PDTA BPCO - Azienda Usl 4 di Prato

PDTA BPCO
ACCERTAMENTO
U.O./U.F./Area/Zona/ Presidio ________________
iniziale
rivalutazione
____________________________________________
Data __________
Data __________________
Data __________________
Data __________________
____________________________________________
Medico M.G. Curante
____________________________________
____________________________________________
Sig./ra _____________________________________
nato/a il __________ a _________________________________
residenza/domicilio a___________________________________
MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE
Conoscenza degli aspetti generali della malattia □ nessuna □ scarsa □ sufficiente □ buona □ ottima
Livello di conoscenza del proprio stile di vita e del rapporto che questo ha con la propria salute: □ insufficiente □ scarso □ accettabile □ buono
Livello di consapevolezza della malattia (coscienza della gravità, capacità di riconoscerne i sintomi) e impegno nella prevenzione (vaccinazione
antinfluenzale): □ insufficiente □ scarso □ accettabile □ buono □ ottimo
Livello adesione al proprio programma farmacologico (corretta assunzione dei farmaci; conoscenza degli effetti collaterali): □ insufficiente □ scarso
□ sufficiente □ buono □ ottimo
Consapevolezza del proprio ruolo nella prevenzione e nella gestione della malattia: □ insufficiente □ scarso □ sufficiente □ buono □ ottimo
Abitudine al fumo di sigarette: □ no □ si n°/die______ Uso di altre sostanze _____________________________________________________________
Cambiamento di abitudini all’uso di ○ alcol ○ tabacco ○ sostanze_______________ e nelle attività di vita quotidiane : □ molto □ in parte □ per niente
Presenza di barriere architettoniche nell’ambiente di vita: □ si _____________________________________________________________________ □ no
Attività lavorativa (□ pregressa □ attuale) e salubrità ambientale _________________________________________________________________________
Capacità di gestire l’ambiente di vita domestico: □ insufficiente □ scarsa □ sufficiente □ buona □ ottima Gestione con aiuto: □ si________________ □ no
Esegue controlli periodici ad esempio spirometria, visite pneumologiche con Ega?
_____________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI ATTIVITÀ ED ESERCIZIO FISICO
Respiro □ eupnoico □ dipsnoico saltuariamente □ dispnoico abitualmente □ altro________________ □ necessità di postura ortopnoica FR __________
Uso di O2 terapia □ l/m ______ Colorito: cute ___________________ mucose _______________ letto ungueale ________________ altro ____________
Espettorato: □ abbondante □ fluido a denso
Difficoltà ad espettorare: si □ no □ Tracheostomizzato: □ autonomo □ non autonomo
Necessità di aspirazione □ si □ no Capacità di provvedere alle e cure igieniche e al proprio abbigliamento □ insufficiente/scarsa □ sufficiente □ buona
Mobilità: Capacità di deambulazione e mobilizzazione □spontanea e autonoma □ con aiuto/ausili □ seduto in poltrona/carrozzina □ costretto a letto
Tipo di attività eseguita/tollerata_________________________________________________________________________________________________
Comparsa di manifestazioni correlata all’attività: □ dolore □ difficoltà respiratoria
□ palpitazioni □ tosse _____________________________________
Elimina efficacemente le secrezioni delle vie aeree? __________________________________________________________________________________
MODELLO NUTRIZIONALE E METABOLICO
Peso: Kg. __________ Altezza m. ________ BMI _______________________ Controllo abituale del peso: no □ si □ frequenza: ____________________
Rilevazione di variazioni improvvise e in poco tempo del peso corporeo no □ si □ __________________________________________________________
Abitudini alimentari: preferenze _______________________________________________________________ n° dei pasti/die ______________________
alimenti abitualmente assunti ____________________________ bevande abitualmente assunte ______________________ (□ secondo indicazione medica
□ senza regole precise □ in base alla diuresi________________________________________________________________________________________ )
Appetito □ scarso □ sufficiente □__________ Riesce a completare almeno 1 pasto al giorno?------------------------------------------------------------------Dieta: ___________________________________________Bilancio idro-elettrolitico: □ in equilibrio □ negativo□ positivo □ _______________________
Liquidi assunti giornalmente _______________________________________________ Presenza di disfagia no □ si □ Presenza di dispepsia no □ si □
Presenza di nutrizione artificiale: □ enterarele( □ SNG □ PEG/PEJ) □ parenterale (□ CVC) Utilizzo di ausili /o presidi idonei ____________________
Temperatura corporea: □ norrmale □ alterata (□ ipotermia; □ febbre ___________________________________________________________________ )
Condizioni della cute: □ rischio di lesioni _____________________________ □ presenza di lesioni _______________________________□ disidrazione
Altro ________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI ELIMINAZIONE
Eliminazione urinaria: caratteristiche fisiche delle urine ________________________________________ quantità delle urine nelle 24 ore cc._________
n° delle minzioni/die. _____________ eventuale sintomatologia correlata alla minzione _____________________________________________________
Presenza di □ ritenzione □ incontinenza ( tipo ___________________) □ altro__________________ Necessità di ausili/presidi □ _____________________
Eliminazione intestinale: caratteristiche fisiche delle feci ________________ n° delle evacuazioni/settimana.________ eventuale sintomatologia correlata
alla defecazione __________________ Presenza di □ stipsi □ diarrea □ incontinenza □ altro_____________ Necessità di ausili/presidi □ ______________
Livello di conoscenza sugli effetti collaterali di alcuni farmaci che possono modificare le caratteristiche fisico- chimiche di urine e feci: □ insufficiente
□ sufficiente □ buono/ottimo (Farmaci assunti _______________________________________________________________________________________)
Ha difficoltà respiratoria maggiore rispetto al normale?______________________________________________________________________
Allegato 4_ Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Intraospedaliero per la Gestione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
(BPCO) – cod. az. 01150PAO02
1 di 2
MODELLO COGNITIVO E PERCETTIVO
Capacità cognitive: □ linguaggio_________________________________________________□ memoria________________________________________
□ livello intellettivo ___________________________ □ scolarità___________________________ □ capacità decisionale___________________________
Funzionalità organi di senso: □ udito_________ □ vista__________ □ olfatto_________ □ tatto___________ □ equilibrio __________________________
(□ vertigini_____________________ ) □ altro ______________________Stato mentale: □ vigile □ soporoso □ comatoso □altro ___________________
Presenza di dolore □ no □ si (localizzazione____________, intensità_________________, caratteri _______________, manifestazioni associate________)
Capacità di comprendere ed interpretare la propria condizione □ inadeguata □ adeguata Adozione di modalità per farvi fronte □ inadeguata □ adeguata
Episodi di perdita di coscienza □ lipotimia _____________________ □ sincope__________________________ Punteggio GCS _____________________
Livello di ansia: □ lieve □ moderato □ grave □ panico Linguaggio: □ normale □ alterato________________________________
Altro________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI RIPOSO E SONNO
Ritmo sonno-veglia: □ regolare □ alterato ___________________________________________________ (cause_________________________________)
□ insonnia per una parte della notte____________________________□ abitudine al riposo pomeridiano □ sonnambulismo □ abitudine all’assunzione di
farmaci favorenti il sonno (tipo ______________________) □ accorgimenti per favorire il sonno _____________________________________________
Recenti cambiamenti del modello di sonno: □ difficoltà a dormire in posizione supina □ difficoltà ad addormentarsi □ risvegli causati dalla dispnea
risvegli causati da _____________________________ Abitudine all’assunzione di farmaci favorenti il sonno □ _____________________________
Altro ____________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI RUOLO E RELAZIONE
Professione _______________________________________ Condizione di impiego: □ autonomo □ dipendente □ disoccupato □ pensionato □ casalinga
□ altro_______________________________________________________________________________________________________________________
Influenza della malattia negli ambiti □ familiare (□ no □ si _________________________) e sociale: (□ no □ si _______________________________ )
Capacità della persona di sostenere il proprio ruolo: □ incapace □ parzialmente in grado□ in grado_____________________________________________
Difficoltà nella comunicazione per problemi _____________________________________ Necessità di aiuto per _________________________
Utilizzo di particolari mezzi/tecniche per comunicare e/o comprendere messaggi _____________________________________________________
Altro ________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI ADATTAMENTO E TOLLERANZA ALLO STRESS
Capacità di far fronte allo stress della malattia □ incapace □ parzialmente in grado □ in grado Modalità adottate __________________________________
Capacità di percepire le proprie potenzialità nel controllo e nella gestione della situazione □ incapace □ parzialmente in grado □ in grado
Presenza di sistemi di supporto: □ familiari □ di altro tipo______________________________________________________________________________
nessun supporto concreto______________________________________________________________________________________________________
Presenza di preoccupazioni relative al ricovero □ alla malattia □ non evidenziate □ si ________________________________________________________
Altro _________________________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI PERCEZIONE DI SÉ E CONCETTO DI SÉ
Fiducia in se stesso: □ normale/buona □ alterata/bassa
Percezione dell’identità personale: □ buona □ alterata/bassa ___________________________
Livello di autostima: □ normale/buona □ alterata/bassa □ eccessivamente alta Immagine corporea: □ positiva □ alterata _______________________
Capacità di autocontrollo: □ buona □ alterata/inadeguata
Ansia □, Paura □, Senso di impotenza □, Senso di perdita □, Mancanza di speranza □;
Aspetti fisici: postura _________________, movimenti corporei _____________________, voce e linguaggio __________________________________;
Altro ________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI SESSUALITÀ E RIPRODUZIONE
Sesso □ maschio □ femmina Comportamento sessuale ______________________ Disfunzioni relative all’attività sessuale _________________________
Storia riproduttiva: □ figli _______ □ gravidanze __________ □ ciclo mestruale ______________________□ uso di contraccettivi orali _______________
uso di farmaci ______________________________
Comparsa di manifestazioni cliniche correlate all’attività sessuale: □ no □ si (□ dolore □ dispnea □ palpitazioni □ impotenza □ depressione □ ipertensione
□ altro _______________________________________________________________________________________________________________________
Cambiamento abitudini sessuali □ no □ si ___________________________________________________________________________________________
Altro ________________________________________________________________________________________________________________________
MODELLO DI VALORI E CONVINZIONI
Percezione dei valori e delle credenze religiose: □ credente _____________________________ □ non credente __________________________________
Restrizioni dovute alla religione __________________________________________________________________________________________________
Convinzioni particolari in relazione alla salute e alla malattia ___________________________________________________________________________
Valutazione delle aspettative nei confronti della malattia: □ speranza ____________ □ rassegnazione _____________□ ansia e paura ________________
Altro________________________________________________________________________________________________________________________
Altre informazioni:____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
2 di 2

Download Report