07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 8 Fondo Pensione Fideuram FONDO PENSIONE APERTO – Albo Fondi Pensione n. 7 – MODULO DI ADESIONE Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le stesse informazioni del modulo cartaceo. 07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 1 FONDO PENSIONE FIDEURAM FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n. 7 - Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 00142 ROMA (tariffa F60) 90 Luogo __________________________________ Data di adesione giorno mese anno INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL’ADERENTE SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO CODICE FISCALE (barrare la casella se allegata) COGNOME NOME INDIRIZZO E-MAIL Titolo di studio (indicare uno dei codici riportati nella legenda sul retro del modulo) Professione (indicare uno dei codici riportati nella legenda sul retro del modulo) Prima iscrizione alla previdenza obbligatoria: prima del 29/04/1993 dal 29/04/1993 nessuna Vecchio iscritto (ossia colui che, al 28/04/1993, figurava iscritto a forme pensionistiche complementari istituite prima del 15/11/1992 e che non ha mai riscattato la propria posizione individuale) Convenzionamento Codice convenzionamento (specificare se previsto) Denominazione Associazione INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo, diverso da quello che l’ADERENTE ha già fornito come residenza) INDIRIZZO LOCALITÀ CAP PROVINCIA NAZIONE (se estera) (da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga inviata all’ADERENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato, restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il Private Banker) NOMINATIVO O DENOMINAZIONE SOCIALE RAPPRESENTANTE LEGALE (barrare nel caso in cui l’Aderente sia un soggetto incapace di agire) SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO CODICE FISCALE (barrare la casella se allegata) COGNOME NOME Compilare obbligatoriamente l’Allegato I - Clausola espromissoria. SOGGETTO TERZO PAGATORE (barrare solo nel caso di soggetto terzo pagatore e compilare obbligatoriamente l’Allegato IV - Soggetto che effettua il pagamento per conto dell’Aderente) AZIENDA (barrare solo nel caso di versamenti effettuati dal datore di lavoro) CODICE FISCALE O PARTITA IVA Compilare obbligatoriamente l’Allegato III - Scheda di Censimento Anagrafico Azienda. DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO DELL’ADERENTE (barrare la casella prescelta) O Eredi testamentari o, in mancanza, eredi legittimi dell’Aderente in parti uguali S Altri beneficiari (compilare la sezione sottostante) Beneficiario n. 1 CODICE FISCALE O PARTITA IVA , % DEL CAPITALE COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE Indirizzo ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Mod. 900305 - F60/SPI - Ed. 05/2014 Beneficiario n. 2 CODICE FISCALE O PARTITA IVA , % DEL CAPITALE COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE Indirizzo ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Beneficiario n. 3 CODICE FISCALE O PARTITA IVA , % DEL CAPITALE COGNOME E NOME O DENOMINAZIONE SOCIALE Indirizzo ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 2 ADESIONE CON TRASFERIMENTO DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA (barrare solo in caso di adesione con trasferimento da altra forma pensionistica) Denominazione della forma pensionistica di provenienza Numero contratto della forma pensionistica di provenienza Numero di iscrizione COVIP della forma pensionistica di provenienza (se presente) N.B. Compilare obbligatoriamente la sezione DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE. Per perfezionare il trasferimento l’Aderente deve anche presentare alla forma pensionistica di provenienza apposita richiesta di trasferimento della propria posizione previdenziale maturata, utilizzando la modulistica predisposta dal Soggetto istitutore della forma pensionistica complementare di provenienza. Barrare solo nel caso in cui sia allegato al presente modulo di adesione il documento sopra indicato. CONTRIBUTI PROGRAMMATI PER LA PRESTAZIONE PRINCIPALE CONTRIBUTO DELL’ADERENTE Tipo rateazione (barrare una sola opzione) A Annuale S Semestrale Q T Trimestrale B Bimestrale M Quadrimestrale Mensile Tipo contributo (barrare una sola opzione) Importo costante: euro . , (indicare l’importo del contributo annuo) , Percentuale della retribuzione assunta per il calcolo del TFR (per il lavoratore dipendente): % Percentuale del reddito di impresa o di lavoro autonomo dichiarato ai fini IRPEF , (per il lavoratore autonomo, il libero professionista e assimilati): % CONTRIBUTO DEL DATORE DI LAVORO (solo per i lavoratori dipendenti) Tipo rateazione (barrare una sola opzione) A Annuale S Semestrale Q T Trimestrale B Bimestrale M Quadrimestrale Mensile Tipo contributo (barrare una sola opzione) Importo costante: euro . , (indicare l’importo del contributo annuo) Percentuale della retribuzione assunta per il calcolo del TFR: , % CONFERIMENTO DEL TFR Tipo rateazione (barrare una sola opzione) A Annuale S Semestrale Q T Trimestrale B Bimestrale M Quadrimestrale Mensile Tipo conferimento (barrare una sola opzione) Percentuale del TFR scelta: , % N.B. Compilare obbligatoriamente la colonna TFR nella sezione DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE. PRESTAZIONI ASSICURATIVE ACCESSORIE Nel caso di richiesta delle prestazioni assicurative accessorie di cui all’Art. 15 del Regolamento del Fondo Pensione Fideuram compilare la “Scheda di richiesta di prestazioni accessorie” e barrare la casella a lato. DESTINAZIONE DEI VERSAMENTI AL FONDO PENSIONE (barrare le caselle in corrispondenza del/i comparto/i di gestione prescelto/i per la destinazione dei contributi ed indicare la percentuale scelta) N.B La colonna “Contributo Aderente e/o Contributo datore di lavoro” deve essere compilata obbligatoriamente anche se al momento dell’adesione al Fondo Pensione non è scelta come modalità contributiva, in quanto fornisce l’indicazione della destinazione degli eventuali versamenti volontari futuri. CONTRIBUTO ADERENTE E/O CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO TFR POSIZIONE TRASFERITA DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA FP1 FIDEURAM SICUREZZA % % % FP2 FIDEURAM EQUILIBRIO % % % FP3 FIDEURAM VALORE % % % FP4 FIDEURAM CRESCITA % % % % ________________ % ________________ % ________________ FP5 FIDEURAM GARANZIA 1 0 0 % 1 0 0 % 1 0 0 % 07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 3 CONTRIBUTI E PREMI VERSATI ALL’ADESIONE A Contributo dell’Aderente: euro B Contributo aggiuntivo versato dall’Aderente: euro C Premio di primo anno per le prestazioni assicurative accessorie: euro Totale dei contributi e del premio versati (A) + (B) + (C): euro . . . . , , , , Così come risultante dalla sezione “Modalità di pagamento”. AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO (compilare obbligatoriamente in caso di contributo dell’Aderente di importo costante e rateazione sub-annuale) I T COD. PAESE 0 CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB giorno NUMERO CONTO CORRENTE mese anno A PARTIRE DAL (codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente) . Importo da addebitare: euro , (indicare l’importo della rata) Qualora il conto corrente non sia intrattenuto presso Banca Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L’addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L’Aderente o il soggetto terzo pagatore allega al presente modulo di adesione: — ASSEGNI BANCARI emessi dall’Aderente o dal soggetto terzo pagatore all’ordine FIDEURAM VITA S.p.A. – NON TRASFERIBILI — ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI girati dall’Aderente o dal soggetto terzo pagatore all’ordine FIDEURAM VITA S.p.A. – NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO CODICE ABI NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO CAB (*) I M P O R T O 0 0 0 EURO , , , A. TOTALE ASSEGNI (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare , GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA BANCA FIDEURAM S.p.A. L’Aderente o il soggetto terzo pagatore, in quanto mandante avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro, richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato al fine della presente adesione. CODICE CONTRATTO DA LIQUIDARE TIPO LIQUIDAZIONE (P = PARZIALE T = TOTALE) CODICE COMPARTIMENTO (**) In caso di liquidazioni totali, tale dato è necessariamente approssimativo e calcolato sulla base dell'ultimo valore conosciuto della quota/azione. L’importo effettivamente liquidato potrà risultare inferiore all’importo richiesto, anche per effetto delle imposte da assolvere. IMPORTO DA LIQUIDARE E U R O(**) , , , B. TOTALE GIROFONDI , ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. L’Aderente o il soggetto terzo pagatore, in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente adesione. I M P O R T O I T I T COD. PAESE 0 3 2 9 6 0 1 6 0 1 0 0 0 0 6 4 0 3 2 9 6 CIN IBAN CIN CODICE ABI CAB EURO , , NUMERO CONTO CORRENTE (codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente) C. TOTALE ADDEBITI , BONIFICI DA ALTRE BANCHE L’Aderente o il soggetto terzo pagatore, in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, ha disposto i seguenti bonifici a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente adesione. I M P O R T O I T I T COD. PAESE 0 0 CIN IBAN CIN EURO , , CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE (codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente) D. TOTALE BONIFICI , Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare “Versamento sul contratto numero ______________________________” ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO N. (indicare nella casella il numero delle eventuali distinte supplementari allegate) TOTALE EVENTUALE DISTINTA SUPPLEMENTARE , TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO , 07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 4 AVVERTENZE SULL’ADESIONE Prima dell’adesione l’Aderente deve ricevere e prendere visione del Regolamento e della Nota informativa della quale il presente modulo è parte integrante e necessaria. DICHIARAZIONI DELL’ADERENTE Il sottoscritto: A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il Regolamento, la Nota informativa ed il Progetto esemplificativo standardizzato del Fondo Pensione Fideuram – Fondo Pensione Aperto su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo, dichiara di scegliere la modalità: NON CARTACEA CARTACEA consapevole che tutta la documentazione sopra indicata potrà comunque essere richiesta in formato cartaceo in qualsiasi momento senza costi aggiuntivi e che la stessa è disponibile anche sul sito internet della Compagnia www.fideuramvita.it. B) x dichiara di avere la propria residenza in Italia. C) x — dichiara di aver ricevuto, letto attentamente e di accettare in ogni loro parte il Regolamento Mod. 900110 – F60 – Ed. 05/2014, la Nota Informativa Mod. 900219 - F60 - Ed. 05/2014 e il Progetto esemplificativo standardizzato del Fondo Pensione Fideuram - Fondo Pensione Aperto; — dichiara che le informazioni fornite ai fini della compilazione del presente modulo sono veritiere ed esatte, assumendosi ogni responsabilità in merito alle medesime, anche se materialmente scritte da altri e si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati forniti; — dichiara di essere a conoscenza che la data di acquisizione della valuta e l’attribuzione del valore quote dipendono dai mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione: Mezzi di pagamento Data di acquisizione valuta Attribuzione valore quota Assegno bancario o circolare Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A., ovvero, se successiva, quella indicata nella disposizione di bonifico Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo all’acquisizione della notizia certa dell’avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto, a seguito dell’abbinamento dei dati anagrafici dell’Aderente iscritto in procedura con quelli trasmessi da Banca Fideuram S.p.A. Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Addebito su c/c presso Banca Fideuram S.p.A. Bonifico bancario (per il contributo dell’Aderente) Bonifico bancario (per l’importo trasferito da altra forma pensionistica) Bonifico bancario (per i versamenti effettuati dal datore di lavoro) Girofondo da liquidazione di gestioni patrimoniali/O.I.C.R. gestiti da società controllate da Banca Fideuram S.p.A. Girofondo da liquidazione della prestazione ricorrente (cedola) da polizze unit linked di Fideuram Vita S.p.A. RID Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A., ovvero, se successiva, quella indicata nella disposizione di bonifico Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A., ovvero, se successiva, quella indicata nella disposizione di bonifico Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificarsi delle condizioni di seguito indicate: - acquisizione di notizia certa dell’avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell’abbinamento dei dati anagrafici dell’Aderente iscritto in procedura con quelli dell’Aderente presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall’Aderente stesso); - maturazione della data valuta specificata dall’ordinante sul bonifico. Primo valore quota successivo al pervenimento del bonifico corredato della documentazione minima (nome, cognome e codice fiscale dell’Aderente) Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificarsi delle condizioni di seguito indicate: - acquisizione di notizia certa dell’avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell’abbinamento dei dati anagrafici dell’Azienda censiti in procedura con quelli dell’Azienda presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall’azienda stessa); - inserimento in procedura e conferma della distinta contributiva; - verifica della coincidenza dell’importo del bonifico con quello della distinta (quadratura); - maturazione della data valuta specificata dall’azienda sul bonifico. Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Giorno di valuta della liquidazione della prestazione ricorrente (cedola) Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto Giorno coincidente con la data di addebito indicata dall’Aderente ovvero, se non lavorativo, primo giorno lavorativo successivo Primo valore quota successivo al giorno in cui i versamenti si sono resi disponibili sui conti del Fondo Pensione Aperto — dichiara di essere a conoscenza che Fideuram Vita S.p.A. invierà entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo una lettera di conferma dell’avvenuta iscrizione al presente Fondo; — dichiara di essere stato informato della facoltà di esercitare il diritto di recesso, sulla base della normativa applicabile, mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento da inviarsi entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo; — dispensa espressamente Banca Fideuram S.p.A. dall’inviare le singole contabili in caso di “Autorizzazione permanente di addebito in conto”. FIRMA DELL’ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire Il sottoscritto Aderente dichiara di approvare espressamente, anche ai sensi dell’art. 1341 del codice civile, i seguenti punti della Nota informativa: E. 1 “Le anticipazioni”, E.2 “Il riscatto”, E.3 “Prestazione in caso di decesso prima del pensionamento”, E.4 “Trasferimento della posizione individuale”. FIRMA DELL’ADERENTE o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire Il sottoscritto Aderente o soggetto terzo pagatore autorizza l’incasso dei contributi e/o premi secondo le modalità indicate nelle sezioni “AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO” e “MODALITÀ DI PAGAMENTO”. FIRMA DELL’ADERENTE oppure FIRMA DEL SOGGETTO TERZO PAGATORE (SE DIVERSO DALL’ADERENTE) o del rappresentante legale in caso di Aderente incapace di agire o del legale rappresentante in caso di soggetto terzo pagatore persona giuridica SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER % SPLIT CODICE A.P.F. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT Cognome e Nome A.P.F. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA A.P.F. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A., una per il Private Banker e una per l’Aderente) ADERENTE 07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI_07 D0000_14 MOD ADESIONE 900320_F60_SPI 07/04/14 15.11 Pagina 5 Legenda codici Covip Codice 01 02 03 04 05 06 07 08 Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Diploma professionale Diploma media superiore Diploma universitario/Laurea triennale Laurea/Laurea magistrale Specializzazione post-laurea Codice 01 02 03 04 91 92 08 Condizione professionale Lavoratori dipendenti - altre tipologie Lavoratori dipendenti del settore privato Lavoratori dipendenti del settore pubblico Lavoratori autonomi e liberi professionisti Soggetti non titolari di reddito di lavoro o d’impresa Familiari fiscalmente a carico del soggetto terzo pagatore Altri iscritti - diversi da quelli precedenti 12 DG0132_14 MOD 9003I02_F60 ALLEGATO I SPI_12 DG0132_14 MOD 9003I02_F60 ALLEGATO I SPI 07/04/14 14.30 Pagina 1 ALLEGATO I Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 - 00142 ROMA FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto Albo Fondi Pensione n. 7 NUMERO CONTRATTO 90 Luogo , lì CLAUSOLA ESPROMISSORIA Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ , rappresentante legale dell’Aderente, DICHIARA di assumere ogni e qualsiasi obbligazione derivante dal contratto verso la Compagnia, la quale libera contestualmente l’Aderente ai sensi e per gli effetti dell’art. 1272 c.c. FIDEURAM VITA S.p.A. Il rappresentante legale ___________________________________________________________ Il/La sottoscritto/a prende atto dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 circa il trattamento dei dati personali nonché dei diritti che gli/le competono. Firma del rappresentante legale Mod. 9003I02 - F60/SPI - Ed. 05/2014 ___________________________________________________________ Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A., una per il Private Banker e una per l’Aderente) ADERENTE ISTRUZIONI PER IL DATORE DI LAVORO PER IL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI TRAMITE BONIFICO ALLEGATO III Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 - 00142 ROMA SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO AZIENDA (da compilare obbligatoriamente nel caso di versamenti da parte del datore di lavoro) NUMERO CONTRATTO 90 FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto - Albo Fondi Pensione n. 7 GENERALITÀ DELL’ADERENTE _____________________________________________________________ Avvertenze: il presente modulo contiene le istruzioni operative per il datore di lavoro necessarie per effettuare correttamente i versamenti contributivi tramite l’applicativo presente nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it. Si ricorda che per poter accedere a tale applicativo è necessario che il datore di lavoro abbia compilato, timbrato e sottoscritto la “Scheda di censimento anagrafico Azienda” e abbia conseguentemente ricevuto dalla Compagnia le credenziali di accesso (codice utente e password). La Compagnia provvederà a inviare all’Azienda il codice utente e i primi quattro caratteri della password a mezzo posta ordinaria e gli ultimi quattro tramite e-mail all’indirizzo di posta elettronica indicato dalla stessa Azienda nella “Scheda di censimento anagrafico Azienda”. Si segnala che al primo accesso l’Azienda dovrà modificare la password ricevuta dalla Compagnia inserendone una nuova da utilizzare per tutti i successivi accessi all’applicativo. *** CODICE FISCALE (Cognome e Nome) GENERALITÀ DELL’AZIENDA CODICE AZIENDA - FONDO PENSIONE FIDEURAM 8 3 (compilare solo se l’Azienda ha già ricevuto da Fideuram Vita S.p.A. il CODICE AZIENDA – FONDO PENSIONE FIDEURAM a seguito dell’iscrizione al Fondo di altri dipendenti) DENOMINAZIONE CODICE FISCALE O PARTITA IVA INDIRIZZO SEDE LEGALE NAZIONALITÀ (se estera) LOCALITÀ NAZIONE (se estera) INDIRIZZO SEDE OPERATIVA (se diverso dalla sede legale) CAP PROVINCIA LOCALITÀ NAZIONE (se estera) CAP PROVINCIA / TELEFONO INDIRIZZO E-MAIL (necessario per ricevere le comunicazioni) FAX / REFERENTE OPERATIVO Per effettuare i versamenti contributivi il datore di lavoro dovrà utilizzare l’applicativo presente nell'Area Riservata Aziende del sito www.fideuramvita.it e quindi seguire le modalità sotto indicate: 1. verificare la correttezza e completezza dei dati anagrafici dei dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare e delle generalità dell’Azienda; 2. creare e confermare la distinta contributiva, ossia attribuire a ogni dipendente iscritto alla Forma Pensionistica Complementare i contributi spettanti (contributo del dipendente, contributo dell’Azienda e TFR). Le modalità previste per creare la distinta contributiva sono tre: - inserimento manuale ex novo (consigliabile in presenza di un ridotto numero di dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare); - utilizzo di una distinta già prodotta e caricata; - utilizzo di un tracciato standard in formato testo (.txt) (consigliabile in presenza di numerosi dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare). Tale tracciato si può anche generare con il file excel “Carica Facile”, che potrà essere scaricato dall’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende. Dopo aver creato la distinta contributiva è possibile confermarla utilizzando l’apposita funzionalità; 3. effettuare il pagamento tramite bonifico e trasmettere alla propria Banca il modulo “Ordine di bonifico” creato dalla procedura in formato .pdf. Qualora si utilizzi un modulo di richiesta bonifico diverso da quello prodotto dall’applicativo, è indispensabile indicare esattamente la causale di bonifico riportata nell’ordine di bonifico generato in automatico dalla procedura; 4. verificare l’esito dell’operazione. L’esito positivo dell’operazione (ricongiunzione della distinta al bonifico) o la presenza di errori (impossibilità di riconciliazione), comunicati all’Azienda con avviso inviato in modo automatico tramite e-mail, potranno essere verificati tramite l’applicativo alla voce “Elenco bonifici”, che riepiloga la lista dei versamenti effettuati dall’Azienda. COGNOME Si richiama l’attenzione sul fatto che è necessario effettuare l’ordine di bonifico solo dopo avere creato e confermato la relativa distinta contributiva. NOME / TELEFONO FAX / DICHIARAZIONI DEL DATORE DI LAVORO L’Azienda: — si impegna a versare i contributi di spettanza dell’Aderente attenendosi scrupolosamente alle istruzioni operative riportate nelle “Istruzioni per il datore di lavoro per il pagamento dei contributi tramite bonifico” disponibili anche nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it; — prende atto che le credenziali per l’accesso e per l’utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it sono contenute in un’apposita comunicazione inviata dalla Compagnia a mezzo posta ordinaria e all’indirizzo e-mail indicato nella sezione “Generalità dell’Azienda”; — si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione delle informazioni anagrafiche fornite attraverso l’utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it. Timbro e firma del datore di lavoro Mod. 9003III05 - F60/SPI - Ed. 05/2014 ___________________________________________________________________ CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI L'Azienda dichiara di aver ricevuto e letto attentamente l'informativa resa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e, preso atto che l'esecuzione delle operazioni e dei servizi relativi al rapporto contrattuale avviato dal proprio dipendente con Fideuram Vita S.p.A. richiede la comunicazione e il conseguente trattamento di dati personali dell'Azienda stessa, e consapevole che, in mancanza di consenso secondo le modalità indicate nell'informativa, Fideuram Vita S.p.A. non potrà procedere, in tutto o in parte, all’erogazione dei servizi relativi al suddetto rapporto contrattuale: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell’informativa per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b); L’Azienda, relativamente al trattamento dei dati personali da parte di Fideuram Vita S.p.A. per finalità commerciali (punto 2 lett. c) nonché, per la medesima finalità relativamente alla comunicazione dei dati personali agli altri soggetti indicati nell’informativa e relativo trattamento da parte di questi ultimi: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell’informativa. Data Timbro e firma del datore di lavoro ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Consegnato in quadruplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A., una per il Private Banker, una per il Datore di lavoro e una per l’Aderente) ADERENTE Dall’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende è possibile scaricare i seguenti documenti: - Istruzioni Operative (documento che illustra le principali funzionalità dell’applicativo); - File excel “Carica Facile” e Manuale del “Carica Facile” (documento che illustra le modalità con cui trasformare un file excel in un file in formato testo .txt, riconosciuto dall’applicativo, tramite l’utilizzo del file excel “Carica facile”); - documentazione contrattuale. Per ogni esigenza in merito alle funzionalità dell’applicativo è possibile rivolgersi al Numero Verde per le Aziende indicato nell’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende. ISTRUZIONI PER IL DATORE DI LAVORO PER IL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI TRAMITE BONIFICO ALLEGATO III Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 - 00142 ROMA SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO AZIENDA (da compilare obbligatoriamente nel caso di versamenti da parte del datore di lavoro) NUMERO CONTRATTO 90 FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto - Albo Fondi Pensione n. 7 GENERALITÀ DELL’ADERENTE _____________________________________________________________ Avvertenze: il presente modulo contiene le istruzioni operative per il datore di lavoro necessarie per effettuare correttamente i versamenti contributivi tramite l’applicativo presente nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it. Si ricorda che per poter accedere a tale applicativo è necessario che il datore di lavoro abbia compilato, timbrato e sottoscritto la “Scheda di censimento anagrafico Azienda” e abbia conseguentemente ricevuto dalla Compagnia le credenziali di accesso (codice utente e password). La Compagnia provvederà a inviare all’Azienda il codice utente e i primi quattro caratteri della password a mezzo posta ordinaria e gli ultimi quattro tramite e-mail all’indirizzo di posta elettronica indicato dalla stessa Azienda nella “Scheda di censimento anagrafico Azienda”. Si segnala che al primo accesso l’Azienda dovrà modificare la password ricevuta dalla Compagnia inserendone una nuova da utilizzare per tutti i successivi accessi all’applicativo. *** CODICE FISCALE (Cognome e Nome) GENERALITÀ DELL’AZIENDA CODICE AZIENDA - FONDO PENSIONE FIDEURAM 8 3 (compilare solo se l’Azienda ha già ricevuto da Fideuram Vita S.p.A. il CODICE AZIENDA – FONDO PENSIONE FIDEURAM a seguito dell’iscrizione al Fondo di altri dipendenti) DENOMINAZIONE CODICE FISCALE O PARTITA IVA INDIRIZZO SEDE LEGALE NAZIONALITÀ (se estera) LOCALITÀ NAZIONE (se estera) INDIRIZZO SEDE OPERATIVA (se diverso dalla sede legale) CAP PROVINCIA LOCALITÀ NAZIONE (se estera) CAP PROVINCIA / TELEFONO INDIRIZZO E-MAIL (necessario per ricevere le comunicazioni) FAX / REFERENTE OPERATIVO Per effettuare i versamenti contributivi il datore di lavoro dovrà utilizzare l’applicativo presente nell'Area Riservata Aziende del sito www.fideuramvita.it e quindi seguire le modalità sotto indicate: 1. verificare la correttezza e completezza dei dati anagrafici dei dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare e delle generalità dell’Azienda; 2. creare e confermare la distinta contributiva, ossia attribuire a ogni dipendente iscritto alla Forma Pensionistica Complementare i contributi spettanti (contributo del dipendente, contributo dell’Azienda e TFR). Le modalità previste per creare la distinta contributiva sono tre: - inserimento manuale ex novo (consigliabile in presenza di un ridotto numero di dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare); - utilizzo di una distinta già prodotta e caricata; - utilizzo di un tracciato standard in formato testo (.txt) (consigliabile in presenza di numerosi dipendenti iscritti alla Forma Pensionistica Complementare). Tale tracciato si può anche generare con il file excel “Carica Facile”, che potrà essere scaricato dall’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende. Dopo aver creato la distinta contributiva è possibile confermarla utilizzando l’apposita funzionalità; 3. effettuare il pagamento tramite bonifico e trasmettere alla propria Banca il modulo “Ordine di bonifico” creato dalla procedura in formato .pdf. Qualora si utilizzi un modulo di richiesta bonifico diverso da quello prodotto dall’applicativo, è indispensabile indicare esattamente la causale di bonifico riportata nell’ordine di bonifico generato in automatico dalla procedura; 4. verificare l’esito dell’operazione. L’esito positivo dell’operazione (ricongiunzione della distinta al bonifico) o la presenza di errori (impossibilità di riconciliazione), comunicati all’Azienda con avviso inviato in modo automatico tramite e-mail, potranno essere verificati tramite l’applicativo alla voce “Elenco bonifici”, che riepiloga la lista dei versamenti effettuati dall’Azienda. COGNOME Si richiama l’attenzione sul fatto che è necessario effettuare l’ordine di bonifico solo dopo avere creato e confermato la relativa distinta contributiva. NOME / TELEFONO FAX / DICHIARAZIONI DEL DATORE DI LAVORO L’Azienda: — si impegna a versare i contributi di spettanza dell’Aderente attenendosi scrupolosamente alle istruzioni operative riportate nelle “Istruzioni per il datore di lavoro per il pagamento dei contributi tramite bonifico” disponibili anche nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it; — prende atto che le credenziali per l’accesso e per l’utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it sono contenute in un’apposita comunicazione inviata dalla Compagnia a mezzo posta ordinaria e all’indirizzo e-mail indicato nella sezione “Generalità dell’Azienda”; — si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione delle informazioni anagrafiche fornite attraverso l’utilizzo delle funzionalità web che la Compagnia mette a disposizione nell’Area Riservata Aziende del sito internet www.fideuramvita.it. Timbro e firma del datore di lavoro Mod. 9003III05 - F60/SPI - Ed. 05/2014 ___________________________________________________________________ CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI L'Azienda dichiara di aver ricevuto e letto attentamente l'informativa resa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e, preso atto che l'esecuzione delle operazioni e dei servizi relativi al rapporto contrattuale avviato dal proprio dipendente con Fideuram Vita S.p.A. richiede la comunicazione e il conseguente trattamento di dati personali dell'Azienda stessa, e consapevole che, in mancanza di consenso secondo le modalità indicate nell'informativa, Fideuram Vita S.p.A. non potrà procedere, in tutto o in parte, all’erogazione dei servizi relativi al suddetto rapporto contrattuale: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell’informativa per le finalità di cui al punto 2 lett. a) e b); L’Azienda, relativamente al trattamento dei dati personali da parte di Fideuram Vita S.p.A. per finalità commerciali (punto 2 lett. c) nonché, per la medesima finalità relativamente alla comunicazione dei dati personali agli altri soggetti indicati nell’informativa e relativo trattamento da parte di questi ultimi: dà il consenso nega il consenso ai trattamenti indicati nell’informativa. Data Timbro e firma del datore di lavoro ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ SANPAOLO INVEST SIM S.p.A. Dall’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende è possibile scaricare i seguenti documenti: - Istruzioni Operative (documento che illustra le principali funzionalità dell’applicativo); - File excel “Carica Facile” e Manuale del “Carica Facile” (documento che illustra le modalità con cui trasformare un file excel in un file in formato testo .txt, riconosciuto dall’applicativo, tramite l’utilizzo del file excel “Carica facile”); - documentazione contrattuale. Per ogni esigenza in merito alle funzionalità dell’applicativo è possibile rivolgersi al Numero Verde per le Aziende indicato nell’apposita sezione dell’Area Riservata Aziende. INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Informativa aggiornata al 1° marzo 2014) Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice”) Fideuram Vita S.p.A. (di seguito anche la “Società”), appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, La informa, nella Sua qualità di “Interessato”, circa l’utilizzo dei dati personali che La riguardano. A tal proposito, Le chiediamo gentilmente di leggere l’informativa di cui sotto e di concederci, se lo ritiene opportuno, il Suo consenso nei termini e con le modalità precisate nell’informativa stessa. 1. Fonte dei dati personali I dati personali oggetto del trattamento sono raccolti direttamente presso le aziende interessate ovvero presso terzi, intendendosi per tali principalmente i soggetti abilitati al collocamento dei prodotti e servizi offerti dalla Società, per le finalità di cui al successivo punto 2. 2. Finalità di trattamento cui sono destinati i dati I Suoi dati personali verranno trattati per le seguenti finalità: a) finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei contributi previdenziali relativi al rapporto contrattuale (adesione alla forma pensionistica complementare istituita dalla Società) avviato dal dipendente dell’azienda interessata; b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo; c) promozione e vendita di prodotti o servizi della Società eseguite direttamente o da una società del gruppo di appartenenza oppure tramite società specializzate, effettuate tramite visite a domicilio, o con l’ausilio della posta ordinaria, del telefono, della posta elettronica, del telefax o di altre tecniche di comunicazione a distanza anche automatizzate (ad es. SMS). 3. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei Suoi dati personali è previsto mediante: • la raccolta dei medesimi; • la registrazione, a fini di conservazione, in archivi cartacei ed elettronici; • l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici. Tale attività prevede anche strumenti di selezione, estrazione e raffronto dei dati; • la comunicazione e diffusione ad altri soggetti incaricati dalla Società (vedi punto 5); • la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti per il trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza di dati stessi in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità. Il trattamento viene effettuato dal Titolare per il tramite degli “incaricati al trattamento” nel rispetto: (i) delle indicazioni fornite dal Responsabile al trattamento dei dati personali, (ii) della normativa aziendale interna in materia di protezione dei dati personali. 4. Conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo. L’eventuale rifiuto a conferire i dati o a prestare il consenso anche con riferimento al trattamento dei terzi autonomi Titolari, nonché dei Responsabili esterni, a cui i dati possono essere comunicati per lo svolgimento delle medesime finalità: - nei casi di cui al punto 2, lett. a) e b) la Società non potrà procedere, in tutto o in parte, all’erogazione dei servizi relativi al rapporto contrattuale avviato dal Vostro dipendente con la nostra Società; - nel caso di cui al punto 2, lett. c) non ci sarà alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere o in corso di costituzione, ma viene inibita la possibilità per la Società e per gli altri soggetti indicati di svolgere l’attività di promozione commerciale. 5. Comunicazione e trasferimento dei dati a) Per le finalità di cui al punto 2, lett. a) e b) può essere necessario comunicare i Suoi dati personali oltre che a società del gruppo di appartenenza, ad altri soggetti1 del settore assicurativo/previdenziale o correlati con funzione meramente organizzativa o di natura pubblica che operano come Titolari autonomi ovvero Responsabili del trattamento. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la comunicazione a queste categorie di soggetti (laddove operino come autonomi titolari del trattamento) ed il trattamento dei dati da parte loro sempre per le finalità di cui al punto 2, lett. a) e b). Inoltre, sempre per le finalità di cui al punto 2, lett. a) e b), Le precisiamo che quali Responsabili o Incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell’ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L’elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti (titolari autonomi, responsabili e incaricati) è disponibile on line sul sito internet www.fideuramvita.it oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected]. b) Per le finalità di cui al punto 2, lett. c) i Suoi dati personali possono essere comunicati a società del gruppo di appartenenza e ai promotori finanziari di Sanpaolo Invest SIM S.p.A.; a società specializzate per l’informazione e promozione commerciale; a soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (call center, help desk, ecc.); a studi e società nell’ambito di rapporti di assistenza e consulenza; a società di servizi informatici o telematici, di archiviazione e postali cui possono venire affidati compiti di natura tecnico amministrativa. I soggetti appartenenti alle categorie suddette svolgono la funzione di Responsabile del trattamento oppure operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda la comunicazione a queste categorie di soggetti ed il trattamento dei dati da parte loro sempre per le finalità di cui al punto 2, lett. c). Inoltre, sempre per le finalità di cui al punto 2, lett. c), Le precisiamo che, quali Responsabili o Incaricati del trattamento, possono venire a conoscenza dei Suoi dati i nostri dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell’ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L’elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti (titolari autonomi, responsabili e incaricati) è disponibile on line sul sito internet www.fideuramvita.it oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected]. 6. Diffusione dei dati I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Diritti dell’Interessato previsti dall’art. 7 del Codice La informiamo, infine, che l’art. 7 del Codice conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti. Tra l’altro, l’Interessato ha diritto di ottenere dal Titolare del trattamento: - la conferma circa l’esistenza o meno dei dati che Lo riguardano, anche se non ancora registrati, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile; - di conoscere l’origine dei dati nonché le finalità, modalità e logica su cui si basa il trattamento; - l’indicazione degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili, nonché dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati. L’Interessato ha diritto di opporsi: a) per motivi legittimi, al trattamento dei dati che Lo riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che Lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabile del Trattamento Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Fideuram Vita S.p.A. con sede legale in Roma, Via Ennio Quirino Visconti, 80 – c.a.p. 00193. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice, Lei può rivolgersi a Fideuram Vita S.p.A., in persona del Responsabile Area Rapporti con la Clientela, pro-tempore, nella sua qualità di Responsabile del trattamento e domiciliato per le funzioni presso la sede legale della Società. L’elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali effettuato da Fideuram Vita S.p.A. è a disposizione degli Interessati anche presso la sede legale della Società oppure può essere richiesto scrivendo a [email protected]. 1 - Si tratta in particolare dei seguenti soggetti: soggetti abilitati al collocamento dei nostri prodotti/servizi (promotori finanziari, produttori diretti, banche ecc.), nonché società che svolgono servizi bancari, finanziari e assicurativi; società di servizi per l’acquisizione, la registrazione e il trattamento dei dati provenienti da documenti e supporti forniti ed originati dagli stessi clienti; soggetti che intervengono nel rapporto per la trasmissione dei flussi contributivi a favore della clientela; soggetti che svolgono attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela; soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela; soggetti che forniscono in regime di outsourcing servizi informatici e telematici (ad esempio il servizio per la gestione del sistema informativo della Società ivi compresa la posta elettronica); società di revisione, di certificazione e di consulenza; legali della Società che svolgono per conto di quest’ultima attività di consulenza e assistenza; soggetti che svolgono l’attività di “Banca depositaria” relativamente alla forma pensionistica complementare; soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intrattenuti con la clientela e soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela (help desk, call center, ecc.); ANIA (Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici) per la raccolta, l’elaborazione ed il reciproco scambio con le imprese assicuratrici, di notizie e dati strumentali forniti alla Società relativi all’esercizio dell’attività assicurativa; organismi propri del settore assicurativo che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate; nonché altri soggetti, quali: IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); Banca d’Italia - UIF (Unità di Informazione Finanziaria); Casellario Centrale Infortuni; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Ministero del lavoro e delle politiche sociali e Ministero della Salute; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS, INPDAI, INPGI ecc.; Agenzia delle Entrate - Anagrafe Tributaria; Magistratura; Forze dell'Ordine; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. 15 DG0132_14 MOD 9003IV02_F60_SPI ALLEGATO IV_15 DG0132_14 MOD 9003IV02_F60_SPI ALLEGATO IV 07/04/14 14.28 Pagina 1 ALLEGATO IV Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 - 00142 ROMA FONDO PENSIONE FIDEURAM Fondo Pensione Aperto Albo Fondi Pensione n. 7 NUMERO CONTRATTO Luogo 90 , lì SOGGETTO CHE EFFETTUA IL PAGAMENTO PER CONTO DELL’ADERENTE CODICE FISCALE O PARTITA IVA COGNOME O DENOMINAZIONE SOCIALE SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO (barrare la casella se allegata) NOME LEGALE RAPPRESENTANTE (compilare se il soggetto che effettua il pagamento è una persona giuridica) CODICE FISCALE SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO (barrare la casella se allegata) COGNOME NOME Mod. 9003IV02 - F60/SPI - Ed. 05/2014 Prendo atto dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 circa il trattamento dei dati personali nonché dei diritti che mi competono. Firma del soggetto terzo pagatore o del legale rappresentante Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A., una per il Private Banker e una per l’Aderente) ADERENTE Fondo Pensione Fideuram FONDO PENSIONE APERTO – Albo Fondi Pensione n. 7 – SCHEDA DI RICHIESTA DI PRESTAZIONI ASSICURATIVE ACCESSORIE DATA ULTIMO AGGIORNAMENTO: 13.05.2014 Pagina 1 di 4 FONDO PENSIONE FIDEURAM FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n. 7 - Spett.le Sanpaolo Invest SIM S.p.A. Via del Serafico, 43 00142 ROMA (tariffa F60) 90 Luogo __________________________________ Data giorno mese anno INDICAZIONI PER LA COPERTURA ASSICURATIVA Il sottoscritto ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... NOME COGNOME CODICE FISCALE In qualità di Aderente al Fondo Pensione sopra richiamato, volendo fruire della garanzia di cui all’art. 15 del Regolamento del Fondo Pensione: – chiede di attivare le prestazioni assicurative accessorie per il caso morte e di invalidità permanente conseguente a malattia od infortunio regolate dall’Allegato n. 3 al Regolamento del Fondo Pensione; – dichiara di essere a conoscenza di tutte le clausole del predetto Allegato n. 3 al Regolamento del Fondo Pensione di cui la presente Scheda di adesione ne costituisce altresì integrazione; – dichiara di accettare liberamente e specificamente in ogni loro parte le clausole del predetto Allegato n. 3; – dichiara di accettare fin d’ora l’eventuale maggiorazione del premio dovuto per ricalcolo dell’età assicurativa in fase di analisi del rischio; – dichiara di accettare fin d’ora l’applicazione di un soprapremio complessivo non superiore al 2 per mille del capitale assicurato, qualora Fideuram Vita S.p.A. giudichi il rischio aggravato dal lato sanitario, sportivo o professionale; – assume l’obbligo di rimborsare a Fideuram Vita S.p.A., in occasione della successiva annualità di premio, l’eccedenza tra l’importo del rateo di premio effettivamente dovuto e l’importo del rateo di premio provvisorio versato. DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI PER IL CASO MORTE (barrare l’opzione prescelta) E gli eredi testamentari o, in mancanza, gli eredi legittimi del sottoscritto in parti uguali; F il coniuge del sottoscritto al verificarsi dell’evento; in difetto, i figli del sottoscritto, nati e nascituri, in parti uguali; S altri (1)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (1) Specificare cognome, nome e codice fiscale oppure ragione sociale e partita iva/codice fiscale. Indicare la ripartizione del capitale tra i beneficiari. CAPITALE ASSICURATO E PREMIO RELATIVO AL PRIMO PERIODO DI ASSICURAZIONE Il sottoscritto dichiara di scegliere il seguente capitale assicurato: Età dell’assicurato (anni) 0 0 0 (minimo 75.000 euro) Data di decorrenza prevista ,0 0 RATEO DI PREMIO LORDO EURO Importo da arrotondare sempre all’EURO superiore PREMI RELATIVI AI PERIODI DI ASSICURAZIONE SUCCESSIVI A QUELLO DI DECORRENZA Il sottoscritto autorizza Fideuram Vita S.p.A. al pagamento dei premi relativi ai periodi di assicurazione successivi mediante annullamento di un adeguato numero di quote a valere sulla propria Posizione Individuale, secondo le modalità previste all’art. 15, comma 3, del Regolamento del Fondo Pensione. FIRMA DELL’ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE MEZZI DI PAGAMENTO (da compilare solo in caso di richiesta di prestazioni assicurative accessorie non contestuale all’adesione al Fondo Pensione) Numero Posizione Individuale: L’importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento: ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L’Aderente o il soggetto terzo pagatore allega alla presente scheda di richiesta: — ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI girati dall’Aderente o dal soggetto terzo pagatore all’ordine FIDEURAM VITA S.p.A. – NON TRASFERIBILI — ASSEGNI BANCARI emessi dall’Aderente o dal soggetto terzo pagatore all’ordine FIDEURAM VITA S.p.A. – NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO CODICE ABI NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO CAB (*) I M P O R T O EURO 0 0 , , A. TOTALE ASSEGNI (*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare , ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. L’Aderente o il soggetto terzo pagatore, in quanto correntista o delegato avente titolo a operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato ai fini dell’attivazione delle prestazioni assicurative accessorie. I M P O R T O I T I T COD. PAESE CIN IBAN 0 3 2 9 6 0 1 6 0 1 0 0 0 0 6 4 0 3 2 9 6 CIN CODICE ABI CAB EURO , , NUMERO CONTO CORRENTE Mod. 90GA03/SPI - Ed. 05/2014 (codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente) B. TOTALE ADDEBITI , TOTALE A + B , FIRME Il sottoscritto Assicurato o soggetto terzo pagatore autorizza l’incasso del premio secondo le modalità indicate nella sezione “MEZZI DI PAGAMENTO”. FIRMA DEL SOGGETTO TERZO PAGATORE (*) (SE DIVERSO DALL’ADERENTE) O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE IN CASO DI SOGGETTO TERZO PAGATORE PERSONA GIURIDICA FIRMA DELL’ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE (*) Si precisa che il soggetto terzo pagatore è colui che versa i contributi al Fondo Pensione per conto dell’Aderente. Pagina 2 di 4 DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO SUL PROPRIO STATO DI SALUTE Ai fini della valutazione da parte di Fideuram Vita S.p.A. del rischio proposto, il sottoscritto risponde specificamente alle seguenti domande: 1) Gode attualmente di buona salute?........................................................................................................................................................................................ SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO Se NO, quali disturbi fisici o mentali accusa? ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 2) Ha sofferto o soffre di malattie infettive (es.: epatite virale, tifo ecc.), del ricambio (es.: diabete, dislipidemia ecc.), del sistema circolatorio (es.: reumatismo, ipertensione, affezioni delle arterie o delle vene, malattie del cuore ecc.), dell’apparato respiratorio (es.: bronchite cronica, enfisema, tubercolosi, asma ecc.), dell’apparato digerente (es.: ulcera, malattie del fegato ecc.), dell’apparato urogenitale (es.: nefriti, calcolosi, altre malattie renali o della vescica ecc.), di cancro o tumori maligni, del sistema nervoso, delle ossa e delle articolazioni, della pelle, di altre malattie? ................................................................................................................................................................................................ Se SÌ, indicare quali, l’epoca e la durata e le eventuali terapie praticate ...................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 3) Ha sofferto recentemente o soffre attualmente di astenia, febbricola, diarrea, sudori notturni, perdita di peso, ingrossamento delle ghiandole linfatiche, malattie della pelle?......................................................................................................................................................................................... Se SÌ, indicare quali, l’epoca e la durata ................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 4) Negli ultimi 3 anni ha consultato medici (anche per visite di routine)? ........................................................................................................................ Quali? (precisare l’indirizzo) ................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Quando (mese ed anno) e per quali motivi? ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 5) È stato ricoverato od è in procinto di essere ricoverato in ospedali, case di cura, cliniche, sanatori?.................................................................. (precisare l’indirizzo) ................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Quando (mese ed anno)? ........................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Per quali malattie od infortuni? .............................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Ha subito interventi chirurgici? .............................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Quali? ............................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Con quali postumi? .................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 6) Ha praticato esami (urine, sangue, HIV, ricerca Antigene AU, radiologici, elettrocardiografici, elettroencefalografici, altri)? ............................ Quali? ............................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Quando? (mese ed anno) e per quali motivi? ..................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Con quali risultati? ..................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Pagina 3 di 4 7) Ha fatto applicazioni di radium, raggi X, cobalto? ............................................................................................................................................................... SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO Quando? (mese ed anno) ........................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Per quali motivi? ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 8) Fa o ha fatto uso di alcoolici? .................................................................................................................................................................................................. Se SÌ, indicare la quantità giornaliera e l’eventuale data in cui ne ha interrotto l’uso .............................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 9) Fa o ha fatto uso di tabacco? ................................................................................................................................................................................................... Se SÌ, indicare il numero di sigarette fumate giornalmente e l’eventuale data in cui ne ha interrotto l’uso ....................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 10) Ha usato o usa abitualmente sonniferi o sostanze stupefacenti? .................................................................................................................................... Se SÌ, indicare quali e quando ne ha fatto uso l’ultima volta ........................................................................................................................................... 11) Ha praticato negli ultimi anni emotrasfusioni o terapie con emoderivati? ................................................................................................................... 12) Quali sono la sua statura e il suo peso?................................................................................................................................................................................ Altezza cm. .................. Peso KG. ...................... 13) Negli ultimi tre anni il suo peso è variato?........................................................................................................................................................................... SÌ NO SÌ NO SÌ NO SÌ NO Se SÌ, indicare se in aumento o in diminuzione e l’entità della variazione ................................................................................................................... 14) Chi è il suo medico abituale? (nominativo e indirizzo)...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 15) Gode - o ha presentato domanda - di pensione di invalidità? ......................................................................................................................................... Se SÌ, indicare la causa e la percentuale di invalidità ......................................................................................................................................................... 16) Svolge attività sportive a livello agonistico? .......................................................................................................................................................................... Se SÌ, precisare quali .................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................... 17) Svolge attività professionali pericolose?................................................................................................................................................................................. Se SÌ, precisare quali .................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... Il sottoscritto Assicurato, consapevole che le presenti notizie e dati costituiscono elementi fondamentali per la valutazione del rischio da parte di Fideuram Vita S.p.A. e ne determinano le relative condizioni assuntive: – dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di aver risposto con esattezza ed in modo completo e veritiero al questionario sopra riportato, senza omettere, al riguardo, circostanze od informazioni che possano interessare la Società, anche se non espressamente previste nel questionario medesimo; – riconosce, altresì, che le dichiarazioni rilasciate sono esatte anche se materialmente scritte da altri; – prende atto che Fideuram Vita S.p.A., qualora lo ritenga necessario ai fini della valutazione del rischio, può richiedergli di sottoporsi ad accertamenti sanitari (visita ed eventuali esami diagnostici) i cui costi sono a carico dell’Assicurato; – prende atto che, anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, sostenendone il relativo costo; – proscioglie dal segreto professionale e legale tutti i medici che possano averlo visitato o curato e le altre persone ed istituti di cura cui la Società ritenesse opportuno, in ogni tempo, rivolgersi per informazioni. Acconsente, inoltre, a che tali informazioni siano comunicate dalla Società, o da chi per essa, ad altre persone od Enti per necessità tecniche, statistiche, assicurative o riassicurative. FIRMA DELL’ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE ULTERIORI DICHIARAZIONI Il sottoscritto Assicurato dichiara di essere a conoscenza che nella sottoscrizione delle garanzie accessorie sostiene i seguenti costi: – per le spese di acquisto e di amministrazione: 8% del premio maggiorato di e 15; – per le spese di gestione: 0,3‰ del capitale assicurato; e che di tali costi la Società stima di retrocedere in media all’intermediario il 56%. FIRMA DELL’ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ADERENTE INCAPACE DI AGIRE SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER CODICE A.P.F. CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT Cognome e Nome del A.P.F. Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL A.P.F. FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. Consegnato in triplice copia (una per Sanpaolo Invest SIM S.p.A., una per il Private Banker e una per l’Aderente) Pagina 4 di 4 ADERENTE
© Copyright 2024 Paperzz
