小児の精神運動発達脳神経系の発達・神経学的診察法小児の神経・筋疾患 M3 講義脳性麻痺受胎から生後4週までに生じた脳の非進行性病変に基づく、永続的なしかし変化しうる運動･姿勢の異常と定義され、進行性疾患や将来正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する (厚生省1968年）脳性麻痺は運動・姿勢の異常であり、知能障害の有無は関係無い。脳性麻痺の分類脳性麻痺の原因   運動障害による分類 1 痙直型 2 アテトーゼ型 3 強剛型 4 失調型 5 低緊張型 6 混合型出生前脳形成障害、胎内感染、頭蓋内出血、先天性水頭症など障害の分布による分類周生期・新生児期新生児仮死など低酸素性虚血性脳症、脳室周囲白質軟化症（PVL)、頭蓋内出血、高ビリルビン血症（核黄疸）、中枢神経感染単麻痺片麻痺四肢麻痺   全般的な知的機能の障害社会生活への適応障害 18歳未満に発症する    （境界域：およそ70 ～ IQ 79）軽度精神遅滞： IQ 50-55 ～およそ70 中等度精神遅滞： IQ 35-40 ～ 50-55 重度精神遅滞： IQ 20-25 ～ 35-40 最重度精神遅滞： IQ 20-25 以下両片麻痺両麻痺三肢麻痺代表的な発達・知能検査精神遅滞（知的障害）  対麻痺    遠城寺式乳幼児分析的発達評価表（4歳半まで）日本語版デンバー式発達スクリーニング検査（6歳まで）津守・稲毛式発達検査（7歳11か月まで）ウエクスラー式知能検査 WIPPSI （3歳10か月～7歳1か月） WISC-III （5歳～16歳11か月） K式発達検査（13歳4か月まで）田中・ビネー知能検査（2歳～成人） 1 精神遅滞をきたす代表的疾患(1) 精神遅滞をきたす代表的疾患(2) 出生前の原因  染色体異常 Down症候群(trisomy 21)、脆弱X症候群など  奇形症候群・脳奇形 Prader-Willi症候群、Sotos症候群、滑脳症など  代謝異常症ムコ多糖症、Lesch-Nyhan症候群、Menkes病など  外因有機水銀、薬物、アルコール、先天感染（風疹やサイトメガロウィルスなど）etc 周生期の原因  新生児仮死、MASなどの低酸素性虚血性脳症  頭蓋内出血、中枢神経感染、低血糖、高ビリルビン血症  てんかん (epilepsy) てんかんの定義大脳ニューロンの過剰な突発的発射に由来する反復性（2回以上）の発作を主徴とする慢性の脳疾患。 ※大脳ニューロンの過剰な発射に由来しないいわゆる状況関連性発作を除外する。てんかんと見誤りやすいもの（小児）熱性けいれん、息どめ発作チック軽症下痢に伴う発作失神睡眠時（入眠時）ぴくつき、悪夢心因発作急性代謝障害（低血糖、テタニー）かんしゃく小児のてんかん West症候群（点頭てんかん）乳児期に好発。シリーズを形成するトニック・スパズム。脳波：ヒプスアリスミア治療：抗てんかん薬（バルプロ酸、Vit.B6など）、ACTH療法。神経学的予後：不良。レノックス(Lennox)症候群への移行出生後の原因  頭部外傷、中枢神経感染・脳症、低酸素性虚血性脳症  難治性てんかん（West症候群、Lennox-Gastautなど）  脳血管障害、慢性硬膜下血腫  心因性（愛情遮断などの虐待、劣悪な環境）、低栄養などその他：自閉症、難聴原因不明の知的障害てんかん発作の分類診断（→カルバマゼピン） Ⅰ. 部分発作 A 単純部分発作 B 複雑部分発作 C 部分発作から全般性強直・間代発作へ移行する発作（→バルプロ酸） Ⅱ. 全般発作 A 欠神 B ミオクロニー C 間代 D 強直 E 強直・間代 F 脱力 Ⅲ. 分類不能小児欠神てんかん好発年齢：６-７歳がピーク。女児に多い。５-20秒前後の意識消失発作を頻発。脳波：3Hzの全般性棘徐波複合。バルプロ酸が有効。思春期頃に全般性強直発作が出現することあり。 2 筋トーヌスを評価するその他の小児てんかん        良性新生児てんかん若年性欠神てんかん若年性ミオクローヌスてんかん覚醒時大発作てんかん中心・側頭部に棘波を有する良性小児部分てんかん Lennox-Gastaut症候群早期乳児てんかん性脳症  筋トーヌス（筋緊張）骨格筋は不随意にたえず緊張した状態にあり、この緊張を筋トーヌスをよぶ。  休止時の筋緊張（受動的筋緊張） 1. Passivity（被動性：筋の振れ具合） 2. Extensibility（伸展性：筋の伸び具合） 3. Consistency（筋の柔らかさ）姿勢保持の筋緊張（能動的筋緊張）運動時筋緊張   筋緊張亢進：錐体路（痙性）、錐体外路（固縮）など筋緊張低下：錐体路、小脳、後索、末梢神経、筋 floppy infantの鑑別診断 floppy infant 生下時より筋緊張が低下し、グニャグニャした感じのする小児。筋力低下（＋）抗重力運動ができない DTR(－)～(±) 蛙肢位姿勢筋力低下（ー）抗重力運動ができる DTR(＋) 神経原性脊髄性筋萎縮症 (Werdnig-Hoffmann病, SMA I) 筋原性先天性筋ジストロフィー福山型、非福山型など先天性筋強直性ジストロフィー先天性ミオパチーネマリンミオパチー、中心核病など代謝病（糖原病、ミトコンドリア病）中枢神経系異常非進行性：知的障害、脳性麻痺、脳外傷進行性：変性疾患その他 Head lag 陽性逆U姿勢二つ折り現象小児に多い筋疾患の分類染色体異常など： Down症候群、Prader-Willi症候群結合織疾患：Ehlers-Danlos症候群甲状腺機能低下、先天性良性筋緊張低下筋ジストロフィーの筋病理像壊死・再生像１）筋ジストロフィー Duchenne型筋ジストロフィー Becker型筋ジストロフィー肢帯型筋ジストロフィー顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー先天性筋ジストロフィー福山型先天性筋ジストロフィー非福山型先天性筋ジストロフィー２）先天性筋強直性ジストロフィー３）先天性ミオパチーネマリンミオパチーセントラルコア病中心核病４）ミトコンドリア病５）筋炎多発性筋炎皮膚筋炎オパーク細胞筋の大小不同線維化脂肪置換など 3 DMDの臨床症状ジストロフィンの異常 Duchenne型筋ジストロフィー（DMD) Becker型筋ジストロフィー（BMD) （BMDはDMDよりも軽症で、15歳で歩行可能。）  X連鎖劣性遺伝（Xp21)  原因遺伝子：ジストロフィン  DMDは筋ジストロフィーの中で最も頻度が高い。男児 2,000～3,000人に１人（BMDはその半分程度）  進行性の運動障害        新生児・乳児期に特に異常はない 1歳6か月：独歩の遅れが30-50% 3～5歳：転びやすい、走れない、階段を昇れない動揺性歩行(waddling gait) 登はん性起立(Gowers徴候）下腿の（仮性）肥大 CK（AST, ALT, LDH)上昇 (数倍～数十倍）（足）関節の拘縮、尖足 10歳前後：歩行不能（車いす） 15歳以降：呼吸不全（非侵襲的陽圧換気の導入）：心不全平均寿命：28-30歳前後（以前は20歳前後） IQは平均80前後で、軽度～中等度の知的障害は稀でない。福山型先天性筋ジストロフィー責任遺伝子： fukutin （9p31）（3’非翻訳領域の3kbレトロトランスポゾンの挿入）症状：出生時から全身の筋緊張低下、筋萎縮、顔面筋罹患特徴：日本人に多い、多発関節拘縮、精神遅滞脳形成障害（大脳・小脳の多小脳回）登はん性起立（Gowers徴候）下腿の（仮性）肥大先天性筋強直性ジストロフィー先天性ミオパチー新生児・乳幼児期早期からの筋力、筋緊張低下があり、病理学的に特徴ある所見を呈する疾患群。多くは歩行を獲得するが、以後も筋力低下は持続する。・重症型 (severe infantile form) ・良性先天型 (benign/moderate congenital) ・成人発症型 (adult onset form) ネマリンミオパチー遺伝常染色体優性常染色体劣性Ｘ連鎖劣性＋＋セントラルコア病＋＋中心核病＋＋＋ＣＦＴＤ＋＋その他のミオパチー＋筋肉特異構造を示さないもの＋＋発育・発達の遅れ＋＋＋＋＋＋筋力低下外眼筋顔面筋咽頭・舌・頸筋近位筋優位＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋*4 ＋－＋＋筋病理筋線維の大小不同タイプ１線維優位小径タイプ１線維重症例の存在責任遺伝子：DMPK遺伝子（19p13.2）の3’末端CTGリピート常染色体優性遺伝（AD) 表現促進現象あり症状：新生児期から筋力と筋緊張低下、呼吸障害（しばしば人工呼吸管理が必要とされる。）口を常に半分あげて表情に乏しい（顔面筋罹患）全例で精神遅滞を伴う。筋緊張低下は成長とともに徐々に回復。ほとんどは筋強直性ジストロフィーの母親から生まれるため、まずは母親の筋強直を確認。次に遺伝子検査となる。＋ 4 脊髄性筋萎縮症遺伝形式：5番染色体q12-q13 survival motor neuron (SMN)遺伝子 neuronal apoptosis inhibitory protein (NAIP)遺伝子脊髄前角細胞障害で発症症状：出生時から成人までにみられる筋力低下、筋緊張低下、舌の線維性筋攣縮生後6か月時までに発症した場合、 Werdnig-Hoffmann病（SMA type I）という。検査所見：血清クレアチンキナーゼ(CK)値が正常上限の10倍以下筋生検で小角化線維群萎縮（グループアトロフィー）筋電図で神経原性変化結節性硬化症       病初期に比較的みられにくい所見中枢神経機能障害関節拘縮症外眼筋、横隔膜、心筋の障害聴覚障害著しい顔面筋罹患知覚障害診断基準常染色体優性遺伝（AD) 約6,000人に１人（60%以上は孤発例）全身の多発性過誤腫症てんかん、知的障害、血管線維腫が３主徴そろわない人も多い→診断基準を参照。責任遺伝子 TSC1: hamartin (9q34) TSC2: tuberin (16p13.3) Keywords: 葉状白斑、てんかん（点頭てんかん）、心臓腫瘍、頭蓋内石灰化（上衣下結節、皮質結節）、知的障害など (http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/024_i.htm) Major Features Facial angiofibroma or forehead plaque/顔面の血管線維腫，または前額部 plaque Nontraumatic ungual or periungual fibroma /外傷性ではない爪下，あるいは爪周囲線維腫 hypomelanotic macules (more than 3) /3個以上の色素脱出斑 Shagreen patch / connective tissue nevus /シャグリン斑（粒起革様皮）（結合織母斑) multiple retinal nodular hamartomas /多発性の網膜結節（過誤腫） Cortical tuber /皮質結節 Subependymal nodule /脳室上衣下結節 Subependimal giant cell astrocytoma /脳室上衣下巨細胞星細胞腫 Cardiac rhabdomyoma,single or multiple/1個以上の心臓の横紋筋腫 Lymphangiomyomatosis /リンパ管血管筋腫症 Renal angiomyoma /腎血管筋脂肪腫白斑（葉状白斑）顔面の血管線維腫 Minor Features Multiple, randomly distributed dental enamel pits /多発性，散在性の歯エナメル質における小孔 Hamartomatous rectal polyps /過誤腫性の直腸ポリープ Bone cyst /骨嚢胞 Cerebral white matter radial migration lines/大脳白質の放射線状遊走線 Gingival fibromas /歯肉の線維腫 Nonrenal hamartoma /腎以外の過誤腫 Retinal achromic patch /網膜色素脱出斑 Confetti skin lesions /Confetti様皮膚 Multiple renal cysts /多発性腎嚢胞爪の線維腫 Definitive TSC : either 2 major features or 1 major feature plus 2 minor features Probable TSC : 1 major plus 1 minor feature. Possible TSC : either 1 major features or 2or more minor features. (http://www.geocities.co.jp/SweetHome-Ivory/4475/ts.htm) 4歳女児 MRI Flair画像皮質結節治療病変の重症度により異なる。 10か月女児 CT 上衣下結節   14歳女児造影CT 腎血管筋脂肪腫腎嚢胞   心臓腫瘍：主に経過観察てんかん：点頭てんかん→ACTH療法などその他のてんかん→抗てんかん薬投与皮膚病変：外科的切除、レーザーなど腎病変：経過観察、外科的摘出や塞栓術なども。 5 Sturge-Weber症候群腫瘍病変の発症年齢   顔面の血管腫と同側大脳の脳軟膜血管腫病因は不明胎生期の血管叢の異常→脳軟膜の異常血管腫→同部位の静脈血うっ滞→脳皮質の虚血性障害（萎縮、石灰化）→麻痺、てんかん臨床症状  顔面の血管腫：三叉神経第1枝領域が中心  脳軟膜血管腫：同側がほとんど  けいれん：反対側の部分発作  精神遅滞  眼症状：緑内障、脈絡膜血管腫など Keywords:三叉神経領域の（ポートワイン様）血管腫、同側の脳軟膜血管腫、対側の部分てんかん神経線維腫症Ⅰ型片側の三叉神経領域に血管腫（単純性血管腫、赤ブドウ酒状血管腫）＊ (Recklinghausen病, NF-1）   頭部CT 左前頭部、頭頂から後頭部にかけて皮質を中心に石灰化がみられる。左大脳半球の萎縮。＊二重輪郭を示す特徴的な石灰化像 (rail-road track)  カフェ・オ・レ斑、神経線維腫を主徴とし、骨病変、眼病変、神経腫瘍、そのほか多彩な症候を呈する全身性母斑症。常染色体優性遺伝（AD) 責任遺伝子：neurofibromin (17q11.2) ＊認定基準 NF-1 出典 1 主な症候 (1) カフェ・オ・レ斑扁平で盛り上がりのない斑であり，色は淡いミルクコーヒー色から濃い褐色に至るまで様々で，色素斑内に色の濃淡はみられない。形は長円形のものが多く，丸みを帯びたなめらかな輪郭を呈している。 (2) 神経線維腫皮膚の神経線維腫は思春期頃より全身に多発する。このほか末梢神経内の神経線維腫（nodular plexiform neurofibroma），びまん性の神経線維腫（difuse plexiform neurofibroma）がみられることもある。 2 その他の症候 ① 骨病変－脊柱・胸郭の変形，四肢骨の変形，頭蓋骨・顔面骨の骨欠損など。 ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 眼病変－虹彩小結節（Lisch nodule），視神経膠腫など。皮膚病変－雀卵斑様色素斑，有毛性褐青色斑，貧血母斑，若年性黄色内皮腫など。脳脊髄腫瘍－脳神経ならびに脊髄神経の神経線維腫，髄膜腫，神経膠腫など。脳波の異常クロム親和性細胞腫悪性神経鞘腫 3 診断上のポイントカフェ･オ･レ斑と神経線維腫がみられれば診断は確実である。小児例（pretumorous stage）では，径1.5cm以上のカフェ・オ・レ斑が6個以上あれば本症が疑われ，家族歴その他の症候を参考にして診断する。ただし両親ともに正常のことも多い。成人例ではカフェ・オ・レ斑が分かりにくいことも多いので，神経線維腫を主体に診断する。以上、難病情報センター(http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/050.htm)より抜粋。          臨床のための筋病理（埜中征哉著・日本医事新報社） Super Hospital 小児科（梶田光春編集・中山書店）先天奇形症候群アトラス（梶井正・他、南江堂）小児疾患の診断治療基準（東京医学社、2001）必修小児科学アトラス（南江堂）必修小児科学（南江堂）臨床小児神経学（前川喜平著、南山堂）日本てんかん学会HP http://square.umin.ac.jp/jes/ 筋疾患のいろいろ http://www.ncnp.go.jp/hospital/news/kintop.html 小児では、カフェ・オ・レ斑を「思春期前は0.5cm以上、思春期後は1.5cm以上が6個」とすることが多い。 6