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materiale corso 2013_2014 - Università degli Studi di Teramo

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Cronic Kidney Disease
 Anomalia strutturale e/o funzionale
di uno o di entrambi i reni presente da più di
tre mesi in maniera continuativa
IRREVERSIBILE
Complicata


Malattie pre-renali, post-renali
Renali acute (pielonefriti),  reversibili
Cn Idronefrosi


Cani, gatti
Età
Crea mg/dl
Progressione spontanea della CKD
Classi 1 e 2
0
Classe 3
60
% riduzione GFR
Classe 4
85
100
GLOMERULOSCLEROSI
NEFRITE INTERSTIZIALE (TUBULO-INTERSTIZIALE)
FIBROSI
AZOTEMIA
PROTEINURIA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
UREMIA
1) Persistenza del danno glomerulo
 Ipertensione focale glomerulare, aumento SNGFR,
proteinuria
2) Proteinuria e aumento di Angiotensina II  citochine ed
accumulo di cellule mononucleari nell’interstizio
3) Neutrofili nell‘interstizio  macrofagi e linfociti T
(risposta immunomediata nefrogenica)  nefrite
intesrtiziale
4) Epitelio tubulare  disaggregazione dalla membrana
basale
5) Deposizione di fibroblasti nella matrice collangiale
distruzione dei vasa recta e danno tubulare
6) Tessuto cicatriziale  solamento delle cellule
sopravvissute dai fattori locali di supporto del
micro-ambiente
Ipertensione glomerulare


Marcata riduzione delle resistenza arteriolare e
VASODILATAZIONE delle arteriole afferenti
perdita dell’autoregolazione
Aumento della pressione intra-glomerulare

Iperperfusione glomerulare : aumento effettivo
del flusso plasmatico renale
 Iperfiltrazione glomerulare: aumento della
produzione di ultrafiltrato
 Meccanismo compensatorio  minimizza la
perdita di GFR
  danno epiteliale
 Accumulo di materiale ialino all’interno della
parete glomerulare
 Alterazione del mesangio, accumulo di matrice, e
formazione di micro-aneurismi
 trombosi

Aumento del volume e dell’area di superficie
del glomerulo (ipertrofia) non accompagnato
da un proprorzionale aumento delle cellule
epiteliati (podociti) progressione del danno,
PROTEINURIA, glomerulosclerosi



Porzioni “denudate” dei podociti
 aumento del flusso di acqua, soluti e
macromolecole (iperfiltrazione)
Aumento della pressione glomerulare e la
dimuzione della conducibilità idraulica
accumulo di macromolecole nello spazio subendoteliale, materiale ialino  espansione della
matrice mesangiale e infiltrazione di cellule




Arteriole efferenti , afferenti (ossido nitrico e
Prostaglandine)
Selettività di dimensione  proteinuria
Alterazione al citoscheletro e alla funzione dei
podociti
Stimola citochine e chemochine direttamente
rilascio di fattori pro-infiammatori e
profibrotici


Proteinuria e danno tubulo-interstiziale
Iperparatiroidismo secondario


Nefropatico proteinurico non azotemico

Affetto da Sindrome Nefrosica

Non affetto da Sindrome Nefrosica
Nefropatico proteinurico azotemico
1.
Proteinuria, Ipoalbuminemia
2.
Ipertensione
3.
Iperfosfatemia
4.
Ipercoagulabilità
5.
Rallentare l’evoluzione della patologia renale
Proteinuria



Perdita proteica nelle 24 ore
PU/CU
Determinazione qualitativa
Ipoalbuminemia



Pazienti affetti da Sindrome Nefrosica
Disturbi GE conseguenti a Sindrome Uremica
Disoressia/Anoressia
Riduzione della proteinuria

Controllo degli stati ipertensivi

ACE-I

Gestione della patologia sottostante
Dieta dedicata ed integrazione proteica

Protein Loss

PU/CU
20 x PU/CU x Kg p.v. = mg/24 ore
Lulich, Osborne Compendium 1990
Non esiste un unico meccanismo responsabile
della ipertensione dovuta al danno
parenchimale renale

Cause di ipertensione da danno renale
1.
Variazioni strutturali
2.
Bilancio dell’acqua e del sodio
3.
Sistema renina-angiotensina
4.
Sostanze vasoattive
5.
Sistema nervoso autonomo

Bilancio dell’acqua e del sodio

Riduzione della funzione escretoria

Ritenzione di liquidi e sodio

Aumento del volume plasmatico e della pressione diastolica

Pare essere un meccanismo attivo solo nei pazienti
precedentemente ipertesi.
Sistema renina-angiotensina
L’ipertensione in corso di IR non è solo volume
dipendente ed in gran parte è associata ad aumento
delle resistenze sistemiche

Sostanze vasoattive

Prostaglandine (bassi livelli di PGE2 ed alti di PGA)

Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza renale
cronica ed in corso di vasculiti.
Approccio all’ipertensione renale
Non farmacologico

1.
Restrizione dietetica del sodio
Farmacologico

1.
ACE-inibitori
2.
Calcio-antagonisti
Approccio non farmacologico all’ipertensione

Studi esigui ma che mettono in dubbio l’utilità della restrizione
sodica ai fini del controllo della condizione ipertensiva.

Una restrizione sodica eccessiva determina riduzione del TFG
senza avere effetti sui quadri ipertensivi.
Frohling 1988, Navis 1988

Approccio farmacologico all’ipertensione

ACE-inibitori
1.
2.
3.
4.
Riduzione dell’ipertensione glomerulare
Riduzione della proteinuria
Attività antiinfiammatoria parenchimale
Modulazione della contrazione delle cellule mesangiali
Necessità di controllo se la diagnosi istologica non è nota
ed esiste la possibilità di una patologia nefrovascolare

Approccio farmacologico all’ipertensione

Calcio-antagonisti
1.
Riduzione della pressione ematica sistemica
2.
Riduzione delle resistenze vascolari renali
3.
Conservazione della frazione di filtrazione
4.
Conservazione del flusso plasmatico
5.
Nessuna influenza sulla proteinuria
Trial clinici sembrano dimostrare
l’efficacia renoprotettiva dell’abbinamento
ACE-inibitori / Calcio-antagonisti
Ipercoagulabilità
Difetto emostasi con tendenza alla formazione di trombi
1.
2.
3.
Iperaggregabilità piastrinica
Eccessiva attivazione dei fattori di coagulazione o loro ridotta
rimozione
Fibrinolisi deficitaria
Trombosi si basa sulla triade di Virchow
1.
2.
3.
Danno vascolare
Ipercoagulabilità
Stasi vascolare
Ipercoagulabilità – patologia renale

Trombosi polmonare, aorta, vena cava

Perdita di Antitrombina III

Aumento concentrazione fattore VIII, fibrinogeno e fibronectina,
iperaggregabilità piastrinica (ipoalbuminemia, aumento
produzione Tbx), ipercolesterolemia

Diete a tenore in fosforo ridotto

Chelanti per il fosforo prima dei pasti o nel cibo

Alluminio idrossido
30-90 mg/kg/die

Calcio acetato
60-90 mg/kg/die

Calcio carbonato
90-150 mg/kg/die
Non utilizzare prodotti contenenti magnesio
Influence of protein on renal disease
1,0
0,8
18%;
start
18%;
end
0,6
0,4
0,2
0,0
Fibrosis
Cell infiltrate
Finco et al.
Effect of phosphorus on CRF
25
Survivors
20
15
0.4%
P
10
5
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Time (months)
Finco et al.
Cumulative Survival
1
P<0.006
.8
.6
.4
Renal diet
Cum. Survival (x)
Event Times (x)
.2
Maint. diet
Cum. Survival (y)
Event Times (y)
0
0
5
10
15
Time (months)
20
25
Jacob, Polzin, Osborne et al: 2001
Cane intero 30 kg pv
1.602 Kcal/die
Prot %
Prot g.
Fosf %
Fosf g
4,6
71,59
0,14
2,18
6,0
99,6
0,16
2,66
4,1
51,05
0,05
0,62
1.
Diagnosi precoce di nefropatia: biomarkers di
patologia renale
2.
Protocolli terapeutici renoprotettivi
3.
Controllo dell’ipertensione sistemica e/o locale
4.
Controllo della proteinuria e delle disprotidemie
5.
Controllo dell’iperfosfatemia
6.
Controllo degli stati di ipercoagulabilità
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