Diabete e sanità d’iniziativa Dr. Roberto Norgiolini Responsabile Servizio Diabetologia Città di Castello Diabete mellito “transizione epidemiologica” ‘900 Malattia rara Anni 2000 Fattore maggiore di morbilità e mortalità Type 2 Diabetes ~90% Lancet 2011: 378: 169-181 L’epidemia si diffonde anche in Italia…. Istat 2012 3.300.000 italiani affetti da diabete mellito tipo 2 (5.5% della popolazione) 1.000.000 di italiani hanno un diabete non diagnosticato (1.6% della popolazione) 2.600.000 di italiani che hanno intolleranza (4.3% della popolazione) 250.000 le persone con diabete tipo 1 Corriere della Sera 3.11.13 L’impatto del diabete e delle sue complicanze Mortalità Il diabete è la quinta causa di morte nel mondo e riduce l’aspettativa di vita di 5-10 anni Complicanze cardiovascolari Il rischio aumenta di 2 a 4 volte in presenza di diabete; responsabili del 60-80% dei decessi Complicanze oculari Prima causa di cecità legale in età lavorativa Complicanze renali Il diabete è la prima causa di dialisi Complicanze arti inferiori Il 15% dei diabetici svilupperà un’ulcera ed 1/3 di questi andrà incontro ad amputazione Complicanze neuropatiche La disfunzione erettile colpisce il 50% degli uomini con storia di malattia di lunga durata Il diabete vol. 23 n.2, giugno 2011 Il peso delle complicanze Stima anni di vita persi per diabete mellito Il peso delle complicanze Rischio di ricovero del diabetico in ospedale per cause Infarto del miocardio 1.85 (1.77-1.92) Cardiopatia Ischemica 2.47 (2.41-2.53) Scompenso cardiaco 2.48 (2.402.56) Aritmie 1.49 (1.45-1.53) Complicanze Cerebrovascolari 2.02 (1.97-2.07) Ictus ischemico 2.07 (1.96-2.18) Ictus emorragico 1.26 (1.12-1.40) Complicanze renali 2.82 (2.73-2.91) Neuropatia 3.77 (3.55-4.00) Complicanze oculari 1.74 (1.70-1.79) Complicanze arti inferiori 6.01 (5.44 (6.64) Vasculopatia periferica 4.09 (3.94-4.24) Amputazioni 8.77 (7.16-10.8) Malattia infettive 1.87 (1.83-1.90) Nutr Meta Cardiovasc Dis. 2011 Il diabete vol. 23 n.2, giugno 2011 – studio DADA I costi diretti del diabete (studio Arno) Costi reali e trend di spesa • €2589 vs 1262 (non diabetico): – Calcolando la differenza tra DRG e costo reale dei ricoveri – Costo medio di un g di degenza in ospedale (€750) per una degenza media di circa 10.7gg – Il costo medio di un ricovero che da €3975 a DRG passa a €8025 • €3899 Costo annuo per la gestione del diabete Da 9 a 12 miliardi di euro/anno entro il 2020!! (11% del FSN) Cosa dobbiamo fare ? Fattori di rischio non modificabili INVECCHIAMENTO RAZZA/ETNIA FAMILIARITA’ DIABETE GESTAZIONALE O PESO ALLA NASCITA > 4Kg L’ invecchiamento …… Popolazione per fasce di età Italia 1991-2051 -Istat Fattori di rischio modificabili • Fattori ambientali – – – – – Intensa urbanizzazione Dieta squilibrata Inattività fisica Stress psicosociale Esposizione ad inquinanti ambientali • Attenzione sociale verso la malattia – – – – Informazione Conoscenza Consapevolezza PREVENZIONE • Modelli organizzativi – – – – Prevenzione Diagnosi precoce Presa in carico efficace-monitoraggio Aderenza a linee guida Storia naturale della malattia diabetica La storia naturale della malattia diabetica Esiti clinici Esiti funzionali legge n° 115 del16 marzo 87 – art.5 comma 3 The role of the care model in modifying prognosis in diabetes. Esiti clinici Fattori organizzativi Qualità dell’assistenza Esiti funzionali Output gestionali Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16 The role of the care model in modifying prognosis in diabetes. • Organizational factors in diabetes care can influence long- and medium-term outcomes, affecting the prognosis to the same extent as new therapies. A growing body of evidence supports the hypothesis that diabetes team consultation can favorably impact on hospital utilization, the costliest item in diabetes management, as well as on hospitalization rates, inpatient hospital length of stay, and readmission rates Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16 The role of the care model in modifying prognosis in diabetes. • Compared to patients seen in primary care or other settings, those visiting a diabetes center are more likely to be monitored according to guidelines, regardless of the severity-of-disease effect, and to receive structured education, as well as more aggressive treatment when needed. • Finally, at least eight published studies suggest that when continuity of care is shared with diabetes clinics, all-cause mortality and major cardiovascular events are both reduced. The sharing of care pathways between primary care providers and diabetes teams is likely to be the best and most affordable solution in the complex management of this chronic condition. Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16 La complessità del sistema!! Complessità dei percorsi di cura e assistenza Semplificare l’accesso ai Servizi Progetto IGEA 2011 The role of the care model in modifying prognosis in diabetes. Ottimizzare l’integrazione tra medicina primaria e medicina specialistica Sostenere la definizione di PDTA locali per favorire l’adesione a linee guida nazionali Giorda CB. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013 Jan;23(1):11-16 Modelli assistenziali ed esiti in diabetologia • L’attenzione ai modelli organizzativi “evidence based” indica che si possono conseguire miglioramenti dello stato di salute similari o superiori a quelli ottenuti dall’introduzione di nuove molecole • La sanità pubblica dovrebbe impegnarsi a spostare pazienti da modelli di assistenza: “on demand” modelli “integrati” con forte aderenza a linee guida. Gnavi R.Il giornale di AMD 2013;16:154-158 L’attenzione sociale alla malattia: informazione e conoscenza • Diritto alla salute significa soprattutto diritto alla prevenzione. • Nel caso del diabete questo significa far circolare informazioni e soprattutto iniziative capaci di motivare le persone a migliorare la loro alimentazione e ad aumentare l'esercizio fisico. • La scuola è da tempo identificata come un luogo nel quale è possibile intervenire sulla formazione delle nuove generazioni • Anche gli enti locali possono agire mettendo a disposizione le strutture necessarie. Diabete Italia. Nov. 2013 L’attenzione sociale alla malattia: sensibilizzare per prevenire! • In senso più strettamente medico visto che esistono categorie a maggior rischio di sviluppare diabete di tipo 2 (obesi e persone sovrappeso, persone con familiarità per diabete, donne con pregresso diabete gestazionale) è giusto attendersi che i Medici di medicina generale svolgano una attività di particolare sensibilizzazione nei loro confronti. Diabete Italia. Nov. 2013 Fattori di rischio ambientali • • • • • Intensa urbanizzazione Dieta squilibrata Inattività fisica Stress psicosociale Esposizione ad inquinanti ambientali SUSCETTIBILITA’ GENETICA S.Colagiuri Diabetologia 2005: 48; 1459-1453 Le cause dell’epidemia DIETA INAPPROPRIATA I-La prevenzione SEDENTARIETA’ Rischio relativo Tutta colpa della TV?? 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0-1 2-5 . 6-20 . 21-40 >40 Tempo trascorso a guardare la TV(ore settimana) I-La prevenzione Hu FB. JAMA 2003; 289 (14): 1785-1791 Rischio relativo Attività fisica e diabete “The Nurses Health Study” 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 < 0.5 0,5-1,9 2-3.9 4-6.9 >7 Attività fisica/ore settimanali I-La prevenzione Hu FB. N England J Med 2001; 345 (11): 790-797 Relazione tra obesità e diabete I-La prevenzione Interferenti endocrini • Esposizione in utero a dosi di inquinanti ambientali che svolgono azioni di interferenza endocrina – Ftalati, bisfenolo A, sostanze presenti in plastiche per alimentazione umana, ecc • Maggior rischio di sviluppare diabete ed obesità in età adulta Ridisegnare ed implementare un nuovo modello di assistenza diabetologica… Il Chronic Care Model per la diabetologia • Un sistema di cure organizzato, basato su prove, volto ad affrontare le necessità delle persone con patologie croniche, fornendo ai pazienti competenze per la gestione della malattia (o condizione di rischio) e strumenti di monitoraggio. PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE STIMA DEL RISCHIO MONITORAGGIO DEL PAZIENTE EDUCAZIONE TERAPEUTICA The Chronic Care Model (CCM) Community Resources & Policies Organization of Care Health System Organization Delivery System Design Decision Support Clinical Information Systems Self-Management Support Productive Interactions Informed, Activated Patient Prepared, Proactive Practice Team Functional and Clinical Outcomes Gli elementi costitutivi del Chronic Care Model • La programmazione degli interventi (prevenzione, diagnosi, cura e controlli) come base di una sanità di iniziativa…. • Il coinvolgimento dei cittadini per migliorare le conoscenze e la capacità di autogestione.. • Il supporto decisionale per l’applicazione di linee guida derivanti da prove di efficacia • Il ricorso a risorse e politiche di comunità per promuovere stili di vita sani • I sistemi informativi • Migliore organizzazione dei servizi sanitari per promuovere la cultura della qualità a tutti i livelli e in tutti gli operatori Nuovi standards italiani di cura per il diabete 2013-2014 – draft 1 In questa prospettiva si individuano tre obiettivi specifici… 1. Ottimizzare la condotta del team che fornisce la cura 2. Cambiare l’organizzazione del sistema di cura 3. Sostenere i cambiamenti comportamentali dei pazienti Nuovi standards italiani di cura per il diabete 2013-2014 – draft 1 La sanità di iniziativa per il diabete: dalla teoria alla pratica!! Livelli di intervento • Assistenza Primaria • Assistenza Specialistica • Le farmacie • I Comuni • L’associazionismo • Le società scientifiche Prevenzione vs screening Prevenzione primaria Prevenzione secondaria • Mira ad identificare i soggetti a rischio e a proteggerli dallo sviluppo di malattia • In assenza di segni e sintomi • Mira alla diagnosi precoce e ad evitare la progressione delle complicanze • In presenza di alcuni segni o sintomi Screening: Mira ad identificare soggetti asintomatici ad alto rischio di sviluppare la malattia ( o le complicanze) I-La prevenzione I-La prevenzione • L’intervento dietetico riduce del 33% il rischio di sviluppare diabete nella popolazione a rischio. L’intervento è ancora più efficace (riduzione del 50% del rischio) combinando dieta ed attività fisica • Nei soggetti con IGT una modifica dello stile di vita che assicuri una moderata attività di 20-30’/die (150 min/sett.) riduce il rischio di sviluppare diabete tipo 2 del 60%. L’efficacia dell’esercizio fisico è almeno in parte dose dipendente. • Iniziare una terapia farmacologica prima dell’insorgenza del diabete tipo 2, seppur in soggetti ad elevato rischio, può essere considerata una strategia preventiva solo se modifica la storia naturale del diabete (insulinoresistenza a associata progressivo deficit dell’azione di insulina) e non si limita ad un semplice trattamento pre-clinico. Perché lo screening - I • Il diabete è una malattia prevenibile • Il 3-5% della popolazione adulta ha un diabete non diagnosticato e la fase preclinica, pur asintomatica, non è benigna. • Nel corso dello screening possono essere identificati soggetti con alterazioni della glicemia (IFG, IGT) per i quali idonee modifiche dello stile di vita possono consentire di prevenire o ritardare lo sviluppo della malattia conclamata. I-La prevenzione Perché lo screening - II • E’ dimostrato che il compenso ottimale fin dalla prime fasi della malattia (diagnosi precoce) e la correzione dei fattori di rischio cardiovascolari sono efficaci nel ridurre l’incidenza e la progressione delle complicanze croniche. • Le complicanze croniche hanno un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti e sulla salute pubblica, sono costose e molto invalidanti I-La prevenzione Soggetti a rischio di diabete tipo 2 Emoglobina >30 mmmol/mol (5.7%) IFG – IGT in precedente test di screening (standard 2013-2014) I-La prevenzione Caratteristiche si successo per un programma di screening • Validità (accuratezza) • Ripetibilità (precisione) – Risultati costanti • Applicabilità in ampi gruppi di popolazione – Richiede poco tempo, economico • Innocuità – Pochi effetti indesiderati, minimamente invasivo • Alto rendimento • Disponibilità di risorse I-La prevenzione Screening del diabete: come? (sintesi delle raccomandazioni) • La glicemia a digiuno è il test raccomandato (facile, accettabile, conveniente, economica, rapida). L’OGTT può essere necessario quando la glicemia a digiuno è normale o per meglio definire il rischio di diabete mellito • Lo screening del diabete nella popolazione generale non è raccomandato • Lo screening dovrebbe essere eseguito nei soggetti ad alto rischio (screening selettivo) in occasione di un controllo medico (screening opportunistico) Standard di Cura Italiani del Diabete 2013-2014 Draft 1 • Rapporto costo/efficacia sfavorevole per screening non selettivo • Rapporto costo/efficacia più favorevole per screening selettivi in gruppi a più alto rischio I-La prevenzione Canadin Tak Force on Preventing Health Care Integrazione tra Medicina Primaria e Medicina Specialistica: La stratificazione del rischio Quaderni del Ministero della Salute n° 10 – luglio-agosto 2011 L’iniziativa per diversificare/semplificare i PDTA Documento di indirizzo Progetto IGEA – revisione febbraio 2011 – aggiornamento febbraio 2012 L’intervento del farmacista a supporto dell’aderenza terapeutica Piace al Medico Curante E’ gradito al paziente Federazione Ordine Farmacisti Italiani, 22.1.14 L’autocontrollo glicemico in farmacia! Migliorare l’aderenza alle indicazioni terapeutiche Ridurre gli sprechi La telemedicina: uno dei settori industriali a maggiore tasso di innovazione • Maggiore equità di accesso – Piccoli centri, aree rurali, isole • Più efficacia e qualità dell’assistenza – Monitoraggio continuo e costante – Cure direttamente a casa • Migliore efficienza – Fruibilità e continua comunicazione – Riduzione tempi di attesa Telemedicina: linee di indirizzo nazionali Sviluppare modelli innovativi di gestione, rafforzando il ruolo e l’azione quotidiana del team di cura • Area pilota del Distretto Alto Tevere • Fino ad un massimo di 100 pazienti arruolati, seguiti per 6 mesi – – – – – – Diabetici tipo 2 In trattamento orale o combinato HbA1c 7.5-9% Età 50-70 anni Affetti da ipertensione arteriosa Non ospedalizzati negli ultimi 6 mesi Progetto aziendale per la sperimentazione della teleassistenza La piattaforma informatizzata • AZIONI • Scambiare informazioni • Monitorare a distanza vari parametri e la compliance • Intervenire anticipatamente • Accedere ai dati da qualsiasi luogo • Gestire allarmi • Dialogare con il paziente • OBIETTIVI • Migliorare gli outcomes clinici • Ottimizzare le risorse – Evitare accessi impropri al PS – Contenere i ricoveri • Migliorare la qualità della vita Accordo sottoscritto tra Federsanità Anci e Lilly S.p.A Italia si pone l’obiettivo di sperimentare una nuove realtà di approccio al diabete, passando dalla remunerazione per: Prestazione DRG di percorso Indicatori di processo Indicatori di esito Le Associazioni di Volontariato • Confronto • Alleanza terapeutica – Informazione – Accoglienza – Orientamento • Sostegno – Per se – Nei rapporti interpersonali • Interlocutore istituzionale – competente La conoscenza per paziente e care-giver! Ed tanto altro ancora….. ! • Società scientifiche • Consulta delle società scientifiche per la riduzione del RCV • Fondazioni delle Società Scientifiche • Organizzazioni di categoria • Ordini professionali • ………………………….. Take Home messagge La sanità di iniziativa • E’ possibile • Migliora la salute pubblica • Aiuta la sostenibilità del sistema Take Home messagge La sanità di iniziativa • La sanità di iniziativa è un modello di assistenza delle malattie croniche che non aspetta il cittadino nelle sale di attesa dell’ospedale, ma gli va incontro prima che le patologie insorgano o si aggravino. • Garantisce al paziente interventi adeguati e differenziati puntando su prevenzione ed educazione • Assicura una migliore interazione tra il cittadino (competente ed informato) ed il personale sanitario Take Home messagge Medicina di iniziativa • Identificazione dei bisogni di salute • Valutazione dei bisogni sanitari della popolazione • Implementazione degli interventi su gruppi di popolazione (per cambiare o migliorare lo stile di vita) • Il monitoraggio dell’impatto degli interventi per verificare i risultati raggiunti in termini di salute della popolazione Community Oriented Primary Care Take Home messagge Medicina di iniziativa • Offrire agli assistiti le massime facilitazioni per l’accesso ai servizi – telefono, mail, internet nelle relazioni tra pazienti e professionisti • Coinvolgere i pazienti nei percorsi di assistenza – Facilitazioni nell’informazione, counseling, supporto all’autocura, • Allestire sistemi informativi accessibili anche agli assistiti per documentare i risultati e la qualità degli interventi • Organizzare sistemi di follow-up e reminding, soprattutto nel campo delle patologie croniche per migliorare l’aderenza terapeutica • Garantire il giusto coordinamento tra professionisti con PDTA • Periodica autovalutazione/revisione organizzativa per supportare i servizi nell’uso ottimale delle risorse disponibili La mente è come un paracadute, funziona solo se la apri. Albert Einstein
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