UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MILANO-BICOCCA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZA DELLA SALUTE AZIENDA OSPEDALIERA SAN GERARDO DI MONZA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Federico Pieruzzi SS3 – Nefrologia aa 2013/2014 29/05/2014 DEFINIZIONE NELL’IRC LA PERDITA DEL GFR E’ IRREVERSIBILE LA MALATTIA TENDE AD AVERE UNA PROGRESSIONE .OLTRE UN CERTO LIVELLO DI DANNO RENALE IL PAZIENTE ARRIVA ALL’ESRD ANCHE SE SONO STATE ELIMINATE LE CAUSE SOTTOSTANTI Riduzione della massa nefronica Iperfiltrazione compensatoria dei nefroni residui Ipertensione glomerulare Glomerulosclerosi CLINICA DELL’IRC % Filtrato glomerulare Laboratorio Sintomi > 35-40% Funzione renale nella norma Nessuno 20-35% Ipercreatininemia iperazotemia Ipertensione arteriosa, poliuria, nicturia, Anemia 5-20% Acidosi metabolica, iperfosforemia, ipocalcemia, iperuricemia. Osteodistrofia, insufficienza cardiaca, anoressia, nausea, vomito, prurito,astenia, cefalea, insonnia <4-5% (uremia terminale) Creatininemia elevata, iperpotassiemia Oliguria, edemi periferici, edema polmonare, pericarditi e pleuriti, torpore e coma La maggioranza dei pazienti con IRC sono asintomatici al momento della diagnosi della malattia Riscontro occasionale Associata ad un’altra malattia Life expectancy of NHANES participants with or without CKD, 1999–2004 Figure 1.15 (volume 1) NHANES participants, 1999–2004; eGFR calculated using CKD-EPI equation; urine albumin creatinine ratio (ACR). PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE FATTORI CHE DETERMINANO IL PROGRESSIONE DELL’IRC Dieta Dislipidemia Fattori genetici Iper PTH Acidosi Metabolica Fattori bioumorali Anemia Anemia Proteinuria Ipertensione Arteriosa Ipertensione Arteriosa LA NEFROPATIA DA IPERTENSIONE ARTERIOSA L’ ipertensione arteriosa rappresenta uno dei principali fattori di progressione della malattia renale, indipendentemente dalla nefropatia di base. Ruolo della progressione dell’IRC in funzione della proteinuria Proteinuria AIPRY REIN 70 GFR (ml/min) 60 50 Proteinuria < 1 g/24h 40 Proteinuria 1-3 g/24h 30 Proteinuria > 3 g/24h 20 10 0 0 2 4 6 8 10 Tempo (anni) 12 14 16 Impatto dei livelli di colesterolemia sulla progressione dell’IRC 301 type 1 diabetics with nephropathy Follow-up: 7 years Decline in GFR ml/min/yr 8 P<0.001 6 4 2 0 4,2 5,1 5,7 6,2 7,3 Quintiles of cholesterol (mmol/l) Hovind P el al., Kidney Int, 2001 INFLUENZA DELL’IRC SULLA SOPRAVVIVENZA ALL CAUSE MORTALITY HOSPITALIZATION CARDIOVASCULAR EVENTS Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow, M.D., M.P.H., Dongjie Fan, M.S.P.H., Charles E. McCulloch, Ph.D., and Chi-yuan Hsu, M.D. N Engl J Med 2004; ANEMIA IN CKD Anemia ed insufficienza renale 1. Inappropriata produzione di eritropoietina per riduzione del numero delle cellule fibroblastiche interstiziali come sequela di un’avanzata fibrosi tubulo-interstiziale 2. Neuropatia autonomica riduce la stimolazione simpatica della produzione di EPO 3. Interferenza farmacologica, malnutrizione, carenze vitaminiche, marziali, ecc. ↓ riassorbimento del Sodio ↓ consumo di O2 = pO2 Sebbene ↓Hb = EPO 4. Inappropriata produzione di eritropoietina per pressione di ossigeno tessutale nel “rene insufficiente” più elevata dei livelli richiesti per un’adeguata produzione di EPO Hörl WH, Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2003, 12:139-143 Anemia come fattore di rischio cardiovascolare ↓ FE ↓ GFR Anemia Ipossia tissutale Ipertrofia VS, fibrosi renale eventuale morte cellulare ↑ diametro ventricolare ↑ Volume plasmatico Ritenzione di liquidi Vasodilatazione periferica Citochine Stress ossidativo Malnutrizione Mancanza di EPO Resistenza all’EPO Inibizione delle cellule emopoietiche ↓ Pressione sanguigna ↑ Attività simpatica ↑ frequenza cardiaca ↑ stroke volume ↓ Flusso renale ↑ Renina Angiotensina Aldosterone - ↑ ADH ERITROPOIETINE SINTETICHE PERISTONO PERO GROSSE DISCUSSIONI SUI SEGUENTI PUNTI: -QUANTA ERITROPOIETINA? -PER OTTENERE QUALI VALORI DI CORREZIONE DELL’ANEMIA? OGGI VIENE CONSIDERATP ADEGUATO DA QUASI TUTTE LE LINEE GUIDA IL MANTENIMENTO DI VALORI DI EMOGLOBINA TRA 11 E 12 g/dl METABOLISMO CALCIO FOSFORO VITAMINA D Metabolismo minerale nell’adulto sano Ca2+ Rene PTH riassorbimento di Ca2+ escrezione di PO43- Calcitriolo Ca2+ nella norma Ghiandole paratiroidi Ca2+ Tessuto osseo Calcitriolo PO43– Rilascio MECCANISMO DI CALCIFICAZIONE • In presenza di iperfosforemia, le cellule muscolari lisce subiscono la conversione fenotipica in cellule di ipo osteogenico sia negli animali che negli uomini Pathways leading to vascular calcification in uremia 1 )Hypercalcemia Hyperphosphoremia Diet, PO4-binders, Dialysate… •Biphosphonates •osteoprotegerin •CaxPO4 5) Circulating nucleational complexes 2) Bone formation Vasc osteoblast-like cells Apoptostic bodies 4) Cell death • > PO4 •Calcitriol •Pro-inflammatory cytokines •diabetes •Others • Ca/Pi loaded •matrix vescicles 3) Loss of hinibition • MGP •Fetuin A •Pyrophosphate, Mg2+ •Others Gravi, diffuse calcificazioni vascolari Paziente di 42 anni, assenza di compliance, età dialitica 12 mesi. Morte improvvisa Calcificazioni coronariche imponenti in un paziente di 33 aa, in trattamento dialitico dall’età di 9 aa. Visione obliqua anteriore sinistra dell’arteria coronaria destra. A. Evidenti calcificazioni B. Riduzione diffusa del lume coronarico e stenosi critica nel segmento distale Le calcificazioni coronariche aumentano parallelamente alla durata della dialisi 1,0 Proporzione con calcificazione 0,8 0,6 Pazienti con calcificazione dell’arteria coronaria (n = 39) 0,4 Stima mediante analisi di regressione logistica 0,2 0,0 0 4 8 12 16 Durata della dialisi (anni) 20 24 Apparato cardiovascolare Ritenzione di acqua e sodio Ipertensione arteriosa Scompenso cardiaco Ipertrofia ventricolare sinistra IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA (IVS) Prevalenza di IVS e funzione renale 80 70 N = 246 60 50 % 40 30 20 10 0 50 - 75 25 - 50 < 25 Inizio ED Clearance creatinina ( ml / min ) Levin A et al. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125 – 34 Apparato cardiovascolare Iperpotassiemia Accelerata aterosclerosi Aritmie e morte improvvisa Cardiopatia ischemica ECOGRAFIA CUORE-VASI Ventricolo sin Atrio sinistro Calcificazioni cardiache FATTORI PRODISPONENTI Iperfostatemia Aumentato calcio ionizzato Aumentato prodotto calcio fosforo Aumentati livelli di PTH Aumentato carico orale di calcio Alcuni antiacidi Vitamina D Iper PTH STRUTTURE CARDIOVASCOLARI Anulus e lembi valv mitrale Cuspidi aortiche Nodo atrioventricolare/ sistema di conduzione Miocardio Setto interventricolare Coronarie Pericardio CrCl <65ml/min 40 35 30 25 20 15 10 5 0 >90 <89>70 <70 GFR (ml/min) H M I ea rt fa ilu re 16 14 12 10 8 6 4 2 0 To ta lM or ta lit y C V m or ta lit y (%) CrCl >65ml/min CV deaths/1000 persons/yr Mortalità cardiovascolare e filtrato glomerulare Mann et al., Ann Intern Med, 2001 Muntner et al., JASN, 2002 Ritenzione di acidi Accumulo di tossine Acidosi metabolica e uremia Nausea e vomito Prurito Malnutrizione Sintomi sistemici COMA UREMIA Review on uremic toxins: Classification, concentration, and interindividual variability Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1934–1943 DIETA • • • • • • riduzione proteine (precocemente) alto contenuto di calorie riduzione di sodio riduzione fosfati riduzione potassio assunzione controllata di liquidi (a seconda del filtrato glomerulare) Terapia farmacologica • Terapia antipertensiva • Calcio e vitamina D • Chelanti dei fosfati e del potassio (resine) • Eritropoietina DIALISI • 1) EMODIALISI • 2) DIALISI PERITONEALE RLDT:Aggiornamento al 31.12.2012 Registro Lombardo Dialisi e Trapianto Nuovi Pazienti 2012 Uremici in dialisi al 31/12/12 : : Popolazione Lombarda : 9.700.881 Incidenza pmp Prevalenza in dialisi pmp : : 1639 7229 169.0 745.2 Età pazienti incidenti 71.4 4.0 3.5 frequenza % 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 10 20 30 40 50 60 età (anni) 70 80 90 100 RLDT:Aggiornamento al 31.12.2012 Registro Lombardo Dialisi e Trapianto • Pazienti prevalenti ed incidenti in dialisi 1992-2012 2012 12 20 10 20 08 20 06 20 02 20 00 20 7094 7118 72397229 1562 1590 1619 1564 16471651 1737 1658 1740 1639 04 6413 6842 6929 6589 6670 6668 6830 20 6154 1385 1400 1484 1524 1126 1113 1334 96 19 94 19 19 92 923 984 1009 1033 5497 5633 6034 5764 5924 98 4770 5279 4991 5141 19 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 RLDT: Prevalenti di periodo 1992-2012 Registro Lombardo Dialisi e Trapianto 2012 n° 9500 9000 8500 8000 7500 7000 6500 6000 5500 5000 4500 +60% in 20 anni 88588860 86668752 84778493 82898232 8179 7975 7678 7518 7324 7149 6967 6610 6405 6174 6000 5754 5507 MACCHINE PER EMODIALISI MACCHINE PER EMODIALISI pompa peristaltica di aspirazione del sangue sistemi di produzione del dialisato sistemi di rilevazione di pressione lungo tutto il circuito sistemi di allarme per la rilevazione di aria dentro il circuito DIALISI PERITONEALE Al domicilio 3-4 scambi al dì oppure di notte con piccola apparecchiatura automatizzata La DIALISI è il trattamento sostitutivo della funzione renale Elimina i prodotti tossici (urea,crea,ac urico,bilirubina) Regola l’equilibrio elettrolitico (Na+, K+, Ca++, Mg++) Regola l’equilibrio acido base (sistemi tampone HCO3-) Rimuove i liquidi in eccesso DEPURAZIONE CONTROLLO DEI VOLUMI TRAPIANTO RENALE • L’ età media dei trapiantati è passata dai 36 del 1981 ai 52 anni del 2006 • Il 15% dei trapiantati ha più di 65 anni • Il 7% ha più di 70 anni REGISTRO LOMBARDO DI DIALISI E TRAPIANTO Anno 2007 • Pazienti in lista d’attesa per trapianto di rene • Trapianti renali 1316 207 Corso elettivo “LA DIALISI” aprile 2015 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MILANO BICOCCA DIAGNOSI E TERAPIA DELLE MALATTIE GLOMERULARI CORSO ELETTIVO Febbraio 2015 • PATOGENESI E CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE GLOMERULARI • STRUMENTI DIAGNOSTICI: INDAGINI DI LABORATORIO E BIOPSIA RENALE • GLOMERULOPATIE PRIMITIVE. • GLOMERULOPATIE SECONDARIE