MPDF 13 EDIZIONE N. 5 DATA 29/01/2014 CITTA' DI MOGLIANO VENETO P.zza Caduti, 8 C.A.P. 31021 Codice fiscale 00565860269 Partita IVA 00476370267 PROVINCIA DI TREVISO tel. 041/5930.111 - fax 041/5930.299 P.E. 3° SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA e-mail: [email protected] PEC: [email protected] PUNTO COMUNE PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE PARTE RISERVATA AL RICHIEDENTE DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante) Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Residente in Via ____________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica certificata____________________________@_____________________ Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ In qualita’ di* ____________________________________________________________________ dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________ Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________ * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/01. DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA’) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante) Denominazione e ragione sociale_____________________________________________________ Con sede in Via ____________________________________________________ n°____________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica certificata____________________________@_____________________ Partita I.v.a __________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ Legale rappresentante: cognome e nome_______________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Residente in Via ____________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ In qualita’ di* ____________________________________________________________________ dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________ Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________ * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/01. Nel caso in cui vi siano più aventi titolo compilare la tabella riportata in ultima pagina. In ogni caso la domanda deve essere sottoscritta da parte di tutti gli aventi titolo e dal tecnico progettista. CHIEDE Il permesso di costruire per: interventi di nuova costruzione ai sensi dell’art. 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001; interventi di ristrutturazione edilizia art. 10, comma 1, lettera c) del D.P.R. 380/2001; opere di completamento relative all’istanza edilizia n. _______ del ___________ ; variante in corso d’opera al permesso di costruire n. _______ del __________________; permesso in sanatoria ai sensi dell’art. 36, D.P.R. 380/2001; permesso in sanatoria ai sensi dell’art. 37, comma 4, D.P.R. 380/2001; in alternativa alla Denuncia di Inizio Attività ex art. 22 del D.P.R. n. 380/01, il permesso di costruire per la realizzazione degli interventi edilizi di: ristrutturazione edilizia art. 3 del D.P.R. 380/2001; manutenzione straordinaria; restauro e risanamento conservativo; altro __________________________________________________________________________ 2 OPERE OGGETTO DI INTERVENTO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ in conformità agli elaborati progettuali allegati alla presente istanza. IL RICHIEDENTE _________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ Il sottoscritto denunciante: • consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; • consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell’ art. 47 del D.P.R. 445/2000. DICHIARA di non violare diritti di terzi o condominiali e di essere titolare, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/2001, del seguente diritto sull’immobile catastalmente distinto: • nel N.C.T. foglio ___________ mappale/i _______________________________________________________ • nel N.C.E.U. sezione __________ foglio _________ mappale/i ________________________________ ________________________ subalterno/i ____________ oggetto della presente domanda: proprietario esclusivo; avente altro titolo (es.usufruttuario):__________________________________________________ altro (es.: allega delega/assenso della proprietà):_________________________________________ che sull’immobile oggetto dell’intervento è stata presentata apposita domanda di condono edilizio ai sensi della Legge n. 47/85 o n. 724/94 o n. 326/03 in data _______________ pratica. n. __________ protocollo n. ________ a nome di ___________________________________________________________________________________ che l’immobile è stato regolarmente autorizzato con apposito provvedimento: n. _______________ in data ____________. n. _______________ in data ____________. n. _______________ in data ____________. n. _______________ in data ____________. che il fabbricato è stato costruito in data anteriore al 1954 e non modificato dopo tale data. che sull'immobile oggetto dell'intervento non vi è alcuna domanda di condono edilizio ai sensi della legge n. 47/85 o n. 724/94 o n. 326/03. Data______________________ Firma______________________________ Allega fotocopia del documento d’identità ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 3 Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” art. 13. Autorizzo il trattamento dei dati forniti per l’istruttoria delle procedure da me richieste. Tale consenso riguarda anche, più specificamente, l’attività svolta dagli Enti terzi competenti nel rilascio di autorizzazioni/concessioni/nulla osta o in quanto destinatari di comunicazioni e l’attività svolta da terzi fornitori di servizi al Comune, anche al fine di rilevare lo stato di soddisfazione dell'utenza. Data______________________ Firma______________________________ ELEZIONE DI DOMICILIO E PROCURA Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente al presente progetto nel Comune di___________________________________________ presso _____________________________________________ in Via _____________________________________________________________________________n. ___________ città _______________________________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ tel.______________________________fax. _____________________ cell. __________________________________ e-mail _____________________________________________@___________________________________________ Casella Posta Elettronica Certificata ____________________________________________@____________________ ove potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale. Si impegna altresì a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, il presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile. Data _____________________ Firma del richiedente __________________________ Data _____________________ Firma del delegato _____________________________ 4 IL PROGETTISTA Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Con studio in Via ___________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________ Cod. Fis. ____________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ Iscritto al collegio/ordine degli _____________________________al n. _____________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ Il sottoscritto denunciante: • consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; • consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell’ art. 47 del D.P.R. 445/2000. D I C H I A R A: 1. La rappresentazione dello stato attuale nell’allegato elaborato grafico è conforme allo stato dei luoghi, anche con riferimento alla destinazione d’uso, e inoltre: è conforme all’ultimo stato autorizzato con titoli abilitativi edilizi relativi al fabbricato (si allega relazione sui precedenti edilizi). non è conforme all’ultimo stato autorizzato con titoli abilitativi edilizi relativi al fabbricato e pertanto la presente domanda di permesso di costruire prevede l’accertamento di conformità: di cui all’art.36, comma 2 del D.P.R. n°380/2001 di cui all’art.37, comma 4 del D.P.R. n°380/2001 riguarda immobile costruito anteriormente al 1954 e non modificato dopo tale data. 2. Per l’intervento in progetto: Ha richiesto con separata istanza l’autorizzazione paesaggistica ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 e s.m.i. trattandosi di immobile assoggettato a vincolo paesaggistico ai sensi artt. 136 e 142 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i.; Ha già ottenuto l’autorizzazione paesaggistica n.______ in data _______________ con prot. n. __________ Non è stata acquisita la prevista autorizzazione paesaggistica ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 trattandosi di immobile non assoggettato a vincolo paesaggistico o di opere che non richiedono autorizzazione paesaggistica. 3. Per l’intervento in progetto: Ha richiesto l’autorizzazione ai sensi dell’art. 21 del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 e s.m.i. e pertanto allega il provvedimento n. __________ del _______________; 5 4. L’intervento in progetto: E’ conforme al D.Lgs. 285/92 e D.P.R. 495/92 (Nuovo Codice della Strada e relativo Regolamento di Esecuzione e Attuazione). In particolare gli accessi sono conformi alle disposizioni dell’art. 46 del predetto regolamento di esecuzione; Viene richiesta l’autorizzazione in deroga ai sensi dell’art. 46, comma 6 del Regolamento di esecuzione del Codice della Strada (DPR 459/92) per l’accesso esistente ed autorizzato che non sia tecnicamente possibile adeguare alle disposizioni di cui all’art. 22 del Codice della Strada; Ha già ottenuto l’autorizzazione in deroga prot. n.__________ in data _____________ ; Non è soggetto alle disposizioni del D.Lgs. 285/92 e D.P.R. 495/92 (Nuovo Codice della Strada e relativo Regolamento di Esecuzione e Attuazione); 5. In relazione al rispetto della normativa igienico-sanitaria: viene allegato il parere favorevole dell’Azienda U.L.S.S. n° 9 (data _________ prot. n._________) in quanto la valutazione in ordine al rispetto delle norme igienico-sanitarie non può essere asseverata ai sensi dell’art.20, comma 1, del D.P.R. n°380/2001 poiché comportante valutazioni di tipo tecnico-discrezionale; viene allegata la documentazione necessaria ai fini dell’ottenimento del parere igienico-sanitario dell’Azienda U.L.S.S. n° 9 in formato cartaceo (n° 2 copie - ulteriori rispetto a quelle presentate a corredo della domanda di permesso di costruire con scheda informativa in duplice copia scaricata dal sito http://www.ulss.tv.it/categorie/impresa/gli-eventi-della-vita/aprire-una-nuova-attivita/richiedere-pareri/edilizied-urbanisitici/pareri-su-progetti-edilizi-ed-agibilit--usabilit--di-edifici-civili--produttivi-e-delle-strutturecollettive.html e ricevuta di versamento per parere ULSS n. 9 da effettuare con conto corrente postale n. 11208311 intestato a ULSS n. 9 Treviso – Dipartimento di Prevenzione Via Castellana, 2 - 31100 Treviso oppure tramite VENETO BANCA – Tesoriere dell’ULSS n. 9 – Servizi Sanitari ABI 05418 – CAB. 61821 – c/cb 095570232882;); Viene presentata la dichiarazione di cui all’art.20, comma 1, del D.P.R. n°380/2001 (utilizzare il modello allegato) al fine di asseverare, fra l’altro, la conformità del progetto alle norme igienico-sanitarie; le opere in progetto non modificano le caratteristiche igienico - sanitarie dell’edificio esistente; Data _____________ Firma del Progettista_______________________ 6 DATI TECNICI DI PROGETTO (a cura del progettista incaricato) A) IMMOBILE • L’immobile è censito all’Agenzia del Territorio di Treviso come segue: N.C.T. al Foglio_____________ mapp. _________________________________________________________ N.C.E.U. al Foglio_____________ mapp. ____________________ Sub. ______________________________ • Destinazione di P.R.G.: zona _________________________________________________________________ • Piano attuativo denominato __________________________________________________________________ • approvato con delibera del C.C. n. _____________ del _____________________________________ • Ricadente • Vincoli paesaggistici: all’ interno o all’ esterno del perimetro del centro abitato art.136 comma 1 lett. c) e d) del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. in forza del D.M. del 24/01/1967 “Dichiarazione di notevole interesse pubblico della strada Terraglio art. 142 comma 1 lettera c) del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i. Oggetto del Vincolo: – fascia di 150 ml. dal ciglio o dal piede dell’argine. B) INDICI URBANISTICO – EDILIZI STATO ATTUALE PREVISIONI P.R.G. PROGETTO 1. Superficie del lotto mq. |______________| |______________| |____________| 2. Superficie lorda (per non residenziale) mq. |______________| |______________| |____________| 3. Volume mc |______________| |______________| |____________| 4. Area coperta mq. |______________| |______________| |____________| 5. Rapporto di copertura % |______________| |______________| |____________| 6. Altezza ml. |______________| |______________| |____________| 7. Piani abitabili ml. |______________| |______________| |____________| 9. Distanze dai confini ml. |______________| |______________| |____________| 10. Distanza dal ciglio stradale ml. |______________| |______________| |____________| 11. Distanza tra fabbricati ml. |______________| |______________| |____________| 12. Superficie scoperta a verde mq. |______________| |______________| |____________| 13. Superficie scoperta pavimentata mq. |______________| |______________| |____________| ❏ applica la deroga ai seguenti parametri_______________________________________________________________ allegando duplice copia della documentazione prevista dall’art.2, comma 5 della L.R. n°21/96. ❏ applica la deroga ai seguenti parametri_______________________________________________________________ allegando duplice copia della documentazione prevista dall’art.11 del D.Lgs. n°115/2008. 7 C) STANDARD A PARCHEGGIO STATO ATTUALE PREVISIONI P.R.G. PROGETTO Parcheggio Parcheggio coperto , mq. |______________| |______________| |____________| Parcheggio scoperto , mq. |______________| |______________| |____________| Data _____________ Firma del Progettista_______________________ DIRETTORE DEI LAVORI Il sottoscritto____________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Con studio in Via ___________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________ Cod. Fis. ____________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ Iscritto al collegio/ordine degli _____________________________al n. _____________________ DICHIARA Di assumere l’incarico della Direzione dei Lavori degli interventi oggetto della presente istanza di Permesso di Costruire Data ________________ Firma del Direttore dei Lavori ________________________ 8 ALLEGATI OBBLIGATORI N.1 COPIA : 1) Modello compilato in ogni suo punto. 2) Fotocopia documento d’identità del dichiarante, del progettista e del direttore dei lavori. 3) Attestazione (o ricevuta) del versamento dei diritti di segreteria dovuti per la presentazione dell’istanza. I diritti di segreteria dovranno essere quantificati in base a quanto stabilito dalla Deliberazione della Giunta Comunale n°377/2010. Modalità di pagamento: 1.tramite c.c. bancario intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria IBAN N. IT 17 O 062 2512 1861 0000 0300 747 (si precisa che il 5° carattere del codice è una “O”, non uno zero) – CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO - Codice Ente n. 227; 2. su c.c. postale intestato a Comune di Mogliano Veneto - Servizio Tesoreria n. 12037313; 3. in contanti presso qualsiasi filiale della CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO in provincia di Treviso, di Padova, di Rovigo, di Belluno, di Verona e di Vicenza (esclusa Venezia) – Codice Ente n. 227; - copia dell'atto notarile di proprietà con allegato estratto autentico di mappa o tipo di frazionamento, rilasciati dall'Ufficio Tecnico Erariale in data non anteriore a sei mesi dalla presentazione del progetto; - in alternativa Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà attestante la titolarità sull'immobile (proprietario, usufrutturario ecc.) compilare modello scaricabile al seguente indirizzo: http://www.puntocomune.it/Repository/Documenti/Dichiarazione%20sostitutiva%2025-06-12.pdf modello ISTAT – rilevazione statistica dell’attività edilizia per interventi di nuova costruzione o di ampliamento scaricbile al seguente indirizzo: https://indata.istat.it/edilizia. 4) 5) ALLEGATI: in n°3 copie gli elaborati grafici 6) Relazione tecnico illustrativa del progetto con descrizione dell’intervento, indicazione dei parametri urbanistico edilizi (destinazione urbanistica, indici di copertura, indici fondiari e territoriali, superfici nette di pavimento, volumi, calcolo della superficie fondiaria, conteggio delle aree destinate a standard urbanistici quali verde, parcheggio, ecc., dello stato attuale e dello stato di progetto) e precisazione dei precedenti titoli edilizi legittimanti le costruzioni esistenti. Estratto catastale con individuazione dei mappali e dell’area oggetto di intervento. Estratto degli strumenti urbanistici vigenti e/o adottati generali e attuativi con evidenziazione dell’area oggetto di intervento e descrizione della sua destinazione urbanistica. planimetria, in scala 1:500, rilevata topograficamente, con la indicazione del lotto sul quale deve sorgere l'edificio, completa di tutte le quote orizzontali e verticali atte ad individuarne l'andamento planimetrico ed altimetrico prima e dopo la sistemazione delle aree, compresi i fabbricati esistenti nei lotti limitrofi con le relative altezze e distacchi, gli allineamenti stradali quotati, sia dei fabbricati che delle recinzioni, e la larghezza delle strade prospettanti il lotto; devono essere altresì riportate le indicazioni quotate della planivolumetria di progetto; planimetria, in scala 1:200, della sistemazione dell'area con particolare riferimento agli accessi pedonali e carrabili, agli spazi per il parcheggio e la manovra dei veicoli, alle aree a verde con le relative alberature, alle pavimentazioni, agli eventuali punti luce esterni ed alla recinzione; per quest'ultima sono inoltre richiesti: sezione e prospetto tipo, in scala 1:100, con l'indicazione dei materiali impiegati, nonché la sezione quotata, in scala1:100, dello spazio pubblico sul quale la recinzione prospetta; per le opere di recinzione dovrà essere presentata apposita domanda di autorizzazione; tutte le piante dei vari piani, delle coperture, in scala non inferiore a 1:100, quotate e recanti la precisa indicazione della destinazione di ogni locale; in particolare per i capannoni industriali, laboratori artigianali, magazzini, depositi, ecc. deve essere indicata la specifica attività; pianta, in scala 1:100, delle coperture, con l'indicazione dei volumi tecnici (camini, torrette, vani scala, sovrastrutture varie ecc.); prospetti esterni, in scala 1:100, con l'indicazione dei volumi tecnici; 14) Planimetria dell'area dello stato attuale e di progetto, in scala 1:500 o 1:200, con particolare riferimento agli accessi pedonali e carrabili, agli spazi per il parcheggio e la manovra dei veicoli, alle aree a verde, comprese le relative alberature, alla superficie pavimentata. 15) Pianta, in scala 1:100, delle coperture, con l'indicazione dei volumi tecnici (camini, torrette, vani scala, sovrastrutture varie, ecc.). 16) Tutti i prospetti esterni, in scala 1:100, con l'indicazione dei volumi tecnici (in caso di interventi su parti di edifici dovrà comunque essere rappresentato l’intero fabbricato). almeno un particolare del prospetto principale dell'edificio, esteso a tutta l'altezza, dello stesso, in scala 1:20, con 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 9 l'indicazione dei materiali e dei colori; 17) sezioni verticali quotate significative atte a individuare esattamente tutte le situazioni altimetriche del manufatto riferito alla quota zero, in scala 1:100; 18) Piante, prospetti e sezioni illustranti la comparazione tra lo stato attuale e lo stato di progetto con indicazione in colore giallo delle opere oggetto di demolizione e in colore rosso le opere di nuova costruzione. 19) Documentazione fotografica (interna e/o esterna a seconda dell’intervento) con indicazione dei coni visuali degli immobili oggetto di intervento e specifica rappresentazione degli ambiti oggetto di intervento; la documentazione fotografica deve rappresentare adeguatamente anche il contesto urbano – in relazione al tipo di intervento previsto, e, qualora riguardi una parte di un edificio o costituisca un elemento di una tipologia seriale, la documentazione fotografica dovrà estendersi e rappresentare l’intero edificio e/o la serialità che lo contraddistingue. 20) Planimetria di stato di fatto e di stato di progetto relative allo schema della rete di smaltimento della fognatura nera. 21) Planimetria di stato di fatto e di stato di progetto relative allo schema della rete di smaltimento delle acque meteoriche. 22) Qualora l’intervento rientri nel campo di applicazione della normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui alla legge 9/01/1989, n. 13, recante “Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati”, così come modificata dalla Legge 27/02/89, n. 62, ed alla L. 30/03/71, n. 118, al D.M. 14/06/89, n. 236, al D.P.R. 503/96, alla L.R. 41/93, alla L. 104/92 (edifici pubblici e/o privati aperti al pubblico), alla D.G.R. n. 509 del 02/03/2010 come aggiornata dalla D.G.R. n.1428 del 06/09/2011 è necessario presentare il modulo per la dichiarazione di conformità alla normativa sul superamento delle barriere architettoniche redatto sulla base dell’Allegato 1 (all’Allegato B) della D.G.R. Veneta n°1428 del 06/09/2011, come espressamente previsto dall’art.8 dell’Allegato B della medesima D.G.R. Si precisa inoltre che tutti gli elaborati previsti dall’art.8 dell’Allegato B alla D.G.R. Veneta n°1428 del 06/09/2011 (elaborati grafici e specifica relazione tecnica necessari a dimostrare la rispondenza del progetto alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche) devono essere presentati in duplice copia 23) Modello informativo di cui all’Allegato C alla D.G.R. Veneta n°827 del 15/05/2012 (Necessario solo caso di installazione di impianti fotovoltaici - utilizzare il modello disponibile nel sito internet comunale) 24) In caso di richieste di sanatoria edilizia i sopra elencati elaborati richiesti per lo stato attuale/di progetto dovranno riferirsi allo stato legittimato/attuale, con evidenziazione colorata delle opere abusive realizzate in assenza di titolo e oggetto di richiesta di sanatoria. A riguardo ai fini dell’accertamento di conformità dovrà essere presentata dichiarazione resa a ai sensi del D.P.R. n°445/2000 attestante l’epoca di ciascun abuso. 25) le opere in progetto sono soggette alle prescrizioni di cui all’art. 11, comma 2 del D.M.. 22 gennaio 2008, n. 37 e pertanto viene allegata duplice copia del progetto degli impianti elencati all'art. 1, comma 2, del D.M. 37/2008 e precisamente degli impianti di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g) (contrassegnare i casi interessati) redatto da tecnico abilitato ai sensi di quanto previsto dai successivi artt. 5 e 7 comma 2 del citato decreto; le opere in progetto non sono in tutto o in parte soggette alle prescrizioni di cui all’art. 11, comma 2 del D.M.. 22 gennaio 2008, n. 37 e pertanto, in relazione alle diverse tipologie di impianto individuate all'art. 1, comma 2 del D.M. n°37/2008 che non sono state contrassegnate al punto precedente, viene allegata motivata dichiarazione redatta da tecnico abilitato ai sensi dell'art. 47 D.P.R.445/2000 e s.m.i , corredata da copia del documento d'identità dello stesso, attestante per ciascuna singola tipologia di impianto, la non assoggettabilità all’obbligo di progettazione. 26) Documentazione di cui all’art.79 bis della Legge regionale n°61/1985 in materia di misure preventive e protettive per l’effettuazione di manutenzioni in quota redatta ai sensi di quanto stabilito dalla D.G.R. Veneta n°2774 del 22/09/2009 e dalla successiva D.G.R. Veneta n°97 del 31/01/2012. 27) In caso di interventi di nuova edificazione di volumetria superiore a 1000 metri cubi, o comunque comportanti una riduzione della superficie permeabile di pertinenza superiore a 200 metri quadrati, deve essere predisposta una verifica di compatibilità idraulica del progetto, che tenga conto di un tempo di ritorno pari a cinquanta (50) anni, avente le finalità di cui all’allegato A della D.G.R.V. n. 1322 del 10.05.2006, come integrato con D.G.R.V. n. 1841 del 19.06.2007 recante le “Modalità operative ed indicazioni tecniche” relative alla “Valutazione di compatibilità idraulica per la redazione degli strumenti urbanistici”. La verifica di compatibilità, da certificarsi in apposita relazione redatta a cura del progettista, si perfeziona con l’acquisizione del parere favorevole espresso al riguardo dal Consorzio di Bonifica territorialmente competente (ai sensi di quanto previsto dagli artt.2 e 5 dell’ordinanza n. 3 del 22.01.2008 del “Commissario Delegato per l’emergenza concernente gli eccezionali eventi meteorologici del 26 settembre 2007”). In caso di interventi di nuova edificazione di volumetria superiore a 1000 metri cubi ed inferiore ai 2000 metri cubi o comunque comportanti una riduzione della superficie permeabile di pertinenza inferiore a 10 1000 metri quadrati si applica quanto disposto dall’art. 3 dell’ordinanza n. 3 del 22.01.2008 del “Commissario Delegato per l’emergenza concernente gli eccezionali eventi meteorologici del 26 settembre 2007 che hanno colpito parte del territorio della Regione del Veneto”; ricordando che, a conclusione dei lavori e ai fini del rilascio del relativo certificato di agibilità, dovrà essere presentata attestazione di compatibilità del progetto di allacciamento alla rete fognaria delle acque bianche o miste, emessa dal soggetto gestore, che faccia esplicito riferimento all’idoneità della rete di collettamento a ricevere e smaltire in condizioni di sicurezza le ulteriori acque derivanti dall’intervento edilizio previsto. 28) In caso di interventi di nuova edificazione che prevedano la realizzazione di locali interrati, dovrà essere presentato, preliminarmente al rilascio/formazione del titolo edilizio, un atto d’obbligo registrato con il quale il richiedente rinuncia a pretese di risarcimento danni in caso di allagamenti di locali interrati. Tale atto dovrà essere redatto secondo lo schema e le modalità indicate nella nota del “Commissario Delegato per l’emergenza concernente gli eccezionali eventi meteorologici del 26 settembre 2007 che hanno colpito parte del territorio della Regione del Veneto” prot. n°418232/58 dell'11/08/2008 avente per oggetto “Ulteriori precisazioni relative all'applicazione delle Ordinanze del Commissario Delegato n°2, 3 e 4 del 22/01/2008, in materia di prevenzione dal rischio idraulico”. 29) Per i progetti di edifici di nuova costruzione e i progetti di ristrutturazione rilevanti degli edifici esistenti si deve presentare idonea documentazione che attesti il rispetto di quanto prescritto dal d.lgs. 28/2011 e succ. ed eventuali modifiche e integrazioni, in relazione all'utilizzo di fonti rinnovabili per la copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento secondo i principi minimi di integrazione e le decorrenze di cui all'allegato 3 del relativo D.Lgs. 28/2011 e succ. mod. e int. 30) Documentazione progettuale finalizzata all’applicazione delle deroghe consentite dalla Legge regionale n°21 del 30/07/1996 e succ. mod. e/o dall’art.11 del D.Lgs. n°115 del 30/05/2008 e succ. mod. nella determinazione dei volumi e/o delle superfici e/o dei rapporti di copertura e/o delle distanze minime tra edifici e/o delle distanze minime dai confini di proprietà e/o delle distanze minime di protezione del nastro stradale e/o delle altezze massime degli edifici. I sottoscritti dichiarano altresì, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, che tutte le copie degli allegati presentati (tavole progettuali, documentazione fotografica, relazioni ecc.) sono fra loro identiche. Data _____________________ Firma del richiedente ____________________________ Firma del progettista _____________________________ INFORMATIVA AI SENSI ART. 13 D. LGS. 20/06/2003 n°. 196 (Privacy) Informativa ai sensi art. 13 D.Lgs. 196/2003 Servizio Edilizia Privata. I dati da lei forniti sono richiesti e verranno utilizzati per l'istruttoria della pratica di cui all'oggetto mediante supporti cartacei, informatici o in via telematica. Il loro conferimento è obbligatorio per tutto quanto deriva dagli obblighi di legge e l'eventuale rifiuto a fornirli, in tutto o in parte, potrà determinare l'impossibilità di dare corso al procedimento medesimo. Tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità del presente trattamento ai Servizi, Enti ed Autorità competenti in materia nonché Organi preposti ai controlli. Titolare del trattamento è il Comune di Mogliano Veneto nella persona del Sindaco pro-tempore. Responsabile del trattamento dati è il Dirigente del Settore Pianificazione e Gestione del Territorio, Opere e Strutture Pubbliche, Viabilità e Ambiente, Sviluppo Economico. L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003. 11 DA COMPILARE NEL CASO DI PIU’ AVENTI TITOLO (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d’identità del dichiarante) se necessario presentare più copie del presente modello Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Residente in Via ____________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________ Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ in qualita’ di* ____________________________________________________________________ dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________ Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________ * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/01. Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Residente in Via ____________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________ Codice Fiscale________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ in qualita’ di* ____________________________________________________________________ dell’immobile sito in Via___________________________________________ n°______________ Foglio__________________Mappale__________________Subalterno_______________________ * Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l’intervento da realizzare, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/01. I Sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopraesposti, che fanno parte integrante del progetto, assumendone la piena responsabilità. Data _____________________________ I richiedenti titolari (firma) Il progettista (con timbro e firma) 1. ______________________________ ________________________________ 2. ______________________________ 12 3. DICHIARAZIONE ASSEVERATA ai sensi dell’art. 20, comma 1, del D.P.R. 380/01 e s.m.i IL SOTTOSCRITTO Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ Nato a______________________________ Prov.__________________ il ___________________ Con studio in Via ___________________________________________________ n°___________ Città ______________________________________________ Prov. ________C.A.P. __________ Casella Posta Elettronica Certificata____________________________@_____________________ Cod. Fis. ____________________________ tel___________________ fax___________________ cell. _____________________ e-mail_______________________@________________________ Iscritto al collegio/ordine degli _____________________________al n. _____________________ in qualità di progettista della domanda di permesso di costruire relativa a intervento di __________________________________________________________da realizzarsi sull’immobile sito in Mogliano Veneto, Via/Piazza_________________________________n°___________ censito al Catasto al fg. ______________ mapp._________________________ sub. ___________________ ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ASSEVERA LA CONFORMITÀ DEL PROGETTO agli strumenti urbanistici approvati ed adottati, ai regolamenti edilizi vigenti, e alle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, alle norme di sicurezza (tra cui la conformità del progetto all’art. 79 bis “Misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per l’accesso, il transito, e l’esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza” della legge regionale 27 giugno 1985, n. 61 e succ. mod. e int. e che le misure protettive e preventive progettate rispettano le istruzioni tecniche regionali di cui alla deliberazione della Giunta regionale n. 2774/2009 “istruzioni tecniche sulle misure preventive e protettive da predisporre negli edifici per l’accesso, il transito, e l’esecuzione dei lavori di manutenzione in quota in condizioni di sicurezza” aggiornate con DGRV n. 97 del 2012 - allegato B), alle norme antincendio, alle norme igienicosanitarie SI NO (nel caso in cui la valutazione in ordine alla conformità degli interventi in progetto alle norme igienico-sanitarie venga asseverata barrare “SI”; qualora invece siano richieste valutazioni tecnicodiscrezionali, che pertanto devono essere rimesse alla competente Azienda U.L.S.S. n° 9 attraverso apposita richiesta di parere igienico-sanitario, barrare “NO”) e alle norme relative all'efficienza energetica (tra cui la conformità del progetto a quanto prescritto dall'art. 11 del D.Lgs. 3 marzo 2011, n. 28 "Attuazione della direttiva 2009/28/CE sulla promozione dell'uso dell'energia da fonti rinnovabili, recante modifica e successiva abrogazione delle direttive 2001/77/CE" e 2003/30/CE" secondo cui: "I progetti di edifici di nuova costruzione ed i progetti di ristrutturazione rilevanti degli edifici esistenti prevedono l'utilizzo di fonti rinnovabili per la copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento secondo i principi minimi di integrazione e le decorrenze di cui all'allegato 3”. Data _______________________ Firma del DICHIARANTE _______________________ N.B. La dichiarazione asseverata deve essere obbligatoriamente corredata da copia del documento d’identità di colui/colei che la sottoscrive ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n°445/2000. 13 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL' ATTO DI NOTORIETA' (Resa ai fini dell' attestazione della proprietà dell'immobile) (Art.47 e seguenti del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto _________________________________________________________________ nato a _________________________________________ (_____) il______________________ residente a ______________________________________________________ Prov. ________ inVia/Piazza ____________________________________________________n° ___________ C.F. __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| con riferimento alla pratica edilizia depositata in data ____________ relativa all’immobile sito in Mogliano Veneto in Via__________________________________n.___________________ e così catastalmente censito nel Comune di Mogliano Veneto: NCT:Foglio/i __________________________Mapp__________________________________ NCEU:Sez___________________Foglio______________Mapp________________________ sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; DICHIARA ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 e seguenti del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, di essere titolare del seguente diritto (1) ___________________________________________________________ sull'immobile oggetto dell'intervento edilizio, come risulta da apposito atto (2) di ___________ Atto Notaio ___________________________________________________________________ Rep. N._________________________________ in data ________________________________ □ di essere titolare del diritto: □ per l'intero ; □ per la quota di ___________________________ □ che sull'immobile oggetto dell'intervento non sussistono diritti di terzi; □ che sull'area o sull'immobile oggetto dell'intervento sussistono diritti di terzi così individuati:(3) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ □ altri titolari: COGNOME E NOME COD. FISCALE 1)_____________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a_____________________ il _____________ in qualità di __________________________ Residente a ______________________in Via______________________________n. _________ (1) diritto di proprietà, usufrutto o altro diritto reale ovvero un diritto personale compatibile con l'intervento da realizzare; (2) contratto di compravendita, donazione, titolo successorio ecc..; (3) servitù attive e/o passive, vincoli non edificandi, vincoli d’uso ecc. 14 2)_____________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a _____________________ il _____________ in qualità di _________________________ Residente a ________________________in Via___________________________n. __________ 3) ____________________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a _____________________ il _____________ in qualità di _________________________ Residente a ________________________ in Via __________________________n. __________ 4) ____________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a _____________________ il _____________ in qualità di _________________________ Residente a ____________________in Via ____________________________n. ____________ 5) ____________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a _____________________ il _____________ in qualità di _________________________ Residente a ____________________in Via ____________________________n. ____________ 6) ____________________________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nato a _____________________ il _____________ in qualità di _________________________ Residente a ____________________in Via ____________________________n. ____________ Dichiara, inoltre, che il progettato intervento edilizio non comporta violazione di diritti di terzi o condominiali. IL DICHIARANTE ____________________________ ______________________________ (luogo e data ) firma) AVVERTENZE: La presente deve essere sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto, ovvero allegando fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità. E' possibile che un unico soggetto dichiarante (ad esempio un comproprietario) renda una dichiarazione in cui attesta la proprietà anche di altri soggetti (art. 47 secondo comma D.P.R. 445/2000). DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI O A GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI DICHIARAZIONE DA PRESENTARE A SOGGETTI PRIVATI Attesto che il dichiarante Sig. ____________________ ___________________________________________, identificato/a mediante ________________________, ha resa e sottoscritta in mia presenza la su estesa dichiarazione in carta resa legale / libera per uso ____________________________________________ Il dichiarante ha sottoscritto la su estesa dichiarazione in mia presenza. ___________________________, lì ______________ ___________________________, lì ______________ ____________________________________ Il dipendente addetto alla ricezione ____________________________________ Il funzionario incaricato Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali): I dati personali sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo. 15
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