Seminario Aziendale " Gestione e trattamento precoce della sepsi grave “ Mantova, 4/12/2013 e 12/2/2014 DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO DI SEPSI MARCO MARCHIONI S.C. PNEUMOLOGIA - CIO Azienda Ospedaliera “C. Poma” MANTOVA Il paziente in PS Voi cosa avreste fatto? • Donna, 38 aa. , affetta da sclerosi multipla progressiva ed epilessia con deficit cognitivi e disfagia già noti • Il 24/8, ore 12,58 viene accompgnata in PS per astenia e malessere generale. Nei giorni precedenti peggioramento delle condizioni neurologiche e della disfagia. A domicilio assumeva steroidi dal giorno 1/8 • Al triage assegnato codice verde • Parametri all’accesso – PA 150/90, FC 113, Temp 37,6°C – Ecg: tachicardia sinusale – effettua prelievo Laboratorio • • • • • WBC 8560, PCR 1,4 Hb 14,30, Plt 257.000, Urea 48, Creatinina 0,62 Bilirubina 0,4, ALT 34, Na 145 K 4,2, Glicemia 158 In prima battuta…. La pz ha una SIRS/sepsi Il pz ha un quadro di sepsi grave/shock settico Il pz non ha una sepsi, ma si deve cercare qualche altra diagnosi Il pz ha un quadro di SIRS /sepsi • febbre (37,6) • glicemia > 120 • peggioramento neurologico NB: in grigio i sintomi di interpretazione incerta Il medico di PS • Richiede una consulenza neurologica • il neurologo ipotizza che il quadro clinico sia in relazione alla malattia di base • La paziente viene dimessa • Il giorno 3/9 (10 giorni dopo il primo accesso) la paziente viene di nuovo accompagnata in PS • riferisce febbre e stranguria. Dal giorno precedente completamente allettata. • Al triage assegnato codice giallo • Parametri all’accesso – PA 130/90, FC 124, Temp 38,5°C, sat O2 96, glicemia capillare 178 – campione urine maleodorante – non effettua prelievi Radiologia • Eco torace: negativo • Rx Torace: negativo A questo punto... La pz ha una SIRS/sepsi La pz ha un quadro di sepsi grave/shock settico La pz non ha una sepsi, ma si deve cercare qualche altra diagnosi La paziente ha un quadro di sepsi • • • • • tachicardia febbre glicemia > 120 sospetto di infezione urinaria ulteriore peggioramento neurologico } NB: in grigio i sintomi di interpretazione incerta SIRS Avreste chiesto altri esami? Sì, EGAper PaO2 e PaCO2 e pH Sì, EGAper PaO2 , PaCO2, pH e lattato, emocromo, PCR ALTRO Sì, EGAper PaO2 , PaCO2, pH, lattato emocromo e PCR Invece... • La paziente viene dimessa con diagnosi di infezione urinaria • consigliata terapia antibiotica con ciproxin 500 mg x 2 • Il giorno successivo la paziente viene di nuovo accompagnata in PS dal 118 • peggioramento neurologico, iniziale disidratazione, iperglicemia (> 500 mg/dl) • Al triage assegnato codice giallo, accettata in visita alle ore 16,48 • Parametri all’accesso – PA 110/80, FC 130, Temp 37,6°C, sat O2 96, – Emogas: acidosi metabolica con Gap anionico aumentato, ipersodiemia (159 mmol/ml), PO2 85 – Lattato 7,12 – Stick urine: chetoni, HB, proteine, glucosio – effettua prelievi ematici – posizionato CV Laboratorio • • • • +0,5 h WBC 17.500, PCR 4,3 Hb 17, Plt 132.000, Creatinina 0,87 Bilirubina 0,6, AST/ALT 16/40, Na 157 K 3,9, A questo punto... La pz ha una SIRS La pz ha un quadro di sepsi grave/shock settico La pz non ha una sepsi, e la sintomatologia è riconducibile a coma iperglicemico La paziente ha un quadro di sepsi severa • • • • tachicardia febbre polipnea glicemia > 120 } • infezione urinaria • ulteriore peggioramento neurologico • Lattati > 4 NB: in grigio i sintomi di interpretazione incerta SIRS Cosa è stato fatto in PS • Actrapid 5 UI ev + Fisiologica 500 ml/Actrapid 50UI per la correzione dell’iperglicemia • Alle ore 18,47 (+ 2 ore) ricovero in malattie infettive con la seguente diagnosi: – diabete con chetoacidosi – Infezione urinaria – sclerosi multipla Cosa è stato fatto in degenza • Ore 19,30 (+ 3 ore) emocolture e inizio della terapia antibiotica ev Dove abbiamo sbagliato? • I accesso : sono stati sottovalutati febbre, tachicardia, deterioramento neurologico e iperglicemia in una paziente immunodepressa • II accesso : si è riconosciuta l’infezione ma non si sono richiesti emogas ed esami per verificare una possibile disfunzione d’organo sepsi grave. Non si è proceduto ad adeguata terapia infusionale. Dove abbiamo sbagliato? • III accesso : non si è riconosciuto in PS che la paziente aveva una sepsi grave, non si sono ricercati segni di ipovolemia e non si è effettuato un fluid challenge. Si sono prelevate tardivamente emocolture e si è iniziato tardivamente l’antibiotico Come è finita • La sepsi è stata controllata anche senza l’applicazione dei bundle di resuscitazione • il diabete è stato ricompensato • La situazione neurologica della paziente e il suo livello di autosufficienza alla dimissione dall’ospedale risultavano comunque peggiorati rispetto al primo accesso di PS
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