Convegno S.I.C.O.A. F.V.G.: Sesso, Ormoni e Cuore Terapia dell’E.P.: Quando e a chi la Dapoxetina Vincenzo Ficarra Direttore Clinica Urologica Azienda Ospedaliero Universitaria Udine Hotel La’ di Moret Udine, 10 maggio 2014 Definizione di EP Eiaculazione che in modo persistente o ricorrente si manifesta alla minima stimolazione sessuale, prima, durante o poco dopo la penetrazione vaginale (circa 1-2 minuti), e prima che il paziente lo desideri; Scarso controllo eiaculatorio; Spiccato disagio personale o difficoltà interpersonale Questa definizione si applica solo in rapporti vaginali penetrativi e non in rapporti omosessuali o non penetrativi. Raccomandazioni SIU H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 Wespes Eur Ass of Urol 2013; McMahon J Sex Med 2008 EP acquisita o secondaria EP lifelong o primaria Eiaculazione precoce che si manifesta in occasione di ogni (o quasi) rapporto sessuale Eiaculazione precoce che esordisce in un certo momento della vita Il problema si presenta con tutte (o quasi) le partner Il soggetto ha precedentemente sperimentato eiaculazioni normali Insorge fin dal primo (o quasi) rapporto sessuale L’esordio può essere improvviso o graduale L’eiaculazione avviene entro 30 -60 sec (80% dei soggetti) o tra 1 e 2 min (20% dei soggetti) Persiste per tutta la vita (70% dei casi) e può peggiorare con l’età (30% dei casi) La disfunzione può essere secondaria a patologie endocrine (ipogonadismi, ipotiroidismi), urologiche, neurologiche (es. sclerosi multipla), problemi psicologici o di relazione, assunzione di farmaci (amfetamine) o droghe (cocaina) Waldinger MD (2007)Drugs 547-568 E. Jannini, A. Lenzi, M. Maggi in Sessuologia medica 2007 EP come diverse sindromi Contestuale (Variante naturale di EP) molte situazioni possono condurre ad un inappropriata eccitazione sessuale (astinenza sessuale, ipereccitazione sessuale, nuovo partner, partner sbagliato, partner non attraente); in questi casi il tempio eiaculatorio non è rapido strutturalmente ma situazionalmente indicando una normale variazione nella performance sessuale Eiaculazione Premature-like : soggettiva percezione di coerente o incoerente eiaculazione rapida durante il rapporto sessuale, mentre il tempo di latenza eiaculatoria è in un range di normalità (3-6 minuti). Potrebbe non riferirsi ad una reale patologia medica ma riferiscono un ridotto controllo eiaculatorio. H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 EAU Guidelines 2013 I 4 elementi caratteristici dell’Eiaculazione Precoce • Tempo di latenza dell’eiaculazione (IELT) breve • Percezione di una mancanza di controllo sull’eiaculazione • Stress personale • Conseguenze negative sulla qualità della vita EAU Guidelines 2013 Tempo di Latenza Eiaculatoria Intravaginale (Intravaginal Ejaculation Latency Time) IELT Il tempo che intercorre tra la penetrazione vaginale e l'eiaculazione intravaginale • Strumento utile per definire l’entità della EP • • • • • Durante la penetrazione o subito dopo (questione di secondi) Entro 1 minuto Entro 2 minuti Entro 2-3 minuti Entro 3-5 minuti • Con lo IELT la maggioranza dei pazienti sa esattamente definire il grado di EP Patrick et al. (2005) J Sex Med 2:358-367 McMahon et al. J Sex Med 2008;5:1590-1606 Prevalenza dell’ Eiaculazione Precoce Studio PEPA 30 Prevalenza (%) 25 22.7% 24% 20.3% 20% Germania Italia 20 15 10 5 0 Globale USA Fascia d'età (anni) PEPA, Premature Ejaculation Perceptions and Attitudes. Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824. La prevalenza dell’Eiaculazione Precoce è costante in tutte le fasce d'età Studio PEPA 30 25 23% 23% 24% 25% Prevalenza (%) 20% 20 18% 15 10 5 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70 Fascia d'età (anni) PEPA, Premature Ejaculation Perceptions and Attitudes. Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824. La prevalenza dell’Eiaculazione Precoce è più elevata rispetto alla disfunzione erettile (DE) ed è costante in tutti i gruppi di età < 60 anni Analisi del National Health and Social Life Survey 50 EP (n = 1.243) DE (n = 1.244) Prevalenza (%) 40 30 20 10 0 18-29 30-39 40-49 50-59 Fascia d'età (anni) EP, definita come ‘raggiungimento troppo precoce dell'orgasmo’. DE, definita come ‘difficoltà a raggiungere o mantenere l'erezione’. Laumann et al. JAMA 1999;281:537-544. Terapia sessuologica e comportamentale EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Efficacia psicoterapia della EP Fine terapia Dopo 1 anno Dopo 3 anni Simile al preterapia Uguale al preterapia Simile al preterapia Uguale al preterapia Lungheza dei preliminari Durata del rapporto Soddisfazione sessuale Soddisfazione coniugale Cochrane review (2011) : deboli evidenze di efficacia Efficacia nel breve termine del 50-60%. • In monoterapia in pazienti nel basso range di normalità (tra 2 e 5 min) L’eperienza • • clinica suggerisce che i miglioramenti non si mantengono nel tempo graduale ritorno della durata del rapporto al livello pre-terapeutico (60-75%) ma con persistenza di benefici nella compliance e soddisfazione sessuale (migliore abilità a far fronte a disturbi sessuali) J Buvat 2012 Berner & Günzler 2012 Utilità della terapia psicosessuologica Nonostante non esistano studi di qualità tali da raggiungere evidenze consistenti sia la terapia comportamentale che il coaching rappresentano valide opportunità da affiancare alla terapia medica. Essi permettono di acquisire confidenza nel rapporto sessuale, libertà di espressione e maggior accettazione delle terapie proposte. Aiutano in maniera efficace l’ottimizzazione della terapia farmacologica e la stabilizzazione dei risultati nel lungo periodo. Raccomandazioni SIU Terapia cognitivo-comportamentale E’ una combinazione di terapia comportamentale e cognitiva (sexual counselling) con un approccio breve focalizzato al controllo dell’eiaculazione. Tecnica stop and start prima l’automasturbazione, per riconoscere il punto di non ritorno eiaculatorio ed interrompere la stimolazione. Dopo 3 ripetizioni si può eiaculare. Una volta migliorato lo IELT tocca alla partner eseguire l’esercizio. Permette una maggior consapevolezza eiaculatoria con un ritardo dell’orgasmo. Tecnica di squeeze è simile allo stop and start, ma per interrompere la stimolazione, il glande viene compresso in modo forte e rapido per ridurre l’eccitazione Esercizi di Kegel (controllo del piano pelvico, 5 volte/die) 5 ripetizioni di contrazione muscoli pubo-coccigei (5 sec) e rilasciamento (5 sec) 5 contrazioni velocissime dei muscoli pubococcigei Ripetizione dei punti 1 e 2 EAU Guidelines 2013 J Buvat 2012 E. Jannini, A. Lenzi, M. Maggi in Sessuologia medica 2007 Terapia farmacologica EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Anestetici locali (off label) È la forma più antica di farmacoterapia della EP (dal 1943) Prodotti a base di lidocaina, xilocaina, lidocaina/prilocaina (EMLA) in crema o spray (TEMPE) o anche presenti in alcuni tipi di condoms Da applicare 10-20 minuti prima Non ci sono studi randomizzati che misurino la oggettiva efficacia sullo IELT Si descrivono successi superiori all’80% (riferiti dal paziente) Vantaggi Somministrazione locale e non sistemica Efficaci in molti casi Relativamente poco costosi Svantaggi Problemi di dosaggio (se sovradosaggio si causa intorpidimento del glande e della cute peniena e conseguente DE; se sottodosaggio si determina persistenza della EP) Assorbimento transvaginale con intorpidimento (se la medicazione non è rimossa prima della penetrazione) Interferenza con il rapporto sessuale H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 Reazioni cutanee J Buvat 2012 Antidepressivi Triciclici (off label) Clomipramina: Inibitore non selettivo del re-uptake della serotonina Col dosaggio giornaliero (12.5-50 mg) lo IELT aumenta di 6 volte rispetto alle 4 volte con l’uso on demand (4-6 ore prima) (Waldinger 2004, Porst 2011) Effetti collaterali Sonnolenza (3-30%) Nausea (30%) Vertigini (14%), ipotensione ortostatica Bocca secca (10-23%) DE (20%), riduzione di orgasmo, riduzione del desiderio sessuale Aneiaculazione (3-22%) Visione sfocata Rischioso in caso di glaucoma o BPH Per l’inibizione del reuptake delle monoamminoossidasi, aumenta gli effetti delle catecolamine e può determinare effetti collaterali cardiovascolari Modifiche dell’ECG, palpitazioni, alterazioni del ritmo H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 J Buvat 2012 Gli SSRI aumentano il livello di serotonina nella giunzione sinaptica e determinano ritardo della eiaculazione Gli SSRI inibiscono i transporters 5HTT aumentando i livelli di serotonina nella sinapsi In generale ci vogliono 1-2 settimane di SSRI quotidiano per la massima efficacia (per la persistenza di autorecettori di 5 HT che si downregolano in 1-2 settimane) assone Sinaptic cleft 5-HTT 5-HTT 5-HT 5-HTT 5-HT 5-HT Neurone post sinaptico Giuliano (2007) Trends Neurosci. 30(2):79–84; , McMahon et al (2004) 2nd Intern. Consult. on Sexual Dysfunctions Paris Funzioni biologiche di 5HT nel SNC: 5-HT risposta sessuale ¯ desiderio sessuale tempo di eiaculazione tono umore assunzione di cibo Metabolismo PRL Tono iposerotoninergico - Orgasmo ridotto - ansia & depressione -sindrome metabolica -ipoprolattinemia M. Maggi 2012 Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) La serotonina è considerata il neurotrasmettitore chiave coinvolto nel processo eiaculatorio ed in particolare i recettori 5HT 1 e 2 Con l’uso degli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI) per la terapia della depressione è emerso il tipico effetto collaterale di questi farmaci ritardo o assenza di eiaculazione e a volte DE Si è utilizzato tale effetto collaterale per la terapia della EP Gli SSRI aumentano il livello di serotonina a livello presinaptico determinando a livello post-sinaptico il ritardo della eiaculazione H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 SSRI (off label) Ci sono molti studi ben disegnati sull’uso quotidiano di SSRI (off label) nella EP. Livello di evidenza 1A su efficacia e sicurezza daily/on-demand (ICSD Paris 2009) Per la presenza degli autoregolatori della serotonina questi SSRI non possono essere usati in regime on demand in quanto Il miglioramento IELT inizia nella prima settimana Il massimo effetto si manifesta dopo 2-3 settimane Gli SSRI daily usati con efficacia sullo IELT sono (ICSD Paris 2009) Paroxetina (10-40 mg, dose standard 20 mg/die) di 8.8 volte Sertralina (50-200 mg) di 5 volte Fluoxetina (20-40 mg) di 5 volte Citalopram (20-40 mg) di 2 volte L’efficacia terapeutica è generalmente mantenuta con lunghi trattamenti senza segni di tachifilassi L’uso on demand di Paroxetina, Sertralina o Paroxetina 4-6 ore prima del sesso ha modesta efficacia L’uso giornaliero di Paroxetina 10-40 mg/die per 30 gg e poi on demand aumenta lo IELT di 8-11.6 volte H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 Dopo la sospensione della terapia la EP riprende dopo poche settimane nella maggioranza dei pazienti Nella EP primaria (prevalentemente neurobiologica) la terapia deve essere continuata fino a che la coppia vuole avere una vita sessuale soddisfacente 1. ICSD Paris 2009 2. Waldinger, M.: Int J Imp Res: 1-13, 2004 Mc Mahon 2012 SSRI (off label) Effetti collaterali osservati (paroxetina, sertralina, fluoxetina): Sonnolenza (range 0-13%) Nausea (3-22%) Vertigini (3-12%) Bocca sescca (4-19%) DE (4-6%), calo del desiderio sessuale, calo dell’orgasmo Aneiaculazione (3-22%) Per il loro uso nella terapia antidepressiva e ansiolitica, è ben noto che la improvvisa cessazione o la rapida riduzione del dosaggio può condurre alla SSRI withdrawal syndrome (talvolta accompagnata da pensieri o agiti suicidari) Per questi motivi gli SSRI devono essere ridotti lentamente e per gradi per alcune settimane H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 Trattamento effetti collaterali SSRI • Riduzione del dosaggio • Attesa • Vacanza farmacologica • Cambiamento terapia • Antidoti • Terapia dell’effetto collaterale – Prima ipotesi da prendere in considerazione. Diminuzione dell'efficacia. – Talora tendono a sparire nel tempo – Riduzione o sospensione: attenzione all'emivita e al tempo di eliminazione (lunga fluoxetina, corta paroxetina) EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Accettazione e compliance terapia con SSRI (off label) nella EP Trial di Accettazione e tasso di discontinuità con paroxetina nella terapia della EP primaria (Salonia 2009) • A 93 • • • uomini con EP primaria viene proposta 1) paroxetina 10 mg/die per 21 gg 2) e poi 20 mg on demand 3-4 ore prima del rapporto sessuale 3) quindi scegliere il tipo di terapia preferito • Il 30% rifiuta subito la terapia per paura diegli antidepressivi (43%) MMG non prescrive farmaci off-label (36%) 2 pazienti non vogliono usare farmaci off label 4 partner non vogliono fare sesso con antidepressivi • • A 3 mesi: 31% ha interrotto la terapia per (rispetto ai continuatori del trial) IELT più corto Più bassa soddisfazione nel rapporto sessuale ed in generale 15/20: efficacia sotto le aspettative 3/20: perdita di interesse per problemi relazionali 2/20: reazioni avverse (nausea:1, irritabilità:1) • A 6 mesi: nessuna interruzione e ulteriore miglioramento IELT H. Porst. The ESSM Syllabus of Sexual Medicine 2012 A. Salonia 2009 SSRI: impatto sulla fertilità? • Gli SSRI legano i trasportatori di serotonina interagendo con gruppi sulfidrilici della membrana spermatozoaria e azione spermicida in vitro (possibili errori metodologici (Kumar et al 2006) 2 studi prospettici provano un effetto danoso degli SSRI sullo sperma • Paroxetina per 5 settimane a 35 uomini normali (Tanrikut et al 2010) aumenta significativamente la frammentazione del DNA spermatico (OR 9.33) e l’apoptosi senza modifica nei parametri seminali standard (10 mg) • Escitalopram daily per 12 settimane su 25 uomini con EP primaria (Koyuncu et al 2011) Concentazione spermatica (millioni/ml) Normale motilità dopo 60 min Normale morfologia Baseline 68 58% 19% 12 weeks 26 23% 7% Necessitano trials più lunghi con gruppi di controllo e migliore metodologia J Buvat 2012 Dapoxetina EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Dapoxetina Primo ed unico farmaco approvato (label) per la EP In uomini di età compresa tra i 18 e 64 anni Wespes et al. Guidelines EAU 2012 EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Slide Menarini DAPOXETINA: meccanismo di azione EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Slide Menarini Gli SSRI aumentano il livello di serotonina nella giunzione sinaptica e determinano ritardo della eiaculazione Gli SSRI inibiscono i transporters 5HTT aumentando i livelli di serotonina nella sinapsi assone In generale ci vogliono 1-2 (3) settimane di SSRI quotidiano per la massima efficacia (per la persistenza di autorecettori di 5 HT che si down-regolano in 1-2 settimane) Il rapido assorbimento della Dapoxetina determina un forte aumento di serotonina che eccede la capacità compensatoria degli autorecettori 5 HT1A spiegando cosi il senso della terapia on demand e il rapido effetto Sinaptic cleft 5-HTT 5-HTT 5-HT 5-HTT 5-HT 5-HT Neurone post sinaptico Giuliano (2007) Trends Neurosci. 30(2):79–84; , McMahon et al (2004) 2nd Intern. Consult. on Sexual Dysfunctions Paris DAPOXETINA: profilo farmacocinetico Rapido assorbimento e rapida eliminazione Le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono circa 1-2 ore dopo l’assunzione della compressa Somministrazione al bisogno Andersson K et al. BJU Inter 2006;5:37-46 Emivita e tempo di eliminazione SSRI e dapoxetina Cmax Emivita Steady state Dapoxetina 1 ora 1,4 ore 4 gg Paroxetina 5 ore 16-18 ore 7-14 gg Fluoxetina 6-8 ore 1-4 gg 2-4 sett Sertalina 4.5-8.4 ore 26 ore 1 sett E. Jannini, A. Lenzi, M. Maggi in Sessuologia medica 2007 SSRI short acting e long acting Aum serotonina Aumento dello IELT Farmaci Serotoninergici Aum prolattina Diminuzione del Desiderio sessuale M. Maggi 2012 Modalità d’uso dapoxetina Disponibile in compresse da 30 e 60 mg Indicato in uomini di età compresa tra 18 e 64 anni Dose iniziale di 30 mg da assumere on demand 1-3 ore prima dell’attività sessuale con almeno un bicchiere pieno di acqua Si può salire, se necessario, a 60 mg on demand Solo una assunzione al giorno Evitare l’alcool Wespes et al. Guidelines EAU 2012 EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 4,0 3,5 IELT medio (minuti) 3,5 3,1 Placebo Priligy 30mg Priligy 60mg 3,0 2,5 1,9 2,0 1,5 0,9 0,9 0,9 1,0 0,5 0,0 Basale 24 settimane Dapoxetina ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo dello IELT in entrambi i gruppi di trattamento, rispetto al placebo. (p<0,001) Slide Menarini Dapoxetina determina un miglioramento significativo dello IELT fin dalla prima dose Dapoxetina efficace dalla prima dose *p<0.001 vs placebo ANCOVA †Week 12 (012, 013, 3001, 3003) or Week 24 (3001) or last observation carried forward McMahon, C.G., et al., Efficacy and safety of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: integrated analysis of results from five phase 3 trials. J Sex Med, 2011. 8(2): p. 524-39. Dapoxetina è efficace su tutti i parametri Dell’eiaculazione precoce Effetti sugli altri parametri Basale 12 sett placebo 12 sett 30 mg 12 sett 60 mg Controllo sull’eiaculazione “buono” o”“molto buono <1% 11,2% 26,2% 30,2% Soddisfazione nei rapporti sessuali ~ 15% 24,4% 37,9% 42,8% Frustrazione ” “elevata” o “molto elevata ~ 70% 41,9% 28,2% 22,2% Difficoltà interpersonali “elevate” o “molto elevate” ~ 33% 23,8% 16% 12,3% EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Dapoxetina migliora significativamente la soddisfazione sessuale della partner *p<0,0001 vs placebo Placebo Dapoxetina 30 mg Dapoxetina 60 mg al bisogno al bisogno EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Effetti collaterali dapoxetina Incidenza totale del 5% Eventi aversi A 12 settimane A 12 settimane A 12 mesi 30 mg 60 mg 60 mg nausea 8.7 20-1 15.4 diarrea 3.9 6.8 5.5 cefalea 5.9 6.8 4.8 vertigini 3.0 6.2 5.2 Infezioni alte vie respiratorie 5.3 5.3 5.5 sincope 0.06 0.23 • Solo il 2% dei pazienti sospeso Wespes et al.ha Guidelines EAU 2012 la terapia con dapoxetina per comparsa di eventi avversi EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Controindicazioni dapoxetina ipersensibilità Patologie cardiache significative x Insufficienza cardiaca (classe NYHA II-IV) Anomalie della conduzione non trattate con pacemaker Cardiopatia ischemica significativa Valvulopatie significative Disfunzione epatica Di grado moderato e grave Potenti inibitori del CYP3A4 Ketoconazolo, itraconazolo, ritronavir, saquinavir, nefazadone, nelfinavir, atazanavir Inibitori MAO Sia concomitante o entro 14 gg dalla sospensione degli I-MAO Un I-MAO non deve essere assunto entro 7 gg dalla sospensione di dapoxetina Tioridazina Sia concomitante o entro 14 gg dalla sospensione tioridazina Tioridazina non deve essere assunto entro 7 gg dalla sospensione di dapoxetina SSRI, antidepressivi triciclici (TCA), medicinali serotoninergici Sia concomitante o entro 14 gg dalla sospensione SSRI o TCA SSRI o TCA non devono essere assunto entro 7 gg dalla sospensione di dapoxetina Evitare l’alcool Wespes et al. Guidelines EAU 2012 EP aspetti Medici e Psicologici: Focus sulla Terapia Medica, Counselling e Coaching Psico-Sessuale 2013 Dapoxetina in confronto agli altri SSRI (off label) Il criterio per un farmaco ideale per la EP è controverso • l’uso quotidiano degli SSRI: livello superiore di neurotrasmissione di 5-HT per processi adattativi (desensibilizzazione recettori 5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT1D) • l’uso quotidiano off-label degli SSRI potrebbe essere più efficace dell’ on demand ma nessuno studio di comparazione è stato condotto Studi su SSRI off label eseguiti su piccoli gruppi di popolazione (<60-70 paz.) • Diversamente da Dapoxetina, molti degli SSRI non sono stati specificamente valutati per la sicurezza incluso la potenzialità della withdrawal syndrome, intenzioni suicidarie ed effetti sul tono dell’umore. Le segnalazioni di rezioni avverse sono state poco omogenee in tutti gli studi • questi studi non riescono a fornire gli stessi robusti livelli di efficacia e sicurezza ottenuti da Dapoxetina in studi di fase 3 in popolazioni di 6000 soggetti Molti uomini che preferiscono l’uso on demand assumono dapoxetina Mc Mahon 2012 Raccomandazioni SIU . Ad oggi la dapoxetina rappresenta l’unico farmaco approvato per la terapia della EP primaria e secondaria con livello di evidenza 1-A. Infatti al contrario degli altri SSRI convenzionali consente • Somministrazione al bisogno • Non necessita del periodo finestra per manifestare la sua efficacia • Non offre il rischio di sindrome da astinenza dopo la sua sospensione Per cui la dapoxetina è considerato a ragione il farmaco di prima scelta per la EP. Raccomandazioni SIU Raccomandazioni EAU sulla terapia della EP LE GR La farmacoterapia è la base della terapia della EP primaria 1a A Gli SSRI ad uso quotidiano solo la prima linea, off-label,di terapia farmacologica della EP. Il profilo farmacocinetico degli SSRI non è assoggettabile all’uso on-demand. 1a A Dapoxetina, una SSRI ad azione rapida, già approvata per l’uso on-demand in 7 Paesi Europei. 1a A Anestetici topici sono una praticabile alternativa agli SSRI (off-label). 1b A La recidiva di EP è probabile dopo la cessazione della terapia. 1b A DE, altre disfunzioni sessuali o infezioni genitali (es. prostatiti) vanno trattate prima di EP. 2a B La terapia comportamentale aiuta la farmacoterapia per migliorare la prevenzione delle recidive. 3 C Tecniche comportamentali hanno dimostrato benefici nella terapia della EP. Tuttavia, necessitano di molto tempo, richiedono presenza della partner e possono essere difficili da eseguirsi. 3 C EAU Guidelines 2013
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