電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ (交通信号灯）】の記入方法〔ご記入にあたって〕記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。（申込書左面の記入方法）【九州電力記入欄】緊急同一完成届として使用複数電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１九電提出（営業用）申込書（提出日） ※ 記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社・電気工事組合及び九州電力︵株︶にて取得いたします。新種別変更設容量変更容量変更減（）そ︵（他定額電灯︶ご使用場所（〒 − ）︵公衆交街通路信号灯灯Ａ︶公衆街路灯Ａ１１料金お支払方法ご使用用途口座振替払い送付先住所クレジットカード払い振込票払い発電設備新設年月日既設 □ 太陽光 □ その他（）２Ｌ、３Ｌ２Ｐ、３Ｐ引込足し線隣接敷地上空通過承諾有・無未・済２．Ｌ型４．その他引込線 m （引込幹線）１．アーム３．Ｊフック九州電力持完成年月日１．単独２．連接作業電気工事士氏名工事ビニル管工事ケーブル工事県号県号検 m 査１．一般工事結２．指定工事果配線検項目小型機器合計 W 号県印印号印年月日検査実施年月日晴曇雨送電に支障なし主任電気工事士判定年月日 W W W VA VA VA VA VA ２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０２１２２２３良否 □良 □否 ※ 施工区分高さ点電灯 W 県印 ※ ２３引込口有・無換口 W 印 □良１．直接３．空中分岐２．NTTワンポイント４．その他道路等横断（国道・一般道・河川）１幹線引込方法設備内訳（＊欄のみご記入ください） W 管検査実施時天候取付には、別途許可が必要になります。＊機器名属号絶縁抵抗測定（ＭΩ）引込線亘長供給方式要・不要お客さま持）第工事種別金検査者氏名現場調査引込金物種類自動点滅器その他県一括振込引込柱 № 公衆街路灯取付場所（局主任電気工事士氏名支部引込諸元無ＮＴＴ柱一括振替お電話番号（） ※新設・既設の場合は □ してください。九州電力柱お客さま柱代表電話番号（） − 連絡先（携帯電話）（） − 大臣県工組着工年月日同一口座）２．届出受理番号持参電気工事組合名施工年月日 ※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です − １．登録番号電気工事業法（ご希望箇所に○印をお付けください）（〒 − ）（〒印お電話番号（）１２送電ご希望日電気工事会社︵証明者︶印様ご契約種別（ご希望箇所に○印をお付けください）切り取る）完成届平成年月日提出日住所・商号・代表者氏名・電話番号フリガナの増（） VA 換算容量 □良 □否 □ 電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか □ 電線管の工事方法は良いか配線点検金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか □ 単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか ※ ２印は登録調査機関または電力会社で記入する。 ※ １印は電力会社で記入する。 □ 正しい接地工事がなされているか □ 漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか □ 配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等） □ 引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか □ PS PS 材料機器、器具等は指定品、品、品であるか E E □ 設計図内容と現場に相違はないか（二重計量となる誤配線はないか） □ その他異常はないか種 ※ ２種 ※２ ※２調査調査員年月日氏名結果結果 □良 □良 □良 □否 □良 □否・・ □良 □否 □良 □否・・測定器器名製造者名製造№ メガ ※１架空線工事、地中線工事のみの場合既設該当マーク増 − １，０００m超過 m − １５０m以下地中減１５０m超過 m 負担金要否計工事亘長（標準設計）１，０００m以下架空要・否九電への連絡事項（申込時）【九州電力記入欄】竣工調査会社への連絡事項ご契約内容換口（電灯）１０W ２０W ４０W 契約内容判定１００のべＷ６０W （小型機器）５０ VA １００W １００VA １００のべVA 定額電灯適用容量４００VA以下旧契約引込数公衆街路灯Ａ入力総容量適用容量入力総容量 VA １kVA未満公衆街路灯Ａ（交通信号灯）適用容量 VA ５００VA未満入力総容量 VA 九電への連絡事項（完成時）換算口数灯個数工事不要単２から単３へ常時前提臨時契約有・無引込線以下工事新契約 ※２竣工調査時の確認要外調（）引込取付点高さ計算区営業所地区作業区番号種別竣工日年月日料金適用日九州電力受付送電予定変更理由 ① 年月日１．建築工事遅延 ② 年月日（）２．屋内配線工事遅延 ③ 年月日（）（）は変更理由番号を記入支店欄削除１０W □良 □否 ※１外線工事№ ※１受付№ 年月日 ※１調査一連№ ※１引込工事№ 設計審査中間調査供給承諾外線工事完成届引込計器工事完成送電竣工受付審査オンライン確認・・・・（付託日）（引込付託日）・・・・・３．当社用地交渉４．その他複数電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１九電提出（営業用）お申込内容（該当箇所に○印をお付けください）委託工事会社への連絡事項有・無同一〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。料金適用容量＊灯個数緊急電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。アース臨時契約を同時に撤去【九州電力記入欄】接地抵抗測定（Ω）Ｄ種 □ ※ ３施工を証明する設備の範囲は、設計図︵配線図︶に示す電気設備です。１／５定額電灯２０３６７３５−１P ご契約名義電気の契約の名義となります。間違いのないよう十分ご確認のうえ、ご記入ください。 ◆電気契約者印は本人からの申込みであることを確認するため押印ください。新種別変更設容量変更容量変更減（）そ︵キュウテンハナコ九電花子フリガナの他増（）︶ご使用場所ご契約種別（ご希望箇所に○印をお付けください）定額電灯公衆街路灯Ａ公衆街路灯Ａ１１ 810 0720 （〒 − ）︵交通信号灯︶福岡市中央区渡辺通 2−1−82 092 123 4567 お電話番号（）１２料金お支払方法ご使用用途口座振替払い公衆街路灯振込票払い発電設備新設既設 □ 太陽光 □ その他（） ※新設・既設の場合は □ してください。その他（お客さま持）九州電力持 ※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です一括振替一括振込 092 765 4321 お電話番号（） 2 1 2 3ア4 5 6 引込金物種類 3 現場調査 7 引込線亘長供給方式 3 0 ２Ｌ、３Ｌ要・不要２Ｐ、３Ｐ引込足し線隣接敷地（引込幹線）上空通過承諾１．アーム３．Ｊフック２．Ｌ型４．その他 8 有・無 4 9 m 5 引込線１．単独２．連接引込方法 10 有・無未・済 6 １．直接３．空中分岐２．NTTワンポイント４．その他道路等横断（国道・一般道・河川）引込口 11 m 12 施工区分高さ１．一般工事 6 ２．指定工事設備内訳（＊欄のみご記入ください）電灯＊機器名換口 FL(低) FL(低) 20 W 20 W 小型機器合計 W W W W W VA VA VA VA VA VA 換算容量 LEDの場合は、カタログ等の入力容量(VA)を必ずご記入ください｡料金適用容量 1 既設＊灯個数既設設備についても必ずご記入ください。 1 増減【九州電力記入欄】ご契約内容（電灯）１０W ２０W ４０W 契約内容判定１００のべＷ６０W ５０ VA １００W （小型機器）１００VA １００のべVA 定額電灯適用容量入力総容量適用容量入力総容量自動点滅器換算口数灯個数自動点滅器の所有について､該当するものを⃝で囲んでください｡４００VA以下旧契約公衆街路灯Ａ VA １kVA未満公衆街路灯Ａ（交通信号灯）適用容量 VA ５００VA未満入力総容量 VA 引込数工事不要単２から単３へ新契要外調約公衆街路灯取付場所（）公衆街路灯の場合、取付場所を○で囲んでください。 ◆九州電力柱・お客さま柱・NTT柱以外は、その他を○で囲営業所計算区地区作業区番号種別竣工日み、( ）内に具体的にご記入ください。送電予定変更理由 ① 年月日１．建築工事遅延 ② 年月日（）２．屋内配線工事遅延 ③ 年月日（）（）は変更理由番号を記入支店欄削除１０W 臨時契約有・無年月日料金適用日九州電力受付常時前提引込線以下工事年月日設計審査中間調査供給承諾外線工事・・・・（付託日）３．当社用地交渉４．その他属管工県事号印県検 □ 査 □ 電線管の工事方法は良いか年２０２１配線点検結果種種結果Ｄ種 ④引込柱から引込口までの距離をご記入ください。結 ◆100mを越える場合は「99」と記入し、「九電への連絡事項」 □ 単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか配 □良 □良果線 □ 正しい接地工事がなされているか欄におよその距離をご記入ください。 □良 □否 □良 □否点 ※ □ 漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか検２ ⑤現行または新規引込を引込柱より直接引込む場合は「1. 単独｣、 □良 □否 □良 □否 □ 配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）項その他は「2. 連接」を○で囲んでください。目 □ 測定器引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか ◆引込柱からNTT柱を経由して直接引込む場合は「1. 単独｣を製造者名 □ 器名材料機器、器具等は指定品、品、品であるか □ 設計図内容と現場に相違はないか（二重計量となる誤配線はないか）メガ ○で囲んでください。 □ その他異常はないかアース ⑥引込方法を○で囲んでください。委託工事会社への連絡事項臨時契約を同時に撤去有・無 ◆空中分岐を希望する場合、ワイヤー有無を「九電への連絡事項」欄にご記入ください。 ※１架空線工事、地中線工事のみの場合 ⑦引込金物種類を⃝で囲んでください。該当マーク工事亘長（標準設計）１，０００m以下 − ◆「4. その他」の場合は、当社への連絡事項欄へ具体的にご記架空１，０００m超過 m 入ください。 − １５０m以下 ⑧引込柱に引込足し線（引込地中１５０m超過 m 幹線）があるか、有無を⃝ 負担金要否要・否で囲んでください。(不明の九電への連絡事項（申込時）場合は、記入不要です。) ◆引込足し線とは引込線を接続するため、低圧線か竣工調査会社への連絡事項ら分岐した電線のことです｡ ⑨隣接敷地の上空通過が必要な場合は、上空を通過するお客さま九電への連絡事項（完成時）の承諾をいただいているかを⃝で囲んでください。（隣接敷地の上空通過がない場合は、記入しないでください。） ⑩引込線の道路（国道、一般道）横断、河川横断の有無を⃝で囲んでください。 ※２ ◆国道、河川を横断する場合は、官庁への占用申請に時間を要し、送電までに時間を要する場合がありますので、事前に配引込取付点電担当Gまでご相談ください。 ⑪引込口の取付高さをご記入ください。 ※１外線工事№ 【参考】道路等横断する引込線は、地上高5m以上の確保が必要 ※１受付№ ※１調査一連№ ※１引込工事№ ⑫該当する施工区分を⃝で囲んでください。１．一般工事：指定工事以外の工事完成届引込計器工事完成送電竣工受付審査オンライン確認２．指定工事：「配線指定工事契約」に基づき屋内電気工事に伴う低圧引込線、計器、NTS工事を行うもの（引込付託日）金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか PS E PS E ︱︱︱︱︱︱︱︱︱ 1 1 計作業電気工事士氏名工事種別金引込諸元ビニル管工事県号県印完成年月日ケーブル工事 ①引込柱番号をご記入ください。検査者 ◆引込柱№で送電に必要な供給設備の空き容量や、現場の位置氏名検査実施年月日送電に検査実施時天候などを確認しますので、正しくご記入ください。主任電気工事士判定晴曇雨支障なし絶縁抵抗測定（ＭΩ） ②当社の現場調査が必要な場合は「要」にチェックし、必要な理１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９幹線由を「九電への連絡事項」欄にご記入ください。 ③以下で供給方式を確認して⃝で囲んでください。 ※ ※ ２単相２線式100V ２L 単相２線式200V ２P ３ □ 接地抵抗測定（Ω）電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか単相３線式100V ３L ３相３線式200V ３P 取付には、別途許可が必要になります。換口設備内訳機器名、出力区分、台数は、電気料金(基本料金)のもととなる契約容量を確定するため、重要な項目であり、以下の点に注意してご記入ください。 ◆使用される機器については必ず仕様書・カタログ等を添付ください。なお、仕様書等がない場合は、メーカー・型式を記入するか、機器自体に記載している定格銘板等の写真を添付ください。また、機器出力容量の記入を誤ると、電気料金の誤りにつながりますのでご注意ください。 ※「換口」欄については記入不要です。着工年月日同一口座福岡市東区名島 2−17−2 1 自動点滅器九州電力柱お客さま柱（〒 − ） 813 0043 引込柱 № 公衆街路灯取付場所施工年月日（ご希望箇所に○印をお付けください）引込諸元無ＮＴＴ柱送付先住所クレジットカード払い送電ご希望日 2 年月日 1 7 2 2 電気工事会社︵証明者︶印様︱発電設備発電設備の申込書との突合せに必要なため、｢新規／既設／無｣を○で囲み、発電の種類をチェックまたはご記入ください。 ※ 記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社・電気工事組合及び九州電力︵株︶にて取得いたします。︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱送電ご希望日送電希望日をご記入ください。 ◆お客さまがご希望された送電日に電気をお届けできるよう準備を進めてまいりますが、電柱・電線の改修工事を必要とする場合など工事の内容によっては、ご希望の日にちよりも工事期間等を要する場合がありますので、お早めにお申込みいただくようご理解ご協力をお願いします。電気工事会社・電気工事組合は、お客さまの電気設備工事の施工管理及び引渡し後のお客さま対応を適切に行うことを目的として利用させていただきます。平成年平成年料金お支払い方法電気料金の支払方法を選択してください。住所・商号・代表者氏名・電話番号（〒 − ）「口座振替払い」を希望される場合は、受付時に他の電気料金が既に振替払いされている口座があるかなどを確認させていただきますので、事前にお客さまへ確認をお願いします。代表電話番号（） − なお、新設時にいずれも選択がなければ振込票を発送すること連絡先（携帯電話）（） − になります。１．登録番号大臣局電気工事業法２．届出受理番号県第 ◆郵便物の送付先が使用場所と異なる場合には必ず送付先住所持参電気工事組合名県工組主任電気工事士氏名支部をご記入ください。 ◆亘長や引込方法など引込ルートに関する項目の記入誤りや未記入箇所があると、引込工事が遅延する可能性があるので正しくご記入ください。ご使用用途お客さまへお届けする請求書などに記載される項目のため、お客さまの希望する内容をご記入ください。九州電力︵株︶は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書裏面﹁電気のご契約のご案内﹂に記載のとおりです。ご契約名義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）九電電気工事会社・電気工事組合は、お客さまの電気設備工事の施工管理及び引渡し後のお客さま対応を適切に行うことを目的として利用させていただきます。する際には平成年月日電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。お申込内容（該当箇所に○印をお付けください）ご契約名義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）九州電力︵株︶は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書裏面﹁電気のご契約のご案内﹂に記載のとおりです。ご使用場所番地まで必ずご記入ください。また、電話番号は必ずご記入ください。 ◆番地が不明な場合でもわかる範囲でご記入ください。・・・・・定額電灯２０３６７３電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ (交通信号灯）】の記入方法〔ご記入にあたって〕記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。（申込書右面の記入方法）工事が完了し完成届として九電に提出する際にお切り取りください。【九州電力記入欄】緊急同一完成届として使用複数電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１九電提出（営業用）申込書（提出日）同一複数電気工事会社・電気工事組合は、お客さまの電気設備工事の施工管理及び引渡し後のお客さま対応を適切に行うことを目的として利用させていただきます。 ※ 記載された個人情報は、本書面記載の電気工事会社・電気工事組合及び九州電力︵株︶にて取得いたします。新種別変更設容量変更容量変更減（）︵そ（他電気工事会社︵証明者︶印様︶当箇所に○印をお付けください）代表電話番号（） − ︵︶望箇所に○印をお付けください）ご使用場所ご契約種別（ご希望箇所に○印をお付けください）定額電灯（〒 − ）︵公衆交街通路信号灯灯Ａ︶公衆街路灯Ａ１１連絡先（携帯電話）（） − １２料金お支払方法１．登録番号電気工事業法口座振替払いクレジットカード払い送電ご希望日︵交通信号灯︶振込票払い発電設備新設年月日既設 □ 太陽光 □ その他（）（〒 − ）一括振替ＮＴＴ柱管工事ビニル管工事ケーブル工事号県号印印県号県号印印年月日検査実施年月日晴曇雨検査実施時天候送電に支障なし主任電気工事士判定年月日絶縁抵抗測定（ＭΩ）現場調査引込線亘長供給方式引込線（）隣接敷地上空通過承諾有・無未・済２．Ｌ型４．その他九州電力持 m ２Ｌ、３Ｌ２Ｐ、３Ｐ引込足し線（引込幹線）１．アーム３．Ｊフック１幹線引込方法１．単独２．連接２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６１７１８１９２０２１２２２３良否 □良１．直接３．空中分岐２．NTTワンポイント４．その他検 m 査１．一般工事結２．指定工事（国道・一般道・河川）果 W W 小型機器 W W W W VA VA VA VA VA 電線管の工事方法は良いか完成届として使用 ※ １印は電力会社で記入する。配線点検単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか線 □ 正しい接地工事がなされているか □ 漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか項 □ 配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）目 □ 引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか □ PS PS 材料機器、器具等は指定品、品、品であるか E E □ 設計図内容と現場に相違はないか（二重計量となる誤配線はないか） □ その他異常はないか VA 換算容量種種 ※ ２ ※２結果結果 □良 □良 □良 □否 □良 □否・・ □良 □否 □良 □否・・調査員氏名臨時契約を同時に撤去製造者名有・無該当マークご使用場所 − m − １５０m以下１５０m超過 m 負担金要否計要・否九電への連絡事項（申込時）【九州電力記入欄】竣工調査会社への連絡事項（〒 − ）ご契約内容（電灯）１０W ２０W ４０W １００のべＷ６０W 契約内容判定（小型機器）５０ VA １００W １００VA １００のべVA 定額電灯適用容量４００VA以下旧契約引込数公衆街路灯Ａ入力総容量適用容量入力総容量 VA １kVA未満公衆街路灯Ａ（交通信号灯）適用容量 VA ５００VA未満入力総容量 VA 九電への連絡事項（完成時）換算口数灯個数工事不要単２から単３へ常時前提臨時契約有・無引込線以下工事新契約 ※２竣工調査時の確認要外調（）引込取付点高さ計算区印様工事亘長（標準設計）１，０００m超過地中減営業所地区作業区番号竣工日年月日料金適用日年月日設計変更理由送付先住所振込票払い中間調査供給承諾外線工事完成届引込計器工事完成送電竣工受付審査オンライン確認・・・（付託日）（引込付託日）・・・・・（ご希望箇所に○印をお付けください）（〒 − ） 5 １／５ 2 ２．届出受理番号 3 福岡 6 施工年月日着工年月日平成 21 9 20 定額電灯２０３６７３５−１P ※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です同一口座金完成年月日平成 21 9 29 一括振替一括振込お電話番号（）検査実施時天候現場調査引込線亘長供給方式引込線１幹線引込方法 100 m ２管工３事ビニル管工事ケーブル工事 12 7 県 130011 田中一郎第主任電気工事士氏名支部 4 14 福岡県 140022 県号鈴木五郎号田中一郎印検査実施年月日晴曇雨福岡主任電気工事士判定４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６県 9 11 号佐々木修号平成 21 １７印年月日 9 29 年月日平成 21 9 29 送電に支障なし１８１９印２０２１ 13 ２２２３良否 □良 □良 □否 □ 接地抵抗測定（Ω）電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか配 □ 単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか線 □ 正しい接地工事がなされているか □ 漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか項 □ 配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）目 □ 引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか □ PS PS 材料機器、器具等は指定品、品、品であるか E E 器名 □ 設計図内容と現場に相違はないか（二重計量となる誤配線はないか）メガ □ その他異常はないかＤ種種 16 配線点検結果結果 100 ※ ２ □良 □否 ※２ ※２調査調査員年月日氏名 □良 □良 □良 □否 □良 □否・・ □良 □否 □良 □否・・委託工事会社への連絡事項有・無 17 18 製造者名製造№ ムサシムサシ 3090982 3090766 ※１架空線工事、地中線工事のみの場合該当マーク工事亘長（標準設計）１，０００m以下架空 − １，０００m超過 m − １５０m以下地中１５０m超過 m 負担金要否要・否九電への連絡事項（申込時）】九電への連絡事項その他の連絡事項などをご記入ください。ご契約内容契約内容判定（例）・引込点の選定などで九電と立会が必要な場合（電灯）１００のべＷ（小型機器）５０定額電灯公衆街路灯Ａ１００のべVA ４０W ６０W １００W １００VA VA ・お客さま不在時の連絡先など適用容量入力総容量適用容量入力総容量４００VA以下 VA １kVA未満現場調査要の理由（樹木回避に伴い、空中分岐が必要だが、ワイヤー無しのため）竣工調査会社への連絡事項公衆街路灯Ａ（交通信号灯）適用容量 VA ５００VA未満入力総容量 VA 検査結果 ⑧工事完了後、絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定とその良否判定および配線点検を実施した電気工事士の氏名をご記入ください。 ⑨検査を実施した年月日をご記入ください。 ⑩検査を実施した年月日の天候で該当するものを⃝で囲んでください。 ⑪主任電気工事士が絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定とその良否判定および配線点検を実施し、送電に支障ないと認めた日をご記入ください。 ⑫絶縁抵抗の実測値をご記入ください。幹線は分岐回路を全部投入して測定してください。 ⑬絶縁抵抗測定の結果、良の場合は□にチェックしてください。不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になった後□にチェックしてください。 ⑭項目について点検し、不良箇所があった場合は手直しを行った後□にチェックしてください。 ⑮機械、器具の鉄台、金属製外箱および鉄わくなどの接地抵抗値をご記入ください。（補足）接地抵抗値は、内線規程1編3章1350節接地をご参照ください。接地抵抗測定の結果、良の場合は□にチェックしてください。不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になった後□にチェックしてください。 ⑯配線点検の結果、良の場合は□にチェックしてください。不良の場合は、手直しを実施した後に再点検を行い、良になった後 □にチェックしてください。 ⑰検査に使用した絶縁抵抗計の製造者名、番号をご記入ください。 ⑱検査に使用した接地抵抗計の製造者名、番号をご記入ください。九電への連絡事項（完成時）換算口数灯個数工事不要単２から単３へ常時前提臨時契約臨時契約を同時に撤去常時分引込線工事と同時に撤去する臨時契約の有無を⃝で囲んでください。有・無引込線以下工事 ※２竣工調査時の確認要外調（）引込取付点高さ地区 (申込）九電に申し込みした年月日をご記入ください。 (完成）九電に完成届けとして提出した年月日をご記入ください｡ ※ １印は電力会社で記入する。測定器アース臨時契約を同時に撤去種 15 ※ ２印は登録調査機関または電力会社で記入する。︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱電線管の工事方法は良いか □ 検 150033 100 100 100 100 100 100 □ 点印絶縁抵抗測定（ＭΩ）査果県印検結号作業電気工事士氏名 ※ ※ ２３ 752 局 ※ ３施工を証明する設備の範囲は、設計図︵配線図︶に示す電気設備です。︱１．単独１．直接３．空中分岐電気工事会社記入欄要・不要２Ｌ、３Ｌ２Ｐ、３Ｐ２．連接２． NTTワンポイント４．その他場所 ①工事を施工した工事会社の情報を記入し、押印してください。引込足し線隣接敷地引込口自動点滅器道路等横断施工区分引込金物種類柱 ◆固定電話だけではつながらないことがあるので、携帯電話番（引込幹線）上空通過承諾高さ m 号を記入し、九電への連絡事項欄等に担当者名をご記入くだお客さま持１．アーム３．Ｊフック有・無１．一般工事有・無未・済２．Ｌ型４．その他（国道・一般道・河川）２．指定工事）九州電力持さい。 ②経済産業大臣または県知事に登録した番号をご記入ください。なります。（例）福岡県130011号＊欄のみご記入ください） ③代行申請を依頼した電気工事組合名をご記入ください。電灯小型機器 ④電気工事業法第19条に定める主任電気工事士の氏名を記入し押合計 W W W W W W W VA VA VA VA VA VA 印してください。 ⑤工事の着工予定および完成年月日をご記入ください。 ⑥該当する工事種別を⃝で囲んでください。 ⑦工事を施工した電気工事士の免状番号、氏名を記入し押印してください。 ※新設・既設の場合は □ してください。切り取る ◆竣工調査等で必要な項目のためご記入ください。引込諸元福岡県工組工事種別属福岡大臣 8 10 検査者氏名引込柱 № する際には︱︱︱︱︱︱︱︱︱支店欄削除１０W クレジットカード払い ※１引込工事№ 審査３．当社用地交渉・持参電気工事組合名連絡先（携帯電話）（ 0 9 0 ） 2 3 4 − 1 6 １．登録番号印 3456 佐々木料金お支払方法口座振替払い □良 □否電気工事業法 ※１調査一連№ ２．屋内配線工事遅延４．その他）代表田中一郎代表電話番号（） 092 7 6 − 5 福岡電気工事店お電話番号（） ※１外線工事№ ※１受付№ １．建築工事遅延（）は変更理由番号を記入（）鈴木送電予定種別 − 0015 814 （〒 1 福岡市早良区室見 2 丁目 8−10 電気工事会社︵証明者︶製造№ 委託工事会社への連絡事項 ※１架空線工事、地中線工事のみの場合１，０００m以下架空増住所・商号・代表者氏名・電話番号測定器器名メガアース既設）平成年月日完成届提出日 ※２調査年月日料金適用容量＊灯個数（平成年月日申込書提出日接地抵抗測定（Ω）Ｄ種金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか □ 合計 W 電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか □ □ 検電灯換口 □良 □否 □ 配点設備内訳（＊欄のみご記入ください）＊機器名 □良 □否 ※ 施工区分高さ有・無 ※ ２３引込口道路等横断取付には、別途許可が必要になります。 ① 年月日無属印作業電気工事士氏名県検査者氏名要・不要引込金物種類お客さま持 ③ 年月日（）既設金完成年月日号一括振込引込柱 № 自動点滅器その他 ② 年月日（） □ 太陽光 □ その他（）第工事種別着工年月日同一口座県主任電気工事士氏名支部引込諸元無 ※新設・既設の場合は □ してください。九州電力柱お客さま柱九州電力受付発電設備 ※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です局県工組施工年月日（ご希望箇所に○印をお付けください）お電話番号（）公衆街路灯取付場所フリガナ１２新設 ※ ２印は登録調査機関または電力会社で記入する。田中公衆街路灯Ａ送付先住所大臣２．届出受理番号持参電気工事組合名お電話番号（）ご使用用途換口公衆街路灯Ａ ※ ３施工を証明する設備の範囲は、設計図︵配線図︶に示す電気設備です。田中他）ご契約名義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）の増（） − 電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１九電提出（営業用）欄〕※太枠箇所をご記入ください。そ（〒印り申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。容量変更切り取る）平成年月日完成届提出日住所・商号・代表者氏名・電話番号フリガナの増（）する際には平成年月日電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。お申込内容（該当箇所に○印をお付けください）ご契約名義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）九州電力︵株︶は、電気事業の遂行に必要な範囲で利用させていただきますが、具体的には、本書裏面﹁電気のご契約のご案内﹂に記載のとおりです。作業区番号種別変更理由年月日１．建築工事遅延年月日（）２．屋内配線工事遅延年月日（）（）は変更理由番号を記入竣工日年月日料金適用日年月日 □良 □否 ※１外線工事№ ※１受付№ ※１調査一連№ ※１引込工事№ 設計審査中間調査供給承諾外線工事完成届引込計器工事完成送電竣工受付審査オンライン確認・・・・（付託日）（引込付託日）・・・・・３．当社用地交渉４．その他１／５定額電灯２０３６７３５−１P