Antidiabetici Orali Vecchi e Nuovi. Un Caso Clinico Arezzo 01 02 2014 Dr. Stefano Gambineri ELEMENTI DI FISIOPATOLOGIA DEL DIABETE MELLITO TIPO II. - Resistenza periferica all’ Insulina ( Determinata geneticamente e potenziata dall’ obesità viscerale ) - Difettoso utilizzo tissutale del Glucosio - Deficit della produzione di Insulina da parte delle Beta cellule pancreatiche - Aumentata produzione epatica di Glucosio Dr. Stefano Gambineri Antidiabeti Orali • Sulfoniluree di II° Generazione: Glibenclamide (Daonil, Gliben, Euglucon ). Glimepiride ( Solosa , Amaryl ). Gliclazide ( Diamicron ). Glipizide ( Minidiab ). Oppure derivati Acido Benzoico: Repaglinide ( Novonorm ). • Meccanismo di azione: stimolano la secrezione di Insulina da parte delle Beta cellule pancreatiche; dopo uso prolungato il pancreas può andare incontro a deficit di produzione con “ fallimento secondario “. • Indicazioni: Diabete tipo II non in sovrappeso ; prevalenza della insulinodeficienza sulla insulinoresistenza. • Controindicazioni : IR con Creatinina > 2, nella CAD solo Glimepiride, Gliclazide, Repaglinide. Rischio IPOGLICEMIA. Dr. Stefano Gambineri Antidiabetici Orali • Biguanide : Metformina • Meccanismo di azione: inibisce la glucogenesi epatica, aumenta la sensibilità insulinica a livello del muscolo. • Riduce i trigliceridi, il colesterolo ldl con lieve aumento del chdl. Assenza di rischio ipoglicemico, rischio di acidosi lattica ( 3:100.000 trattati all’ anno). • Indicazioni : Diabete tipo II sia normopeso che in sovrappeso in particolare soggetti con S. Metabolica. Iniziare a basse dosi e salire ( Da 250 mg a 1grx3/die ) • Controindicazioni: nella IR anche lieve, nella acidosi metabolica, nella insuff. respiratoria Dr. Stefano Gambineri Antidiabeti Orali • Acarbosio ( Glucobay): • Azione a livello dell’ intestino prossimale, riduce la digestione dei polisaccaridi mediante blocco dell’ Alfaglucosidasi. Riduce prevalentemente l’ iperglicemia postprandiale. Frequenti effetti collaterali gastrointestinali. • Indicazione : da solo nelle modeste iperglicemie postprandiali, in associazione per casi più complessi, attenzione ad associazione con Metformina per incremento degli effetti collaterali gastrointestinali Dr. Stefano Gambineri 2011 Dr. Stefano Gambineri Prevalenza Terapia 1028 Pazienti con Diabete Mellito Dati di 13 MMG Ottobre 2013 ZD Casentino 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Solo dieta Terapia AO 1 2o+ Dr. Stefano Gambineri Insulina Insulina +AO Diabete Mellito Caso Clinico • Donna, 61 aa, bmi 29.20. Padre deceduto a 75 aa per IMA, Madre a 82 aa per Scompenso cc in Cardiopatia Valvolare, tre sorelle viventi di cui una in buona salute, una operata per etp della Cervice Uterina , una affetta da DM tipo II. Due figlie viventi, sane. Non ha mai fumato. Non patologia di rilievo fino al 1994 allorchè, in seguito alla comparsa di artralgie, febbricola, rash cutanei, ipertensione arteriosa è stata ricoverata varie volte dapprima in reparto di Medicina Generale, successivamente presso Immunologia e Allergologia a Firenze con varie diagnosi ; in successione: Dermatomiosite di verosimile origine virale. Collagenopatia indifferenziata con episodi di VasculiteOrticaria. Orticaria Cronica Idiopatica. Connettivite Indifferenziata con Dermatite allergica da contatto e Sindrome reattiva a Medicamenti ( 2001 ). Eseguito trattamento con alte dosi di cstd durante i vari ricoveri e proseguito a domicilio fino ad oggi con Metilprednisolone 4mg/die. Ipertensione trattata con successo dal 1994 con Ramipril 5mg/die. Nel 2007 diagnosi di Malattia Diverticolare del Colon e MRGE; nello stesso anno intervento di Colecistectomia per Calcolosi. Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Nel 2004 in corso di esami ematici di routine diagnosi di Diabete Mellito ( Glicemia a digiuno 136mg/dl e HbA1c 7,5%. ). Anni 52, BMI 38 • Quale trattamento ? E se con farmaci, quale farmaco? • Quale target glicemico ? Dr. Stefano Gambineri Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico HbA1c 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dr. Stefano Gambineri 2010 2011 2012 2013 Diabete Mellito Caso Clinico DISLIPIDEMIA Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • La Dislipidemia della paziente necessita di trattamento ? • Con quali Target ? Dr. Stefano Gambineri Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Ipertensione Arteriosa nel Diabete, quale trattamento e quali Target ? Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico Ipertensione Arteriosa 140 120 100 80 PAS 60 PAD 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Dr. Stefano Gambineri IPERTENSIONE LINEE GUIDA ESC/ESH 2013 Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Trattamento prolungato con Corticosteroidi e Diabete Mellito aumentano il rischio di un’ altra patologia importante nella donna • Quale ? Dr. Stefano Gambineri Diabete e Osteoporosi Dall’analisi finale dei dati è emerso che, rispetto alle donne non affette da diabete, le pazienti con diabete mellito di tipo 1 presentavano un rischio relativo di fratture di femore pari a 7.1, mentre quelle con diabete di tipo 2 manifestavano un rischio relativo di 1.7. L’uso di insulina e la durata del diabete superiore ai 12 anni rappresentavano elementi in grado di influire significativamente sul rischio di fratture. Affermano gli autori iraniani: “Quanto abbiamo evidenziato dimostra che sia il diabete insulino-dipendente che quello insulino-indipendente sono associati ad una aumentata probabilità di osteoporosi e di fratture femorali nelle donne”. Non è ancora ben chiaro il meccanismo attraverso il quale il diabete sia in grado di determinare un innalzamento del rischio di demineralizzazione ossea e di eventi fratturativi nella popolazione femminile. E’ probabile che intervengano vari fattori, quali la perdita di peso legata allo scompenso diabetico, l’acidosi metabolica, la neuropatia periferica, la patologia vascolare sistemica e, forse, la glicosilazione di proteine del tessuto osseo. Concludono Mohsen Janghorbani ed i suoi collaboratori sulle pagine di Diabetes Care: “I risultati del nostro studio sottolineano la necessità di adeguate strategie di prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture ad essa correlate in donne affette da diabete mellito di tipo 1 o 2”. Fonti: Janghorbani M et al.: "Prospective study of diabetes and risk of hip fracture: the Nurses' Health Study", Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1573-8 Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Dal 2004 in terapia con Metformina. Dal 2010 1 grx3/die; ha eseguito regolari accertamenti che hanno rilevato buon compenso glico-metabolico , non comparsa di Microalbuminuria, non Iperuricemia.Dislipidemia con Colesterolo ldl tra 125-164mg/dL , Colesterolo hdl tra 49-68 mg/dL. Trigliceridemia tra 140-220mg/dL. Inoltre Ecocd dei Tsa nds , Ecocd arterioso aa inferiori nei limiti, Ecocd cardiaco nei limiti,Test provocativi cardiologici neg. per Ischemia Inducibile, non Retinopatia diabetica, non clinica o evidenze strumentali di Neuropatia, Densitometria nel 2005 e 2010 nella norma. Il peso corporeo nel tempo si è ridotto da bmi 38 nel 2004 a 29 nel 2013. Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Ad Ottobre us la paziente , dopo 2 giorni di Vomito, Diarrea e Febbre attribuiti ad una virosi gastrointestinale, lamenta: • Dolore addominale ingravescente, tachidispnea, agitazione, lieve alterazione del sensorio, pallore cutaneo e delle mucose, ipotermia. Alla visita normotensione ma tachicardia, nds alla auscultazione polmonare condizionata dal ritmo respiratorio, addome trattabile ma diffusamente dolente alla palpazione superficiale e profonda, Giordano negativo bilateralmente. • A cosa pensiamo ????? Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Inviata in PS inizialmente i Colleghi si concentrano sull’ addome effettuando una Ecografia e una TC ( Senza mdc ) nel sospetto di una perforazione su Diverticolite. Dr. Stefano Gambineri Diabete Melito Caso Clinico • Giungono gli esami ematochimici che evidenziano Glicemia 220 mg/dl, Creatinina 12 mg/dl, Azotemia 200g/l, Potassio 6,5 mmol/l, grave Acidosi Metabolica con elevati livelli di Lattato. Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Sottoposta in TIM a Emofiltrazione e connessa a Ventilatore Meccanico dopo intubazione. • Comparsa di febbre, aumento degli indici di flogosi e positività del BAS per Haemophilus Influenzae e del TF per Klebsiella Pneumoniae e Enterococcus Faecalis: praticata terapia antibiotica con Meropenem/Teicoplanina/Levofloxacina/Fluconazolo. • Correzione della Acidosi, recupero della F renale spontanea . Trasferita dopo 10 giorni in reparto Internistico e dopo 5 gg dimessa con terapia Medrol 4 mg/die, Ramipril 5 mg, Insulina Lispro 8 u x3 previo Stick se < 150 5 u . Dr. Stefano Gambineri Diabete Melito Caso Clinico • Immobilizzazione, febbre, scompenso metabolico in paziente obesa : a quale altra patologia dobbiamo pensare ? Dr. Stefano Gambineri Diabete Mellito Caso Clinico • Dopo circa 15 giorni la paziente lamenta dolore ed edema della caviglia dx > esegue un ecocd venoso che evidenzia TVP della vena poplitea; pratica trattamento con EBPM a dosi anticoagulanti ; clinica rapidamente migliorata; l’ ecocd ripetuto ad un mese rileva risoluzione del quadro quasi completa. Dr. Stefano Gambineri Grazie per l’ attenzione ! Dr. Stefano Gambineri
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