口座解約申込書　（兼　特定口座廃止届出書）ひろぎんウツミ屋証券株式会社　御中私は、貴社の「ひろぎんウツミ屋証券ネット取引取扱規程」に基づき、私の取引口座の利用の解約を申し込みます。私が本書により指定する貴社の口座に関係する諸契約も解約することを申し込みます。当該口座について「特定口座」を開設済みの場合、租税特別措置法第 37 条の 11 の 3 第 1 項（特定信用取引勘定を開設の場合は同第 2 項を含む）の規定の適用を受けることを取り止めますので、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 7 第 1 項の規程により、この旨届け出ます。平成　年　月　日（書類ご記入日）お申込日当社へのお届出印（６桁：ユーザー名と同一）口座番号（フリガナ）ご氏名生年月日大正　昭和　平成　年　月　日〒　－ご住所連絡先　（　） ※ 当振込先欄に指定が無い場合、当社に登録いただいている金融機関口座に残金をお振込みします。 ※ 銀行（ゆうちょ銀行以外）・信用金庫・信用組合のみお振込み可能です。振込先銀行信金信組（ご本人様名義のみ）廃止する勘定普通支店貯蓄社用欄＠メールアドレス特定口座を開設している営業所等本店所　在　地広島県広島市中区立町２－３０支　店　名ネットセンター 　特定保管勘定 □　特定信用取引勘定 ※　次のような場合には、解約の申し込みはお受けできません。・口座残高がある場合（注）・口座残高に不足金がある場合（注）口座残高が、お預り金・ＭＲＦ・ＭＭＦ・中期国債ファンドのみの場合は、弊社にて換金手続を行った後にお届出の振込先にお振込みし、解約手続をいたします。 ※　口座解約後も残高確認のため、「取引残高報告書」が郵送される場合がございます。なお、犯罪による収益の移転防止に関する法律等の定めにより、口座開設その他の書類は法定期間、弊社にて保管し、いかなる場合においても返戻致しません。 ※　再申込の際には、新規の口座開設が必要です。（解約の取消はできません） ※　本書により、解約される取引口座に付随するその他のサービスも解約されます＜以下社用欄＞ □　残高確認 □　比例配当 □　特定口座 □　ＭＲＦ □　通信 /CH □　信用 □　累 / 外 /QI/ 閉 □　メール（備考）受付照合処理内管者責任者営業所等の受理日付印（保存期間　口座抹消後７年） 201401 C01H （ネット）