urgenzetraumatologic.. - Emergenza Sanitaria Caserta

URGENZE TRAUMATOLOGICHE
PER GLI OPERATORI DEL 118
Achille Pellegrino
Traumatologia della strada
Fratture esposte
Lussazione spalla
Pronazione dolorosa
Fratture collo-femore
Traumatologia della strada
Fratture esposte
TRAUMA:
I causa di morte < 40 anni

In Italia: 17 milioni euro anno
(Istituto Superiore Sanità, 2007)

Morti prevenibili: 33 - 73%

30% dei decessi prima dell’arrivo in ospedale

III causa di morte in tutte le fasce di età
IL 50% DEI DECESSI AVVIENE SUL LUOGO
DELL’EVENTO E, COMUNQUE, ENTRO LA
PRIMA ORA, IL 30% ENTRO 4-6 ORE
DALL’EVENTO, IL RIMANENTE 20% NEL
CORSO DELLA SUCCESSIVA DEGENZA
La sopravvivenza è
aumentata da quando i
pazienti sono trattati
in Centri Specializzati
(Trauma Center)
Damage Control Surgery
invio del paziente in sala operatoria nel
più breve tempo possibile
dominio del sanguinamento rinunciando
alla riparazione definitiva delle lesioni
invio del paziente in terapia intensiva per
il successivo riequilibrio metabolico
ritorno in sala operatoria per la
riparazione definitiva di tutte le lesioni
Obiettivi del trattamento
Stabilizzazione precoce
Riduzione delle complicanze:
Sindrome compartimentale + T.E.P.
Sofferenza cutanea
Infezioni
Ritardi di consolidazione
Durata e gravità dello shock traumatico
sono direttamente correlati con il
risultato:
morte o sopravvivenza
Trattare lo shock
entro la I ORA
(Golden Hour)
GOLDEN HOUR
SI RIFERISCE AL PERIODO DI TEMPO
DURANTE IL QUALE VI E’ LA PIU’ ALTA
PROBABILITA’ CHE UN PRONTO INTERVENTO
MEDICO POSSA EVITARE LA MORTE.
• SCOOP AND RUN = carica e vai
• STAY AND PLAY = fermati e fai
SHOCK EMORRAGICO
• CRISTALLOIDI
•
SOST. PLASMA
•
EMOTRASFUSIONI
•
ACIDO TRANEXAMICO
- SOL.FISIOLOGICA
- RINGER LATTATO
- SOL. IPERTONICA
- SINTETICI
- ALBUMINA
- EMAZIE + PLASMA
RAPPORTO 1/1
- 2 gr/ev
TRATTAMENTO DEI TRAUMI SUL TERRITORIO
DISPOSITIVI DI IMMOBILIZZAZIONE
• COLLARE CERVICALE
• TAVOLA SPINALE + TAMPONI + RAGNO ( BARELLA
ATRAUMATICA )
• STECCO-BENDE
• KED
• KTD
• MATERASSINO A DEPRESSIONE
TRAUMI ORTOPEDICI
FRATTURE MULTIPLE OSSA LUNGHE
FRATTURE COMPLESSE DEL BACINO
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
FRATTURE ESPOSTE
AMPUTAZIONI O SUB-AMPUTAZIONI
S.IMPLE
T.RIAGE
AND
R.APID
T.REATMENT
FRATTURE

SEGNI E SINTOMI
Dolore sia spontaneo che provocato da qualsiasi
movimento attivo o passivo

Ecchimosi ed ematoma

Deformità del profilo anatomico causato dallo
spostamento dei frammenti ossei

Impotenza funzionale
Cosa fare se si sospetta una frattura?
 Ispezione
 Attenta e cauta palpazione
 Eseguire immobilizzazione
immediata comprendendo
l’articolazione a valle e a
monte della lesione ossea
 Non ricercare sfregamento osseo
Cosa fare se si sospetta una frattura?
occorre sempre immobilizzare il
paziente tramite mezzi contenzione
e fino a che non siano state escluse
le lesioni ossee non manipolare il
paziente
CASI CLINICI
Grave Politrauma
Grave Politrauma
Grave Politrauma
Stabilizzazione in emergenza
Stabilizzazione in emergenza
Controllo alla rimozione del
F.E. per la frattura diafisaria di
femore
Controllo radiografico a
distanza
Politraumatizzato di aa. 28 affetto da diastasi della sinfisi
pubica, frattura sottotrocanterica femore destro e
frattura esposta al terzo distale di tibia e perone
omolaterale.
controllo radiografico
post-operatorio
Stabilizzazione delle fratture
in urgenza ad otto ore dal
trauma con fissatori esterni
al bacino e alla gamba e
con chiodo endomidollare
non alesato al femore.
Politraumatizzato di aa. 35 affetto da
lussazione
della
sacro-iliaca,
frattura
diafisaria di femore sinistro e frattura
diafisaria di tibia e perone omolaterale.
Stabilizzazione delle fratture in urgenza a tre
ore dal trauma con fissatori esterni al bacino
al femore e alla gamba.
controllo radiografico
post-operatorio
FRATTURE ESPOSTE
ESPOSIZIONE DELLA FRATTURA
SCOMPOSIZIONE DELLA FRATTURA
SCOMPOSIZIONE DELLA FRATTURA
ad latus – scomposizione laterale
ad longitudinem - scomposizione longitudinale
ad axim - scomposizione angolare
ad peripheriam – scomposizione rotazione assiale
Gustilo RB. et Al.,
Current concepts review: the management of open fractures. J
Bone Joint Surg., 1990, 72A, 299-304.
I grado (ferita < cm. 1, trauma ad bassa energia, non danno muscolare)
II grado (ferita > cm. 1, trauma ad alta energia, limitato danno muscolare)
III grado (ferita > cm. 10, trauma ad alta energia, danno muscolare esteso,
frattura molto scomposta o comminuta)
IIIA (scollamento dei muscoli e del periostio limitato)
IIIB (scollamento esteso e perdita di sostanza marcata)
IIIC (associata a lesione vascolare).
.
Tscherne H. et Al.,
Internal fixation of multiple fractures in patient with polytrauma.
Clin. Orthop., 1998, 347, 62-78.
I grado cute lacerata dall’interno da un frammento osseo
II grado lacerazione della cute da qualsiasi tipo
con contusione circonferenziale della pelle o dei
tessuti molli e da modesta contaminazione
III grado danno esteso dei tessuti molli spesso
con una lesione neuro-vascolare associata
IV grado sub-amputazioni e amputazioni
Frattura esposta
del pilone tibiale
III grado Tscherne
Cosa fare in caso di frattura esposta?
 Abbondante
lavaggio con betadine
e soluzione fisiologica
 Coprire la ferita e la zona di
esposizione con garze sterili e
asciutte
 Antibiotico-terapia (cefazolina 2 g
e.v.)
 Immobilizzazione
LUSSAZIONE SCAPOLO-OMERALE
LUSSAZIONE
Si definisce lussazione un trauma in cui si
verifichi uno spostamento dei capi articolari
superiore a quello che genera una distorsione,
ossia un’azione traumatica che provochi la
perdita completa e definitiva dei normali
rapporti tra le superfici articolari.
C’è sempre una lesione della capsula articolare e
dei suoi legamenti di rinforzo.
LUSSAZIONE
Classificazione
 Rispetto all’evento scatenante:
Congenita
Acquisita progressivamente
Traumatica
 Rispetto al numero di episodi:
Recidivante
Abituale
 Rispetto al tempo trascorso dall’evento traumatico:
Recente
Inveterata
LUSSAZIONE
Sintomatologia
Dolore
 Alterazione del profilo anatomico dell’articolazione
 Posizione antalgica
 Impotenza funzionale
Terapia
 Riduzione immediata
 Immobilizzazione per 3-4 settimane
 FANS
 Ghiaccio
 Trattamento chirurgico eventuale

LUSSAZIONE
Complicanze
Immediate:
Fratture associate
Lesioni vascolo-nervose associate
 Tardive:
Lussazione recidivante
Lussazione abituale

Cosa fare se si sospetta una lussazione?
Immobilizzazione e crioterapia
 Evitare tentativi incongrui di riduzione
della lussazione in campo
 Accompagnare
l’infortunato
per
esecuzione esame Rx e riduzione in
ambiente specialistico.

ECCEZIONALMENTE
Previo consenso informato al paziente:
Manovra di Kocher, Manovra di Ippocrate, Manovra di Mich
Metodo di Stimson
Lesione del nervo ascellare
Frattura iatrogena della testa omerale
e/o del cingolo scapolare
A paziente supino, applicare una progressiva
trazione afferrando l’arto infortunato al livello
del gomito mantenuto ad angolo retto (un
assistente con una mano posta a livello del
cavo ascellare opera una controrotazione).
Sempre mantenendo costante la trazione,
extraruotare il braccio (l’assistente facilita la
riduzione tentando di accompagnare la testa
dell’omero nella sua sede abituale).
Intraruotare ed addurre l’arto fino ad avvertire lo
scatto che indica l’avvenuta riduzione
Manovra di Kocher
Desault
RIDUZIONE IPPOCRATICA DI
UNA SPALLA LUSSATA
Manovra di Ippocrate
MANOVRA DI IPPOCRATE MODIFICATA
LUSSAZIONE POSTERIORE
Traumi violenti diretti o indiretti:
crisi convulsive, giocatori di baseball,
iperlassità congenita o cronica
Clinicamente impossibilità di
extrarotare il braccio e atteggiamento
coatto in intrarotazione e adduzione
PRONAZIONE DOLOROSA
PRONAZIONE DOLOROSA
Il bambino si presenta con la mano del lato
interessato in posizione di flessione ed il
braccino flesso in posizione antalgica
La manovra utilizzata nel più dei casi
consiste nel
prendere con la mano il polso del bimbo e tenere fermo il
gomito con l’altra mano. Si deve quindi trazionare l’avambraccio
con la mano destra e al contempo cercare di ruotarlo verso
l’esterno (supinazione) mentre con la mano sinistra si stara’
contestualmente esercitando trazione e pressione sul capitello
radiale. A questo punto esercitare una flessione
dell’
avambraccio sul braccio fino alla spalla e mantenere la
posizione per qualche minuto.
Se la manovra è
riuscita, il bambino
riprenderà a muovere
l’arto superiore.
Tecnica di BEK
E’ una manovra semplificata
che riduce il numero di gesti da
far compiere al piccolo paziente
rendendo quasi immediata la
riduzione della pronazione.
In
pratica
si
passa
dall’esecuzione della manovra
sovradescritta
ad una
semplice
e
veloce
iperpronazione dell’arto interessato
questo consente, distraendo il
piccolo paziente, di ridurre al
minimo
il
tempo
di
manipolazione e di ridurre il più
velocemente possibile la sub
lussazione
Dopo la "manovra”, è opportuno tenere in
osservazione il piccolo per un pò di tempo
per controllare che lui riesca ad usare il
suo braccio senza problemi e senza
dolore. Talvolta questo può durare fino a
mezz'ora.
In caso di persistenza inviare il piccolo in
P.S. per un controllo radiografico.
FRATTURE COLLO-FEMORE
DECRETO 31/12/2013
PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI
FEMORE DELL’ANZIANO
DECRETO 31/12/2013
PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI
FEMORE DELL’ANZIANO
DECRETO 31/12/2013
PERCORSO ASSISTENZIALE NELLE FRATTURE DI
FEMORE DELL’ANZIANO
DEFINIZIONE DEL PERCORSO
PERCORSO UNICO
Fase pre-ospedaliera
Fase ospedaliera
Fase di riabilitazione
Collegamento con i servizi territoriali
DEFINIZIONE DEL PERCORSO
Fase pre-ospedaliera
Primo contatto con la centrale operativa del
118 e le attività sul territorio dei mezzi di
soccorso.
DEFINIZIONE DEL PERCORSO
Centrale operativa del 118
Valutazione della richiesta di soccorso mediante il
dispatch
Assegnazione del codice colore di criticità in base
ai parametri del dispatch
Assegnazione del mezzo di soccorso più idoneo e
vicino in rapporto al codice di colore di criticità
assegnato
Valutazione secondo lo schema ABCDE (airway,
breathing, circulation, disability, exposure)
Adeguato posizionamento/immobilizzazione del
paziente
Gestione del dolore
Valutazione delle condizioni del paziente
antecedenti al trauma
Scelta della struttura più idonea in cui trasferire il
paziente
Valutazione/ripristino delle funzioni vitali
È necessario assicurare la pervietà delle vie aeree e rilevare i
parametri vitali (respiro, saturazione O2, polso, pressione). Si
raccomanda di somministrare ossigeno, se la saturazione è
<90% (IRC, 2007).
In caso di soccorso con mezzo medicalizzato, è necessario
infondere soluzione cristalloide, in presenza di evidenza clinica
di disidratazionee/o di ipotensione arteriosa assoluta (PAS<100
mmHg) o relativa ai livelli abituale del paziente, al fine di
ottenerne una stabilizzazione. In caso di soccorso con mezzo
non medicalizzato, si rimanda alla gestione secondo i protocolli
Ares 118.
Per l’accertamento dei gradi di coma, è raccomandato l’uso
della Glasgow Coma Scale (GCS) o in alternativa della scala
Alert, Verbal, Pain, Unresponsive (AVPU).
Adeguato posizionamento del paziente
Ai fini di un adeguato posizionamento del paziente, è corretto
formulare il sospetto di frattura di femore in caso di: trauma
riferito con caduta a terra (in seguito a malore o caduta
accidentale), dolore spontaneo o provocato alla palpazione
dell’anca, impotenza funzionale (incapacità di mantenere la
stazione eretta), deformazione dell’arto interessato in termini di
accorciamento, extrarotazione o abduzione (SIGN, 2009).
È raccomandato l’uso del materassino a depressione per il
controllo del dolore, con limitazione del movimento dei
segmenti fratturati durante la movimentazione e il trasporto del
paziente (IRC, 2007).
Trattamento precoce del dolore
Si raccomanda di trattare il dolore
con paracetamolo o oppiacei in caso
di
soccorso
con
mezzo
medicalizzato; se il mezzo non è
medicalizzato, si rimanda alla
gestione secondo i protocolli Ares
118.
Valutazione delle condizioni antecedenti
Si raccomanda al personale dei mezzi di
soccorso di rilevare direttamente dal paziente o
dall’eventuale accompagnatore a bordo
informazioni sulla storia clinica, le condizioni
sociali, il grado di autonomia funzionale e
cognitiva del paziente, e le circostanze in cui è
avvenuto il trauma.
Trasferimento in struttura idonea
In presenza di una sospetta frattura del collo del femore, il
trasferimento in ospedale dovrebbe avvenire nel più breve
tempo possibile (SIGN, 2009).
In caso di paziente con codice giallo e sospetto di frattura
di femore, si raccomanda il trasporto al più vicino PS
collegato funzionalmente a un’unità operativa di ortopedia.
Il trasporto al PS con ortopedia, se anche comporta il
superamento di una struttura di soccorso più vicina ma
sprovvista
di
ortopedia,
può
essere
effettuato
possibilmente mediante ambulanza medicalizzata ma, in
presenza di condizioni favorevoli e previa autorizzazione
della centrale operativa 118, anche mediante ambulanza
base con infermiere responsabile.
NOSTRO MODO DI AGIRE
Fase di accettazione in P.S.:
indagini strumentali , ecg, routine
ematochimica
Fase preparatoria:
riequilibrio dello stato di idratazione
delle condizioni emodinamiche e
cardiologiche
valutazioni delle problematiche medicolegali
intervento rapido
Fratture mediali
M – aa 83
M – aa 69
Fratture laterali
INTERVENTI “SALVATAGGIO”

F.E.A.

Chiodi di Ender
FRATTURE STABILI
Sostegno postero-mediale integro
Pz. aa. 68 F 31A11
Pz. aa. 85 F 31A11
Fratture instabili
inchiodamento endomidollare
31A3
“The modern operation
is safe for the patient.
The modern surgeon
must make the patient
safe for the modern
operation"
Lord Moynihan (1865-1936)