PROPOSTA DI POLIZZA DI ASSICURAZIONE VITA Data di deposito in Consob del Modulo di Proposta: 30 settembre 2014 Data di validità del Modulo di Proposta: dal 1° ottobre 2014 Spettabile MEDIOLANUM VITA S.p.A. Palazzo Meucci - Via F. Sforza 20080 Basiglio - Milano 3 (MI) Capitale sociale euro 87.720.000 i.v. - Sede Legale e Direzione: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza, 20080 Basiglio - Milano 3 (MI) Codice Fiscale, Partita IVA, Iscr. Registro Imprese di Milano n. 01749470157 Impresa iscritta al n. 1.00041 dell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione - Società con Unico Socio - Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Mediolanum S.p.A. - [email protected] - www.mediolanumvita.it Luogo Data di sottoscrizione Gentile Cliente, Mediolanum Vita S.p.A. Le offre la possibilità di accettare, con la sottoscrizione del presente Modulo, la Proposta di assicurazione sulla vita alle condizioni previste nelle Condizioni di Contratto e nel Prospetto d'Offerta. Si precisa che i contenuti di questi documenti costituiscono complessivamente la Proposta contrattuale della Compagnia (“Proposta”). Mediolanum Vita S.p.A. Il Managing Director Luca Bevilacqua INVESTITORE-CONTRAENTE/ASSICURANDO COGNOME/RAGIONE SOCIALE NOME CODICE FISCALE/PARTITA IVA (obbligatorio) CODICE CLIENTE Fac - Simile comunicazione verrà inoltrata presso la residenza) PRESSO INDIRIZZO - via / piazza e numero civico C.A.P. LOCALITÀ (Comune) PROV. NAZ. LEGALE RAPPRESENTANTE (da compilare se l’Investitore-Contraente è una persona giuridica) COGNOME NOME CODICE FISCALE (obbligatorio) CODICE CLIENTE ASSICURANDO (da compilare obbligatoriamente qualora l'Assicurando non coincida con il Contraente) COGNOME NOME CODICE FISCALE (obbligatorio) CODICE CLIENTE AGEVOLAZIONI AGEVOLAZIONE TIPO * *Descrizione della tipologia di agevolazione riconosciuta in base all'accordo distributivo. BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO: 026 GLI EREDI TESTAMENTARI O, IN MANCANZA DI TESTAMENTO, GLI EREDI LEGITTIMI* DELL'ASSICURATO 027 IL CONIUGE O, IN MANCANZA, GLI EREDI TESTAMENTARI O, IN MANCANZA DI TESTAMENTO, GLI EREDI LEGITTIMI* DELL'ASSICURATO 020 ALTRO (COGNOME NOME E CODICE FISCALE) * ai sensi dell'art.565 del Codice Civile Mod. My Life 10-2014 (Mdp) Pagina 1 di 9 1a COPIA PER MEDIOLANUM VITA S.p.A. - 2a COPIA PER L’AGENTE - 3a COPIA PER L’INVESTITORE-CONTRAENTE INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo per chiedere che la corrispondenza NON venga inviata all’indirizzo di residenza; in assenza ogni MODALITÀ DI INVESTIMENTO E PAGAMENTO PREMIO (La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti al Promotore Finanziario) Per la compilazione barrare l’opzione prescelta ❏ SOLO PREMIO UNICO* (COMPILARE ESCLUSIVAMENTE SEZIONE 1) (compilare obbligatoriamente) (min. 50.000,00) Addebito su c/c di Banca Mediolanum n° c/c c/c in apertura Io Contraente, in quanto correntista o delegato ad operare sul suddetto c/c aperto presso Banca Mediolanum, vi autorizzo a richiedere il trasferimento dell'importo sopra indicato, relativo alla presente sottoscrizione, a favore di Mediolanum Vita S.p.A. BONIFICO BANCARIO DA ALTRA BANCA: vedasi contabile allegata. ASSEGNO “non trasferibile” all’ordine di MEDIOLANUM VITA S.p.A. IMPORTO TIPO(*) € B (min. FILIALE/SEDE/AGENZIA NUMERO C * B = bancario, C = circolare Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. ❏ SOLO PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE BANCA EMITTENTE TRASSATA ( ) (COMPILARE ESCLUSIVAMENTE SEZIONE 2) 50.000,00) n° c/c di Banca Mediolanum c/c in apertura (compilare obbligatoriamente) ❏ PREMIO UNICO E PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE (min. 50.000,00) di cui PREMIO UNICO* (importo totale) (compilare obbligatoriamente) (COMPILARE SEZIONE 1) (compilare obbligatoriamente) Addebito su c/c di Banca Mediolanum n° c/c c/c in apertura Io Contraente, in quanto correntista o delegato ad operare sul suddetto c/c aperto presso Banca Mediolanum, vi autorizzo a richiedere il trasferimento dell'importo sopra indicato, relativo alla presente sottoscrizione, a favore di Mediolanum Vita S.p.A. BONIFICO BANCARIO DA ALTRA BANCA: vedasi contabile allegata. ASSEGNO “non trasferibile” all’ordine di MEDIOLANUM VITA S.p.A. IMPORTO TIPO(*) € B Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. BANCA EMITTENTE TRASSATA FILIALE/SEDE/AGENZIA NUMERO C * B = bancario, C = circolare ( ) Fac - Simile di cui PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE n° c/c di Banca Mediolanum sopra indicato per il pagamento del Premio Unico (COMPILARE SEZIONE 2) (compilare obbligatoriamente) (min. € 25.000 per versamento mediante Pic Programmato Double Chance) *Tale importo costituirà il Premio di perfezionamento della Polizza. SEZIONE 1 - RIPARTIZIONE PREMIO UNICO INVESTIMENTO DIRETTO IN OICR È possibile selezionare un massimo di 35 OICR per ogni singola operazione. Investimento min. € 5.000 per OICR(1). Società _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ ISIN(2) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Sicav/OICR - Denominazione e Classe(3) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ % del Premio _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Importo in euro ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Nota 1: In caso di selezione di più OICR la scelta della ripartizione dovrà essere fatta rispettando quanto previsto all'art. 11 delle Condizioni di Contratto. In caso di sottoscrizione mediante Premio Unico e Pic Programmato Double Chance il numero complessivo di OICR selezionabili è pari a 35. Nota 2: In caso di discordanza tra la denominazione dell'OICR e l'ISIN, farà fede il codice ISIN. Nota 3: La sottoscrizione di quote di OICR con copertura al cambio implica l’adesione alla relativa “Classe coperta al rischio di cambio”. Pagina 2 di 9 SEZIONE 2 - RIPARTIZIONE PIC PROGRAMMATO DOUBLE CHANCE - Scegliere obbligatoriamente una sola delle seguenti opzioni (OPZIONE A oppure OPZIONE B). ❏ OPZIONE A ❏ OPZIONE B Pic Programmato Double Chance AZIONARIO Pic Programmato Double Chance OBBLIGAZIONARIO Frequenza: quindicinale Frequenza: quindicinale Numero di versamenti 6 versamenti Numero di versamenti 12 versamenti 24 versamenti 6 versamenti 12 versamenti Importo singola rata(4) Importo singola rata(4) (L'importo della prima rata costituirà il Premio di perfezionamento della Polizza se attivato unicamente Pic Programmato Double Chance.) (L'importo della prima rata costituirà il Premio di perfezionamento della Polizza se attivato unicamente Pic Programmato Double Chance.) (compilare obbligatoriamente) (compilare obbligatoriamente) ISIN (2) OICR - Denominazione e Classe(5) % del Premio ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ Fac - Simile Importo in euro ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________ ______________________ Nota 2: In caso di discordanza tra la denominazione dell’OICR e l’ISIN, farà fede il codice ISIN. Nota 4: Se il pagamento del Premio avviene mediante Pic Programmato Double Chance: - la prima rata di addebito sul Conto Double Chance avverrà contestualmente alla disponibilità del mezzo di pagamento (salvo buon fine) e sarà utilizzata quale Premio di perfezionamento della Polizza Mediolanum My Life da me sottoscritta; - le rimanenti rate, così come la prima rata di addebito sul Conto Double Chance in caso di sottoscrizione mediante Premio Unico e Pic Programmato Double Chance, saranno addebitate tramite disposizione permanente di addebito su base quindicinale, con valuta 5 e 20 di ogni mese, a partire in ogni caso dalla prima valuta possibile, tenuto conto del tempo tecnico necessario per l'attivazione della disposizione permanente di addebito. Nota 5: L’elenco delle denominazioni degli OICR azionari ed obbligazionari abbinabili al Pic Programmato Double Chance è riportato in allegato al presente Modulo alle Tabelle A e B. N.B. Il numero complessivo di OICR selezionabili è pari a 35 anche in caso di sottoscrizione mediante Premio Unico e Pic Programmato Double Chance. Qualora l'/gli OICR selezionato/i venisse/ro sostituito/i per l'Attività di Salvaguardia e/o Monitoraggio, il versamento programmato verrà trasferito automaticamente a favore dell'/degli OICR di destinazione individuato/i dalla Compagnia. Si rinvia all'art. 13 delle Condizioni di Contratto. SEZIONE 3 - SERVIZIO DI DECUMULO FINANZIARIO(6) Durata del piano: Importo 3% Frequenza della rata 5 anni 10 anni 15 anni 5% calcolato sul Premio versato (per Pic Programmato Double Chance sul totale dei Premi versati al termine del programma) Annuale Semestrale Trimestrale Accredito su conto corrente di Banca Mediolanum a me intestato: Mensile n° c/c Accredito su conto corrente presso altra Banca intestato all'Investitore-Contraente: IBAN: c/c in apertura IT Nota 6: Il servizio si attiva in presenza di un ammontare minimo di 20.000 euro sulla Polizza. Il calcolo e l'erogazione delle rate avverrà nelle modalità e nei termini di cui all'art. 10 delle Condizioni di Contratto. La durata dello stesso, le percentuali dell’importo periodico e la frequenza delle rate non potranno essere successivamente modificate. Pagina 3 di 9 SEZIONE 4 - PROGRAMMI CONSOLIDA I RENDIMENTI E REINVESTI SUI CALI Io Investitore-Contraente chiedo di aderire secondo le disposizioni di seguito riportate: ISIN (2) Denominazione e Classe OICR di provenienza(7) __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ % di incremento valore quota ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ■ 10% ISIN (2) Denominazione e Classe OICR di destinazione(7) Adesione al programma Reinvesti sui Cali __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Nota 2: In caso di discordanza tra la denominazione dell’OICR e l’ISIN, farà fede il codice ISIN. Nota 7: L’elenco delle denominazioni degli OICR azionari ed obbligazionari abbinabili ai Programmi Consolida i Rendimenti e Reinvesti sui Cali è riportato in allegato al presente Modulo alle Tabelle C e D. N.B. - Il programma Consolida i Rendimenti è attivabile su un OICR azionario a favore di un solo OICR obbligazionario (es. non è possibile attivare il programma da un OICR azionario a favore di due OICR obbligazionari). - Il programma Reinvesti sui Cali può essere attivato solo nel caso in cui anche il programma Consolida i Rendimenti venga contestualmente attivato sui medesimi OICR. RICHIESTA INVIO COMUNICAZIONE ESCLUSIVAMENTE TRAMITE INTERNET In quanto utente del servizio di Banca Diretta per via telematica offerto dal Soggetto Distributore Banca Mediolanum S.p.A., con la sottoscrizione della presente sezione richiedo che l'invio dell’informativa prevista dalla normativa tempo per tempo vigente o prevista nel Prospetto d'Offerta, ivi compresa quella relativa al rendiconto annuale, al Documento di Polizza, agli aggiornamenti annuali della Parte II del Prospetto, alle modifiche essenziali intervenute con riguardo al prodotto, alla conferma dell'avvenuto investimento, venga, in tutti i casi consentiti dalla normativa vigente, effettuato esclusivamente mediante comunicazioni telematiche, per il tramite della Banca stessa. Fac - Simile Qualora dovessi cessare di essere utente del servizio di cui sopra, l'informativa sarà inviata, comunque in formato elettronico, all’indirizzo e-mail da me comunicato alla Banca anche mediante invio dell’apposita Scheda anagrafica. Al medesimo indirizzo, invece, come utente del servizio di Banca Diretta, desidero ricevere un avviso che mi informerà della contestuale disponibilità di una nuova comunicazione sul sito internet. Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione, ivi compresa la cessazione o indisponibilità, dell'indirizzo e-mail comunicato. In mancanza di comunicazione dell'indirizzo e-mail, l'informativa sarà inviata in formato cartaceo all'indirizzo di corrispondenza da me sopra indicato. A tal fine: - dichiaro di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze per l’utilizzo del collegamento telematico e di attrezzature che mi consentono di ottenere copia duratura delle comunicazioni ricevute; - prendo atto dei rischi connessi all'utilizzo delle reti telematiche per la trasmissione dei dati e che nè la Società nè la Banca saranno responsabili per la perdita, alterazione o diffusione di informazioni trasmesse attraverso le reti telematiche che siano ascrivibili a difetti di funzionamento, caso fortuito o fatto di terzi o comunque ad eventi al di fuori del controllo delle stesse e che l'inoltro di comunicazioni per via telematica potrà essere sospeso per ragioni connesse alla sicurezza e manutenzione del servizio, nonchè per ragioni cautelari; - prendo altresì atto che da tale richiesta saranno esclusi i documenti che la Società, a suo insindacabile giudizio, vorrà spedirmi anche in via cartacea. (in assenza di esplicita richiesta l'informativa sarà inviata su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo in formato elettronico PDF, es. "pen-drive" all'indirizzo di corrispondenza da me sopra indicato) Resta salvo il mio diritto di modificare la scelta operata in corso di Contratto richiedendo l'invio su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo. ✍ L’Investitore-Contraente _________________________________________________________________________ INFORMAZIONI AI SENSI DEL D.Lgs. 231/2007 e successive modifiche ed integrazioni • Scopo del rapporto: Risparmio/investimento • Dichiaro, dopo aver preso attenta visione dell’informativa posta sul retro del presente modulo, che la mia eventuale qualifica di Persona Esposta Politicamente o familiare diretto di Persona Esposta Politicamente (c.d. PEP le cui definizioni sono riportate nel retro del presente Modulo) è resa nota alla Compagnia attraverso la compilazione della “Scheda Anagrafica e modulo di adeguata verifica”, messa a disposizione dal Soggetto Distributore, che si allega al presente modulo. Prendo atto che la società Mediolanum Vita S.p.A. si riserva comunque la facoltà di differire l'esecuzione del contratto qualora ciò si renda necessario per l'espletamento di ulteriori verifiche/adempimenti in ottemperanza ad obblighi imposti dalla normativa applicabile vigente, in particolare per quanto concerne gli obblighi di adeguata verifica rafforzata ai sensi del D.Lgs. 231/2007 e del Provvedimento recante disposizioni attuative in materia di adeguata verifica della clientela emesso da Banca d’Italia il 3/04/2013. In tali casi, la società ne darà tempestiva comunicazione al sottoscrittore così come nelle ipotesi di impossibilità a procedere, per i citati motivi, all'esecuzione del contratto stesso. Il sottoscritto prende quindi atto che, nelle citate ipotesi, il valore delle quote/azioni degli OICR abbinati al Contratto, che saranno acquistate dalla società al momento del positivo completamento dei predetti obblighi, potrà differire anche in misura sensibile - in funzione dell'andamento di mercato - rispetto al valore delle quote se acquistate nei termini ordinariamente previsti dal Prospetto, in assenza dei citati ulteriori obblighi. • Inoltre, in qualità di Investitore-Contraente del presente contratto di assicurazione dichiaro: - consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci dichiarazioni (art.55, commi 2 e 3, D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.), di aver fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate, anche con riferimento all’eventuale titolare effettivo (cfr. Allegato Tecnico al D. Lgs. 231/2007, art. 2 e succ. mod. e int.), per consentire alla Compagnia di adempiere agli obblighi di adeguata verifica, e garantisco che le stesse sono esatte e veritiere, e mi impegno a comunicare ogni futura ed eventuale modifica (cfr. art. 21, D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.); - di essere consapevole che la Compagnia, qualora non fosse in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica, potrà vedersi costretta a non eseguire l’operazione richiesta e, in caso di rapporti già in essere, a chiudere gli stessi, previa restituzione degli importi, strumenti e altre disponibilità finanziarie di mia spettanza mediante bonifico su conto da me indicato (art. 23, commi 1, 1 bis, 2 e 3 del D. Lgs. 231/2007 e succ. mod. e int.). ✍ L’Investitore-Contraente …………………….......................................................................… Pagina 4 di 9 DICHIARAZIONI E FIRME Io Investitore-Contraente dichiaro di voler sottoscrivere la copertura supplementare aggiuntiva come di seguito denominata Opzione 1 Opzione 2 Opzione 3 Opzione 4 Prendo atto pertanto che in caso di decesso dell'Assicurato Mediolanum Vita S.p.A. corrisponderà ai Beneficiari o agli aventi diritto un capitale determinato ai sensi dell'art. 8 delle Condizioni di Contratto, applicando le aliquote previste dalla Tabella 1 o dalla Tabella 2, presenti all'interno delle Condizioni di Contratto, in base alla copertura da me attivata. ✍ L’Investitore-Contraente _________________________________________________________________________ Prendo atto che, ai sensi del D.Lgs. 7 dicembre 2005 n. 209, ho facoltà di recedere dal Contratto entro 30 giorni dalla data di conclusione del presente Contratto (sottoscrizione della presente Proposta) con l’obbligo della Compagnia alla restituzione dei Premi versati al netto dei diritti già riscossi. Prendo altresì atto che l’efficacia del Contratto resterà sospesa per un periodo di sette giorni decorrenti dalla data di conclusione del Contratto. Entro il predetto termine di 7 giorni potrò comunicare per iscritto al promotore finanziario di Banca Mediolanum oppure a Mediolanum Vita S.p.A. il mio recesso senza spese nè corrispettivo. Poiché il Contratto si conclude con la consegna del presente Modulo debitamente sottoscritto dall'Investitore-Contrante al Soggetto Distributore, non è prevista la possibilità di revoca della Proposta. ✍ L’Investitore-Contraente _________________________________________________________________________ Il sottoscritto Investitore-Contraente: - essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo, sceglie la modalità: ■ NON CARTACEA ■ CARTACEA - dichiara di essere stato informato e di aver preso visione dei rischi connessi all'investimento finanziario, come descritti al Par. 2 della Parte I del Prospetto d'Offerta, e di aver ricevuto e letto e di accettare in ogni loro parte, la Scheda Sintetica e le Condizioni di Contratto e di essere stato informato della possibilità di ottenere, su richiesta, le Parti I, II e III del Prospetto d'Offerta ed i Prospetti degli OICR cui sono direttamente collegate le prestazioni del Contratto. Dichiaro di aver ricevuto copia della comunicazione informativa sui soggetti abilitati all'intermediazione assicurativa ex art. 85 comma 2 Regolamento Consob 16190/2007, contenente i dati sull'intermediario e sull'attività svolta, riportata sul retro del presente Modulo e sottoscritta dall'incaricato dell'intermediario. Fac - Simile Dichiaro inoltre di aver ricevuto, letto e interamente accettato le "CONDIZIONI CONTRATTUALI relative ai servizi di investimento" disponibili nell'edizione aggiornata delle "Norme di Banca Mediolanum" e sul sito www.bancamediolanum.it con particolare riferimento alla prestazione dei servizi di investimento e quelli accessori. Se scelto il formato elettronico PDF, in sostituzione di quello cartaceo, dichiaro di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che mi consentono di consultare e gestire autonomamente documenti in formato file elettronico PDF, archiviati su supporto durevole. Qualora non sia stata contrassegnata alcuna casella, dichiaro di aver ricevuto copia dei documenti sopra indicati su supporto cartaceo. Sono consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia. Sono informato della possibilità di poter richiedere in ogni momento, accedendo al sito della Compagnia www.mediolanumvita.it, le credenziali di accesso all'Area Riservata del predetto sito per la consultazione della mia posizione assicurativa. Dichiaro di aver ricevuto l'"Informativa sugli strumenti finanziari" e il "Documento informativo sulle principali regole di comportamento del promotore finanziario nei confronti dei clienti o dei potenziali clienti" disponibili anche nell'edizione aggiornata delle "Norme di Banca Mediolanum" e sul sito www.bancamediolanum.it Sono consapevole che Banca Mediolanum S.p.A., in qualità di Soggetto Distributore, agisce in conflitto di interessi in quanto facente parte del medesimo Gruppo di appartenenza della società Mediolanum Vita S.p.A. Prendo atto che, ai sensi dell'art. 19 del D.L. 6 dicembre 2011 n. 201, convertito in L. n. 214/2011, dal 1° gennaio 2012 l'imposta di bollo applicata alle comunicazioni periodiche e alle operazioni di riscatto totale e parziale o in caso di sinistro, sarà assolta in modo virtuale da Mediolanum Vita S.p.A. e sarà trattenuta al momento del pagamento della prestazione. In conformità a quanto indicato all'articolo 2 delle Condizioni di Contratto, la presente operazione è sottoposta - anche successivamente al suo perfezionamento all'effettuazione di controlli atti a verificare l'adeguatezza della medesima ai sensi della normativa vigente. Qualora il Soggetto Distributore rilevi l'operazione come non adeguata, non si darà corso alle operazioni di investimento dei Premi negli OICR selezionati ed il Contratto si intenderà risolto di diritto. Con la sottoscrizione della presente Proposta, accetto di sottoscrivere il Contratto di assicurazione a vita intera "Mediolanum My Life". La Compagnia dichiara di venire a conoscenza della suddetta accettazione al momento della firma della presente Proposta, per il che il presente Contratto si intende concluso. ✍ L’Assicurando* __________________________________________________ ✍ L’Investitore-Contraente ________________________________________________________ *da firmare obbligatoriamente qualora l'Assicurando non coincida con il Contraente Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, l'art. 2 (Conclusione del Contratto), l'art.3 (Decorrenza della copertura assicurativa), l'art. 5 (Diritto di recesso), l'art. 10 (Servizio di Decumulo Finanziario), l'art. 11 (Investimento del Premio), l'art. 13 (Attività di Salvaguardia e di Monitoraggio), l'art. 14 (Riscatto totale), l'art. 15 (Riscatto parziale), l'art. 18 (Oneri del Contratto), l'art. 21 (Documentazione e modalità previste per il pagamento delle prestazioni). ✍ L’Assicurando* ……................................................................. ✍ L’Investitore-Contraente __________________________________________________________ SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI DEL COLLOCAMENTO per l'identificazione dei firmatari del presente modulo Cognome e nome Firma Codice Pagina 5 di 9 PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE D.Lgs. 231/2007 e del Provvedimento recante disposizioni attuative in materia di adeguata verifica della clientela emesso da Banca d’Italia il 3/04/2013 1. Per persone politicamente esposte si intendono le persone fisiche che, indipendentemente dalla loro residenza, occupano o hanno occupato, nei precedenti 12 mesi, le seguenti cariche pubbliche, in Italia e/o all’Estero: a) i capi di Stato, i capi di governo (sono da considerarsi equiparate analoghe posizioni di vertice sia in Organi UE che in Organi sovranazionali quali ad es. l’ONU), i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari (i membri del Parlamento, Assemblea legislativa nazionale; i membri del Parlamento Europeo); c) i membri delle Corti supreme, delle Corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali (per l’Italia: i membri della Corte Costituzionale, della Corte di Cassazione, del Consiglio di Stato ovvero di altro Organo giurisdizionale inappellabile); d) i membri delle Corti dei conti e assimilabili e dei Consigli di Amministrazione delle Banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d’affari, i Consoli Generali ed i Consoli in carriera e gli ufficiali di alto livello delle forze armate in carica (Generali di Corpo d’Armata ovvero gradi della gerarchia militare assimilabili); i Dirigenti di primo livello degli Organi di Polizia Giudiziaria (Capo della polizia di Stato, Comandante Generale dell’Arma dei Carabinieri, Comandante Generale della Guardia di Finanza, etc.); f) i membri degli Organi di governo e amministrazione, di direzione o di vigilanza delle imprese possedute dallo Stato (di emanazione statale o comunque controllate dallo Stato). NON RIENTRANO TRA LE PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE i funzionari di livello medio o inferiore. 2. Sono considerate persone politicamente esposte anche i familiari diretti delle persone di cui al punto 1, ossia: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Sono infine considerate persone politicamente esposte anche soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami, ossia: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d’affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1. MEZZO DI PAGAMENTO VALUTA RICONOSCIUTA GIORNO DI RIFERIMENTO (*) 2 giorni lavorativi dal versamento effettuato da Mediolanum Vita S.p.A. (che provvede a versare gli assegni entro il primo giorno lavorativo successivo a quello di ricezione presso la propria sede). Il giorno di valuta riconosciuta sul mezzo di pagamento. Assegni bancari tratti su Banca Mediolanum. 1 giorno lavorativo dal versamento effettuato da Mediolanum Vita S.p.A.(che provvede a versare gli assegni entro il primo giorno lavorativo successivo a quello di ricezione presso la propria sede). Il giorno di valuta riconosciuta sul mezzo di pagamento. Bonifici Bancari. Coincide con la valuta riconosciuta a Mediolanum Vita S.p.A. dalla Banca Ordinataria. Il giorno di valuta oppure quello di ricevimento da parte di Mediolanum Vita di notizia certa dell’avvenuto accredito del versamento sul proprio conto corrente se tale informazione giunge successivamente alla data di valuta. Il giorno in cui il versamento si è reso disponibile per valuta. Assegni circolari e bancari. Fac - Simile Autorizzazione permanente di addebito in conto corrente bancario Il 5 e il 20 se giorno lavorativo. Altrimenti il 1° giorno lavorativo successivo. (*) Il giorno di riferimento è quello in cui Mediolanum Vita S.p.A. ha sia la disponibilità del Premio che la conoscenza della relativa causale. Pagina 6 di 9 Pic Programmato Double Chance Tabella A La tabella di seguito riportata contiene l’elenco degli OICR tra cui scegliere quelli che dovranno essere indicati nel campo "OICR - Denominazione e Classe" per il Pic Programmato Double Chance azionario. Pic Programmato Double Chance AZIONARIO ISIN IE0005372184 IE00B04KP338 IE0005372291 IE00B04KP445 IE0005372309 IE00B04KP551 IE0005380518 IE0009623046 IE00B3BF0Q00 IE0032080495 IE00B3BF0S24 IE0032080503 IE00B04KP775 IE00B3WM4L37 IE00B434CK08 IE00B6SBTN25 IE00B6SF8487 IE00B2NLMP27 IE00B2NLMQ34 IE00B2NLMT64 IE00B2NLMV86 IE00B2NLMY18 IE00B2NLN049 IE00B3S9CB42 IE00B3QT7777 IE00B3TB2205 IE00B943L826 IE00B955KM47 IE00B13C3881 IE0004878413 IE00B6072284 IE0004878967 IE00B604T843 IE0004905604 IE0004457085 IE0030608297 IE0004878520 IE00B608L247 IE0004878744 IE0004460683 IE0004462408 IE0004479642 IE0004488262 IE0004621052 IE0032082988 IE00B60DM373 IT0004985112 IT0004985096 LU0743995689 LU0743996067 OICR - Denominazione e Classe Mediolanum Best Brands - US Collection LA Mediolanum Best Brands - US Collection LHA Mediolanum Best Brands - European Collection LA Mediolanum Best Brands - European Collection LHA Mediolanum Best Brands - Pacific Collection LA Mediolanum Best Brands - Pacific Collection LHA Mediolanum Best Brands - Emerging Markets Collection LA Mediolanum Best Brands - Global Tech Collection LA Mediolanum Best Brands - Global Tech Collection LHA Mediolanum Best Brands - Dynamic Collection LA Mediolanum Best Brands - Dynamic Collection LHA Mediolanum Best Brands - Equity Power Coupon Collection LA Mediolanum Best Brands - Equity Power Coupon Collection LHA Mediolanum Best Brands - Coupon Strategy Collection LA Mediolanum Best Brands - Coupon Strategy Collection LHA Mediolanum Best Brands - New Opportunities Collection LA Mediolanum Best Brands - New Opportunities Collection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum JP Morgan Global Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum JP Morgan Global Selection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Morgan Stanley Global Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Morgan Stanley Global Selection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Blackrock Global Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Blackrock Global Selection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Franklin Templeton Emerging Markets Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum DWS Mega Trend Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum DWS Mega Trend Selection LHA Mediolanum Best Brands - Infrastructure Opportunity Collection LA Mediolanum Best Brands - Infrastructure Opportunity Collection LHA Challenge Funds - Challenge Flexible Fund LA Challenge Funds - Challenge North American Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge North American Equity Fund LHA Challenge Funds - Challenge European Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge European Equity Fund LHA Challenge Funds - Challenge Italian Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Germany Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Spain Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Pacific Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Pacific Equity Fund LHA Challenge Funds - Challenge Emerging Markets Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Energy Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Cyclical Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Counter Cyclical Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Financial Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge Technology Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge International Equity Fund LA Challenge Funds - Challenge International Equity Fund LHA Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Italia I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Globale I Gamax Funds FCP - Maxi Fonds Asien International IAcc Gamax Funds FCP - Junior IAcc Fac - Simile Tabella B La tabella di seguito riportata contiene l’elenco degli OICR tra cui scegliere quelli che dovranno essere indicati nel campo "OICR - Denominazione e Classe" per il Pic Programmato Double Chance obbligazionario. Pic Programmato Double Chance OBBLIGAZIONARIO ISIN IE00B3BF0L54 IE00B3BF0M61 IE00B3SXP731 IE0005359660 IE00B04KP668 IE00B8C2R429 IE00B9CQ9016 IE00B91SH939 IE00B95WD600 IT0004986086 IT0004985138 OICR - Denominazione e Classe Mediolanum Best Brands - Premium Coupon Collection LA Mediolanum Best Brands - Premium Coupon Collection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum PIMCO Inflation Strategy Selection LA Mediolanum Best Brands - Global High Yield LA Mediolanum Best Brands - Global High Yield LHA Mediolanum Best Brands - Convertible Strategy Collection LA Mediolanum Best Brands - Convertible Strategy Collection LHA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Invesco Balanced Risk Coupon Selection LA Mediolanum Best Brands - Mediolanum Carmignac Strategic Selection LA Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Obbligazionario Globale I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Sviluppo italia I Pagina 7 di 9 Programmi Consolida i Rendimenti e Reinvesti sui Cali Tabella C La tabella di seguito riportata contiene l’elenco degli OICR azionari tra cui scegliere quello che dovrà essere indicato, nel campo "Denominazione e classe OICR di provenienza" per il programma “Consolida i Rendimenti” e che rappresenta l'OICR di destinazione su cui attivare il programma "Reinvesti sui Cali." OICR azionari ISIN LU0360482631 LU0360484686 LU0360491038 LU0877222447 LU0755218046 LU0951203180 LU0605514057 LU0605515880 LU0289216912 LU0482498093 LU0100598019 LU0757360705 LU0968301142 LU0319791884 LU0507266228 LU0145647722 LU0992626480 LU0992625839 LU0386875149 LU0503633769 LU0329591480 LU0329592298 LU0252965834 IE0005372184 IE00B04KP338 IE0005372291 IE00B04KP445 IE0005372309 IE00B04KP551 IE0005380518 IE0009623046 IE00B3BF0Q00 IE0032080503 IE00B04KP775 IE00B3WM4L37 IE00B434CK08 IE00B6SBTN25 IE00B6SF8487 IE00B2NLMP27 Tabella D SICAV/OICR - Denominazione e Classe Morgan Stanley Investment Funds - Emerging Europe, Middle East and Africa Equity Fund ZAcc Morgan Stanley Investment Funds - US Advantage Fund ZAcc Morgan Stanley Investment Funds - Diversified Alpha Plus Fund ZAcc Morgan Stanley Investment Funds - Emerging Leaders Equity Fund ZHAcc Fidelity Funds - America Fund YAcc Fidelity Funds - Pacific Fund YAcc Fidelity Funds - China Consumer Fund YAcc Fidelity Funds - Global Dividend Fund YHAcc JPMorgan Funds - US Growth Eur Hedged CHAcc Invesco Funds SICAV - Global Structured Equity Fund CHAcc Invesco Funds SICAV - Pan European Small Cap Equity Fund CAcc Schroder International Selection Fund - Schroder ISF Global Multi-Asset Income EUR hedged CHAcc Schroder International Selection Fund - Schroder ISF Frontier Markets Equity EUR CAcc Schroder International Selection Fund - Schroder ISF European Dividend Maximiser CAcc Deutsche Invest I - Top Dividend FCAcc Deutsche Invest I - Top Euroland FCAcc Carmignac Portfolio - Emergents FAcc Carmignac Portfolio - Investissement FAcc Pictet - Global Megatrend Selection IAcc Pictet - High Dividend Selection IAcc BlackRock Global Funds - Global Allocation Hedged D2 EUR D2HAcc BlackRock Global Funds - Asian Dragon D2 EUR D2Acc BlackRock Global Funds - European Special Situations Fund D2 EUR D2Acc Mediolanum Best Brands - US Collection LAcc Mediolanum Best Brands - US Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - European Collection LAcc Mediolanum Best Brands - European Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - Pacific Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Pacific Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - Emerging Markets Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Global Tech Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Global Tech Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - Equity Power Coupon Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Equity Power Coupon Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - Coupon Strategy Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Coupon Strategy Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - New Opportunities Collection LAcc Mediolanum Best Brands - New Opportunities Collection LHAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum JP Morgan Global Selection LAcc ISIN IE00B2NLMQ34 IE00B2NLMT64 IE00B2NLMV86 IE00B2NLMY18 IE00B2NLN049 IE00B3S9CB42 IE00B3QT7777 IE00B3TB2205 IE00B943L826 IE00B955KM47 IE0004878413 IE00B6072284 IE0004878967 IE00B604T843 IE0004905604 IE0004457085 IE0030608297 IE0004878520 IE00B608L247 IE0004878744 IE0004460683 IE0004462408 IE0004479642 IE0004488262 IE0004621052 IE0032082988 IE00B60DM373 IE00B13C3881 IT0004985096 IT0004985112 GB00B39R2T55 GB00B0BHJJ14 LU0284395125 LU0641746143 LU0284394581 LU0309082104 LU0383782793 LU0743995689 LU0743996067 SICAV/OICR - Denominazione e Classee Mediolanum Best Brands - Mediolanum JP Morgan Global Selection LHAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum Morgan Stanley Global Selection LAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum Morgan Stanley Global Selection LHAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum Blackrock Global Selection LAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum Blackrock Global Selection LHAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum Franklin Templeton Emerging Markets Selection LAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum DWS Mega Trend Selection LAcc Mediolanum Best Brands - Mediolanum DWS Mega Trend Selection LHAcc Mediolanum Best Brands - Infrastructure Opportunity Collection LAcc Mediolanum Best Brands - Infrastructure Opportunity Collection LHAcc Challenge Funds - Challenge North American Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge North American Equity Fund LHAcc Challenge Funds - Challenge European Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge European Equity Fund LHAcc Challenge Funds - Challenge Italian Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Germany Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Spain Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Pacific Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Pacific Equity Fund LHAcc Challenge Funds - Challenge Emerging Markets Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Energy Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Cyclical Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Counter Cyclical Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Financial Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Technology Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Equity Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Equity Fund LHAcc Challenge Funds - Challenge Flexible Fund LAcc Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Globale I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Italia I M&G Global Dividend Fund - M&G Global Dividend Fund Cacc M&G Investment Funds - M&G North American Value CAcc DNCA Invest - DNCA Invest South European Opportunities IAcc DNCA Invest - DNCA Invest MIURI IAcc DNCA Invest - DNCA Invest Evolutif IAcc DNCA Invest - DNCA Invest Infrastructures (LIFE) IAcc DNCA Invest - DNCA Invest Global Leaders IAcc Gamax Funds FCP - Maxi Fonds Asien International IAcc Gamax Funds FCP - Junior IAcc Fac - Simile La tabella di seguito riportata contiene l’elenco degli OICR obbligazionari tra cui scegliere quello che dovrà essere indicato, nel campo "Denominazione e classe OICR di destinazione” per il programma “Consolida i Rendimenti” e che rappresenta l'OICR di provenienza su cui attivare il programma "Reinvesti sui Cali." OICR obbligazionari ISIN IE0005359660 IE00B04KP668 IE0030608859 IE0004878637 IE0004622134 IE0004879379 IE00B60DMK45 IE0004880591 SICAV/OICR - Denominazione e Classe Mediolanum Best Brands - Global High Yield LAcc Mediolanum Best Brands - Global High Yield LHAcc Mediolanum Best Brands - Euro Fixed Income LAcc Challenge Funds - Challenge Liquidity Euro Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Liquidity US Dollar Fund LAcc Challenge Funds - Challenge Euro Income Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Income Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Income Fund LHAcc ISIN IE0004905935 IE00B60CK411 IE0004906123 IE00B13C3B10 IT0004986045 IT0004986086 IT0004986060 IT0004986102 SICAV/OICR - Denominazione e Classe Challenge Funds - Challenge Euro Bond Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Bond Fund LAcc Challenge Funds - Challenge International Bond Fund LHAcc Challenge Funds - Challenge Solidity & Return SAcc Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Risparmio Dinamico I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Obbligazionario Globale I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Strategico I Sistema Mediolanum Fondi Italia - Mediolanum Flessibile Valore Attivo I Pagina 8 di 9 COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUI SOGGETTI ABILITATI ALL’INTERMEDIAZIONE ASSICURATIVA (ex art. 85 comma 2 Regolamento Consob 16190/2007) INFORMAZIONI GENERALI SULL’INTERMEDIARIO Banca Mediolanum S.p.A. Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza 15, 20080 Basiglio (MI) Recapito telefonico: 02/90491 Sito internet: www.bancamediolanum.it Nr. di iscrizione al Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi: 000027132, Sezione D Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell’IVASS (www.ivass.it). L’IVASS e la Consob sono competenti alla vigilanza sull’attività svolta. INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE Il Contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto a Mediolanum Vita S.p.A. Palazzo Meucci Via Francesco Sforza 15 20080 Basiglio, Milano 3 (Mi), fax 02 90492649 o all’indirizzo mail uffi[email protected] - mail certificata uffi[email protected]. Nel caso in cui il Contraente non dovesse ritenersi soddisfatto dell’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’Impresa entro il termine massimo di 45 giorni, può rivolgersi all’IVASS - Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21 00187 ROMA, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’Impresa. Fac - Simile Per questioni attinenti alla trasparenza informativa, alla CONSOB, Divisione Relazioni Esterne - Ufficio Esposti , Via G.B.Martini 3, 00198 Roma, Fax 06.841.6703/06.841.7707, telefono 06.8477.1 o Via Broletto 7, 20123 Milano, Fax 02.890.106.96, telefono 02.72420.1. Inoltre, il Contraente potrà rivolgersi alla Camera di conciliazione e arbitrato istituita presso la Consob per la risoluzione stragiudiziale di controversie ferma, in ogni caso, la possibilità di adire l’autorità giudiziaria. INFORMAZIONI SUGLI ASSETTI PARTECIPATIVI Banca Mediolanum S.p.A. non detiene partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale né dei diritti di voto di alcuna Impresa di assicurazione. Mediolanum S.p.A., società controllante di Mediolanum Vita S.p.A., di Mediolanum Assicurazioni S.p.A. e di Mediolanum International Life Ltd., è detentrice di una partecipazione diretta superiore al 10% del capitale sociale di Banca Mediolanum S.p.A.. Il capitale sociale e i diritti di voto di Banca Mediolanum S.p.A. non sono detenuti da ulteriori imprese di assicurazione o controllanti di imprese di assicurazione. INFORMAZIONI SUL PRODOTTO FINANZIARIO ASSICURATIVO PROPOSTO Banca Mediolanum S.p.A. non fornisce consulenze basate su un’analisi imparziale dei prodotti finanziari assicurativi di Mediolanum Vita S.p.A. Inoltre, in virtù di obblighi contrattuali, Banca Mediolanum S.p.A. propone esclusivamente i contratti di Mediolanum Vita S.p.A., Mediolanum International Life Ltd., Mediolanum Assicurazioni S.p.A., Skandia Vita S.p.A. e Cardif Vita S.p.A.. Data _______________________________ Firma dell’Incaricato di Banca Mediolanum ______________________________________________________ Pagina 9 di 9 1a COPIA PER MEDIOLANUM VITA S.p.A. 2a COPIA PER L’AGENTE 3a COPIA PER L’INVESTITORE-CONTRAENTE Fac - Simile
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