TRATTO E MODIFICATO DA: Medical management of

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TRATTO E MODIFICATO DA: Medical management of chronic wound pain. Wounds UK,
2006, Vol 2, No 4
R Gary Sibbald is Professor, Medicine and Public Health Science; Director of Continuing Education, Department of Medicine, University
of Toronto; Director of Dermatology, Daycare and Wound Healing Clinic, Sunnybrook and Women’s Health Sciences Centre; Toronto
Wound Healing Centres, Toronto, Ontario; and Chairman (Toronto Meeting 2008) of the World Union of Wound Healing Societies.
Adam Katchky is a Medical Student at Dermatology Daycare and Wound Healing Clinic, Sunnybrook, Ontario, Canada. Douglas Queen
is Business Consultant at Toronto Wound Healing Centres, Toronto, Canada and Editor of the International Wound Journal.
La gestione del dolore delle ulcere croniche.
Traduzione dell’articolo originale a cura di Valeria Castelli
Abstract
L’assistenza delle ulcere croniche è complessa poiché tali lesioni riconoscono numerose cause e
complicanze. Un’ulcera cronica dolorosa spesso è indicativa di ‘qualcosa’ di sbagliato che deve essere
corretto. Nel trattare la causa della cronicità si dovrebbe considerare la determinazione di una corretta
diagnosi e l’avvio di un appropriato trattamento del dolore. Il modello di dolore correlato ad un’ulcera cronica,
evidenziato in questo articolo, fornisce le basi su cui costruire un approccio strutturato al fine di ottimizzare
questo sintomo. Ascoltando il punto di vista del paziente, è possibile combinare una gestione ottimale della
lesione con quella del dolore, ottenendo buoni risultati.
Introduzione
Lo studio del dolore nelle ulcere croniche è ai suoi albori, per cui le prove di efficacia disponibili per guidare il
professionista della salute sono decisamente scarse. L’assistenza delle ulcere croniche è complessa poiché
tali lesioni riconoscono numerose cause e complicanze. Il modello denominato ‘preparazione del letto della
ferita’ (wound bed preparation, WBP) (sviluppato da Sibbald et al, 2003b) rappresenta una buona base per
la gestione delle ulcere croniche, ed già ampiamente utilizzato dagli specialisti del wound care. Esso si basa
su quattro principi:
1.
2.
3.
4.
Trattare la causa
Indirizzare le problematiche paziente-centriche
Fornire una cura locale della ferita
Utilizzare terapie avanzate quando la ferita non guarisce nei tempi previsti
Gli Autori hanno integrato la gestione del dolore correlato alle ulcere croniche in questo modello di gestione
(Figura 1). Trattare la causa comporta stabilire una diagnosi corretta e intraprendere un appropriato
trattamento del dolore. Le problematiche paziente-centriche devono focalizzarsi sulla percezione del
paziente rispetto alla disabilità causata dal dolore, e al suo desiderio di ricevere un trattamento. La cura
locale della ferita deve ruotare attorno ai tre pilastri del wound care, ossia debridement, equilibrio
batterico/infiammazione prolungata, e giusto grado di umidità. Il modello della ‘preparazione del letto della
ferita’ fornisce una base su cui costruire un approccio strutturato per ottimizzare la gestione del dolore nelle
ulcere croniche.
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y Approccio generale al dolore nelle ulcere croniche
Trattare la causa
Trattare la causa di un’ulcera cronica significa rimuovere la fonte del problema: per esempio in un’ulcera
venosa l’edema può essere ridotto tramite terapia compressiva. Questo concetto sarà approfondito nei
paragrafi successivi, in cui saranno discussi più nel dettaglio i diversi tipi di ulcere croniche.
Figura 1. Modello del dolore di un’ulcera cronica (Adatt. da Reddy et al, 2003; Sibbald et al, 2003)
Persona con dolore correlato
ad un’ulcera cronica
↓
↓
Indirizzare le problematiche
paziente-centriche
- qualità di vita
- concordance con il piano di cura
Trattare la causa
- u. venosa
- u. arteriosa
- u. diabetica
- u. da pressione
- altro
º
¹
Cura locale
¹
Sbrigliamento
↓
Livello di dolore
Chirurgico ++
Autolitico +
Enzimatico +
Meccanico ++
↓
Infiammazione/ infezione
superficiale
↓
Carica batterica Infiammazione
Contaminazione ↑ Cellule
Colonizzazione
↑ Mediatori
Infezione
↓ Inibitori
º
Equilibrio del grado
di umidità
↓
Alta capacità assorbente
Schiume
Alginati di calcio
Idrocolliodi
Idrogeli
Film
↑
Med. in
silicone
morbido
↓
Bassa capacità assorbente
Problematiche paziente-centriche
Il dolore nelle ulcere croniche rappresenta una problematica rilevante per i pazienti e per gli operatori sanitari
(Sibbald, 1998; Neil e Munjas, 2000). In un’indagine condotta su 210 infermieri che lavoravano in contesti di
cure a lungo termine e su infermieri la cui attività si svolgeva parzialmente (50% del tempo) nel campo del
wound care, il dolore è stato identificato come la terza problematica di maggior interesse, dopo il tempo di
guarigione e il fatto di evitare l’amputazione dell’arto (Eager, 2005). Nella stessa indagine, i pazienti
intervistati hanno identificato il dolore e la qualità della vita come la problematica più importante. Se ne
deduce che spesso il controllo del dolore è più rilevante per il paziente di quanto non lo sia per gli operatori
sanitari (Queen et al, 2005).
Cura locale della ferita
La rimozione della medicazione è citata come il momento in cui il paziente prova dolore per la maggior parte
delle volte. La maggior probabilità di causare dolore e traumi durante il cambio della medicazione è attribuita
a medicazioni asciutte e prodotti adesivi, e in particolare alle medicazioni in garza che occupano il primo
posto nelle cause di dolore correlato al wound care. I prodotti più recenti, come le medicazioni in silicone
morbido, gli idrogeli, l’idrofibra, e gli alginati hanno minor probabilità di causare dolore (Hollinworth e Collier,
2000)
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Debridement
Il debridement di una ferita può essere ottenuto con mezzi chirurgici, autolitici, enzimatici e/o meccanici
(Davies et al, 2005). Nella scelta del metodo di debridement più appropriato, entrano in gioco una grande
quantità di fattori. Ciascun metodo può avere un impatto positivo o negativo sul dolore correlato alla ferita.
Più il metodo di debridement è aggressivo (es., chirurgico e meccanico), più è potenzialmente doloroso per il
paziente. In presenza di neuropatia, il debridement chirurgico può non essere doloroso, a meno che non
siano danneggiate strutture profonde come le ossa. Il debridement enzimatico e quello autolitico sono più
lenti, ma generalmente meno dolorosi, e i metodi autolitici praticamente sono indolori. Per il debridement
chirurgico può essere efficace l’applicazione di anestetici topici, come la lidocaina topica al 4%, il gel di
ametocaina al 4% o l’EMLA 30-60 minuti prima della procedura. Per lo sbrigliamento dei tessuti profondi si
dovrebbero iniettare anestetici locali. Anche se spesso i pazienti mielolesi non hanno sensibilità nell’area da
sbrigliare, sarebbe opportuno iniettare anestetici locali per evitare una disreflessia autonomica che può
causare drammatici rialzi della pressione sanguigna o spasmi muscolari (Weaver et al, 2006). Se si usano
terapie antidolorifiche orali, il farmaco dovrebbe essere somministrato 30-90 minuti prima del debridement
per òasciare il tempo al farmaco di avere un effetto terapeutico. Anche gli interventi non farmacologici sono
importanti nel debridement. Fra questi interventi vi è il corretto posizionamento prima della procedura, e un
ambiente rilassato per il paziente che gli fornisca confort e gli dia una sensazione di controllo: ad esempio
potrebbe essere utile concordare che può chiedere una pausa durante la procedura. L’intensità del dolore
dovrebbe essere misurata con un indice di intensità del dolore, ed i ruoli e le responsabilità per la gestione
del dolore dovrebbero essere chiariti prima del debridement (Davies et al,2005). Fra le strategie di controllo
del dolore ambientali vi è la guided imagery [tecnica di rilassamento che si basa sulla sinergia fra musica,
immaginario e alterazione dello stato di coscienza, NdT], parlare con una persona significativa, e la
possibilità di avere un time-out concordato per i momenti in cui il dolore raggiunge un determinato livello.
Infiammazione/Infezione superficiale
Sia l’infezione sia l’infiammazione sono condizioni in grado di causare dolore (Gardner et al, 2001). Le
infezioni superficiali possono essere trattate con antimicrobici topici, mentre le infezioni profonde richiedono
agenti sistemici (Krasner e Sibbald, 1999). Esistono molte preparazioni topiche, sia farmacologiche sia non
farmacologiche (es., medicazioni antibatteriche) per trattare l’infezione e l’infiammazione. Poiché
l’infiammazione acuta è una fase del fisiologico processo di riparazione tessutale, il trattamento dovrebbe
essere istituito solo in caso di infiammazione cronica (Bowler, 2002; 2003). Molte di queste preparazioni
possono avere un’azione lenitiva o rinfrescante (unguenti/gel), o creare un ambiente idoneo a ridurre o
prevenire il dolore (es., medicazioni umide).
Infezione profonda
Numerosi studi hanno dimostrato che l’essudato delle ulcere croniche ha una concentrazione
eccezionalmente alta di proteasi (in particolare di metalloproteasi di matrice, MMP) (Mast e Schults, 1996).
Questa eccessiva quantità di proteasi sbilancia il processo di riparazione dell’ulcera prolungando la fase di
infiammazione che diventa cronica. Lo stato di continua infiammazione ed i traumi tessutali in un’ulcera
cronica contribuiscono al dolore e impediscono alla lesione di passare alla fase proliferativa del processo di
guarigione. L’aumento del dolore nell’area dell’ulcera è un segno di possibile infezione profonda. Fare
riferimento all’acronimo STONES (Size increasing [aumento di dimensioni], Temperature elevated [aumento
della temperatura], O per specillazione dell’Osso, New area of breakdown [nuove aree di perdita
dell’integrità cutanea], E per eritema, edema, essudato e Smell [odore]); le ulcere con esposizione dell’osso
andrebbero indagate per verificare/escludere l’osteomielite.
Una ferita con una carica batterica superficiale elevata può essere identificata tramite l’acronimo NERDS
(Non-healing [che non guarisce], Exudate [essudato], Red friable granulation [tessuto di granulazione di
color rosso, friabile], Debris on the surface [detriti necrotici sulla superficie] o Smell [odore]). Per identificare
un danno indotto da parte dei batteri, solitamente occorre che siano presenti due o tre di questi sintomi.
Nella maggior parte dei casi, questa condizione può essere trattata topicamente, ma se è presente una
colonizzazione dei tessuti profondi o perilesionale, è necessaria la somministrazione di un appropriato
antibiotico sistemico (Sibbald et al, 2003b). In presenza di essudato ed odore, si cercano altri segni di
infezione profonda per chiarire se il danno coinvolge anche il comparto profondo. Il trattamento antimicrobico
spesso comporta un miglioramento del dolore poiché si risolve l’infezione.
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Guarigione in ambiente umido
E’ stato dimostrato che il Moist Wound Healing comporta una guarigione più veloce, la formazione di una
cicatrice esteticamente più accettabile, e minor dolore (Rovee, 1991; Kannon e Garrett, 1995). La riduzione
del dolore è attribuita al fatto che, grazie alla presenza di essudato, si evita la disidratazione delle
terminazioni nervose esposte. Fra gli altri fattori correlati alla medicazione che possono causare dolore, ci
sono il meccanismo di assorbimento, l’adesività, e la presenza di irritanti ed allergeni all’interno della
medicazione. Anche il modo in cui una medicazione assorbe e gestisce l’essudato può causare dolore. Una
medicazione che assorbe in modo troppo aggressivo può aderire alla ferita. L’adesività della medicazione
può renderne traumatica la rimozione, e provocare un danno al letto della ferita e dolore (World Union of
Wound Healing Societies [WUWHS], 2004).
I prodotti fibrosi (es., alginati, idrofibra) sono buoni strati di interfaccia. In presenza di essudato, le fibre di
queste medicazioni si trasformano in gel, fornendo un ambiente umido e interattivo che determina una
sensazione lenitiva. L’umidità assorbita facilita la rimozione atraumatica della medicazione che, in genere,
garantisce una riduzione del dolore. Alcune medicazioni sono abrasive e possono provocare frizione locale
con il movimento o l’adesione alla superficie della ferita (es., medicazioni tradizionali a base di garze).
Questa situazione può essere evitata con l’appropriata scelta della medicazione primaria (es., gel/schiume),
o l’inserimento di uno strato atraumatico di interfaccia con la ferita (es., medicazioni in silicone morbido)
(Meuleneire, 2002).
Le medicazioni adesive, come suggerisce il nome, possono essere traumatiche sia per il letto della ferita sia
per l’area perilesionale. La loro rimozione può provocare sia dolore sia un trauma, a secondo della forza
necessaria per staccare la medicazione. Film ed idrocolloidi dovrebbero essere rimossi con cautela,
seguendo le istruzioni del produttore. Per minimizzare il trauma da adesivo al cambio di medicazione, gli
operatori sanitari dovrebbero ‘stressare’ lateralmente la medicazione, stirandola parallelamente alla cute e
non tirandola verso l’alto, in senso verticale. Generalmente l’adesività degli idrocolloidi viene neutralizzata
dal momento in cui i loro componenti, a contatto con l’essudato, hanno subito la gelificazione. Queste
medicazioni, quanto interagiscono con l’essudato, formano un gel morbido, conformabile (Fletcher, 2005).
Tuttavia, al momento della rimozione, occorre controllare accuratamente che non si verifichi lo stripping
epiteliale a carico della cute perilesionale sulla quale l’adesivo era fissato (Eaglestein, 1993; Baxter, 2000).
Molte medicazioni e preparati topici contengono allergeni che possono innescare una risposta infiammatoria
(dovuta a una reazione allergica). Queste reazioni locali spesso sono associate a prurito o dolore. I prodotti
ad alto potenziale sensibilizzante (neomicina, bacitracina, lanolina, profumi e derivati naturali della gomma)
dovrebbero essere evitati, soprattutto nei pazienti con ulcere venose degli arti inferiori, in cui il potenziale di
sensibilizzazione è molto elevato (Siegel, 2000).
Il dolore da errata gestione locale dell’ulcera può essere generalmente risolto applicando un regime ottimale
di wound care. Fra le cose da ricordare c’è l’uso di medicazioni appropriate per il mantenimento di un
equilibrio dell’umidità e dei batteri, controllo dell’infiammazione e debridement autolitico. Questo regime di
cura dovrebbe essere specifico per paziente, lesione e patologia.
Medicazione
La procedura di rimozione della medicazione è frequentemente citata dai pazienti come il momento di
maggior dolore (Hollinworth, 2000; Puntillo et al, 2001; Fauerbach et al, 2002, Kammerlander e Eberlein,
2002; Sanders, 2002; King, 2003). Il dolore al cambio della medicazione può essere ridotto adottando
strategie atte a diminuire il dolore ed il trauma, compresa la scelta della medicazione. Un esempio di tali
strategie include: bagnare la medicazione con soluzione fisiologica o con preparati topici al 4% di lidocaina,
gel di ametocaina al 4% o EMLA prima della rimozione; usare medicazioni non adesive/non aderenti; usare
medicazioni atraumatiche (es., in silicone morbido). Molti pazienti temono il dolore alla rimozione della
medicazione, quindi è importante parlare con il paziente riguardo alla sua paura o preoccupazione, prima
della manovra. Pianificare la gestione del dolore, prima di fare il cambio della medicazione, aiuta ad alleviare
il disagio e l’ansia. Inoltre, è possibile somministrare terapie antidolorifiche un’ora prima della medicazione,
se si prevede che questa possa essere dolorosa. Le medicazioni in garza spesso si attaccano alla ferita e
provocano dolore. I prodotti in silicone morbido sono utili per ridurre il dolore e il trauma da rimozione
(Hollinworth, 2000; Naylor, 2001). Anche idrogel ed alginati possono minimizzare il dolore nei pazienti con
essudato da lieve a moderato.
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Come per il debridement, i pazienti mielolesi possono provare dolore e/o disreflessia autonomica al cambio
di medicazione.
y Dolore da ulcera venosa degli arti inferiori
Trattare la causa
Le ulcere venose sono il tipo di ulcera più comune nell’arto inferiore, la cui frequenza tende ad aumentare
con l’avanzare dell’età (Margolis et al, 2002). In passato le ulcere venose erano considerate relativamente
poco dolorose; in realtà, un significativo numero di pazienti prova dolore che interferisce negativamente sulla
qualità della vita (Phillips, 1994; Ryan et al, 2003). I pazienti possono sperimentare dolore anche in assenza
di ulcera, così come possono provare a lungo dolore una volta che l’ulcera è guarita, a causa di alcune
componenti della patologia venosa di base. La patologia venosa comporta una serie di cambiamenti che
evolvono lentamente nel tempo, cui sono associati diversi sintomi che vanno da disagio e dolore a dolore
profondo e cronico. Un dolore acuto, inabilitante, può svilupparsi a qualsiasi stadio, e interferisce con il piano
di assistenza. I pazienti nei primi stadi di patologia venosa (cioè edema con fovea e vene varicose
prominenti) spesso riferiscono un intorpidimento o un senso di pesantezza alle gambe che peggiora verso la
fine della giornata, o dopo prolungati periodi di stazione eretta, poiché l’edema o l’accumulo di liquidi
raggiunge il massimo verso la fine del giorno. L’uso di calze elastiche, la deambulazione attiva, l’elevazione
dell’arto quando si sta seduti, spesso alleviano questi sintomi. Si deve porre attenzione anche ad altri fattori
che contribuiscono alla patologia venosa da stasi, come l’obesità, uno stile di vita sedentario ed altre
comorbilità. Una volta che l’ulcera venosa è guarita, il controllo dell’edema è essenziale per la gestione del
dolore, per cui ai pazienti va raccomandato di indossare calze elastiche per il resto della loro vita in modo da
mantenere sotto controllo l’edema ed evitare recidive delle ulcere. La coesistenza di una patologia arteriosa
va esclusa sia clinicamente sia tramite l’indice pressorio caviglia/braccio (ABPI). L’uso di bendaggi
compressivi inappropriati in un paziente con insufficienza arteriosa può comportare il peggioramento
dell’ulcera e complicanze più serie. Le ulcere correlate a patologia arteriosa sono tradizionalmente
considerate dolorose; tuttavia, questa caratteristica da sola non è adeguata a differenziare un’ulcera venosa
da stasi da un’ulcera dovuta a patologia arteriosa.
La persistente presenza di edema con fovea comporta, nel tempo, un cambiamento della pigmentazione,
conseguente alla deposizione dell’emosiderina, contenuta nei globuli rossi stravasati nella zona dal terzo
distale dell’arto. Queste aree pigmentate in seguito si sclerotizzano a causa della fuoriuscita di fibrina. La
lipodermatosclerosi consiste della triade di edema senza fovea, sclerosi e pigmentazione. Il dolore si
riscontra in una percentuale fino al 43% di pazienti con lipodermatosclerosi, anche in assenza di ulcera
(Bruce, 2002). La lipodermatosclerosi può essere ulteriormente distinta, dal punto di vista clinico, in forma
acuta e cronica. La forma acuta si presenta con un eritema doloroso simile a una cellulite acuta con edema
senza fovea, a differenza della forma cronica, in cui si riscontrano solo sclerosi e cambiamenti di
pigmentazione. La lipodermatosclerosi acuta talvolta viene confusa con la cellulite, specialmente se è
unilaterale. Tuttavia, i cambiamenti da stasi venosa sono raramente unilaterali, anche se la patologia può
mostrare qualche asimmetria in termini di gravità.
La gestione della lipodermatosclerosi prevede: bendaggio compressivo o calze elastiche; terapia topica,
(es., steroidi topici e lubrificanti per l’eritema e la disidratazione della superficie cutanea); e terapia orale, tra
cui farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (per il dolore), o pentossifillina (per la fibrosi lignea).
Le calze elastiche possono mantenere sotto controllo i sintomi della lipodermatosclerosi; tuttavia si
potrebbero rendere necessari farmaci antinfiammatori non steroidei per le loro proprietà analgesiche ed
antinfiammatorie. Naturalmente, si devono tenere in considerazione gli effetti avversi di questa classe di
farmaci, prima del loro uso, specialmente negli anziani (emorragia gastrointestinale, riduzione della funzione
renale e aumento del rischio cardiovascolare).
Si deve considerare la possibilità di flebiti superficiali o profonde ogni volta che i pazienti riferiscono un
dolore nuovo o un cambiamento del dolore pre-esistente. Le flebiti superficiali tendono a presentarsi come
un dolore “da contusione” in una porzione localizzata di una vena infiammata. Il dolore è spesso aggravato
dalla palpazione o dalla stazione eretta, e l’area interessata può essere piuttosto calda al tatto. Molto spesso
si ha il coinvolgimento della grande safena. Le opzioni di trattamento per la tromboflebite superficiale
comprendono la compressione, la deambulazione e la terapia con FANS. Il ruolo dei più recenti inibitori Cox2 nella gestione delle flebiti superficiali non è ancora ben chiarito. Effettuato uno screening dei pazienti con
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Figura 2: Modello del dolore dell’ulcera venosa (Adatt. da Ryan et al, 2003)
Persona con dolore correlato
ad un’ulcera venosa
↓
Trattare la causa
- edema: con fovea
- vene: flebite superficiale
flebite profonda
- derma: lipodermatoslerosi acuta
- infezione: cellulite (t. profondi)
↓
Indirizzare le problematiche
paziente-centriche
- qualità di vita
- dolore (diario)
- compressione per il resto della
vita
º
¹
Cura locale
¹
Sbrigliamento
spesso non necessario
oppure
è necessario un minimo
debridement chirurgico
oppure
debridement autolitico
(tramite medicazione)
↓
Infiammazione/ infezione
superficiale
↓
l’assenza di guarigione
potrebbe dipendere da un
aumento della carica batterica
oppure
ulcera ‘bloccata’ nella fase
infiammatoria
º
Guarigione in
ambiente umido
1) schiume: per ulcere
essudati
2) idrocollodi: per ulcere
poco essudanti
3) medicazioni in
silicone morbido: per
ulcere con essudato da
scarso a abbondante
TABELLA 1. Diagnosi differenziale del dolore venoso
Diagnosi
Clinica/ Esami
Trattamento
Commenti
Edema con fovea
Pesantezza serale.
Premere un dito sulla cute
e annotare il grado di
avvallamento. Assegnare
un punteggio da 1+ a 4+
Bendaggio compressivo,
calze elastiche, deambulazione attiva, esercizio
fisico. Migliorare la pompa
muscolare del polpaccio
Flebite superficiale
Dolore e sensibilità lungo il
decorso della vena interessata – solitamente la
safena
Polpaccio rosso, sensibile,
gonfio – così dolente da
non poterlo toccare.
E’ necessario un Doppler
per confermare la diagnosi
Compressione,
deambulazione attiva,
terapia con FANS
Lipodermatosclerosi
acuta
Arto con gonfiore diffuso, di
color rosso scuro simile alla
cellulite, dolenzia e
sensibilità
Bendaggio compressivo,
calze elastiche, FANS
Lipodermatosclerosi
cronica
Pigmentazione diffusa,
scura, sclerotica con dolore
cronico diffuso
Uguale alla
lipodermatosclerosi acuta,
ma con steroidi topici e
In un primo tempo sono
preferibili le calze elastiche
al bendaggio compressivo,
poiché hanno meno
probabilità di provocare
dolore a riposo
Il rischio di TVP associata è
basso, specialmente se
l’area interessata è sotto il
ginocchio
Sospettare una TVP nei
pazienti con improvviso
aumento del dolore al
polpaccio, che hanno fattori
di rischio come immobilità,
recenti interventi chirurgici,
uso di contraccettivi orali,
ecc
Solitamente bilaterale,
anche se può essere più
prominente in una gamba.
La terapia compressiva è
fondamentale
Possono essere necessarie
calze elastiche su misura
per conformarsi alla forma
Trombosi venosa
profonda (TVP)
ASA, eparina non
frazionata, warfarin.
Eparina a basso peso
molecolare.
Riposo a letto
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Infezione dell’ulcera
Cambiamento del tipo di
dolore, associato ad altri
segni clinici di infezione
Cellulite
Arto caldo, con una
colorazione rosso acceso,
diffusa, solitamente
unilaterale, associata a
sensibilità e spesso febbre
Area dolente, a forma di
stella, simile a una
cicatrice, associata a dolore
a riposo e in stazione eretta
Prurito, bruciore su aree
arrossate dell’arto
corrispondenti all’area di
applicazione del prodotto
topico
Atrofia bianca
Dermatite da contatto
acuta
lubrificanti.
Pentossifillina per os
Agenti topici antimicrobici e
antibiotici orali, se
opportuno
Antibiotici orali.
Necessari antibiotici EV per
episodi severi o in caso di
scarsa resistenza
dell’organismo ospite
Terapia con FANS.
Altri analgesici
Rimuovere l’allergene.
Applicare steroidi topici
dell’arto
Mantenere l’equilibrio
batterico, e tenere sotto
controllo i segni di infezione
(↑ dolore, ↑ dimensioni, ↑
essudato, odore o cambiamento del t. granulazione)
Le ulcere venose possono
rendere il paziente più
incline alla cellulite
Si può riscontrare associata
a cicatrici di ulcere guarite,
o può essere un fenomeno
clinico indipendente
Lanolina, colofonia, lattice,
neomicina sono alcuni degli
agenti più spesso coinvolti
tromboflebite superficiale, è infrequente il riscontro di un’associazione con trombosi delle vene profonde e,
quindi, non è necessario cercarla, a meno che non siano presenti altri fattori di rischio (Bounameaux e
Reber-Wasem, 1997).
Un altro fattore che complica la patologia venosa e le ulcere venose è la presenza di dermatite, soprattutto
perilesionale (Reichert-Penetrat et al, 1999; Patel et al, 2001). Pertanto i prodotti applicati sulla zona distale
degli arti inferiori del paziente con stasi venosa devono essere privi di potenziali allergeni ed irritanti (Wilson
et al, 1991). Adesivi, garze paraffinate, lubrificanti ed emollienti topici, antibiotici topici, ed altri prodotti per le
ferite o per la cute perilesionale, contengono agenti in grado di indurre una dermatite da contatto
(Osmundswen, 1982; Floyer e Wilkinson, 1988; Zaki et al, 1994; Lopez Saez et al, 1998; Gooptu e Powell,
1999; Dong et al 2002). In questo caso, i pazienti tendono a lamentare bruciore e prurito, solitamente nella
zona di applicazione del prodotto. Una sensazione di fastidio associata a cambiamenti di tipo eczematoso, o
a cambiamenti del tipo di dolore, fanno ipotizzare una dermatite irritativa o allergica da contatto (Anderson e
Rajagopalan, 2001).
L’atrofia bianca appartiene agli stadi finali della patologia venosa e consiste in aree bianche, talvolta a forma
di stella, depresse e dall’aspetto cicatriziale (Shornick et al, 1983). Se ne percepisce lo sviluppo spontaneo
spesso associato a un dolore severo, descritto come una fitta. La gestione del dolore da atrofia bianca può
essere difficile, e può richiedere terapie analgesiche sistemiche.
In conclusione, l’approccio al dolore correlato ad un’ulcera venosa prevede la valutazione della causa del
dolore e delle sue caratteristiche (costante o intermittente). Il trattamento può essere locale (es.,
medicazioni, agenti anestetici topici), regionale (bendaggio a compressione sostenuta), o sistemico (terapie
con FANS o altri farmaci al bisogno).
Problematiche paziente-centriche
Nonostante le ulcere venose siano descritte come abitualmente non dolorose, è in realtà un significativo
numero di pazienti con questo tipo di ulcere sperimenta dolore che interferisce con la loro qualità della vita
(Krasner, 1998).
Cura locale dell’ulcera
Ci sono molti modi per eseguire il debridement di un’ulcera venosa. Spesso non è necessario ricorrere al
debridement chirurgico che può risultare doloroso. In ambito clinico si ricorre agli anestetici topici, come le
preparazioni di xilocaina (1-4%), EMLA o gel di ametocaina al 4%, applicati prima del debridement allo
scopo di prevenire il dolore (Lok, 1999). Sono utili gli agenti sbriglianti autolitici, e in particolare gli idrogel o
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gli idrocolloidi. Il debridement meccanico con medicazioni wet-to-dry (bagnate-asciutte) causa un dolore
insopportabile, per cui è preferibile usare una metodica alternativa. In caso di escare spesse, ben adese, è
possibile ricorre ad agenti sbriglianti enzimatici, come alternativa a idrocolloidi e idrogel.
y Dolore da ulcera del piede diabetico
Trattare la causa
Nei soggetti affetti da ulcere del piede diabetico sono richieste non solo un’adeguata vascolarizzazione e
controllo delle infezioni, ma anche scarico o ridistribuzione delle pressioni. A differenza del dolore ischemico,
il dolore neuropatico diabetico di solito non è associato a un aumento dell’attività fisica, ma spesso compare
durante periodi di ridotta stimolazione sensoriale esterna (es., durante la notte). A causa della sua natura
multifattoriale, nessun singolo trattamento si è dimostrato una panacea (Jensen e Larson, 2001; Simmons e
Feldman, 2002). Il dolore neuropatico risponde in modo parziale agli antinfiammatori tradizionali e alle
terapie antidolorifiche con oppioidi (Gilron et al, 2005). Gli antidepressivi triciclici sono stati usati con
successo, specialmente per il trattamento del dolore urente. Come prima scelta, ci si dovrebbe indirizzare
verso i triciclici di seconda generazione con alta attività noradrenalinica, come la nortriptilina o la
desipramina. Anche alcuni nuovi antiepilettici, come il gabapentin o il pregabalin, hanno riportato buoni
risultati. Nonostante sia possibile che alcuni di questi pazienti sperimentino dolore neuropatico, il dolore non
è comune nell’ulcera del piede diabetico in sé. Quando l’ulcera è associata a sintomatologia dolorosa, il
professionista della salute dovrebbe correlarlo a possibili complicanze che mettono a rischio l’arto, come
l’ischemia critica, l’infezione dei tessuti profondi, o l’artropatia di Charcot.
Ischemia critica
I polsi sono generalmente palpabili nel piede in cui la pressione sistolica nell’arteria dorsale del piede ha un
valore di circa 80 mmHg. Nei pazienti diabetici e nei pazienti anziani non diabetici l’indice pressorio
caviglia/braccio (ABPI) può registrare valori elevati – che non corrispondono però a quelli effettivamente reali
– a causa della calcificazione delle arterie. Sono quindi necessari ulteriori test non invasivi, come la
pressione all’alluce o la pressione dell’ossigeno transcutaneo. Per garantire il processo di riparazione, in
genere è necessaria una pressione all’alluce superiore ai 50 mmHg oppure una pressione dell’ossigeno
transcutaneo superiore ai 300 mmHg. Nei casi più gravi, l’ischemia può causare dolore a riposo. Questi
pazienti necessitano di un consulto con un chirurgo vascolare per valutare la possibilità di una
rivascolarizzazione chirurgica o di una dilatazione dell’arteria per migliorare il flusso (Gibbons et al, 1993;
Akbari e LoGerfo, 1999; Akbari et al, 2000).
Infezione dei tessuti profondi
L’infezione dell’ulcera, e in particolare quella che coinvolge gli spazi plantari profondi, può causare dolore
anche in presenza di severa neuropatia. Sfortunatamente, questo dolore spesso viene sottovalutato, dato
che i segni e sintomi di infezione nei pazienti diabetici sono subdoli. La presenza di dolore non neuropatico
in un piede diabetico leggermente eritematoso o edematoso, anche con una radiografia normale del piede,
va valutato e, se necessario, trattato (Sibbald et al, 2003a). Un eritema perilesionale che si estende per
un’area superiore ai 2 cm è indicatore di un’alterazione che mette a rischio l’arto (Caputo et al, 1997). In
questi pazienti, è possibile che gli unici segni di infezione dei tessuti profondi siano la comparsa di nuove
lesioni e un ingrandimento dell’ulcera già esistente. Nel caso in cui si sospetti il potenziale coinvolgimento
dell’osso e/o osteomielite, per una valutazione efficace è possibile ricorrere al test del probe-to-bone,
insieme a Rx o alla risonanza magnetica (RNM) (Grayson et al, 1995; Tomas et al, 2000).
Artropatia di Charcot
Nei pazienti con grave neuropatia l’artropatia di Charcot è caratterizzata da fratture patologiche, dislocazione
delle articolazioni e deformità del piede (Sanders e Fryberg, 1991; Sanders e Fryberg, 1993; Armstrong et
al, 1997; Armstrong e Lavery, 1998), ed è aggravata dal carico del peso corporeo. Il dolore è il problema
riportato nel 75% dei casi, assieme a un piede arrossato, caldo, gonfio. Il trattamento dell’artropatia di
Charcot richiede la riduzione o lo scarico della pressione fino a quando la temperatura superficiale cutanea
ritorna normale (Armstrong e Lavery, 1997).
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Figura 3. Modello del dolore dell’ulcera del piede diabetico (Adatt. da Sibbald et al, 2003)
Persona con dolore correlato
ad un’ulcera del piede diabetico
↓
↓
Indirizzare le problematiche
paziente-centriche
- qualità di vita
- dolore (diario)
- scarpe terapeutiche
- timore di subire un’amputazione
Trattare la causa
- neuropatia
- infezione dei t. profondi
- artropatia di Charcot
º
¹
Cura locale
¹
Sbrigliamento
opzione preferenziale:
debridement chirurgico
di tipo attivo
↓
Infiammazione/ infezione
superficiale
↓
- spesso non infiammazione
- per batteri considerare argento
ionico /cadexomero iodico
oppure
- se l’ulcera non è guaribile,
antisettici topici (es.,
iodopovidone, clorexidina)
º
Guarigione in
ambiente umido
med. in silicone morbido
schiume
alginati
idrogeli
Problematiche paziente-centriche
Il dolore nel piede neuropatico frequentemente riflette un’infezione dei tessuti profondi o un’artropatia di
Charcot acuta, e pone il paziente a maggior rischio di amputazione. La diagnosi della patologia del piede
diabetico spesso avviene in ritardo, ed i costi umani ed economici delle ulcere del piede diabetico e delle
amputazioni sono decisamente alti (Wishner e Rubin, 2001). I soggetti diabetici devono essere informati
riguardo i rischi e le complicanze; gli deve essere spigato come identificare la perdita di sensibilità protettiva
e devono essere istruiti in modo che acquisiscano le capacità necessarie per fronteggiare i loro problemi di
salute. Le medicazioni ed i dispositivi di scarico delle pressioni sono costosi ed i professionisti della salute
devono avere ben chiari quali sono i percorsi stabiliti dal SSN per garantire l’accesso a tali presidi/dispositivi
ai loro pazienti.
Cura locale dell’ulcera
In genere il debridement non è doloroso a causa della neuropatia di base. In presenza di dolore, si dovrebbe
considerare la possibilità di ischemia, infezione dei tessuti profondi o artropatia di Charcot. Nonostante il
debridement chirurgico sia la procedura di scelta (Steed, 1995), la si dovrebbe eseguire solo quando la
perfusione sanguigna è tale da supportare il processo di riparazione. Il debridement dovrebbe includere la
rimozione delle callosità e del tessuto di granulazione anomalo (tessuto di color rosso accesso, friabile o che
ipergranuleggia). Le medicazioni a base di alginato di calcio, dopo il debridement, aiutano a controllare il
sanguinamento superficiale. Il debridement autolitico, meccanico ed enzimatico sono meno efficaci.
L’infezione superficiale può provocare dolore localizzato dovuto al rilascio dei mediatori preinfiammatori da
parte dei batteri e dell’organismo-ospite, ma è molto più probabile che il dolore sia indicativo di infezione nel
comparto profondo. I segni e sintomi relativi all’aumento della carica batterica sono stati sintetizzati
nell’acronimo NERDS per il comparto superficiale e STONES per le infezioni dei tessuti profondi o
perilesionali. In alcuni pazienti diabetici la risposta infiammatoria può essere ridotta, con conseguente ritardo
nella guarigione, soprattutto in una situazione di scarso controllo del diabete ed alti valori di emoglobina
glicosilata. Tutti i diabetici hanno una relativa immunodeficienza che riduce la resistenza dell’organismoospite e comporta un maggior danno, dovuto all’effetto dei batteri all’interno dell’ulcera cronica.
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Un eccesso di umidità nelle ulcere del piede diabetico comporta la macerazione delle callosità attorno al
margine dell’ulcera, favorendo la proliferazione batterica (Edmonds, 2006). Ciò spesso determina un
aumento del dolore. Pertanto il controllo dell’umidità è essenziale; da questo punto di vista, risultano molto
utili le medicazioni assorbenti come schiume, idrofibra, e alginati di calcio, in concomitanza alla rimozione
della callosità. Se i margini dell’ulcera sono macerati, è possibile proteggere la cute perilesionale applicando
pasta all’ossido di zinco, petrolatum, acrilati liquidi che formano un film, oppure medicazioni ‘a cornice’ come
idrocolloidi o film (Romanelli et al, 2003).
Tabella 2. Dolore correlato ad un’ulcera diabetica
Neuropatico
Piede di Charcot
Il dolore neuropatico è dovuto
all’irritazione o al danno delle fibre
nervose
Traumi minori ricorrenti (non percepiti
a causa della neuropatia)
↓
Fratture minori
La neuropatia è costituita da 3
elementi:
Sensoriale – il test con il
monofilamento mostra una
riduzione della sensibilità
Autonomica – verificare la presenza
di cute secca
Motoria – riduzione dei riflessi, dita
a martello
Irritazione del nervo spesso provoca
bruciore (provare con i triciclici)
Danno del nervo spesso causa
dolore lancinante o acuto. Di rado i
triciclici sono efficaci e il gabapentin
può essere il trattamento di scelta.
↓
I continui traumi portano alla
disgregazione dell’osso
↓
contact cast (gambaletto gessato a
contatto con la pelle) (o altri sistemi di
scarico)
Monitorare:
Edema/gonfiore
Calore (temperatura cutanea)
Markers biochimici di formazione
ossea
Infezione dei t. profondi
L’infezione dei t. profondi deve essere
distinta dall’infezione superficiale. I
seguenti segni e sintomi sono spesso
utili:
- assenza o
ritardo della
guarigione
Infezione
- ↑ essudato
superficiale
- t. di
(provare un
granulazione
trattamento
rosso acceso
topico x 2 sett)
- t. di
granulazione
friabile
- nuove aree di
slough
- dolore
Infezione
- nuove aree di
profonda
perdita
(necessita di
dell’integrità
trattamento
cutanea
sistemico)
- eritema > 2cm
- calore
- probe to bone
y Dolore da ulcera da pressione
Trattare la causa
Il dolore è il risultato finale del danno tessutale e della formazione dell’ulcera da pressione, ma il dolore può
anche contribuire a peggiorare l’immobilità del paziente. Nei soggetti mielolesi, negli anziani, e nei pazienti
con deficit cognitivi, portatori di ulcere da pressione, la gestione del dolore è particolarmente impegnativa.
Fino all’80% dei residenti delle RSA con ulcere da pressione sperimentano dolore significativo che non viene
trattato in modo appropriato (American Geriatric Society [AGS], 2002; Reddy et al, 2003a). Nonostante l’età
di per sé non sia un fattore di rischio per un incremento del livello di dolore, è stata identificata come uno dei
principali fattori di rischio per un’inadeguata gestione del dolore (Cobbs et al, 1999; AGS, 2002).
Le ulcere da pressione si sviluppano a causa di una pressione persistente, per lo più in corrispondenza di
una prominenza ossea. Quando la pressione esercitata sui tessuti supera quella di occlusione capillare, si
crea una condizione di ischemia. Questa condizione determina la presenza di dolore, dovuto al rilascio dei
mediatori infiammatori. La riduzione della pressione, ottenuta grazie a specifiche superfici di supporto, fa
parte del trattamento eziologico delle ulcere. Queste superfici scaricano la pressione dalle prominenze
ossee, e quindi sono utili anche nella gestione del dolore. La valutazione della seduta e del posizionamento,
eseguita da professionisti esperti, è un’altra parte importante della gestione del dolore nei pazienti affetti da
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ulcere da pressione. Tutti i pazienti istituzionalizzati dovrebbero essere posizionati su materassi in schiuma
per la riduzione della pressione e su dispositivi specifici per la seduta (carrozzina ecc) che prevengano le
ulcere da pressione e assicurino il comfort del paziente.
Anche il supporto nutrizionale è rilevante nella guarigione delle ulcere da pressione e nella gestione del
dolore. La guarigione delle ulcere da pressione è compromessa dall’umidità dovuta all’incontinenza di feci e
urine, dalla frizione e dalle forze di taglio, da una ridotta mobilità e da uno stato nutrizionale scadente (Green
et al, 1999; Cunha et al, 2000; Thomas, 2001). La malnutrizione comporta una riduzione della massa
muscolare e un’atrofia del grasso sottocutaneo di protezione. Le esigenze nutrizionali calorico-proteiche
sono maggiori nei pazienti con ulcere da pressione, ed è importante un consulto con un nutrizionista per una
gestione ottimale (Russell, 2001; Westergren et al, 2001; Todorovic, 2002).
Le ulcere da pressione possono anche causare danni o irritazione ai nervi periferici, provocando un dolore di
tipo neuropatico. Il dolore urente da irritazione nervosa può rispondere agli antidepressivi triciclici, mentre il
dolore acuto, da danno del nervo, può richiedere anticonvulsivi, come il gabapentin o il pregabalin.
Purtroppo, paralisi non è sinonimo di libertà dal dolore. I pazienti mielolesi possono essere soggetti a
spasmi, responsabili di attrito/frizione o forze di taglio, in aree come i talloni, con conseguente formazione di
una lesione cutanea. E’ possibile somministrare antispastici per controllare gli spasmi; tuttavia, l’invio in
consulenza presso un fisiatra o un terapista della riabilitazione può essere utile per un’assistenza ottimale
del paziente.
Figura 4. Modello del dolore dell’ulcera da pressione (Adatt. da Reddy et al, 2003b).
Persona con dolore correlato
ad un’ulcera da pressione
↓
Trattare la causa
- Scarico/ riduzione della pressione
- Frizione/stiramento
- Nutrizione
- Incontinenza – feci/urine
- Infezione – t. profondi
↓
Indirizzare le problematiche
paziente-centriche
- guaribilità dell’UP
- bilancio fra guarigione e qualità
di vita
- dolore (diario)
º
¹
Cura locale
¹
Sbrigliamento
- debridement chirurgico
(se la sensibilità è
conservata sono
necessari analgesici)
oppure
- debridement autolitico
con medicazioni
(idrogel, idrocolloidi)
oppure
- enzimi per escara
spessa (molle, dura)
↓
Infiammazione/ infezione
superficiale
↓
- t. di granulazione esuberante e
friabile
- t. di granulazione rosso acceso
- ↑ essudato
- assenza/ritardo nella guarigione
- nuove aree di perdita
dell’integrità cutanea
º
Guarigione in
ambiente umido
- med. in silicone
morbido
- schiume
- alginati
- idrogeli
- idrocolloidi
- film
- possono essere indicativi di un
aumento della carica batterica
- prendere in considerazione
antimicrobici per le ulcere con
aspettative di guarigione
- prendere in considerazione
antisettici topici per le ulcere
senza aspettative di guarigione
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Problematiche paziente-centriche
Il paziente ed il professionista della salute dovrebbero definire insieme gli obiettivi assistenziali comuni,
identificando i ruoli e le responsabilità nella relazione terapeutica. I pazienti con ulcere da pressione e gli
operatori sanitari potrebbero decidere che la guarigione dell’ulcera non sia un obiettivo ragionevole o
raggiungibile, alla luce dello stato avanzato di malattia del paziente o di altri fattori, come gli effetti collaterali
dei trattamenti o la loro (in)disponibilità. Al contrario, l’obiettivo del trattamento potrebbe essere il controllo
del dolore, la gestione dell’infezione, dell’essudato, e dell’odore per una miglior qualità della vita. In caso di
ulcere senza aspettative di guarigione, è possibile prendere in considerazione l’uso di antisettici topici a
bassa tossicità tessutale e basso potenziale di sensibilizzazione.
Cura locale della lesione
Nonostante possano non essere capaci di comunicare efficacemente il proprio disagio, i pazienti con
demenza severa, allettati, e con ulcere da pressione, sperimentano ancora dolore quando si esegue il
debridement. E’ importante usare scale di valutazione del dolore molto semplici (come la scala delle
espressioni facciali) oppure osservare indizi non verbali del dolore, come l’agitazione o le smorfie del viso.
Come detto precedentemente, i pazienti affetti da paralisi possono ancora avvertire dolore in seguito a
debridement. Alcuni pazienti con paralisi da lesione spinale avranno bisogno di anestetici locali prima del
debridement per evitare disreflessia autonomica. Severi spasmi muscolari a seguito di interventi indicano la
necessità dell’anestetico locale.
Tabella 3. Strategie di gestione del dolore correlato ad un’ulcera da pressione
Causa del
dolore
Pressione
Definizione
Trattamento
Commenti
Una forza applicata alla cute ed
ai tessuti sottostanti che
impedisce il flusso sanguigno
quando l’entità della pressione
esercitata è superiore di quella
della pressione all’interno dei
capillari.
Pressione di occlusione
capillare (POC)= 32 mmHg
(valore medio)
Superfici specifiche
- Riduzione della pressione:
Riducono la pressione, ma
non necessariamente sotto la
POC, (es., materassi in
schiuma ad alta densità,
materassi sintetici standard
da ospedale (no talloniere in
vello di pecora)
- Scarico della pressione:
Riducono la pressione sotto la
POC (es., letti a pressione
alternata). Fondamentale un
programma di cambio di
postura
Talloniere (es., talloniere in vello
di pecora) (non riducono la
pressione ma possono ridurre la
frizione)
Attenzione nei trasferimenti del
paziente (usare traverse o teli
per il posizionamento)
Idrocolloidi sulle prominenze
ossee
Mantenere la testata del letto a
≤ 30 gradi. Seduta inclinata,
piuttosto che reclinata (tranne in
caso di c’è rischio di cadute)
Prevenzione:
- in caso di incont. urinaria:
minzione programmata;
cateterizzazione urinaria
(estemporanea piuttosto che
Prendere in considerazione:
- mappatura delle pressioni
- valutazione della carrozzina
Frizione
Provocata dal movimento del
paziente su una superficie
Forze di taglio
o stiramento
Superfici corporee adiacenti
scivolano l’una sull’altra (come
avviene quando un paziente
scivola verso il basso nel letto)
Irritazione e macerazione da
sudore, feci, urine, essudato
Umidità
Di per sé, la frizione non causa
ulcere da pressione. Tuttavia, la
frizione sommata alla pressione
aumenta molto il rischio di
sviluppare un’ulcera
Vd. sopra - più dannose quando
combinate con la pressione
Si possono anche usare film
liquidi
Monitorare eventuali micosi
secondarie, specialmente nelle
pieghe cutanee
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Irritazione
perilesionale
Può dipendere da dermatite,
macerazione, e/o infezione (es.,
candida)
Nutrizione
Sia il dolore sia la guarigione
possono essere esacerbati se il
paziente ha poca massa
muscolare
Infezione dei t.
profondi
Sono necessari agenti sistemici
Neuropatia/
radicolite
Irritazione/ danno del nervo
Spasmi
Movimento involontario dei
muscoli
a permanenza, se possibile)
- cambiare spesso pannolone,
biancheria ecc
- cura locale dell’ulcera:
prevenire la macerazione
della cute
- collocare superfici
assorbenti a contatto della
cute
Trattamento:
- prodotti barriera per i margini
dell’ulcera (es., ossido di
zinco, petrolatum, medicazioni
occlusive)
- possono servire terapie antidiarroiche
- in caso di dermatite
perilesionale, possono essere
necessarie creme /unguenti
steroidei
Per ridurre l’irritazione
perilesionale, applicare
vaselina, ossido di zinco, film
liquidi (es., acrilati), medicazioni
occlusive (tecnica della cornice)
e, se si sospetta una candida,
applicare idrocortisone +
clotrimazolo in crema, due volte
al giorno
Maggior rischio: apporto
nutrizionale nel complesso
scarso, specialmente di
proteine.
Consultare un dietologo.
Prendere in considerazione
integratori alimentari
Probe to bone – osteomielite
fino a prova contraria.
Possono essere necessari
antibiotici a lungo termine
Considerare antidepressivi
triciclici (nortriptilina),
anticonvulsivi (gabapentin)
Può servire il baclofen
Se l’idrocortisone + clotrimazolo
in crema viene tolto facilmente
con il riposizionamento ed il
movimento, coprire con ossido
di zinco
Non esistono particolari prove di
efficacia sul fatto che
determinate vitamine
favoriscano la guarigione.
Controllare l’albumina e i linfociti
Esaminare l’ulcera con uno
specillo. Assicurarsi che non sia
esposizione /interessamento
dell’osso e che non ci siano
tratti fistolosi o tunnel
Considerare una consulenza
anestesiologica per i blocchi
nervosi
Prendere in considerazione un
consulto psichiatrico
Conclusioni
Il dolore è ciò che il paziente dice che sia. Per un’ottimale assistenza del paziente è necessario integrare
interventi ambientali e non farmacologici con appropriati interventi farmacologici, mediante un’analisi corretta
delle problematiche paziente-centriche (Jacox et al, 1994; Ferrell, 1996). La valutazione del dolore deve
comprendere il trattamento della causa. La cura locale può diversificarsi leggermente nei tre principali tipi di
ulcere croniche – ulcere venose, diabetiche e da pressione – ma alcuni punti sono in comune, e nello
specifico: il debridement dei tessuti, il controllo dell’aumento della carica batterica superficiale o di una
prolungata infiammazione, ed il controllo dell’umidità che sono i componenti della wound bed preparation.
Un’ulcera cronica dolorosa spesso indica che c’è qualcosa di sbagliato e che questo ‘qualcosa’ va corretto. I
pazienti devono essere incoraggiati a parlare del loro dolore con i professionisti della salute in un contesto di
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collaborazione non conflittuale. La conoscenza dei principi alla base della gestione del dolore deve essere
associata alla capacità di prescrivere farmaci appropriati, e alla disponibilità di un team interprofessionale
per ottimizzare l’assistenza. Ascoltando il punto di vista del paziente, si possono combinare una gestione
ottimale dell’ulcera e del dolore con ottimi risultati. Anche quando la guarigione dell’ulcera non è un obiettivo
raggiungibile, è sempre possibile migliorare le attività di vita quotidiana e la qualità della vita dei pazienti.
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