Mini Dossier Prevenzione N. 8/07
Dossier “Igiene intima”
Preservare il delicato equilibrio a livello urogenitale in modo da garantire alla donna un
adeguato stato di benessere psico-fisico, e quindi di salute, non è impresa facile. Questo
sia per le caratteristiche anatomiche dell’apparato genitale femminile, vulnerabile alle
aggressioni dall’esterno (per la facilità di accesso e di risalita dei germi) e dall’interno del
corpo (per la vicinanza del canale anale), sia per la complessa fisiologia che ne determina la funzionalità. Due sono i fattori principali chiamati a mantenere integro questo difficile ecosistema: le cellule della mucosa vaginale, e della cute vulvare, con il loro effetto barriera, e la flora microbica residente, che contrasta con diversi meccanismi lo sviluppo di alterazioni patologiche.
Nell’apparato genitale alcune zone sono normalmente sterili (ghiandole del Bartolini,
cavità uterina, tube, ovaie), altre (cervice, vagina, vulva) sono colonizzate anche in
condizioni normali da una popolazione microbica molto abbondante, la cui composizione è strettamente dipendente dalle caratteristiche chimico-fisiche dell’ambiente urogenitale. La vagina può essere considerata uno dei modelli più completi ed interessanti
per lo studio dei rapporti tra ospite e flora saprofita, quest’ultima cositutita da centinaia
di specie di batteri aerobi/anaerobi facoltativi e anaerobi obbligati (lattobacilli, stafilococchi coagulasi-negativi, streptococchi, enterococchi, Gardnerella, Veillonella, Bacteroides, Corynebacterium, Fusobacterium, Mycoplasma, Mobiluncus).
A livello vaginale, gli estrogeni influenzano la produzione di glicogeno, lo zucchero che
i Lactobacilli di Döderlein (definizione con cui si indicano diverse specie di lattobacilli)
trasformano in acido lattico. Questo mantiene stabile lo stato di acidità, importantissimo
per la difesa e l'
equilibrio dell’ecosistema vaginale: in queste condizioni infatti i germi patogeni non riescono a vivere e a moltiplicarsi. Variando la produzione degli estrogeni, a
seconda dei diversi momenti della vita della donna, varia anche il pH vaginale (tab. 1).
In età fertile, esso è acido, compreso tra 3,5 e 4,5, perché la flora batterica vaginale
normale è composta prevalentemente da lattobacilli. In questa fase, si ha un'
efficace
difesa naturale, che deve essere tuttavia preservata quotidianamente. La flora di Döderlein esercita il suo ruolo protettivo di inibizione della proliferazione, adesione e crescita
dei patogeni attraverso la produzione dei acido lattico (che influenza il pH), di perossido
di idrogeno (con effetto battericida), di batteriocine ( ad azione antibiotica), la competizione per fonti nutrizionali (ad es, la privazione di arginina che ostacola la proliferazione
di anaerobi) ed altri meccanismi.
Nella bambina in età prepubere e nella donna in menopausa, in mancanza di estrogeni, il pH vaginale è neutro. La menopausa determina inoltre atrofia dei tessuti con
secchezza, arrossamento e irritazione della mucosa, cause di prurito e bruciore e aumento della suscettibilità alle infezioni. In questa fase si ha colonizzazione dei batteri fecali,
Gardnerella ed altri. Anche il pH dell’uretra segue le modificazioni legate alle variazioni
ormonali, con possibile risalita di germi e sviluppo di cistiti.
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Tab. 1: Correlazione tra età, flora batterica e pH vaginale
ETÀ
MICROFLORA
pH
Neonatale
Lattobacilli
4-5
Prepubere
Coliformi
7
Fertile
Lattobacilli
3,5 - 4
Menopausale
Coliformi
7
Il mantenimento del pH dipende da molti fattori, primo fra tutti un ciclo regolare.
Quando una donna subisce un blocco mestruale (amenorrea), il pH sale e, in parallelo,
l'
ecosistema viene alterato. La vagina diventa più vulnerabile alle invasioni dei germi
provenienti dal colon, quali l'
Escherischia coli o l'
Enterococcus foecalis, chiamati "saprofiti
patogeni", germi saprofiti nell'
intestino, ma che diventano causa di patologia se invadono la vagina, dove scatenano vaginiti, o la vescica, dove sono fonte di cistiti. Il rischio di
insorgenza di una infezione urinaria nella donna è strettamente correlata all’equilibrio
dell’ecosistema vaginale (sostituzione del lattobacilli con germi Gram negativi, specialmente enterobatteriaceee). A questo riguardo si può sottolineare l’interferenza di eventuali trattamenti antibiotici sulla composizione della popolazione microbica.
Patologie
Le patologie infettive dell’apparato genitale femminile rappresentano uno dei
problemi medici più diffusi e comportano, oltre al disagio fisico e psicologico
per la paziente, una spesa sanitaria di proporzioni astronomiche.
Benché le cause di vulvovaginiti siano diverse e numerose, e non sempre di
natura infettiva , risulta oggi evidente che circa il 95% di tali disturbi deriva da 5 condizioni principali:
• Vaginosi batterica (VB)
• Vulvovaginite da Candida (VVC)
• Infezioni genitali da: Chlamydia trachomatis, Herpes virus, o Neisseria gonorrhoeae
•
•
Eccessiva leucorrea (non infettiva)
Vaginite da Trichomonas vaginalis.
Tra queste, le tre infezioni più frequentemente diagnosticate sono la VB, la
VVC e, da ultima, la vulvovaginite da Trichomonas.
Quando l'
unico disturbo riscontrato è costituito da perdite maleodoranti, senza la presenza di prurito bruciore, si parla in genere di vaginosi (Tab.2).
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Tab.2: Vaginosi
Ecologia normale
Vaginosi
Ph
3,5 - 4,4
>4,5
Lattobacilli
96%
0 - 5%
Germi/ml
<10E7
<10E7
Anaerobi/aerobi
2/5:1
100/1000:1
Gardnerella
0 - 5%
50 - 70%
Mobiluncus
15 - 30%
60 - 75%
H2O2
L’alterazione dell’ambiente vaginale può provocare lo sviluppo di Gardnerella vaginalis, un batterio normalmente minoritario, capace di aumentare la produzione di amine,
che danno alle secrezioni vaginali lo sgradevole odore di pesce avariato. Quando la
Gardnerella prolifera, aumentano anche quelle secrezioni vaginali che irritano la mucosa dell’entrata vaginale (cioè il vestibolo vulvare) e si scatena una vaginosi. Il termine
“vaginosi” viene utilizzato per sottolineare che nel corso di tale tipo di infezione, pur verificandosi un aumento delle perdite vaginali, non è possibile dimostrare la presenza di un
vero e proprio stato infiammatorio. In corso di vaginosi si osserva una sostituzione della
flora vaginale normale con una flora mista costituita prevalentemente da Gardnerella
vaginalis ed anaerobi obbligati (Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Peptostreptococci) in
associazione ad una netta diminuzione della flora lattobacillare normale. Le vaginosi sono piuttosto diffuse, specie trai 20 e 30 anni, si presentano in genere solo alcuni giorni
prima del ciclo, scompaiono con esso, per poi ripresentarsi poco prima del ciclo successivo. I sintomi principali comprendono infiammazione vulvare, dolore alla minzione, aumento delle secrezioni. Innumerevoli lavori scientifici hanno suffragato l’associazione tra
la presenza di vaginosi batterica ed alcune complicanze ostetrico perinatali, quali la coriomnioite, il parto pretermine, la rottura prematura delle menbrane, il basso peso alla
nascita e l’endometrite puerperale. La diagnosi differenziale è citologica o microbiologica ed il trattamento è attuato con antibiotici topici o sistemici (metronidazolo: ovuli, gel,
cp; clindamicina: ovuli, crema; sulfamidici - solo per Haemophilus).
Se sono presenti tutti i sintomi classici dell'
infiammazione, l'
ipotesi più probabile è quella
di una vaginite che può essere causata da un fungo, come la Candida, o da un protozoo, come ad esempio il Trichomonas. Le vaginiti sono infiammazioni della mucosa vaginale e possono essere episodiche, recidivanti o, in casi estremi, croniche. Fattori di rischio
sono: terapie antibiotiche, immunodepressione, riduzione del pH, dispositivi intrauterini,
lavaggi frequenti, detergenti aggressivi, gravidanza, diabete, terapia ormonale.
La presenza di sintomi indicativi di infiammazione vaginale (perdite, bruciore, prurito,
difficoltà ad urinare, dolore) va segnalata immediatamente al proprio ginecologo che
consiglierà l'
esecuzione di una serie di analisi.
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Nel sospetto di infezione sarà proprio il ginecologo ad effettuare un esame microscopico dello striscio vaginale, che consentirà di individuare la causa dell'
infezione, in modo
da instaurare la terapia più idonea (antibiotici o antimicotici, per via locale o sistemica).
Come per la Gardnerella, l'
infezione vulvo-vaginale da candida solitamente avviene
non per via sessuale, ma per colonizzazione dei genitali da parte di miceti provenienti
dal tratto intestinale della paziente stessa, dato che questo microrganismo è normalmente presente nell'
intestino. Quando poi si verifica un'
alterazione della flora batterica intestinale con l'
emergenza di ceppi potenzialmente patogeni come i miceti, ad esempio
dopo terapie antibiotiche o diarrea, la probabilità di infezione da Candida diventa elevata. Il 75% delle donne manifesta almeno una volta nella vita un episodio di VVC; nel
40/50% si verifica un secondo episodio, mentre nel 5-9% si sviluppa una forma di VVC recidivante (almeno 3 episodi di VVC in un anno, comfermati colturalmente).
L’infezione da Candida si può manifestare in forma asintomatica, acuta o
recidivante. La sintomatologia è quasi costantemente caratterizzata da prurito intenso
vaginale e/o vulvare, che nelle recidive è segno evidente di componente allergica, associato a leucorrea talora scarsa, densa, con aspetto «a ricotta».
Alterazioni dei comuni meccanismi di difesa favoriscono anche lo sviluppo di patologie
legate a infezioni sessualmente trasmesse. Indipendentemente dall’origine (infezioni endogene o trasmesse attraverso i rapporti sessuali), i più diffusi agenti eziologici e i disturbi
correlati sono indicati in tabella 3:
Tab.3: Agenti responsabili delle infezioni genitali
Agente causale
batteri
Gardnerella
E. coli, enterococchi, S. agalactiae,
altre enterobatteriacee
Chlamydia, gonococco
funghi
protozoi
virus
Candida
Trichomonas
herpes, HPV
*STD: sexually transmitted disease
Effetto patologico
Vaginosi
Vaginite aerobica, cistiti da E.coli
o E. fecalis
Apparato genitale superiore (cervice, salpingi ecc) - STD*
Vulvo-vaginite
Vaginite
Erpes genitale, condilomi - STD*
I sintomi principali delle infezioni vaginali sono: perdite, bruciore, prurito, difficoltà a urinare e dolore durante i rapporti sessuali. Questi sintomi, di gravità variabile a seconda dei
casi, possono essere isolati o variamente associati tra loro. In particolare, le perdite vaginali, che sono spesso causa di disagio, possono osservarsi in qualsiasi periodo. Nelle
bambine, prima della comparsa delle mestruazioni, esse sono per lo più riconducibili alla
scarsa attenzione per l'
igiene intima. In età fertile una secrezione patologica deve far sospettare un'
infezione, causata da un agente patogeno. Dopo la menopausa, la causa
più frequente delle perdite vaginali è la cosiddetta vaginosi atrofica, ovvero un assottigliamento dell'
epitelio vaginale che provoca un'
alterazione del pH, con un conseguente
incremento di batteri aggressivi.
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Esiste anche un ecosistema vulvare. Il numero e il tipo di germi presenti dipende da diversi fattori, prima di tutto dal grado di acidità della cute vulvare. Normalmente l'
acidità
della cute vulvare ha un pH che si aggira intorno a 5-5,5. Fondamentale è l'
integrità delle
secrezioni sebacee, che formano una barriera difensiva locale. Lavaggi genitali troppo
frequenti, superiori a due-tre volte al giorno, e/o l'
utilizzo di detergenti troppo aggressivi o
a pH inadeguato (neutro o alcalino), rimuovono lo strato di sebo essenziale per la protezione della mucosa. Questo la espone ad aggressioni fisiche (microtraumi), chimiche
(saponi, allergeni) e infettive (batteriche, parassitarie, virali).
In questa sede l'
effetto barriera che possono essercitare indumenti occlusivi, unito alla
temperatura delle secrezioni vaginali di 36.5-36.8°C, crea una vero e proprio "effetto serra" genitale, stimolando la proliferazione dei germi contenuti nelle secrezioni vaginali,
che non dovrebbero abitare la vulva, una delle cause di bruciori, irritazioni, arrossamenti,
pruriti e dolore vulvare.
Studi epidemiologici indicano che circa il 20% delle donne accusano significativi disturbi vulvari di durata superiore ai 3 mesi nel corso della vita. Due terzi di coloro che
hanno sintomi vulvari riporta disturbi tipo bruciore o dolore acuto al contatto con l'
area
genitale. Un terzo delle donne soffre di bruciori e/o prurito vulvare, che interferiscono con
la qualità della vita e la sessualità. E’ dimostrato che un'
igiene inappropriata e un'
inadeguata protezione mestruale o durante il mese possono concorrere alla comparsa e/o al
mantenimento di questi disturbi.
Sindrome da shock tossico. E’ una seria ma rara infezione, inizialmente scoperta nel 1978
e responsabile nel 1981 di una epidemia legata all’uso di tamponi interni. Se precocemente diagnosticata questa sindrome, caratterizzata da sintomi quali febbre alta, cefalea, vertigini, vomito, diarrea, dolori muscolari, debolezza, può essere curata con una terpia antibiotica. L’agente causale è rappresentato da ceppi di S. aureus prodottori di
una esotossina. Per quanto la frequenza sia bassa la patologia ha una letalità elevata
(nel Regno Unito 40 casi l’anno su una popolazione di 60 milioni, con 2-3 casi di decessi
per questa patologia).
Sindrome da infiammazione pelvica (PID). La PID è una comune e seria complicazione di
infezioni sessualmente trasmesse (specie gonorrea e clamidia) che interessa utero, tube e
altri organi. Può portare a serie conseguenze, come infertilità e gravidanza ectopica.
Negli USA ogni anno più di 1 milione di donne hanno un episodio acuto di PID e più di 100
mila diventano sterili. Inoltre 150 donne ogni anno muoiono per la PID o sue complicanze.
La malattia si sviluppa quando i patogeni diffondono dalla vagina o dalla cervice verso
gli organi riproduttivi. La popolazione di donne più a rischio è costituita da donne sessualmente attive di età < 25 anni. Spesso i sintomi sono assenti (specie se è coinvolta la
clamidia) ed è questa la causa che porta a 2/3 dei casi non diagnosticati in tempo. Tra i
sintomi comuni: dolore pelvico, febbre, perdite anomale, dolore alla minzione e durante i
rapporti sessuali. La terapia è a base di antibiotici.
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Prevenzione - La corretta igiene intima
Mantenere efficiente l’ecosistema dell’ambiente vaginale permette di mettere in atto i
naturali meccanismi di difesa e scongiurare infiammazioni e infezioni. Valori bassi di pH
contrastano l’attecchimento di specie patogene e la proliferazione di batteri normalmente presenti in piccole concentrazioni, ma potenzialmente infettivi, come la Candida
albicans.
Una delle prime regole di una corretta igiene intima consiste nel tenere conto delle varie età e situazioni della vita della donna. Le fasi più importanti sono l’adolescenza,
l’adolescenza in amenorrea (senza mestruazioni), l’età dei primi rapporti sessuali, l’età
fertile, il puerperio, la menopausa, l’età senile. Anche in età pediatrica è indispensabile
usare prodotti adeguati per rispettare l’equilibrio di una parte così delicata del corpo.
La frequenza con cui ci si rivolge al ginecologo per problemi a questo livello, evidenzia
da una parte la difficoltà a mantenere comportamenti corretti, dall’altra la scarsa attenzione ad una adeguata igiene. Il livello di informazione su questo tema è variabile, in dipendenza soprattutto del livello socio-culturale, ma in tutti i casi la consapevolezza riguardo ai vantaggi e agli svantaggi di una igiene idonea e la conoscenza delle procedure giuste da adottare (quante volte ci si lava e quali prodotti usare), non sono ben note. Non c'
è un grande interesse da parte dei mezzi d'
informazione sull'
argomento e spesso il consiglio è affidato quasi esclusivamente alla pubblicità dei prodotti dedicati all'
igiene intima, mentre solo le figure professionali, essenzialmente il ginecologo e il farmacista, offrono la garanzia di un supporto medicalmente valido e personalizzato.
Un recente studio osservazionale è stato condotto in diversi Centri per avere un quadro
delle abitudini igieniche delle donne italiane, e quindi indirizzare appropriate campagne
di prevenzione e sensibilizzazione. Un dato interessante che emerge dallo studio è che
più dell’80% delle donne utilizza per lavarsi (circa la metà delle donne sente la necessità
di farlo due volte al giorno) un detergente specifico. Il 35% delle donne fa uso abituale di
proteggislip e la larga maggioranza preferisce assorbenti esterni a quelli interni. La frequenza delle infezioni vaginali riportate nel corso dell’anno precedente era di due o più
episodi nel 20,5% delle donne, tra i sintomi vaginali le perdite sono state riportate nel
36,5% dei soggetti, prurito nel 35%, dolore durante i rapporti nel 22%; nel 3,1% le infezioni e
i sintomi hanno creato disagio frequentemente, nel 20,1% qualche volta. Il rischio di infezioni ripetute era significativamente più alta nelle donne che facevano uso di indumenti
aderenti (causa di irritazioni e traumi alla zona vulvo-vaginale) o biancheria intima sintetica, sottolineando come l’utilizzo di cotone sia potenzialmente utile per la salute genitale della donna (rischio di allergie, infezioni ricorrenti).
Una corretta igiene intima deve rispettare il naturale equilibrio della mucosa vaginale
durante le diverse fasi della vita. Per questo è importante utilizzare un detergente specifico per l'
igiene intima che assicuri massima delicatezza nel rispetto delle difese naturali e
che abbia un valore di pH coerente con ogni momento della vita della donna. Le caratteristiche di un buon prodotto per l’igiene intima sono tre: deve rispettare le normali condizioni fisiologiche delle vie genitali femminili, in modo da non interferire con il loro sistema di autodifesa, non deve contenere tensioattivi aggressivi e non deve avere profumazioni, responsabili, a lungo andare, di reazioni allergiche. La funzione di questi composti
nei detergenti intimi è catturare i residui da eliminare, che successivamente vengono tra-
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scinati via dall’acqua. Se però troppo aggressivi (l’aggressività è tanto maggiore quanto
più schiuma producono), i tensioattivi possono indebolire i lattobacilli, che non riescono
a mantenere stabile il pH acido. Inoltre determinano una sorta di esfoliazione delle cellule superficiali delle mucose genitali che si può tradurre in una perdita dell’effetto di barriera meccanica.
La tabella 4 elenca alcuni ingredienti compresi nelle formulazioni.
Tab. 4: Sostanze contenute in alcune formulazioni in commercio
Sostanze
Calendula, camomilla, tiglio
Aloe malva, amamelide
Salvia
Equiseto, lavanda
Mentolo, eucaliptolo
Timo
Echium plantagineum
Avena colloidale
Fitoestrogeni
Tea tree oil
Clorexidina, triclosan,
Acido lattico
Azione
Emolliente, lenitiva
Lenitiva, Idratante, antiinfiammatoria
Deodorante, astringente
Decongestionante
Rinfrescante
Antisettica
Idratante
Lenitiva, emolliente, idratante
Emolliente, lenitiva
Antimicrobica, antiinfiammatoria
Antisettica
Ristabilire il pH
La pulizia dei genitali esterni deve essere eseguita non più di due, al massimo tre volte
al giorno, muovendo dall'
avanti all'
indietro sia la carta per la detersione, sia le mani per il
lavaggio. Questo per evitare che frammenti di feci (che contengono milioni di germi saprofiti) possano inquinare i genitali anteriori, la vagina e/o l'
uretra. Per il resto, detersione
con acqua. All'
igiene dei genitali interni, invece, ci pensa la fisiologica produzione da
parte della vagina di secrezioni che le permettono, in presenza di normale pH, di autodetergersi. La donna sana, dunque, non ha bisogno di lavande interne, che vanno riservate e limitate, su indicazione medica, alla terapia complementare delle vaginiti. Secondo un'
analisi di diversi studi, l'
uso abituale di lavande vaginali sarebbe associato a un
significativo aumento di gravidanze ectopiche, di infezioni tubariche e, in alcuni studi, di
tumore della cervice uterina. La flora batterica vaginale è infatti in una situazione di delicato equilibrio, e l'
immissione di disinfettanti o antibiotici ne causa lo sconvolgimento, determinando quindi più danni che benefici.
Durante la menopausa, a causa della secchezza e dell’assottigliamento dei tessuti, è
consigliabile abbinare ai detergenti neutri creme umettanti e idratanti. La secchezza vaginale facilita inoltre le microabrasioni della mucosa e la cronicizzazione degli stati infiammatori.
È fondamentale rispettare un'
adeguata protezione intima durante le mestruazioni, preferendo assorbenti, tamponi interni o salvaslip di cotone, che facilitano la traspirazione,
ed evitano che le secrezioni vaginali, ricche di germi e molto acide, ristagnino a livello
del vestibolo vulvare. La stipsi facilita l'
alterazione degli ecosistemi vulvare e vaginale.
Anche il liquido spermatico, che ha pH 7.39, se abbondante e/o frequente potrebbe alterare il pH vaginale e causare irritazione vestibolare. L'
alterazione del pH vaginale e vul-
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vare, lo squilibrio degli ecosistemi, l'
irritazione del vestibolo da parte delle secrezioni vaginali che non evaporano a causa di salvaslip sintetici impermeabili ("effetto serra" genitale), la maggiore vulnerabilità della mucosa infiammata e i microtraumi meccanici, tra cui
il rapporto sessuale in condizioni di secchezza vaginale, possono concorrere a causare la
vestibolite vulvare (un'
infiammazione cronica della mucosa del vestibolo vulvare, con
rossore del vestibolo, bruciore e dolore intenso). Possono infiammare la mucosa del vestibolo anche un vestiario inadeguato che causi microabrasioni (tanga, jeans attillati),
specie se la mucosa è già più vulnerabile e fragile a causa dell'
infiammazione cronica, o
sport (come ciclismo o equitazione), che causano una riduzione del flusso sanguigno e/o
irritazioni nella zona genitale; gli estrogeni, perché l'
infiammazione peggiora in fase premestruale; alcune sostanze chimiche, che provocano allergia, spesso contenute in detergenti inappropriati.
Particolare cura all’igiene intima va riservata durante la stagione estiva, per le particolari caratteristiche climatiche e ambientali che favoriscono le infezioni causate da funghi
e batteri, in particolare: la temperatura elevata e l’umidità relativa; la frequentazione di
ambienti a rischio (spiagge e piscine); l'
aumento della sudorazione; gli indumenti intimi
sintetici e l’intensificarsi dei rapporti intimi.
Siti di informazione
Siti Aziende
www.cdc.gov/std
www.saugella.it
www.acog.org
www.infasil.it
www.sigo.it
www.lines.it
www.sigia.it
www.ladypresteril.it
www.sanihelp.it
www.aogoi.it
www.aogoi.info
www.dica33.it
www.agico.it
www.ecosistemavaginale.it
www.donnemedico.org
www.benesseredonna.it
www.salute.donne.alice.it
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