柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務仕様書この仕様書は、発注者と受注者をもって柔道整復施術等療養費支給申請書（以下「申請書」という。）点検業務を実施することについて仕様を定める。１業務名称柔道整復施術等療養費支給申請書点検業務２業務委託の目的申請書の内容を点検し、過誤・不正請求の防止を徹底することにより、医療費の適正化を図る。また、被保険者への文書照会による調査を通して、柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師への正しい施術の受け方を周知する。３履行場所発注者の指定する受注者の事務所等４契約期間平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで５点検対象柔道整復施術療養費支給申請書はり・きゅう療養費支給申請書あんま・マッサージ療養費支給申請書（いずれも紙の申請書）６業務内容以下の業務を行うこと。（１）申請書の収受毎月２５日（２５日が土、日、祝日の場合は翌営業日）に、受注者は、発注者から搬送された申請書を受領する。（２）申請書の仕分け受注者は、発注者の指定する分類により、申請書の仕分けを行う。（３）申請書の内容点検及び被保険者への照会ア点検項目（※）に基づき、計算根拠・単価等の金額・施術内容の確認を行う。なお、内容点検においては、国の定める療養費の支給基準に沿った内容となっているかどうか仔細に点検すること。イ照会対象となる申請書を発注者の指定する条件により抽出し、照会文書確認一覧を作成する。 -1- ウイの照会文書確認一覧に記載された申請書のうち発注者の承認を得たものについて、照会文書を作成し、被保険者へ発送する。エ被保険者から、回答書を回収する。オ被保険者からの電話等による問い合わせに対応する。なお、問い合わせへの対応については、着信課金電話番号を設置すること。カエの回答書と申請書を照合し、申請内容に誤りがないかどうか確認する。なお、内容点検に際しては、柔道整復師、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者が直接、または点検担当者を指揮監督してこれを行うこと。キ点検の結果、支給可能な申請書を確認し、支給対象一覧及び審査結果集計表を作成する。（４）申請書への付番（柔道整復施術支給申請書を除く。）支払い対象の申請書に、発注者が指定する桁数の番号を連番で付番する。（５）申請書のデータ作成（柔道整復施術支給申請書を除く。）受注者は、発注者が指定するデータの作成（パンチ仕様書のとおり）を行い、 USB メモリー（パスワード暗号化機能及びウイルス対策機能つき）で発注者に納品する。 ※パンチ仕様書に変更が生じた場合、発注者が指定する仕様に基づきパンチ作業を行なうこと。（６）返戻付箋の作成、貼付ア点検の結果返戻対象となる申請書について、返戻内容確認一覧を作成する。イアの返戻内容確認一覧を記載された申請書のうち発注者の承認を得たものについて、返戻付箋を作成し、これに貼付する。ただし、柔道整復施術療養費支給申請書については、申請書の写しと返戻付箋をセットする。ウ返戻する前に施術者に電話連絡して返戻及び過誤調整についての了解を必ず得る。電話連絡の際は、返戻理由及び了解を得た施術者の名前、了解を得た日時を控え、後日発注者に報告する。返戻付箋には、返戻理由及び了解を得た施術者の名前、了解を得た日時、返戻及び過誤調整について了解を得た旨を記載する。ただし、過誤調整が発生しない場合があるため、電話連絡内容及び返戻付箋の書き方については発注者の指示に従うこと。エ返戻や過誤請求に伴う施術者等からの問い合わせ等に対応する。また、それらを取りまとめて発注者に報告する。（７）申請書の返却柔道整復施術療養費支給申請書については、全ての申請書を発注者に返却する。はり・きゅう・あん摩・マッサージにかかる申請書については、返戻付箋を貼付した返戻対象分の申請書、支給分の申請書を発注者に返却する。ただし、契約期間最後の返却日には、被保険者照会により返却保留していた申請書を含め、全ての申請書を返却する。 -2- ７業務委託による成果物及び返却物（１）柔道整復の申請書（前月受注者が受け取った申請書全件）（２）柔道整復の申請書写しと返戻付箋をセットしたもの（３）はり・きゅう・あん摩・マッサージにかかる返戻対象分の申請書（返戻付箋貼付済み）（４）はり・きゅう・あん摩・マッサージにかかる支給対象分の申請書（付番済み）（５）申請書のデータ（USB メモリー（パスワード暗号化機能及びウイルス対策機能つき））（６）支給対象一覧（７）返戻内容確認一覧（８）照会内容確認一覧（９）照会結果集計表（１０）電話問い合わせ内容一覧（１１）その他報告書８成果物の納品受注者は、上記７（１）から（８）までの成果物を、申請書を収受した翌月７日（７日が土、日、祝日の場合は翌営業日、年度末の場合は、契約期間満了日）までに、（９）から（１１）までの成果物を発注者の指定する日までに、それぞれ納品する。９申請書の搬送（１）申請書の搬送は、誤送、毀損、紛失等が発生しないよう十分な対策を講じ、確実な方法で行うものとする。（２）発注者から受注者への申請書の搬送、及び受注者から発注者への申請書の搬送は、発注者の事前の承諾を得た運送業者によって行うものとする。（３）発注者から受注者への申請書の搬送に係る費用及び、受注者から発注者への申請書の搬送に係る費用は、受注者の負担とする。１０セキュリティ（１）秘密の保持ア当該委託業務の契約の期間中若しくはこの契約が終了し、又は解除された後において、この契約にかかる業務上知り得た事項について、第三者に漏らしてはならず、また不当な目的に使用してはならないこと、その他個人情報の保護に関する必要な事項を従事者に周知しなければならない。イ本市が保有する個人情報を取り扱う場合は、堺市個人情報保護条例（平成 14 年条例第 38 号。）及び個人情報取扱特記事項を遵守し、個人情報の漏えい、滅失、き損の防止その他個人情報保護に必要な措置を講じること。（２）管理責任体制アデータ保護、機密保護等に関する規程の整備がなされていること。 -3- イプログラム管理責任者、機械操作責任者、記録媒体責任者等の各部門における責任体制を確保すること。（３）データ管理アプログラム、磁気テープ、入力帳票の管理について、管理簿等による的確な管理を行なうこと。イプログラム、磁気テープ等の使用及び提供に関し、制限又は禁止の措置が講じられていること。ウ重要なファイルについては、二重化等を行い事故に備えた安全対策が講じられていること。（４）施設管理アデータの保管庫を設置し、施錠できること。特に、重要なデータについては、耐火金庫を設置し、これを保管するなどの安全対策が講じられていること。イ機械室、データ保管室、作業室などの入退室の規制措置が図られていること。（５）運用管理ア業務処理計画を策定し、計画的な運営により業務を履行すること。イ作業指示書及び作業結果報告書を作成し、これらへのチェックなどの措置が講じられていること。ウ事故又は不測の事態に備え、対策が講じられていること。エ業務に使用する端末機、その他作業機器及びそれら機器の識別に関し、コード設定を行なうなどの対策が講じられていること。（６）セキュリティに係る認証等の取得ア個人情報保護対策の客観的評価のため、この業務を受託するにあたっては、プライバシーマーク（Ｐマーク）などの認証を取得していること。イ上記アについて、本市の要請がある場合は、それを証する書類を本市へ提出すること。１１その他（１）本業務を実施するに当たっては、労働基準法、堺市個人情報保護条例、堺市情報セキュリティポリシーのほか、関係する法令を遵守し、仕様書に従い忠実に履行しなければならない。（２）この仕様書の記載事項の準拠並びに業務の履行及び進捗を確認するため、本市の要求がある場合は、本市職員が当該業務の履行に関連する受注者の施設等を検査及び立会することについて協力すること。（３）申請書及び成果品の受け渡しには、ファイル名やレコード件数などを記載した預り書または整理簿等を作成し、確実な方法で行なうこと。また、申請書及び成果品の搬送については、誤送、毀損、紛失等が発生しないよう充分な対策を講じること。（４）保管中の申請書は、厳重に保管し、他の保険者の書類と混在させたり、紛失したりしないこと。 -4- （５）本業務を遂行するにあたっては、中立・公平に行わなければならない。（６）受注者はこの仕様書に基づき、発注者の指示に従うこと。（７）本業務に関するデータの受け渡しにかかる費用については、全て受注者負担とする。（８）その他、この仕様書に定めのない事項又は作業内容に疑義が生じた場合は、発注者及び受注者の両者が協議し、誠意をもってこれにあたること。 ※【点検項目】 ○ 柔道整復施術療養費支給申請書の点検 ① 申請書に、署名、記載漏れ、記載誤りがないか。 ② 療養費の算定方法、算定金額に誤り又は疑義がないか。 ③ 縦計又は横計に誤りがないか。 ④ 一部負担金額の誤り又は疑義がないか。 ⑤ 署名欄の署名と、被保険者名が一致しているか。 ⑥ 施術開始日と初検料算定時に不一致はないか ⑦ 実日数が、施術日と相違ないか。 ⑧ 同一負傷名を算定し、再検料、施術料等算定していないかどうか。 ⑨ 近接部位において、同時算定不可の部位がないかどうか。 ⑩ 往療料について、距離・回数等を確認し、所定の料金により算定されているか。 ⑪ ３部位以上の施術に関して、負傷の原因が記載されているかどうか。また、負傷の原因と負傷名に整合性があるかどうか。 ⑫ 実日数に関して、その月の日数と比較して、過剰でないかどうか。 ⑬ 日数、金額、受診理由、施術部位等が事実と相違ないかどうか。 ⑭ その他（医療費適正化に有効と思われること。） ○ はり・きゅう等療養費支給申請書の点検 ① 申請書に、署名、押印、記載漏れ、記載誤りがないか。 ② 療養費の算定方法、算定金額に誤り又は疑義がないか。 ③ 縦計又は横計に誤りがないか。 ④ 一部負担金額の誤り又は疑義がないか。 ⑤ 初療の場合は、医師の同意書の添付があるか。 ⑥ 医師の同意期間内か、医師の同意書に不備がないか、また、医師の同意書と申請書の整合性がとれているか。 ⑦ 往療料について、所定の料金により算定されているか。 ⑧ 実日数が、施術日と相違ないか。 ⑨ 重複請求していないか。 ⑩ 日数、金額、施術内容等が事実と相違ないかどうか。 ⑪ その他（医療費適正化に有効と思われること。） -5- 暴力団等の排除について１入札参加除外者を再委託先等とすることの禁止（１）受注者は、堺市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外を受けた者又は同要綱別表に掲げる措置要件に該当する者を、再委託先並びに受注者及び再委託先の資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方（以下「再委託先等」という。）としてはならない。（２）これらの事実が確認された場合、本市は受注者に対し、当該再委託先等との再委託契約等の解除を求めることができる。２再委託契約等の締結について受注者は、再委託先等との再委託契約等の締結にあたっては、再委託契約締結時には本市の契約約款に準じた暴力団排除条項を加えることとする。３誓約書の提出について（１）受注者は、堺市暴力団排除条例第８条第２項に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者でない旨の誓約書を提出しなければならない。ただし契約金額（税込）が５００万円未満の場合、もしくは受注者が国若しくは地方公共団体その他の公共団体又は本市の外郭団体である場合はこの限りでない。（２）受注者は、契約金額（税込）が５００万円以上となる再委託先等がある場合には、これらの者から堺市暴力団排除条例第８条第２項に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者でない旨の誓約書を徴収して、本市へ提出しなければならない。（３）受注者及び再委託先等が当該誓約書を提出しない場合は、入札参加停止を行うものとする。４不当介入に対する措置（１）受注者は、この契約の履行にあたり、暴力団員又は暴力団密接関係者から、暴力団を利することとなるような社会通念上不当な要求又は契約の適正な履行を妨げる行為（以下「不当介入」という。）を受けたときは、直ちに本市に報告するとともに、警察に届け出なければならない。（２）受注者は、再委託先等が暴力団員又は暴力団密接関係者から不当介入を受けたときは、直ちに本市に報告するとともに、当該再委託先等に対して、警察に届け出るよう指導しなければならない。（３）本市は、受注者が本市に対し、（１）及び（２）に定める報告をしなかったときは、堺市暴力団排除条例に基づく公表及び入札参加停止を行うことができる。（４）本市は、受注者又は再委託先等が不当介入を受けたことによりこの契約の履行について遅延等が発生するおそれがあると認めるときは、受注者が（１）に定める報告及び届け出又は（２）に定める報告及び指導を行った場合に限り、必要に応じて履行期間の延長等の措置をとるものとする。 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