INFORMATIVA/CONSENSO ESOFAGO-GASTRODUODENOSCOPIA AMB_Doc_11_ Rev. 0 Data 19/10/2013 Pag. 1 Cognome e Nome: Luogo di Nascita: Data di Nascita: E’ atteso a digiuno ed accompagnato presso il Servizio di Endoscopia. il giorno alle ore Che cos’è e perché viene eseguita. La gastroscopia è un esame che consente di esplorare l’esofago, lo stomaco e il duodeno, tramite uno strumento che possiede una sonda flessibile, una telecamera e una luce, il GASTROSCOPIO, che viene introdotto attraverso la bocca fino al duodeno permettendo di evidenziare eventuali alterazioni. Sintomi come dolore, nausea, vomito o difficoltà di digestione non sono sempre caratteristici di una particolare patologia, quindi l'EDGS è indispensabile per identificare la causa del disturbo e impostare una terapia adeguata. E' utile anche per individuare la fonte di un sanguinamento che parte dall' esofago, stomaco o duodeno, di alcune anemie da causa ignota e per la ricerca di un batterio spesso responsabile di gastrite e ulcera. La gastroscopia deve essere eseguita a digiuno, perché la presenza di alimenti nello stomaco ostacolerebbe una adeguata esplorazione delle pareti. Nel corso dell'esame possono essere eseguite delle biopsie (prelievo di piccoli frammenti di mucosa), sono del tutto indolori e si effettuano per ottenere una diagnosi ancora più precisa. L’EGDS è un esame invasivo perché utilizza strumenti che vengono introdotti all'interno del corpo, si può andare incontro ad alcune complicanze, come la perforazione, l'emorragia e problemi cardio-respiratori. Si tratta di complicanze molto rare ma soprattutto non prevedibili in quanto possono comparire anche in soggetti senza precedenti disturbi. Nella maggior parte dei casi le complicanze segnalate si risolvono dopo un periodo di osservazione in ambulatorio o in alcuni casi può essere necessario l'intervento chirurgico d'urgenza. Come si svolge. L'esame viene eseguito in sala endoscopica, su un lettino, con il cliente posizionato sul fianco sinistro. Sarà posizionato un ago in una vena dell'avambraccio destro e monitorati i parametri vitali. L’esame dura in genere circa 10 minuti e il Medico Specialista se lo ritiene opportuno e in accordo con il cliente potrà decidere di attuare una sedazione cosciente o profonda con la somministrazione di farmaci: 1. Sedazione cosciente (analgesica) , vengono somministrati farmaci sedativi e antiperistaltici per via endovena. 2. Sedazione profonda, attraverso la somministrazione endovenosa di farmaci che consentirà di dormire profondamente, previa consulenza anestesiologica, visione della documentazione clinica e dopo aver escluso la presenza di allergie a farmaci. L’EGDS non procura dolore ma solo un modesto fastidio all’introduzione dello strumento, per cui si somministra una piccola dose di anestetico locale spray in gola che renderà difficoltosa la deglutizione per circa un’ora. Il passaggio del gastroscopio e l’anestetico locale non interferiscono in nessun momento con la respirazione. Di seguito sono indicate le modalità per la preparazione all’esame: Digiuno da almeno 8 ore o dalla mezzanotte del giorno precedente l’esame (non fumare), può bere acqua o thè fino alle cinque ore precedenti l’esame. Deve assumere la sua abituale terapia farmacologica soprattutto se antiipertensiva. E' necessario portare tutta la documentazione sanitaria in possesso come esami del sangue, ECG, esami radiologici e precedenti endoscopie. In caso di esame in sedazione vigile o profonda il cliente deve portare una relazione clinico- INFORMATIVA/CONSENSO ESOFAGO-GASTRODUODENOSCOPIA AMB_Doc_11_ Rev. 0 Data 19/10/2013 Pag. 2 anamnestica del medico curante, essere a digiuno e se portatore di protesi dentale provvede alla rimozione e conservazione della suscritta. La sera precedente l’esame si consiglia una cena leggera preferibilmente una minestrina di brodo vegetale. SITUAZIONI PARTICOLARI Nel caso i clienti assumano terapia o siano affetti da: antiaggregante: (cardioaspirin, ascriptin, tiklid, etc.) dovranno rivolgersi al proprio medico curante per l’eventuale sospensione della terapia 7 giorni prima della data dell’esame. anticoagulante: (coumadin, sintrom, etc.) dovranno rivolgersi al centro di riferimento o al proprio medico generale per la sospensione di tale terapia, che di norma dovrà essere di almeno 7 giorni prima dell’esame. Nel periodo che trascorre tra la sospensione del coumadin e l’esecuzione dell’esame è necessario sostituire la terapia anticoagulante dicumarolica con una terapia eparinica, la quale sarà a cura del Medico di Medicina Generale oppure dello Specialista che ha richiesto l’esame. Secondo tutte le Linee Guida Internazionali anche la terapia eparinica dovrà essere sospesa almeno 8 ore prima dell’esame, in quanto l’emivita dei farmaci eparinoidi è di circa 6 ore. Il giorno dell’esame il Cliente dovrà esibire il controllo del valore di PT – PTT – INR eseguito nella giornata precedente. Nel caso in cui il valore sia alterato sopra >1,8, il cliente dovrà avvertire immediatamente il centro per ricevere raccomandazioni in merito che non escluderanno anche la sospensione dell’esame. La struttura Mediclinic, Struttura D’Eccellenza Sanitaria è comunque dotata di un service di laboratorio interno che permette, qualora si rendesse necessario, la rideterminazione del valore PT- PTT- INR in pochissimi minuti, con il costo dell’esame a carico del cliente. patologie cardiache, c i r r o s i e p a t i c a , i n t r a t t a m e n t o d i a l i t i c o p e r i t o n e a l e : l o devono segnalare al personale sanitario per eventuale somministrazione di p r o f i l a s s i a n t i b i o t i c a s u indicazione medica. diabetici: in terapia farmacologica devono assumere regolarmente la terapia antidiabetica concordata con il medico curante (la dose di insulina andrà stabilita in base ai valori della glicemia) e in relazione al digiuno, se non ha assunto la terapia, deve informare il personale sanitario all’arrivo in ambulatorio di endoscopia. Sospetta gravidanza , in gravidanza accertata o in allattamento: non esistono controindicazioni all’esame per la donna durante l’allattamento ma dovrà segnalarlo al personale dell’ambulatorio. Si prega di presentarsi in abbigliamento comodo, senza rossetto e smalto per le unghie. Prima di iniziare l’esame è assolutamente necessario segnalare al medico eventuali allergie, pregresse reazioni ai farmaci e trattamenti farmacologici in atto. Le verrà richiesto dal medico specialista, dopo essere stato informato su eventuali rischi e complicanze legati allo svolgimento dell’esame, di firmare il Consenso all’esecuzione del suscritto. Come comportarsi dopo l’esame. Non assumere liquidi o cibi solidi nell’ora successiva l’esame. Riprendere a poco a poco l’alimentazione, assumere prima liquidi e gradualmente cibi semiliquidi e solidi, salvo diversa indicazione del medico. La comparsa di modesto dolore gastrointestinale è normale ed è legata alla persistenza di aria nello stomaco. Se dovessero presentarsi dei problemi più importanti nelle ore successive alla dimissione dal servizio (sanguinamento importante, dolori gastro-addominali persistenti, febbre), è opportuno contattare l’ambulatorio negli orari di apertura o rivolgersi al più vicino pronto soccorso. La terapia abituale potrà essere ripresa a domicilio, tranne la terapia anticoagulante per la quale è necessario seguire le indicazioni del centro di riferimento o del medico di base. L’esito della gastroscopia le verrà consegnato subito; se è stato eseguito un prelievo bioptico, questo verrà inviato ed esaminato al servizio di anatomia patologica e le saranno spiegate le modalità di ritiro. Se l’esame è eseguito in sedazione leggera, è controindicato mettersi alla guida nelle 12 ore successive all’esame. Se l’esame è stato eseguito in sedazione profonda (con il medico anestesista) sarà necessario: Soffermarsi per 30/60 minuti presso l’apposita sala di astanteria adiacente all’ambulatorio di endoscopia. In caso di polipectomia, sarà a discrezione del medico decidere se tenervi in osservazione alcune ore o richiedere un ricovero in ospedale (es. nel caso si sospettasse l'eventualità di una complicanza); Essere accompagnati a casa e preferibilmente non rimanere da soli; INFORMATIVA/CONSENSO ESOFAGO-GASTRODUODENOSCOPIA AMB_Doc_11_ Rev. 0 Data 19/10/2013 Pag. 3 Stare a riposo il giorno dell’esame e riprendere gradualmente l’attività; Non bere bevande alcoliche nelle 24 ore dopo l’esame; Non guidare l’auto o altro veicolo(compresa la bicicletta), non usare macchinari elettrici o meccanici e comunque astenersi da ogni attività che possa essere potenzialmente pericolosa per le 24 ore successive all’esame; Non prendere decisioni importanti o firmare documenti; Non chiudersi in bagno a chiave. Quali sono le alternative? L'alternativa è rappresentata dall’RX prime vie digestive o TAC che a volte non chiarisce tutti i dubbi ed in questi casi deve essere integrato dalla successiva esofagogastroduodenoscopia. Inoltre la Radiografia delle prime vie digestive o la TAC non permette di eseguire prelievi bioptici. Desideriamo, infine informarla, che tutti gli strumenti utilizzati per l’esame endoscopico vengono sottoposti attraverso sofisticate macchine ad accurato lavaggio e trattamento di alta disinfezione per garantire al meglio lo stato della sua salute . Dichiaro che l’endoscopista mi ha sufficientemente informato/a sull'incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua Unità Operativa), spiegandomi come l’esame endoscopico e le procedure ad esso collegate, benché eseguite con tecnica rigorosa, non possano considerarsi esenti da rischi e che la frequenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ciò premesso, dichiaro di essere stato/a invitato/a a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi oralmente. Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da avanzare oltre a quelli che mi sono stati già forniti. Quindi, consapevolmente Acconsento □ Non acconsento □ all’esame endoscopico propostomi, che verrà praticato dall'equipe di questa Unità. Autorizzo □ Non autorizzo □ l'utilizzo dei prelievi cito-istologici effettuati durante l’EGDS, al fine di formulare una diagnosi, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Acconsento □ Non acconsento □ che nel corso della procedura diagnostica vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste vengano utilizzate in ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy. Data [DATA] Firma del Medico _________________________ Firma del/della paziente __________________________ Firma del testimone __________________________
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