Legge Italiana n. 675/96 tutela della privacy il Concorrente con l'iscrizione autorizza l'Organizzatore ad utilizzare i dati personali indicati nel presente modulo per gli usi e scopi consentiti dalla Legge, comprese anche eventuali comunicazioni alle Forze dell'Ordine riguardo ad infrazioni accertate all'equipaggio in merito alle ricognizioni. Firma Concorrente RIEMPIRE OBBLIGATORIAMENTE TUTTE LE PARTI Firma 1° Conduttore Firma 2° Conduttore Allegati N° 2 Fotografie (4 X 4) dei conduttori con il nome scritto sul retro Fotocopia licenza di scuderia rinnovo 2014 Fotocopia licenza preparatore e/o noleggiatore 2014 Curriculum sportivo del 1° conduttore degli ultimi 3 anni. Tassa d’iscrizione Concorrente persona fisica Classe / Classi Importo Racing Start N0 - N1 - A0 - A5 - R1A - N2 - A6 - R1B - CI.7/10 FIA CI.9 FIA N3 - A7 - S1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C - CI.8 FIA- CI.5/6 FIA - RGT - CI.4 FIA N4 - S2000 (2.0 atm - 1.6 turbo) - R5 - R4 - CI.3 FIA - CI.1/2 FIA A8 - WRC - K11 € € € € € 245,00 280,00 305,00 375,00 430,00 Iva € € € € € 53,90 61,60 67,10 82,50 94,60 Totale € 298,90 € 341,60 € 372,10 € 457,50 € 524,60 Le tasse di iscrizione per le vetture fuori omologazione sono equiparate a quelle previste per la ex classe di appartenenza - Per gli equipaggi interamente Under 23 la tassa di iscrizione è ridotta del 50% - Per i concorrenti Persona Giuridica è maggiorata del 20% sugli importi indicati. I suddetti importi si intendono accettando la pubblicità facoltativa dell’ Organizzatore; in caso di rifiuto la tassa d’iscrizione sarà maggiorata del 50% Sabato 13 Dicembre dalle ore 10.30 alle ore 14.30 è previsto lo Shakedown Il costo è di € 189,10 (€ 155,00 + IVA 22%), Barrare la casella se si intende partecipare. MOLTO IMPORTANTE A) Il sottoscritto dichiara di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. B) Il sottoscritto dichiara di conoscere perfettamente le difficoltà che la 10° Ronde Città dei Mille Comporta e i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accetta la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa il Comitato Organizzatore. C) Il sottoscritto dichiara di conoscere ed uniformarsi alle norme del Regolamento Particolare di Gara riguardante le ricognizioni (normativa da intendersi qui integralmente descritta). SPEDIRE A: Ares Communication s.r.l. Corso Milano n. 46 24020 Selvino (BG) La presente domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sarà considerata valida. Inviare preferibilmente via email. E-mail [email protected] Modalità di pagamento Bonifico bancario intestato a Ares Communication s.r.l. Codice IBAN: IT50 A 05034 53250 000000012570 Credito Bergamasco - filiale Nembro Assegno circolare intestato a: Ares Communication s.r.l. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzo pertanto l' Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall' Art. 13 della legge richiamata. Data ………………… 2014 Firma ………………………………………. Dati per la fatturazione Intestazione Cod. Fisc. E P.IVA Via Cap Città Prov.
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