UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Direttore Prof. P. Assennato La cardiologia nel paziente geriatrico 11 Marzo 2014 Dott. P. Candela Dott. C. La Greca Tutor Dott. A Rotolo Dati demografici «Non scherziamo sulla vecchiaia, c’è gente che ci muore» C. Guzzanti «Non puoi fermare quello che sta arrivando» Ellis 2001 2011 >65 aa 18,7% 20,8% >75 aa 8,4% 10,4% >85 aa 2,2% 2,8% • 95-99 aa +78,2 % • >100 aa +138,9% Definizioni “Capisci di essere invecchiato quando le candeline costano più della torta” Bob Hope «It is not possible to give a single definition of «the elderly» that could be applied consistently or would be useful in all contexts» Biologically «aging begins as early as puberty and is a continuous process throught adult life» Economically «defined in terms of retirement» Socially «vary with cultural setting and from generation to generation» Chronologically «age as indicator of expected residual life span» Health in the Elderly (Report of a WHO expert commettee); 1985 Classi di età: • 65-74 aa young old • 75-84 aa old old • oldest old >85 aa Susman and Riley, 1985 Ma… ETÀ ANAGRAFICA NON CORRISPONDE A ETÀ BIOLOGICA Invecchiamento di successo Fragilità avanzata Vecchi fragili Invecchiamento normale 10% Popolazione > 65 anni Disabilità Fragilità «Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei tuoi pazienti […] Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è spesso atipica; al paziente portatore di deficit funzionali. I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili...» W. Hazzard, 1999 Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che l’anziano “fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata. L. FERRUCCI et Al AIP, 2002; SIGG 2002 ANZIANO FATTORE SCATENANTE ANZIANO FRAGILE - anziano fragile: "… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante …" (Senin U., 1999). «Biological syndrome that reflects a state of decreased physiological reserve and vulnerability to stressors» «Causing impairment in multiple organ system, CVD is one of the important contributors to frailty» FRAGILITA’ Compromissione progressiva in due o più domini funzionali Viscerale somatico Cognitivo Nutrizionale Affettivo Sensoriale Osteomuscolare Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod. Scala di Fried: Short phisical performance battery (SPPB): • Lentezza • Debolezza • Lentezza • Scarsa att. Fisica • Debolezza • Faticabilità • Equilibrio • Perdita involontaria di peso Almeno 3/5 Raddoppiata mortalità in CVD 3 valutazioni con punteggio 04, se score < 5 è indice di fragilità «There is justifiable reason to consider various scales, more/less challenging variants of such scales or different cut offs to define frailty depending on the population being studied» JACC 2014; 63(4):747-62 Cause predisponenti • Polipatologia • Polifarmacoterapia • Declino funzioni psico-fisiche • Declino riserva funzionale Aspetti clinici Sintomi • Debolezza • Affaticabilità • Anoressia • Malnutrizione • Perdita di peso Segni • Ridotta forza muscolare • Ridotta massa ossea • Andatura ed equilibrio compromessi • Decondizionamento cardiocircolatorio Conseguenze • • • • • • • • • Cadute Fratture Ferite Malattie acute Ospedalizzazione Disabilità Dipendenza Istituzionalizzazione Morte Fisiopatologia «Senectus ipsa morbus est» P. Terenzio Afro CUORE: • • • • • • • • Alterazioni biochimiche miociti Ipetrofia VS, fibrosi Disfunzione diastolica Alterazioni sistema conduzione Degenerazione NSA Alterata risposta neurormonale Sclerosi v. aortica, calcificazione a. mitrale Coronaropatia, ipertensione ARTERIE: • Alterata funzione endoteliale • Aumento IMT • Aumentata impedenza (------più collagene, meno elastina, cross-linkage) RENI: • • • • • Ridotta dimensione Riduzione numero e dimensioni nefroni Diminuita attività glomerulare Diminuita funzionalità Alterata eliminazione farmaci FEGATO • Ridotta attività sintetica • Ridotta attività metabolica • Alterata eliminazione farmaci SISTEMA NERVOSO • Diminuzione numero cellule nervose e loro attività • Deposizione lipofuscina e amiloidi • Diminuito flusso ematico SISTEMA ENDOCRINO: • Alterata funzione tiroidea • Alterato metabolismo glucidico • Alterata produzione e regolazione catecolamine Coronaropatia «And yet the jasmine season warms our blood» W.B. Yeats National Health & Nutrition Examination Survey 1988-94 20% 15% Male 10% Female 5% 0% 25-44 45-54 55-64 65-74 75+ Non più del 20% popolazione dei RCT della Circulation 1996;94:1826-33 • Studi necroscopici: 70% soggetti >90aa CAD con almeno un vaso occluso (Heart 2000;84:560–566) • Registri europei NSTE-ACS: 27-34% pazienti >75 aa • Mortalità nei pazienti >75 aa: doppia rispetto a pazienti <75 aa (ESC NSTEMI GL 2011 addenda) Clinica • Presentazione atipica (dolore toracico atipico, dispnea, sudorazione, nausea/vomito, confusione, sincope, vertigini, affaticamento, malessere) • Framingham: 75-84 aa, 42% degli infarti miocardici silenti o non riconosciuti • Presentazione tardiva («older people present later to Hospital») “It is therefore key to maintain a high index of suspicion for myocardial infarction in elderly patients who present with atypical complaints” ESC STEMI GL 2012 ECG • 43%: ECG non diagnostico senza deviazioni ST • Più frequentemente NSTEMI “Elderly patients are substantially less likely to undergo an invasive strategy after NSTE-ACS. However, reports from individual trials suggested that the benefit from the invasive strategy was mainly observed in patients >65 years of age.” ESC GL NSTEMI 2011 Am Heart J 2001:142:37-42 Ann Intern Med. 2004;141(3):186-195 Pfisterer, Circulation 2004 Teo, JACC 2009 Elderly patients with objective evidence of significant ischaemia at non-invasive testing should have the same access to OMT or coronary arteriography as younger patients. ESC Stable CAD GL 2013 • Rischio ischemico/sanguinamento • Aspettativa di vita • Comorbidità • Qualità della vita • Desideri del paziente • Rischi/benefici Maggior rischio complicanze - sanguinamenti Puntura radiale - nefropatia Adeguata preparazione - infezioni ESC UA/NSTEMI GL 2011 Più spesso gli anziani indirizzati a PCI (piuttosto che CABG) sulla base solo di un criterio «cronologico» Valutare FRAGILITA’ Gestione post-rivascolarizzazione: - DAPT (rischio emorragico, scarsa compliance) Scelta individualizzata dello stent Adeguata scelta della DAPT EMORRAGIE INTRACRANICHE 3 Percent rPA rPA + Abciximab 2 2.1 2.1 1 1.1 0.5 0 0.4 0.4 Age < 75 Age > 75 European Heart Journal (2003) 24, 1807–1814 Benefici della fibrinolisi anche nei pazienti anziani (>75 aa): riduzione significativa della mortalità Lancet 2000;356(9247):2028-30. Eur Heart Journal 2008(29):1827-33 «enoxaparin should be used with caution in the elderly and the dose should be adapted to renal function. Over 75 years of age, the dose should be reduced to 1 mg/kg once daily and anti-Xa activity monitored» GL NSTEMI 2011 OASIS-5, NEJM 2006 PURSUIT: Inibitori GPIIb/IIIa Pazienti >80 aa: maggiore frequenza di morte, infarto, sanguinamento Am Heart J. 2000;139:858–66 Lancet 2002;359:189-98 • Peso • Funzione renale Insufficienza cardiaca “E’ così vecchio che a giocare a dama gli viene il fiato corto” Ed Winn Negli ultimi 15/20 anni l’incidenza dello scompenso è notevolmente aumentata: Sempre più spesso vediamo pazienti anziani scompensati. PERCHE’?? PERCHE’ CURIAMO PAZIENTI DA EVENTI CARDIOVASCOLARI ACUTI PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO NEGLI ANZIANI Caratteristiche Prevalenza Sesso Eziologia FE Comorbidità Anziani Giovani ~10% <1% Principalmente donne Ipertensione Post ischemico Normale o lievemente depressa Multiple Principalmente uomini Sindromi coronariche Alterata Poche o assenti PROBLEMI DIAGNOSTICI Spesso nel paziente anziano è difficile diagnosticare lo scompenso. Sintomi atipici Spiegazioni alternative per I sintomi Minimizzazione dei sintomi Malessere generale, confusione, irritabilità,, anoressia, disturbi del sonno, facile faticabilità, dolore addominale Edemi: Farmaci, Insufficienza Venosa, TVP, Linfedema. Dispnea: Dispnea, BPCO, Polmonite Fatica: Anemia, Ipotiroidismo, Obesità, Depressione “Tiro avanti, ho 87 anni” PROBLEMI GESTIONALI Polifarmacoterapia Alterazioni cognitive Insufficienza renale BPCO OBIETTIVI TERAPIA - Riduzione gravità sintomi - Prevenzione progressione sintomi - Miglioramento qualità di vita PRINCIPALI CRITICITA’ - Il dosaggio dei diuretici, per più frequente insorgenza disturbi elettrolitici - La titolazione dei betabloccanti, spesso trascurata (studio TEMISTOCLE mostra che >75 anni nelle divisioni di medicina è causa di mancata prescrizione di Beta Bloccanti) - Eventuale terapia con ICD/ CRT-D SCD-HeFT NEJM 2005 Delirium in terapia intensiva «Bisogna tenersi in forma. Mia nonna, all’età di 60 anni ha cominciato a farsi cinque miglia a piedi ogni giorno. Adesso ha 97 anni e non sappiamo dove sia finita» Ellen Degeneris “Disturbo della coscienza con inattenzione, accompagnato da alterazioni della sfera cognitiva e disturbi della percezione, che si sviluppa in breve tempo (ore o giorni) e ha un decorso fluttuante nel tempo” DSM IV • Iperattivo • Ipoattivo Significato prognostico • Misto • incremento durata ventilazione meccanica • incremento durata degenza • prolungata disfunzione neuro-psicologica • aumento morbilità e mortalità (3 volte) Fattori paziente Patologia acuta Iatrogenici o ambientali Età Basso output cardiaco Disturbi metabolici* Comorbidità di base /patologia vascolare Ipossiemia* Farmaci anticolinergici* Deficit cognitivo di base Severità globale della patologia (score) Sedativi ed analgesici* Predisposizione genetica Disturbi metabolici ed (?) elettrolitici* * Fattori modificabili Attenzione alla farmacoterapia! Disturbi del sonno* -Minore “tolleranza” ad ambiente non familiare - Maggiore propensione a disorientamento e perdita dei riferimenti Disturbi del sonno INCREMENTO EPISODI DI DELIRIUM Diagnosi Non riconosciuto o errata diagnosi in 66-84% dei casi (breve, decorso fluttuante, DD con demenza/depressione Medico:Signor ** come sta, che ha avuto? Paziente: Ho visto il Signore Sviluppo di strumenti per facile riconoscimento: • Agitazione: -RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) • Delirio: -CAM-ICU (Confusion Assessment Method in Intensive Care Unit) Delirium: trattamento Terapia non farmacologica: • Ripetuto re-orientamento dei pazienti (non accondiscendere alle idee deliranti) • Somministrazione di attività cognitive stimolanti • Auricolari, occhiali • «Igiene» del sonno • Mobilizzazione precoce (rimozione restrizioni) • Contatto con familiari, rassicurazione Delirium: trattamento Terapia farmacologica • Non raccomandate benzodiazepine - Oversedazione - Esacerbazione della confusione - Soppressione respiratoria • ALOPERIDOLO: farmaco di scelta • Farmaci psicotici «atipici»: alternativa (risperidone, quetiapina, olanzapina) ! TdP; ipotensione, ritenzione urinaria, costipazione, bocca secca, spasmo laringeo, distonie, segni extrapiramidali, disregolazione glucosio e lipidi MORTALITA’? PROBLEMATICHE DI FINE VITA - «Nessuno è tanto vecchio da non credere di poter vivere ancora un anno» M. T. Cicerone - «La morte è un'usanza che tutti, prima o poi, dobbiamo rispettare.» M. Foucault I pazienti più critici giacciono in UCI, impauriti, terrorizzati, immersi e sommersi da cateteri e macchinari rumorosi… sono soli, lontani da coloro che li amano, separati dai regimi restrittivi di “Il successo delle cure intensive accesso alla Terapia Intensiva.. non deve essere valutato solo in base alle statistiche di sopravvivenza, ma anche in base alla qualità del processo del morire e alla qualità delle relazioni umane coinvolte in ciascuna morte” «il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della sua vita...» (art. 16 CODICE di Deontologia Medica) «in caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico…» (art. 39) CONCLUSIONI • Patologie cardiovascolari comuni nel paziente anziano (principale causa di morte) • Il numero dei pazienti anziani aumenta su scala mondiale • Linee guida attuali basate su trial clinici che escludono/includono pochi pazienti anziani: SCARSE EVIDENZE, CONTRASTANTI Non esiste un modo universalmente valido e corretto, né esistono “linee guida” universali • Bisogna pertanto apprendere un nuovo MODO di approcciarsi al paziente, che a volte va al di là della semplice capacità diagnostica e terapeutica Approccio tradizionale: Ricerca eziologica della malattia Eliminazione della causa Guarigione Approccio geriatrico: Identico con in più una valutazione MULTIDISCIPLINARE per Misurare le funzioni residue Delineare la SPECIFICITÀ del caso Sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato Individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi Impostare un progetto terapeutico mirato ed efficace “La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi patologici, cioè se non comporta l’impedimento a fare determinate cose” A. Moravia GRAZIE PER L’ATTENZIONE "Sanità mentale? Spiacente, ma non ricordo di aver mai avuto un simile fastidio"
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