Corso MMG, triennio 2012-2015 Disturbi della Sfera Sessuale Antonio Granata U.O. Endocrinologia Responsabile Modulo di Andrologia Clinica Baggiovara (MO) Reggio Emilia - 7 Maggio 2014 Disturbi della Sfera Sessuale -- deficit erettivo -- infertilità maschile - sterilità di coppia -- disturbi dell’eiaculazione -- orgasmo maschile vs orgasmo femminile DISTURBI dell’ EIACULAZIONE Eiaculazione: fasi eccitazione (parasimpatico) aumento secrezione di prostata e vescicole immissione (ortosimpatico, 1) contrazione di prostata e vescicole con passaggio del liquido seminale in uretra prostatica; contrazione del collo vescicale e chiusura sfintere uretrale esterno eiaculazione (fibre somatomotorie) contrazione dei muscoli del piano pelvico per arco riflesso via S2-S4 (nervo pudendo); rilasciamento sfintere uretrale esterno riflesso eiaculatorio vie afferenti --- corpuscoli di Krause --- vie sensitive somatiche (nervo pudendo - S-4) --- cervello (NPV e APOM) - ossitocina, dopamina (D2): favorenti - serotonina (5HT1A , 5HT2C): inibente serotonina prolattina dopamina riflesso eiaculatorio vie efferenti immissione --- sostanza grigia toraco-lombare (fibre adrenergiche) T10-L2; nervo ipogastrico --- gangli simpatici lombari --- plessi ipogastrico e pelvico --- neuroni post-gangliari: deferenti, vescicole, prostata eiaculazione --- S2-S4; Fibre nervose somatiche (nervo pudendo): pavimento pelvico. N.B. attinità nNOS in deferenti, vescicole e prostata; NO ne inibisce la contrazione disordini dell’ eiaculazione -- eiaculazione precoce -- eiaculazione retrograda -- aneiaculazione -- eiaculazione ritardata diversa cronologia tra orgasmo femminile e maschile maschio - attività sessuale associata a vulnerabilità - assente il “pegno” della gravidanza quindi - attività sessuale tendenzialmente promiscua - orgasmo da raggiungere in tempi brevi eiaculazione precoce ottimo adattamento riproduttivo --- ma non facilita il senso ludico del sesso non facilita l’eros Uomo e Scimpanzè: i soli mammiferi con senso ludico del sesso Uomo: unico mammifero con sviluppo dell’eros eiaculazione precoce: interpretazioni espressione di aggressività repressa per un inconscio e profondo odio per le donne, per cui eiaculando rapidamente l’uomo sporca simbolicamente la donna e la deruba del suo piacere sessuale (“furto dell’orgasmo femminile”) H. Kaplan, 1974; The new sex therapy • eccessiva masturbazione durante l’adolescenza • eccessivo narcisismo infantile (estrema importanza attribuita al pene e al piacere derivante dalla minzione) Barlow, 1986 eiaculazione precoce definizione scientifica e definizione clinica eiaculazione precoce: definizioni (1) • Masters & Johnson, 1970 incapacità ad inibire l’eiaculazione abbastanza a lungo per consentire alla propria partner di raggiungere l’orgasmo nel 50% dei rapporti • Kaplan, 1974 non controllo di riflesso eiaculatorio nella maggioranza dei rapporti; EP grave < 15’’ EP media 15” – 30” EP lieve 1’ – 2’ o o o max 3 spinte pelviche max 8 spinte pelviche max 10 spinte pelviche • Int. Statistical Classif. of Desease, 1994 incapacità di controllare l’eiaculazione abbastanza da far sì che entrambi i partner “enjoy sexual interaction”; se necessaria una definizione in termini di tempo, EP < 15’’ eiaculazione precoce: definizioni (2) • DSM III R, 1987 persistente o ricorrente eiaculazione con minima stimolazione sessuale prima, durante o subito dopo la penetrazione, prima che l’uomo lo desideri • DSM IV, 1995 persistente o ricorrente eiaculazione con minima stimolazione sessuale prima, durante o subito dopo la penetrazione, prima che l’uomo lo desideri in base all’età, alla novità della partner, alla componente situazionale e alla frequenza sessuale • DSM IV-TR, 2000 eiaculazione persistente o ricorrente, in presenza di minima stimolazione sessuale, precedente al momento o subito dopo la penetrazione e prima che l’uomo lo desideri, in base all’età, alla novità della partner, alla componente situazionale e alla frequenza sessuale. la precocità deve anche causare importante disagio o difficoltà relazionale e non deve essere dovuta all’effetto diretto di una sostanza eiaculazione precoce: definizioni (3) • European Association of Urology, 2001 incapacità di controllare l’eiaculazione per un tempo “sufficiente” prima della penetrazione vaginale • American Urological Association, 2004 eiaculazione che si verifica prima di quando si desideri, o prima della penetrazione o poco dopo questa, determinando disagio in uno o entrambi i partner • Waldinger et al, J Sex Med, 2005 IELT < 1’ = EP certa IELT < 1.5’ = EP probabile ulteriori gradi di severità di EP se questa si associa a problemi psicologici E.P. - definizione più recente E.P. PRIMITIVA o CONGENITA E.P. SECONDARIA o ACQUISITA (4) -- E. entro 1 minuto dalla penetrazione vaginale -- incapacità di ritardare l’ E. in tutte le penetrazioni -- condizione che determina “personal distress” 3 le caratteristiche che identificano l'E.P.: -- ridotta latenza eiaculatoria -- mancanza di controllo -- disagio interpersonale CG.McMahon, et al.. Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation. BJU International 2008;102 (3):338 Palmieri A et al. Urol Int. 2012 E.P.: definizione clinica eiaculazione che avviene prima di quando si desideri che avvenga E.P. - Studio PEPA epidemiologia USA, Italia, Germania 12.133 uomini - 18-70 aa E.P. 22,7% Stati Uniti 24% - Italia 20% - Germania 20,3% solo il 9% consulta il medico Porst H et al. Eur Urol 2007;51((3):816-24 E.P. - eziopatogenesi -- cause psicosessuologiche -- cause organiche E.P. - anamnesi -- primitiva / secondaria -- costante / situazionale -- iper-orgasmica / ipo-orgasmica -- associata a deficit erettivo -- associata ad ipertiroidismo -- consulenza psico-sessuologica E.P.: esame obiettivo - indagini - pene (fimosi, frenulo breve, ipospadia) - flogosi / infezione - esplorazione rettale - colture - ecografia prostatica e scrotale - studio funzione tiroidea - biotesiometria - potenziali sacrali evocati del n. pudendo E.P. - terapia --- counseling --- approccio psicosessuologico --- riabilitazione del piano perineale --- anestetici di contatto --- terapia orale --- terapia chirurgica E.P. - terapia --- counseling - differenza orgasmo tra i due sessi - aspetti culturali - attenuazione disturbo col progredire dell’età - vantaggi con E.P. in età avanzata - consigli comportamentali E.P. - terapia approccio psicosessuologico non comportamentista comportamentista - stop/start - squeeze - posizioni coitali E.P. - terapia --- riabilitazione del piano perineale mediante fisiochinesi -- dubbia validità causale -- familiarizzazione con il proprio corpo E.P. - terapia --- anestetici di contatto (ipersensibilità del glande) -- lidocaina 27% -- lidocaina + prilocaina 90% - modalità di applicazione - quantità crescenti o decrescenti E.P. - --- ansiolitici --- antidopaminergici --- serotoninergici --- 1 bloccanti --- inibitori PDE5 terapia orale E.P. - serotoninergici terapia orale (SSRI) inibizione fase eccitatoria centrale dapoxetina 30/60 mg al bisogno (1-3 h prima di un rapporto) paroxetina 10/20 mg/die x 1-6 mesi (85%); non efficace in assunzione a richiesta; provoca anche D.E. fluoxetina 5/20 mg/die x 2-6 mesi (62%) citalopram 10/20 mh/die x 2 mesi (69%) clomipramina 25/50 mg/die x 2 mesi (35/58%); provoca anche D.E. sertralina 25/199 mg/die x 2-6 settimane (68%) efficace in assunzione a richiesta allungamento del tempo eiaculatorio di 1- 4 minuti E.P. - terapia orale inibizione dell’immissione (muscolatura liscia) --- 1 bloccanti non selettivi alfuzosina (46%) terazosina (54%) --- inibitori PDE5 sildenafil vardenafil tadalafil Meccanismo d’azione i-PDE5 Fibre adrenergiche toraco-lombari L-Arginina O2 Cellula muscolare liscia Ossido nitrico cGMP-specific protein cGMP-specific protein kinase kinase Guanylate Guanylate cyclase cyclase GTP cGMP PDE5 PDE5 Inibitori PDE5 5'GMP Diminuzione Ca2+ K+ Ca2+ Rilasciamento muscolatura liscia di deferenti e vescicole E.P. - terapia chirurgica --- frenulectomia e frenuloplastica non dimostrazione scientifica di efficacia --- circoncisione inefficace --- neurotomia selettiva (branche distali del nervo dorsale del pene) rischio di ridotta sensibilità / anorgasmia eiaculazione retrograda --- cause neurogene - lesioni midollari - sclerosi multipla - diabete mellito - chirurgia colorettale - chirurgia aorto-iliaca --- cause farmacologiche - anti-ipertensivi - litici (specie i selettivi per 1a: tamsulosina) - anti-psicotici - anti-depressivi eiaculazione retrograda --- conferma diagnostica --- irrilevante al di fuori di un interesse riproduttivo --- terapia - imipramina - efedrina - fenilpropanolamina 25/75 mg x 3/die 10/15 mg x 4/die 75 mg/die aneiaculazione: cause --- cause neurogene - lesioni midollari - sclerosi multipla - diabete mellito - chirurgia colorettale - chirurgia aorto-iliaca - morbo di Parkinson --- cause farmacologiche - anti-ipertensivi - anti-psicotici - anti-depressivi - alcool --- cause psicogene (associate spesso ad anorgasmia) aneiaculazione: trattamento --- vibromassaggio penieno (30 sec. / 10 min.) --- elettroeiaculazione (stimolazione trans-rettale del plesso periprostatico) ma: - eiaculato anterogrado, retrogrado o misto - frequente astenozoospermia - anticorpi anti-spermatozoo (IgG, 31%) eiaculazione ritardata --- cause psicogene --- cause organiche - incompleta lesione del midollo spinale - danno iatrogeno: anti-ipertensivi anti-psicotici anti-depressivi --- terapia farmacologica: inesistente --- terapia comportamentale o FASI della RISPOSTA SESSUALE e ANATOMIA dell’ ORGASMO desiderio sessuale: • Attivato da dopamina • Inibito da serotonina Ciclo della risposta sessuale e Orgasmo (Orgasmo = acme di piacere intenso e involontario) Uomo • eccitamento, plateau, orgasmo, risoluzione molto simile per tutti gli uomini Donna • plateau assente con rapido e progressivo incremento della tensione sessuale sino all’orgasmo • orgasmo dopo plateau • orgasmo debole e caratteri ondulatori vie nervose dell’ orgasmo: attivazione di: ? • nucleo paraventricolare dell’ipotalamo • grigio periacqueduttale • ippocampo • cervelletto ossitocina: aumento dei livelli cerebrali Ernst Grafenberg (1950) • Punto G situato sulla parete anteriore della vagina, tra il terzo medio e il terzo esterno (secondo alcuni, il p. G rappresenta il residuo femminile della ghiandola prostatica) • l’orgasmo femminile si associa sempre e simultaneamente all’espulsione di un fluido dalla vagina (eiaculazione femminile) Magnetic resonance imaging of male and female genitals during coitus and female sexual arousal W.W. Schultz et al. – Brit Med J;319:1596-1600; 1999 • Premio Snobel A prospective study examining the anatomic distribution of nerve density in the human vagina R. Pauls et al. – J Sex Med;3(6):979-87; 2006 • l’innervazione vaginale è distribuita in modo del tutto omogeneo Type 5 phosphodiesterase expression in the human vagina G. D’Amati et al. – Urol;60(1):191-5; 2002 • tessuti clitoridei e vaginali esprimono NOS • PDE 5 si localizza soprattutto nella muscolatura liscia dei vasi della parete vaginale antero-superiore Measurement of the thickness of the urethrovaginal space in women with or without vaginal orgasm G.L. Gravina et al. – J Sex Med;5(3):610-8; 2008 • studio condotto su 20 volontarie sane dal pdv neurologico, non in menopausa e senza disturbi urinari in assenza di disturbi sessuali • ecografia dello spazio uretro-vaginale (complesso clitorideo/uretro-vaginale) • correlazione significativa tra spessore maggiore dello spazio uretro-vaginale e possibilità di raggiungere un orgasmo con sola stimolazione vaginale Women’s orgasm C.M. Meston et al. – Annu Rev Sex Res;15:173-257; 2004 • i disturbi dell’orgasmo rappresentano la seconda causa dei problemi sessuali riferiti dalle donne o Eiaculazione Femminile: prime descrizioni • Aristotele (384 - 322 a.C.) • Galeno (130 - 200 d.C.) Eiaculazione Femminile: altre culture • nelle lingue kiriwini e yapese (oceano pacifico del sud) eiaculazione maschile e femminile sono indicate con una stessa parola, “momona” • in Uganda, i Botoro considerano adulta una donna quando riesce ad eiaculare durante la masturbazione; le anziane insegnano alle giovani come fare “kachapati”, cioè “spruzza il muro” Eiaculazione Femminile: esiste ? • Kinsey (1950) e Master & Johnson (1966) negano l’eiaculazione femminile (Kinsey: le contrazioni vaginali possono far uscire una parte delle secrezioni lubrificanti) • Grafenberg (1950): l’orgasmo femminile si associa sempre all’espulsione di un fluido dalla vagina • Perry, Whipple et al. (1981): l’eiaculato femminile è molto simile al liquido seminale • Cabello (1999): tutte le donne eiaculano, ma alcune presentano eiaculazione retrograd Eiaculazione Femminile: anatomia • G. D’Amati et al. (2002): l’eiaculato femminile origina dalle ghiandole periuretrali, presenti in numero e dimensioni incostanti chimica • Perry, Whipple et al. (1981): l’eiaculato femminile è molto simile al liquido seminale • F. Addiego (1981), (H. Alzate (1985), F. Cabello (1997): l’eiaculato femminile è diverso da urina e simile a liquido seminale presenza di PSA basso livello di creatinina ed urea alto livello di glucosio e fruttosio o Evoluzione ed Orgasmo Femminile: Sottoprodotto dell'orgasmo maschile ? Adattamento evolutivo ? Evoluzione ed Orgasmo Femminile • Un adattamento deve mostrare utilità per una presunta funzione con sufficienti precisione, economia ed efficienza. L'efficienza è una delle caratteristiche fondamentali dell'adattamento G.C. Williams Adaptation and natural selection. Princeton University Press; 1966 • La selezione sceglie tra più varianti e qualche volta l'adattamento corrisponde a meccanismi molto complessi. L'eleganza e l'esplicitezza degli obiettivi non sono le caratteristiche fondamentali dell'adattamento D.A. Puts Arch Sex Behav 35:103-108; 2006 E.A. Lloyd The case of the female orgasm: bias in the science of evolution. Cambridge, MA: Harvard Unuversity Press; 2005 D.A. Puts Review of the book “The case of the female orgasm: bias in the science of evolution”. Arch Sex Behav 35:103-108; 2006. K. Wallen Commentary on Puts' (2006) Review of “The case of the female orgasm: bias in the science of evolution”. Arch Sex Behav 35:633-636; 2006 D.A. Puts And hast thou slain the Jabberwock? Response to Wallen Arch Sex Behav 35:637-639; 2006 E hai tu ucciso il ciarlestrone? (frase tratta dalla poesia non-senso “JABBERWOCKY”; in “Through the Looking-Glass and What Alice Found There”; 1872; Lewis Carroll) Lloyd (1) Orgasmo maschile = adattamento riproduttivo: pressochè tutti gli uomini raggiungono facilmente l’orgasmo con rapporto penetrativo L’orgasmo ha un ruolo di ‘premio’ biologico per un comportamento finalizzato alla riproduzione L’evoluzione ha esercitato una forte pressione selettiva sulle caratteristiche dell’orgasmo dell’uomo Lloyd (2) l'orgasmo femminile è un sottoprodotto della selezione intervenuta per l'orgasmo maschile; la dimostrazione è data dall’elevata variabilità dell’ orgasmo femminile durante un rapporto penetrativo: anche con la sola penetrazione vaginale: 20% con la P.V. solo se associata ad altri stimoli: 75% mai con qualsiasi stimolazione: 5 - 10% Puts (1) vs Lloyd • orgasmo come adattamento in un qualche lontano passato • la selezione sceglie tra più varianti e a volte l'adattamento corrisponde a meccanismi molto complessi • l'orgasmo femminile è anche espressione di un adattamento recente come conseguenza della competizione spermatica maschile; infatti, l'O.F. agevola la fecondazione facilitando l'ingresso degli spermatozoi nell'utero • Baker & Bellis dimostrano che le donne raggiungono l'orgasmo con maggiore frequenza durante rapporti sessuali al di fuori della coppia ufficiale (Animal Behav,46,887-909; 1993) Wallen (1) vs Puts L'orgasmo femminile si verifica in una minoranza delle donne quando la stimolazione sia esclusivamente la penetrazione vaginale. Questo dato è in contrasto con l'ipotesi che l'orgasmo femminile sia stato un adattamento in un qualche lontano passato. Se l'O.F. durante rapporto penetrativo avesse conferito in passato un vantaggio riproduttivo, oggi il fenotipo più diffuso dovrebbe essere ancora quello di una donna che raggiunga l'orgasmo frequentemente anche con la sola penetrazione vaginale. Wallen (2) vs Puts La varietà dell'orgasmo femminile è un’importante dimostrazione che l'O.F. sia gravato da una pressione selettiva molto minore rispetto a quello maschile. Un evoluzionista dovrebbere concludere che l'O.F. non sia un adattamento ad un rapporto penetrativo, ma un sottoprodotto. Wallen (3) vs Puts Gli studi di Baker e Bellis sono poco attendibili perchè le donne studiate nelle relazioni “coniugali” non sono le stesse che sono state studiate nelle relazioni “extraconiugali”. Inoltre, nello studio di Baker & Bellis nelle relazioni “extraconiugali” l'O.F. con sola penetrazione vaginale interessa il 40% delle donne anziché il 20%, quindi un numero maggiore di donne ma assolutamente non la maggioranza delle donne. Cade l'ipotesi dell’O.F. come espressione di adattamento attuale alla competizione spermatica. un Puts (2) vs Lloyds e Wallen Lloyd definisce l'O.F. sulla base delle contrazioni uterine e di altri correlati fisiologici, ma trascura totalmente gli aspetti psicologici, che invece possono contribuire ad interpretare l'evoluzione dell'O.F. Tutte le informazioni che Lloyd ha usato per dare valore all'ipotesi del sottoprodotto possono essere usate anche per valorizzare l'ipotesi adattativa; Infatti, non è possibile sapere se sia in aumento o in diminuzione il numero di donne che raggiungono l’ orgasmo anche con la sola penetrazione vaginale. Puts (3) Affettività, emozioni ed evoluzione • paura = evitamento di pericoli; • dolore = evitamento dell’uso di parti del corpo ferite; • sensazione di piacere = ricerca di buona forma fisica; • orgasmo = effetto di rinforzo verso qualsiasi stimolo sessuale che sia stato capace di indurlo; ma il maggior coinvolgimento ed il maggior contributo della donna rispetto all'uomo nei confronti dei figli hanno permesso un'attività sessuale femminile più selettiva • le donne sperimentano con maggiore frequenza l'orgasmo durante penetrazione vaginale con uomini con corredo genetico presumibilmente migliore; questo suggerisce che la componente affettiva dell'O.F. rinforzi l'attività sessuale penetrativa con uomini selezionati Puts (4) se l'O.F. non è un adattamento ad un'attività sessuale penetrativa, bisognerebbe ammettere che anche l'orgasmo maschile non sia un adattamento ad una attività sessuale penetrativa poiché può essere facilmente promosso anche con altre stimolazioni sessuali. Probabilmente in un’età lontana l’O.F. aveva la funzione di promuovere molti figli, mentre la sua funzione più recente dovrebbe essere quella di aumentare la qualità dei figli; pertanto, alcuni adattamenti possono non essere più utili per le funzioni per cui inizialmente si sono evoluti Evoluzione ed Orgasmo Femminile: Sottoprodotto dell'orgasmo maschile ? Adattamento evolutivo ? o
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