Le vaginiti

VAGINITI & MMG
Sono la patologia ginecologica più
frequente con cui si viene a contatto.
La diagnosi e il trattamento spettano in
prima istanza al mmg.
Fra i miei assistiti le donne in età compresa fra 18
e 65 anni sono circa 550.
Un recente lavoro epidemiologico ha rilevato che
la frequenza di sintomi di vaginite (solo da
Candida) in un campione casuale di donne nei 2
mesi precedenti l’intervista era del 6,5%.
Quindi, ogni 2 mesi nelle mie 550 pazienti si
hanno almeno 30 casi di vaginite, cioè circa 4 alla
settimana.
Non tutte le pazienti consultano il MMG. Alcune
seguono il “fai da te”, altre contattano
direttamente il ginecologo.
Caso clinico.
Ursula 29 anni, ha una figlia di 10 anni, è
separata da 8 anni, è bisessuale, e negli
ultimi anni mi ha chiesto ogni 6 mesi di
effettuare il test HIV per comportamenti
sessuali a “rischio”. Non usa contraccettivi.
Applica il “coitus interruptus” quando ha
rapporti eterosessuali.
Da circa 2 settimane ha notato un aumento delle
perdite vaginali associato a prurito.
I sintomi sono aumentati dopo la fine dell’ultimo
ciclo mestruale e sono diventati molto intensi 2
giorni fa, dopo un rapporto sessuale.
L’ultima visita effettuata nel mio ambulatorio
risale a circa un mese fa, per una flogosi delle
prime vie aeree.
Esegue visite ginecologiche annuali e l’esame
citologico ogni 3 anni. Non vi sono mai state
patologie ginecologiche di rilievo.
Dall’esame delle prescrizioni al computer
risulta una ricettazione, due anni fa, di
clotrimazolo in crema al 2% (Gynocanesten) proposto dallo specialista.
Gli ultimi farmaci prescritti sono Velamox e
Supradyn, circa un mese fa.
Esercitazione:
In 5 minuti, tempo medio di permanenza in
ambulatorio di una paziente per un
problema di vaginite, scrivete :
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il vostro sospetto clinico
che domande fareste alla paziente per
confermare il sospetto clinico?
la prescrizione che formulereste con il nome del
farmaco e la posologia.
Vaginiti, epidemiologia
La prevalenza e le cause sono incerte in
quanto spesso vengono auto-diagnosticate e
auto-trattate dalle pazienti.
Il 90% delle vaginiti sono dovute a :
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batteri (Gardnerella vaginalis)
funghi (Candida albicans)
protozoi (Trichomonas vaginalis)
Patogenesi
La vaginite si sviluppa quando la flora
batterica vaginale viene alterata:
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per l’introduzione dall’esterno di un patogeno
per la modificazione dell’ecosistema vaginale
che permette ai patogeni di proliferare.
Candidosi vulvovaginale
In Italia è la più frequente causa di vaginite (50%)
Il 75% delle donne ha un episodio di candidosi
durante la vita in età riproduttiva.
La specie di Candida più frequente è albicans.
Fattori di rischio:
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uso di contraccettivi orali
più di 4 rapporti sessuali al mese
sesso orale
diabete
gravidanza
uso di antibiotici.
Vaginosi batterica
E’ la seconda per frequenza con circa il 40% dei
casi di vaginite.
E’ prodotta dalla abnorme proliferazione di
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e
Peptostreptococco.
Fattori di rischio:
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non è legata alla attività sessuale
gravidanza
presenza di dispositivi intrauterini (IUD)
Può complicarsi con infezioni pelviche.
Trichomoniasi
Responsabile di circa il 10% delle vaginiti.
E’ trasmessa sessualmente ed è frequentemente
riscontrabile nel partner.
E’ considerata come fattore di rischio per altre
malattie veneree ed aumenta la trasmissibilità
sessuale del virus HIV.
Fattori di rischio:
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IUD
fumo di sigaretta
partner sessuali multipli
Diagnosi su base anamnestica.
Una paziente che si lamenta di
leucorrea, prurito, minzione
frequente, irritazione dei genitali
esterni ha probabilmente una
vaginite.
Per la diagnosi eziologica su base clinica
bisogna tenere in considerazione:
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presenza di sintomi specifici
la loro durata
eventuali precedenti diagnosi
eventuali precedenti trattamenti e loro risultati
fattori di rischio
Criteri per la diagnosi differenziale
Sintomo
Candida
Vaginosi
batterica
Bianco sporco e
fluide
Trichomonas
Colore perdite
vaginali
Bianche e dense
(come ricotta)
Odore perdite
vaginali
Inodori
Fastidioso odore
di pesce che
aumenta dopo i
rapporti
Molto
maleodoranti
Genitali esterni
Eritematosi con
edema e piccole
fissurazioni
Normali
Forte eritema ed
edema
Prurito
Sempre presente
Assente
Presente
Disuria
Presente ed
esterna
Assente
Presente
Giallo-verdi
abbondanti e
schiumose
Terapia candidosi
Agenti antimicotici topici:
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Clotrimazolo (Gyno-canesten) crema 2% o tavolette
vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni oppure 2 volte
al giorno per 3 giorni.
Miconazolo (Daktarin, Micotef…..) crema 2% o ovuli
vaginali 100 mg: 1 alla sera per 7 giorni
Fluconazolo (Diflucan, Elazor…..)
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150 mg in singola dose orale.
Controindicato in gravidanza
Non è necessario trattare il partner asintomatico.
Terapia vaginosi batterica
Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule
250 mg.
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500 mg (2 cps) 2 volte al di per 7 giorni
Clindamicina (Cleocin) crema vaginale 2%
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1 applicatore intravaginale alla sera per 7 volte
Crema a base oleosa che rende più fragili i
profilattici in lattice.
Terapia Trichomonas
Metronidazolo (Flagyl, Vagilen) capsule
250 mg.
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2 grammi in singola dose (8 capsule)
500 mg (2 cps) due volte al di per 7 giorni.
Prescrivere la medesima terapia anche per il
partner.
Considerazioni conclusive
I casi di vaginite non ricorrente possono sempre essere
trattati dal mmg su base empirica, avvertendo la paziente
che se la sintomatologia non si risolve è opportuno
eseguire un tampone vaginale, anche prima di rivolgersi ad
uno specialista.
Le infezioni che non si risolvono col trattamento empirico
possono essere trattate dal mmg se l’esito del tampone
vaginale è chiaro, cioè si evidenziano , Candida albicans
oppure Garnerella vaginalis oppure Trichomonas vaginalis.
E il trattamento può essere quello che abbiamo già visto.
E’ opportuno inviare la paziente allo specialista in
tutti i casi di:
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nuova recidiva dopo trattamento basato sul tampone
vaginale
infezioni miste
infezioni ricorrenti
presenza di IUD e quindi rischio di infezioni pelviche
Normalmente la paziente pone queste
domande:
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come posso averla presa?
posso avere rapporti durante la cura?
Posso continuare la cura anche durante il flusso
mestruale?
Posso infettare qualcuno della mia famiglia?
Le risposte che darete non sono univoche,
dipendono dalla patologia in atto e dalla
personalità della paziente.
E’ sempre bene spiegare che le vaginiti sono una patologia molto
frequente e che la trasmissione sessuale è rara. Il timore di molte
pazienti è che il partner non sia fedele e che la vaginite sia la prova del
tradimento.
E’ meglio evitare i rapporti fino a quando la vaginite non è guarita,
soprattutto nel caso di Trichomoniasi.
Le terapie possono essere effettuate anche durante il flusso mestruale,
anche se in questo periodo la compliance diminuisce molto e numerose
pazienti sospendono le cure durante tale periodo. Del resto la
sintomatologia delle vaginiti migliora molto durante il sanguinamento
mestruale.
Normalmente non vi è trasmissione delle infezioni per contatto con
oggetti, ma nelle pazienti apprensive è bene consigliare di usare
asciugamani personali e disinfettare il bidet ed il water dopo l’uso.

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