PERCORSO ASSISTENZIALE SANITA’ D’INIZIATIVA OSPEDALE-TERRITORIO DIABETE MELLITO TIPO 2 Azienda USL 12 di VIAREGGIO REV. 01 12/02/2013 PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità d’iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico. . Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008 , tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni Generali per l’anno 2009, nell’ ASL 12 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedale- territorio per cittadini affetti da Diabete Mellito tipo 2. GRUPPO DI LAVORO Medici Ospedalieri: P. Lambelet – A.Valicenti Medici di Medicina Generale : G.L. Balderi – P.L. Franceschi Medici di Distretto: F. Michelotti – L. Silvestri Geriatra territoriale: G. Daole Infermiera Sanità di iniziativa: M.G.Giovacchini PUA: Medico coordinatore D. Catelli –Infermiera G. Sbrana Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia Servizio Farmaceutico aziendale: G. Grossi – M. Contino – L. Bertoli-E. Famigli U.O. Igiene degli alimenti e Nutrizione: G.Camarlinghi Sert : F.Falcone UOC Riabilitazione :F.Puccinelli ESTAV NORD-OVEST UOC Gestione Procedure ASL 12 :L.Arrigoni –G. Menna – A.Venosa OBIETTIVI - monitorare il controllo metabolico nei cittadini affetti da Diabete Mellito tipo2 - ritardare la comparsa di complicanze - gestire la gravità per evitare esiti altamente invalidanti - individuare soggetti a rischio diabete mellito nella fascia 40-60 anni - facilitare l’ accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti con bisogni socio sanitari Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 2 CRITERI D’ INCLUSIONE FASE 1 Tutti i pazienti diabetici dei medici appartenenti ai Moduli della Sanità d’ Iniziativa saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni sociali. Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la degenza e nel successivo follow-up dalla Sezione di Diabetologia e dal Medico di Medicina Generale, i soggetti di tutto il territorio aziendale, che saranno ricoverati nel reparto di Medicina Generale con diagnosi di: - Chetoacidosi diabetica Sindrome iperglicemia iperosmolare Come ipoglicemico Acidosi Lattica e dimessi risolta la fase di acuzie. I soggetti che avranno alla dimissione un punteggio della Scala di Barthel per Bisogni sanitari <60 e con Bisogni sociali e/o comorbilità 0–100 già segnalati durante il ricovero dal PUA alla Diabetologia saranno seguiti da questa struttura,. dal MMG e dall’UVM che avrà provveduto durante il ricovero ad elaborare un Piano Assistenziale Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino in base alle risorse territoriali disponibili e le successive verifiche (vedi diagramma di flusso allegato) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 3 FASE 2 Individuazione , a partire dal secondo semestre dall’ inizio dell’ attività del modulo,dei soggetti a rischio di sviluppare Diabete Mellito tipo 2 nella fascia d’ età 40-60 anni. Definizione soggetti a rischio di sviluppo di Diabete Mellito tipo 2 Dovranno essere arruolati nel percorso soggetti che presentano : -Familiarità per Diabete Mellito di tipo 2 -BMI superiore a 35 -BMI superiore a 30 con Obesità Viscerale -Soggetti in terapia continuativa con corticosteroidi -Donne con pregresso Diabete Gestazionale -Soggetti con Ridotta tolleranza al Glucosio ( curva da carico con 75 g di glucosio con valori della glicemia a due ore tra 140 /199 mg/dl) -Alterata glicemia a digiuno ( valori tra 100 /125mg/dl) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 4 RESPONSABILE DEL PERCORSO Direttore Sanitario : Grazia Luchini COORDINATORI DEL PERCORSO Coordinatore ospedaliero: Aurora Valicenti Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri Coordinatore modulo Sanità d’ iniziativa: MMG del Modulo Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 5 Percorso Sanità di Iniziativa- Ospedale –Territorio DIABETE MELLITO TIPO 2 AZIONI: MMG Fase 1 -Azioni 1 Diagnosi Diabete: - 2 glicemie a digiuno >126 mg/dl -1 glicemia occasionale >200 mg/ dl con sintomi specifici . Due Glicate > 6,5% in un mese -Curva da carico di glucosio con glicemia a 120 min >200mg/dl dopo carico orale di 75g di glucosio 2 Predispone elenchi soggetti diabetici registrati 5 Predispone gli elenchi dei soggetti arruolati entro i termini indicati dalla Regione Toscana per i nuovi moduli a seconda delle fasi del progetto Sanità d' 6 Effettua Visita /inquadramento iniziale (Esame Obiettivo e valutazione rischio piede diabetico) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 3Contatta i pazienti per l’ arruolamento: -nel corso di visita ambulatoriale occasionale - in seguito a contatto telefonico occasionale 4 Raccoglie consenso informato per l’ ingresso nell’ ambulatorio pro attivo 7 - Effettua 1°Counseling sui fattori di rischio FUMO -8 Prescrive su apposito modulo, debitamente compilato, per variazione o 1° prescrizione, dispositivi medici per diabetici OBESITA’ SEDENTARIETA secondo i criteri correnti - Promuove stili di vita corretti -Certifica il Diritto all' esenzione del Ticket per patologia 6 (AFA - DIETA ASTENSIONE FUMO) - Invia i pazienti di nuova o vecchia diagnosi ad incontri di Educazione nutrizionale di gruppo c/o la Diabetologia rispettando i criteri di prescrizione e dei massimali previsti dalla normativa vigente(max 100 strisce al mese) .10 Rinforza adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo solo se il paziente non ha modificato gli stili di vita non corretti (AFA –DIETA FUMO) 11 Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico dopo inserimento dei dati da parte dell' inf./Oss (3-6-12 mesi ) secondo linee guida 14 Segnala al PUA pazienti a domicilio con bisogni socio sanitari di età >65 aa o assimilabili a quadro morboso geriatrico. 15 Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari complessi che necessitano dell’ attivazione dell’ UVM per la stesura del PAP (scheda Segnalazione ospedale -territorio) 12 Invia alla Sezione di Diabetologia nei casi concordati con breve relazione ( vedi prospetto Diabetologa) con richiesta su ricettario regionale di 1° visita o rivalutazione (prenotazione CUP o interna se grave) 16 2 Prepara insieme al MMG elenchi soggetti arruolati 3 In occasione 1° visita: - Misura : Peso- CVBMI- PA - visita piede ed Iniziativa 9 Stila in base al livello di emoglobina glicosilata e/o presenza/assenza di complicanze Piano Diagnostico Terapeutico e verifiche secondo linee guida ( schema 1-.2-3) 13 Segue nel follow-up i pazienti ricoverati per: Chetoacidosi Sindrome iperosmolare iperglicemica Coma ipoglicemico Acidosi lattica Gestisce la FORMAZIONE Di OSS/ Infermieri sulla gestione della cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale Infermiere/OSS Fase 1 -Azioni 1 -Telefona ai soggetti da arruolare non responders alla chiamata del MMG Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 4 Consegna ed addestra all' uso del glucometro i soggetti che non ne 7 effettua Winsor sono in possesso. Promuove stili di vita corretti (AFA - DIETA -ASTENSIONE FUMO) 5 Verifica l' autocontrollo i delle glicemie domiciliari P.A., Peso, BMI, CV Effettua stick glicemia, - Verifica adesione stili di vita (dieta, fumo AFA ) secondo piano concordato con il paziente e ripete educazione sanitaria su piede diabetico a 3-6 12mesi 6 Aggiorna la cartella clinica informatica di Millewini per quanto di sua competenza 7 - Verifica le date dei controlli presso l’ ambulatorio e chiama il paziente telefonando Consegna materiale informativo al cittadino 8 Prenota le visite specialistiche di controllo al CUP secondo Linee Guida in ambulatori dedicati e avverte il paziente telefonando 9 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella 10 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti 11 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket per patologia diabetica 12 Dopo aver fatto attestato d’ esenzione ticket spedisce via FAX (9420)al Servizio Farmaceutico aziendale: Fa avere l’ attestato al paziente se non ne è in possesso -n°esenzione e data rilascio - prescrizione su apposito modulo di Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 8 dispositivi medici per diabetici compilato dal MMG per autorizzazione fornitura dispositivi da ritirare dopo 72 ore dalla prescrizione c/o Farmacie Territoriali 13 14 In accordo con il MMG invia alla Dietista della Diabetologia la lista dei soggetti che rispondono ai requisiti per incontri di Educazione Sanitaria di gruppo (6 persone) 1° lunedi di ogni mese su indicazione del MMG prenota visita specialistica per consulenze in seguito a comparsa o monitoraggio di complicanze Paziente Fase 1-Azioni 1 Firma il modulo di consenso informato per l’ inclusione nel percorso 2 -Esegue quanto concordato con il MMG Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 3 Riporta all’ Infermiera/ OSS quanto 4 Si presenta ai controlli specialistici stabiliti 9 di patologia. 5 - In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento autonomamente eseguito.( glicemia a domicilio – adesione stili di vita corretti) alle date concordate 6 Ritira esenzione ticket c/o Ambulatorio Medico Dietista Diabetologia Fase 1-Azioni 2 1 Stila Dieta personalizzata Effettua incontri di gruppo ( sei persone ) di Educazione nutrizionale 1° lunedì del mese ore 10.30 12.30 c/o la Sezione di Diabetologia Ospedale Versilia a soggetti con DM di tipo 2 di nuova o vecchia diagnosi non complicato da Insufficienza renale e/o Scompenso Cardiaco e/o Epatopatia cronica Per appuntamento Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Se necessario contatta Dietista per incontri di educazione alimentare di gruppo 7 Ritira c/o una delle Farmacie territoriali dispositivi medici autorizzati dalla UO Farmaceutica dopo le 72 ore dal ricevimento della documentazione necessaria 3 Follow - up a 3-6-12 mesi o in base a risultati raggiunti 10 contattare Dietista Maffei 9633 Personale Medico ed infermieristico Sezione Diabetologia Fase 1 -Azioni 3 4 Visita /inquadramento Effettua FORMAZIONE Teorico-Pratica per OSS e messa in opera delle -Collabora con il MMG Infermieri dei Moduli su: linee guida già per piano terapeutico e modalità esistenti. a) Gestione infermieristica a) Nei soggetti che di follow -up (E.O. valutazione del paziente diabetico( es.uso non hanno ottenuto l’ glucometro - valutazione obiettivo personalizzato del fattori di rischio , Fumo rischio piede diabetico ) compenso metabolico nella , Sedentarietà’ Obesità Effettua consulenze gestione del DMT2 e/o b)-Gestione controlli delle per comparsa delle seguenti presenza complicanze) telefoniche per casi gestanti diabetiche complicanze . ‘ complessi’ b)Inserimento in terapia, Dal lunedì al venerdi c)Gestione Diabete secondo i criteri clinici, di ore 9.00 13.00 : gravidico e farmaci(es.incretine) che gestazionale necessitano di piano 0584-6059624 terapeutico 6059626 d)Aggiornamento per c) Severe ipoglicemie 6059627 i MMG sulla terapia ripetute insulinica. 1 2 Effettua consulenze per il MMG: d)Complicanze neurologiche,renali, oculari in rapida evoluzione e) Complicanze micro e macro vascolari in fase evolutiva Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 11 f) Piede diabetico g )Gestisce Diabete Gestazionale Pianifica.gravidanze. h) Gestisce Pazienti con DM tipo1 5 6 7 Prende in carico insieme al Invia al PUA scheda 3 alla Effettua il Follow –up MMG i soggetti ricoverati dimissione e di tutti i pazienti nel reparto di Medicina collabora con il PUA e MMG ricoverati a 3-6-12 per: per la stesura del PAP nei mesi e invia i dati al -Cheoacidosi diabetica casi socio sanitari complessi PUA -Sindrome iperglicemia come da procedure già in iperosmolare atto -Coma ipoglicemico -Acidosi lattica Medico di Reparto Fase 1Azioni Accoglie il paziente con: Richiede consulenza alla Diabetologia che prosegue il Chetoacidosi diabetica percorso di cura , dimissione Sindrome iperglicemia e follow-up iperosmolare Coma ipoglicemico Acidosi lattica Avvisa PUA (scheda segnalazione percorso ospedale -territorio) PUA Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 12 Fase 1 -Azioni 4 1 2 3 Accoglie tutte le Raccoglie informazioni socio- Inserisce nel percorso Nei casi complessi segnalazione dal reparto di sanitarie dal MMG Ospedale – Territorio socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con MG per paziente ricoverato solo i pazienti con per: queste patologie aventi patologie assimilabili Chetoacidosi diabetica all’età geriatria) alla dimissione un Sindrome iperglicemia punteggio della scala collabora con:MMG e UVM per la stesura del iperosmolare di Barthel: PAP come da Coma ipoglicemico Bisogni sanitari<60 Acidosi lattica procedure già in atto Bisogni sociali e/o comorbilità 0-100 CARDIOLOGO OCULISTA NEUROLOGO NEFROLOGO 1 2 3 Effettuano con richiesta del Prescrivono su ricettari Il neurologo curante: regionali visite o completa gli - visite per la verifica iniziale accertamenti se necessari ,da accertamenti di e follow-up prenotare tramite CUP, in secondo livello per delle complicanze secondo accordo con il MMG Neuropatia (ENG) linee guida o necessità individuali. Specialista Fase 1 -Azioni Medico di Distretto Fase 1 Azioni 1 2 3 4 - Rilascia esenzione ticket. - Ritira elenchi dei pazienti Monitorizza l’ Coordina riunioni del alle date stabilite (START -UP andamento degli gruppo di lavoro indicatori di patologia multiprofessionale Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 13 regionali per monitoraggio e revisioni del percorso Servizio Farmaceutico Aziendale Fase 1 Azioni 1 Autorizza il ritiro c/o una farmacia del territorio dei dispositivi medici per diabetici entro 72 ore dal ricevimento via FAX di: 2 Consegna in distribuzione diretta farmaci ai soggetti inviati dal MMG con ricetta medica o piano terapeutico Presso o : -sportello farmaceutico Presidio Tabarracci o - modulo apposito interamente compilato dal -Sportello Farmaceutico Ospedale Versilia MMG - N° Esenzione di patologia e data rilascio Associazione Diabetici Versilia Fase 1 Azioni 1 2 3 Vigila affinché siano erogati Promuove iniziative che Collabora all’ ai pazienti i diritti previsti diffondano la conoscenza e la individuazione dei dalle normative vigenti gestione autonoma della bisogni del paziente malattia 5 Contribuisce alla verifica della qualità dei servizi erogati Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 4 Collabora all’ organizzazione di corsi di educazione alla salute 14 UF Sistema informativo e tecnologie informatiche 2 1 3 4 Monitoraggio degli indicatori Elaborazione finale dei Consulenza tecnica Verifica elenchi soggetti arruolati dai MMG di percorso calcolati in base ai dati relativi al per corso di flussi regionali raggiungimento di tutti formazione aziendale gli indicatori di percorso 5 Implementazione CD con materiale corsi di formazione aziendale da consegnare ai MMG Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 15 Percorso Sanità di Iniziativa -Ospedale- Territorio Diabete Mellito INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO DI DIABETE MELLITO DI TIPO 2 AZIONI: MMG Fase 2 -Azioni 1 Individua tra i suoi pazienti tra 40-60 anni quelli a rischio di Diabete .Mellito tipo 2 ( vedi criteri soggetto a rischio) 5 Fa piano diagnostico terapeutico 2 promuove stili di vita corretti Invia al l’ ambulatorio Aziendale di Nutrizione ed i soggetti obesi 3 Visita inquadramento 4 Prescrive secondo linee guida esami ematochimici ( schema 4) 3 Riporta e aggiorna i dati in cartella. 4 Invia il paziente dal MMG per risultato non raggiunto - 6 Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti Infermiera /OSS Fase2 -Azioni 1 Misura: -PA, Peso, BMI , CV -Calcola da tabelle ISS o FR Rischio cardio vascolare, -Stick glicemia. Tempo 0 2 Efettua Counseling periodici individuali o di gruppo Verifica adesione stili di vita PA, Peso, BMI , CV Calcola da tabelle rischio cardio vascolare, Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 16 Stick glicemia. 5 Prende appuntamento ai soggetti motivati per visita specialistica c/o ambulatorio della nutrizione Paziente Fase 2 -Azioni Da’ assenso all’ingresso nel percorso firmando l’ apposito modulo del consenso informato.. Medico nutrizionista/Dietis ta Fase 2 -Azioni -1 Redige programma dietetico individuale Medico di Distretto Fase 2 -Azioni 1 -Invia elenchi arruolati all’ 2 Effettua quanto concordato con il MMG 3 Risponde alle chiamate dell’ Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti 2 Monitora risultati raggiunti relazionando al curante 2 Monitorizza andamento degli Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 -3 Effettua verifica finale raggiungimento 4 Effettua riunioni /AUDIT periodici con i 17 U.O.Tecnologie Informatiche -Verifica il raggiungimento delle % di arruolamento indicatori indicatori di patologia 5 Redige in accordo con i MMG ed organizza la formazione aziendale relativa al percorso di patologia 6 Coordina i professionisti coinvolti nel percorso 7 Invia i dati finali in Regione Toscana Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Team dei moduli e con i MMG coordinatori 18 Percorso Sanità di Iniziativa–Ospedale –Territorio DIABETE GESTAZIONALE AZIONI: MMG 1 Nelle donne ad alto rischio di GDM ( età avanzata obesità marcata, storia personale di GDM, glicosuria , familiarità per D.M) PRESCRIVE alla 14° settimana Test glicemico con 50gr. SE NEGATIVO lo ripete tra la 24°e 28°settimana (come tutte le gestanti). SE POSITIVO invia la gestante alla Diabetologia e secondo le modalità già in atto Infermiera/ OSS 1 Stila elenco delle gestanti a rischio e lo invia al Medico di Distretto. 2 Collabora con l’UOS di Diabetologia per la gestione delle pazienti 2 Counseling stili di vita corretti ( Peso- DietaAttività fisica- Fumo) Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 3 Verifica a cadenze stabilite che la gestante faccia quanto definito con 4 Trascrive dati in cartella 19 la UOS Diabetologia 5 Avvisa il curante se non si raggiungono gli obiettivi stabiliti con la diabetologia Diabetologo 1 Visita inquadramento diagnostico- terapeutico ( VEDI PROTOCOLLO già ESISTENTE) 2 Counseling stili di vita Diabete Gestazionale Dietista/Nutrizionista 1 Redige programma dietetico o lo verifica a date definite 2 Follow - up Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 3 Stila piano diagnosticoterapeutico personalizzato secondo linee guida già in atto 4 Collabora con il MMG per il follow-up Medico di Distretto 1 Raccoglie elenco gestanti a rischio 20 PERCORSO SANITA’ di INIZIATIVA-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12 DIABETE MELLITO TIPO 2 SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con Hb1 Ac< 7,00% (> 47/ < 53mmol/mol) Data ingresso ambulatorio Med.In.________ Firma Medico Curante_________ Cognome___________________________ Nome ____________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________ Via__________________ n°________ Grado d’ istruzione Tel______________________ COMORBILITA’ Ipertensione Arteriosa Patologia neurologica Patologia psichiatrica Insufficienza renale Fibrillazione Atriale Arteriopatia arti inferiori Scompenso cardiaco Altra cardiopatia Pregresso ictus Neoplasia BPCO FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Esp lavorativa Obesità Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Fumo Ipercolesterolemia Tao Ex Fumo Sedentarietà Alcool Esp.Fumo passivo Sovrappeso Circonferenza vita 21 RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE : Motivi sanitari no si Motivi sociali no si Data1° visita_____Peso____ BMI____ CV_____ P.A.________Stick glicemia__ DATA Glicemia a digiuno mg/ml HbA1c ECG eseguito il___________ Colesterolo LDL mg/ml Trigliceridi mg/ml Creatinina mg/ml Microalbuminuria mg/ml Fundus Oculi eseguito il_________ PER Hb1Ac < a 7,00 % senza complicanze OGNI TRE MESI PA –Peso- BMI -CV Controllo valori glicemici domiciliari Counseling stili di vita OGNI SEI MESI Hb1ac- glicemia a digiuno-Visita medica generale con ispezione piedi Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 OGNI DODICI MESI glicemia,esame urine ,creatinina uricemia microalbuminuria trigliceridi -Colesterolo totale HDL/LDL -,Na,K, Funz Epatica, ECG OGNI DUE ANNI -Fundus Oculi se normale 22 PERCORSO SANITA’ di INIZIATIVA-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12 SCHEMA 2 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA MMG per soggetti conHb1Ac tra7,00% - 8,00% (53 /64 mmol/mol) Data ingresso ambulatorio M.I: _________ Firma Medico Curante__________ Cognome___________________________ Nome ____________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________ Via__________________ n°________ _Grado d’ istruzione Tel______________________ COMORBILITA’ Ipertensione Arteriosa Patologia neurologica Patologia psichiatrica Insufficienza renale Fibrillazione Atriale Arteriopatia arti inferiori Scompenso cardiaco Altra cardiopatia Pregresso ictus Neoplasia BPCO FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Esp lavorativa Obesità Fumo Ipercolesterolemia Tao Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Ex Fumo Sedentarietà Alcool Esp.Fumo passivo Sovrappeso Circonferenza vita 23 RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE: Motivi sanitari no si DATA Glicemia a digiuno mg/ml Data1° visita___ HbA1c Colesterolo LDL mg/ml Motivi sociali no si Trigliceridi mg/ml Creatinina mg/ml Microalbuminuria mg/ml Peso_____ BMI_____ CV ______P.A.______Stick glicemia_ ECG eseguito il___________ OGNI TRE MESI -HbA1c glicemia -PA –Peso- BMICV -Controllo valori glicemici domiciliari -Counseling stili di vita Fundus Oculi eseguito il_____ OGNI SEI MESI Visita medica generale con ispezione piedi, glicemia,esame urine ,creatinina, uricemia, microalbuminuria Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 OGNI DODICI MESI Retinopatia diabetica si no trigliceridi,Colesterolo totale HDL/LDL,Na,K, Funz Epatica, CPK Arteriopatia arti si no Neuropatia diabetica si no ECG –Fundus oculi Cardiopatia si no Calcolo Indice di Winsor Microalbuminuria si no Piede diabetico si no 24 PERCORSO SANITA’ di INIZIATIVA -OSPEDALE-TERRITORIO ASL12 DIABETE MELLITO TIPO 2 SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con Hb1AC oltre 8% (oltre 64 mmol/mol) Data _________ Firma Medico Curante______________________ Cognome___________________________ Nome ________________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________ Via__________________ n°________ _Grado d’ istruzione Tel__________________________ COMORBILITA’ Ipertensione Arteriosa Patologia neurologica Patologia psichiatrica Insufficienza renale Fibrillazione Atriale Arteriopatia arti inferiori Scompenso cardiaco Altra cardiopatia Pregresso ictus Neoplasia BPCO FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE Nessuno Esp lavorativa Obesità Fumo Ipercolesterolemia Tao RISCHIO OSPEDALIZZAZIONE: Motivi sanitari no si Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Ex Fumo Sedentarietà Alcool Esp.Fumo passivo Sovrappeso Circonferenza vita Motivi sociali no si 25 CONTROLLO STILI DI VITA Data 1° visita________ Peso__ BMI____ P.A.____ CV_____Stickglicemia__ A 3 mesi Peso - BMI - CV - PA A 6 mesi Peso - BMI - CV- PA A 12 mesi Peso - BMI - CV -PA MONITORAGGIO COMPENSO METABOLICO Compenso metabolico ( ottimo>6,3%, buono 6,3-7,0%, mediocre 7,1-9%, cattivo>9%) A 3 mesi A 6 mesi A 12 mesi Data Hb1Ac Data Hb1Ac Data Hb1Ac Migliorato Migliorato Migliorato Stabile Stabile Stabile peggiorato Peggiorato peggiorato Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 26 MONITORAGGIO COMPLICANZE (date controlli su indicazione egli specialisti) A 12 mesi Retinopatia Microalbuminuria IRC Arter oblit.art inf. Cardiopatia si si si si si no no no no no Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Neuropatia periferica Piede si no Migliorate si no Stabili Peggiorate 27 PERCORSO SANITA’ di INIZIATIVA -OSPEDALE-TERRITORIO ASL12 DIABETE MELLITO SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti a rischio per Diabete mellito tipo2 Data _________ Firma Medico Curante______________________ Cognome___________________________ Nome ________________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________ Via__________________ n°________ _Grado d’ istruzione Tel__________________________ COMORBILITA’ Ipertensione Arteriosa Patologia neurologica Patologia psichiatrica Insufficienza renale Fibrillazione Atriale Arteriopatia arti inferiori Scompenso cardiaco Altra cardiopatia Pregresso ictus Neoplasia BPCO FATTORI DI RISCHIO Nessuno Esp lavorativa Obesità Fumo Ipercolesterolemia Tao Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 Ex Fumo Sedentarietà Alcool Esp.Fumo passivo Sovrappeso Circonferenza vita 28 Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_____Stick glicemia__ CONTROLLO STILI DI VITA A 3 mesi A 6 mesi Peso Peso PA PA BMI CV BMI CV Ogni 6 mesi Glicemia a digiuno – es.urine completo La frequenza e/o l’intensità dei controlli Va modificata in funzione del quadro clinico A 12 mesi Peso PA BMI CV Ogni 12 mesi Colesterolo totale HDL/LDL -trig Ogni due anni eventuale curva da carico Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 29 GLI INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO DEL PERCORSO SANITA' DI INIZITIVA SONO STATI INDIVIDUATI DALLA REGIONE TOSCANA. I DATI RELATIVI VENGONO INVIATI ALLE DATE STABILITE DALLA R.T. PERCORSO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO Tutti i soggetti ricoverati che saranno inclusi nel Percorso Aziendale sul Diabete Mellito tipo 2, saranno segnalati al PUA dall'UOC Medicina o dalla Sezione Diabetologia con il programma informatizzato Caribel che sostituirà le schede cartacee in uso fino ad ora. Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 30 Legenda Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l’ adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l’ Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un’ apposita modulistica. AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA) BMI: Body Mass Index CV: circonferenza vita DMT2: Diabete Mellito Tipo 2 FR: Framingham ISS: Istituto Superiore Sanità MMG: Medico di Medicina Generale OSS: Operatore Socio Sanitario PA: pressione arteriosa PAP: Piano Assistenziale Personalizzato PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-sanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale. Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il PUA RCV: rischio cardio vascolare UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 31 FLOW-CHART PERCORSO OSPEDALE TERRITORIO DIABETE MELLITO: Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 32 Percorso Assistenziale Diabete Mellito Tipo 2 33
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