A.S.D. N° di Gara SCUDERIA CALTANISSETTA CORSE VIA SALVATORE AVERNA N. 2 93100 CALTANISSETTA Gruppo Classe DOMANDA DI ISCRIZIONE FAX 0934.1936630 13 - 14 SETTEMBRE 2014 CHIUSURA ISCRIZIONI 08 SETTEMBRE 2014 ORE 18:00 CONCORRENTE INDIRIZZO LICENZA OBBLIGATORIA mail: [email protected] GENERALITA' Protocollo PATENTE COGNOME VIA NUMERO NUMERO NOME CAP CATEGORIA CATEGORIA NAZIONALITA' CITTA' NAZIONALITA' SCADENZA TELEFONO FAX P.IVA DEL CONCORRENTE(SE RICHIEDE FATTURA) GENERALITA' INDIRIZZO 1° CONDUTTORE LICENZA OBBLIGATORIA PATENTE COGNOME VIA NUMERO NUMERO NOME CAP CATEGORIA CATEGORIA NAZIONALITA' CITTA' NAZIONALITA' SCADENZA DATA E LUOGO NASCITA TEL. CELLULARE GENERALITA' INDIRIZZO RECAPITO TELEFONICO DURANTE LA GARA 2° CONDUTTORE LICENZA OBBLIGATORIA PATENTE COGNOME VIA NUMERO NUMERO NOME CAP CATEGORIA CATEGORIA NAZIONALITA' CITTA' NAZIONALITA' SCADENZA DATA E LUOGO NASCITA TEL. CELLULARE RECAPITO TELEFONICO DURANTE LA GARA VETTURA CATEGORIA MARCA / MODELLO OBBLIGATORIO N. HTP PERIODO GRUPPO / CLASSE LICENZA SCUDERIA OBBLIGATORIA SE E' PRESENTE FIRMA CONCORRENTE FIRMA 1° CONDUTTORE FIRMA 2° CONDUTTORE Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori, di avere piena conoscenza del Codice Sportivo internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e del regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. I sottoscritti dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa. I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivagli dalla partecipazione; ne accettano la piena responsabilità, sollevando al contempo da questa il Comitato Organizzatore. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l'ACI, la CSAI, l'Ente proprietario delle strade e del circuito, la società di gestione del circuito, nonché il Direttore di Gara l’Ispettore alla Sicurezza, gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all'organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose da esso concorrente, suoi conduttori e suoi dipendenti. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per le finalità della gara, Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della Legge 196/03, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli articoli di tale Legge. Il Concorrente dichiara altresì che i conduttori indosseranno il vestiario e tutti i sistemi di protezione individuale del tipo omologato ACI/FIA in corso di validità e di utilizzare altresì i sistemi di sicurezza previsti nella vettura integrandoli correttamente e nelle maniere previste in materia di sicurezza dalla ASN e dalla ASI. FIRMA CONCORRENTE FIRMA 1° CONDUTTORE Auto Storiche FIRMA 2° CONDUTTORE MODALITA' DI PAGAMENTO MODULO E PAGAMENTO DA INVIARE VIA FAX AL 0934.1936630 Cilindrata fino a 1300 cc. € 270,00 Cilindrata da 1301 cc. a 2000 cc. € 300,00 Intestazione Assegno Circolare: “A.S.D. Scuderia Caltanissetta Corse” Bonifico Bancario IBAN: IT 16 Z 02008 16702 000300417349 causale “indicare 1° e 2° Conduttore ” Non si accettano Vaglia Postali online € 330,00 Cilindrata oltre 2000 cc. NON E' DOVUTA L'IVA www.caltanissettacorse.com - [email protected] - Cellulare 3392761584