平成２７年度福岡市国保レセプト点検業務委託仕様書１業務委託期間平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日２業務委託時間本市の休日（※１）以外の日の午前９時から午後５時までただし，業務日，業務時間，休憩時間については，上記時間内で業務の進行状況に応じて受注者が決定し，前月末までに，作業期間を発注者に提出する。 ※１本市の休日 (1)日曜日及び土曜日 (2)国民の祝日に関する法律（昭和２３年法律第１７８号）に規定する休日 (3)１月２日，１月３日，１２月２９日から１２月３１日まで３業務の履行場所福岡市中央区長浜三丁目１１番３号鮮魚市場市場会館 10 階福岡市保健福祉局総務部国民健康保険課レセプト点検室ただし，レセプト点検に係る独自システム等の利用によるデータ処理のため，レセプトデータを履行場所から持ち出す場合は，あらかじめ発注者に申し出をし，発注者の承認を得ること。４業務体制（１）業務従事者の要件レセプト内容点検業務に従事する者の９割（端数切捨）は，次の要件の全てを満たす者とする。１割（端数切上）は同要件のうち，３年以上の経験年数を満たしていなくとも可とする。ア共通事項現に医療機関・薬局の診療・調剤報酬請求事務に従事している者でないこと。イ医科，調剤及び訪問看護レセプトの内容点検業務に従事する者医療事務（医科）の資格を有し，３年以上の医科レセプト内容点検の経験があり，かつ医療機関でレセプト作成業務の実績がある者。ウ歯科レセプトの内容点検業務に従事する者医療事務(歯科)の資格を有し，３年以上の歯科レセプト内容点検の経験があり，かつ医療機関（歯科）でレセプト作成業務の実績がある者。（２）人員配置等ア人員配置受注者は，平成２７年度福岡市国保レセプト点検業務委託提案競技で提案した点検効果を達成できる体制とするよう努めなければならない。イ業務遂行責任者・従事職員通知受注者は従事者の中から業務遂行責任者を選任し，（１）に定める要件を満たすことを記載した従事職員名簿と併せて通知すること。５機材等の貸与及び備品（１）発注者は，受注者に，「３履行場所」にて，点検端末（福岡県国民健康保険団体連合会サーバーに接続した国保総合システム使用パソコン）を１６台無償で貸与する。レセプト再審査請求処理のために点検端末からの印刷に用いる印刷機（発注者の職員と共用）は，発注者が提供する。（２）机，椅子は，発注者が提供する。（３）本委託業務のために用いる電話回線（１回線・固定電話機・発注者の職員と共用）は発注者が提供する。（４）（１）（２）（３）以外の，業務に要する機材（レセプト点検に係る独自システムを利用する場合は当該システム用端末を含む。），診療報酬点数表，使用薬剤の購入価格等の資料，マニュアル等の書籍，消耗品，交通費その他の諸経費は，受注者の負担とする。 -1- （５）（１）（３）以外で「３履行場所」のコンセントを使用する電子機器を使用する場合は，あらかじめ，使用する機器，用途，使用予定期間及び予定消費電力を記載した書面により発注者に申出をし，承認を受けること。（６）機器に係る電力使用料は発注者が負担する。６責務（１）受注者は，業務を遂行する上で，次の法令等を遵守すること。ア労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律，労働基準法，労働安全衛生法ほか労働関係諸法令イ個人情報保護に関する法律ウ福岡市個人情報保護条例エ福岡市暴力団排除条例オその他関係法令（２）受注者及び業務従事者は，業務上知り得たことを第三者に開示し，若しくは漏えいし，又は本委託業務遂行以外の目的に使用してはならない。本契約終了後及び業務従事者でなくなった後も，同様とする。（３）業務履行の際は，発注者の承認を受けた機材及び記録媒体のみを使用すること。（４）電子レセプトの複製（データのコピー，紙への印刷，撮影，ＰＤＦ化等のあらゆる手段を含む。）をしないこと。（業務上必要であると発注者が認めた場合を除く）（５）業務で使用した不用な紙類のうち，個人情報が記載されているものについては，退庁時までに発注者の設置するシュレッダー（発注者の職員と共用）で裁断し確実に処分すること。（６）「３履行場所」入退室の際は，入退室管理簿に記入することとする。７委託業務内容委託業務の内容は，別紙「委託業務内容」のとおり８一括委任又は一括下請負の禁止受注者は，受託業務を一括して第三者に委任し，又は請け負わせてはならない。業務の一部を第三者に委任し又は請け負わせようとするときは，あらかじめ発注者の承諾を得なければならない。９業務等の報告等（１）業務予定表の提出受注者は，月間業務予定表を，前月末までに，業務遂行責任者を通じて発注者に書面により提出しなければならない。ただし，履行開始月については，契約締結ご速やかに提出するものとする。（２）レセプト内容点検業務及び調査分析業務の報告受注者は，業務の履行状況及び成果を取りまとめ，別紙「業務委託内容」に定めるところにより，発注者に報告しなければならない。なお，発注者は，受注者に対し，必要に応じて，別紙「業務委託内容」に定める報告事項以外の項目について報告を求めることができる。（３）業務に関する打合せの実施及び報告ア業務に関する打合せの実施業務に関する打合せを，適宜行うものとする。イ業務に関する打合せの報告受注者は，業務に関する打合せにおける協議事項及び会議内容を記録して整理し，当該業務 -2- に関する打合せ終了後１０日以内に，書面により報告すること。その他，報告すべき事項がある場合，書面により報告すること。１０委託料の支払方法業務委託費は，暦月を単位として，毎月支払うものとし，受注者は，請求書を提出する前に，発注者から業務完了確認（業務完了検査）を受けなければならない。１１その他（１）発注者は，受注者の委託業務の履行状況を適宜調査・確認し，報告を求めることができるものとし，かつ，必要に応じて改善を求めることができるものとする。（２）業務遂行過程において生じた疑義や，本仕様書に定めのない事項については，発注者受注者間で協議を実施し，定めるものとする。（３）本仕様に定める成果物及びその他業務に付随して発生する全ての提出物等の著作権は，全て発注者に帰属するものとする。（４）作業場所の日常清掃は受注者が行う。 -3- 別紙１「委託業務内容」レセプト内容点検業務（１）使用端末等点検端末（福岡県国民健康保険団体連合会サーバーに接続した国保総合システム使用パソコン）を使用し電子レセプトによる内容点検業務を行う。なお，点検に使用する点検端末は１６台で，点検端末に関する留意事項等は，「３点検端末に関する留意事項等」のとおりとする。（２）レセプト内容点検業務の種類診療報酬点数表（以下「点数表」という。），薬価基準等に基づき，次の点検を行う。ア単月点検（横覧点検を含む。以下同じ。）イ縦覧点検ウア及びイには，点数表との照合のほか，調剤レセプトとの突合，検算，医療保険と介護保険の給付調整に係るレセプト点検等，個々の診療項目（診察，処置，検査，投薬等）の妥当性の観点及び医療機関・薬局等が診療・調剤報酬等の請求に当たって要件とされている事項を確保しているかどうかという観点からのあらゆる点検を含むものとする。（３）点検手法レセプト内容点検業務の具体的な手法については，次の点に留意し，受注者内で検討の上，業務を実施する。ア受注者の創造性，専門性及びノウハウを最大限活用し効果額が高い手法を選択すること。内容点検効果率が平成２５年度福岡県平均０．３１を越えるよう努めること。「５平成 25 年度診療報酬明細書点検調査実施上状況報告書」参照イ医療保険と介護保険の給付調整に係るレセプト点検は，必ず行うこと。ウ福岡県国民健康保険団体連合会から提供されるレセプト再審査結果データを活用して点検を行うこと。エ調査分析業務により得られたデータを有効に活用し，効率的効果的な点検を行うこと。オ再審査請求が可能な期間に留意すること。カ点検の結果，請求点数の誤り，診療内容の妥当性の疑義，重複請求等（以下「請求点数の誤り等」という。）があるレセプトについては，国保総合システム上で再審査依頼の登録を行うこと。キレセプト点検に係る独自システム等の使用も可とするが，その場合，必ず目視点検を行った上で再審査登録を行うこと。クレセプト点検に係る独自システム等を使用する場合は，その点検結果を閲覧できる端末を本市嘱託員２名分も受注者にて準備すること。ケ本市嘱託員２名もレセプト点検を行うため，受注者の点検手法に応じて嘱託員点検範囲を設定し，受注者の点検対象から除く。（４）報告アレセプト再審査請求処理月１回，発注者の指定する期限までに，国保総合システムから再審査請求の集計表を出力し，データを「県内・県外別」，「縦覧，突合，一般」，「医科，歯科，調剤」，「一般，退職本人，退職扶養」に区分し，再審査請求の集計表を印刷し，発注者に提出すること。なお，再審査請求の福岡県国民健康保険団体連合会への送信は，発注者が行う。イ実績の報告当月（暦月）に実施した点検の実績を翌月の１０日（平成２８年３月分にあっては，平成２８年３月３１日）までに，書面により報告すること。 -4- 報告内容は，次のとおりとする。（ア）医科・調剤・訪問看護，歯科の各区分ごと及び単月点検・縦覧点検の各区分ごと並びに合計について，①点検件数，②再審査請求件数，③再審査請求金額（再審査請求を行った時期が月の中途である場合は，再審査請求の前・後・合計の三つに分けて，それぞれ報告すること。）（イ）点検端末ごとの日々の使用開始（ログイン）時刻及び使用終了（ログアウト）時刻並びに使用者（使用者が一日のうちで変更となった場合は，使用者ごとの使用開始時刻及び使用終了時刻も併せて報告すること。）２調査分析業務（１）調査分析業務の種類及び内容ア請求点数の誤り等の傾向の把握及び点検への反映その月（暦月）に点検を行ったレセプトについて，次の点の調査及び分析を行うこと。（ア）請求点数の誤り等の多い医療機関・薬局（イ）請求点数の誤り等の多い内容等（ウ）（ア）（イ）のクロス分析（エ）医療機関・薬局の傾向的な問題点（全体的な傾向）イアの調査及び分析に基づき，今後の点検の手法や，重点を置くべき医療機関・薬局など，その後の点検に反映させるための計画を策定すること。ウ受注者が平成２７年度福岡市国保レセプト点検業務委託提案競技において提案した調査分析エ発注者の問い合わせ（レセプトに関することや，特定の処置等が保険給付の対象となるか等）に対する回答オ会計検査院による実地検査，福岡県の事務指導等が実施される場合における発注者からの要請に対する対応（２）実績の報告ア（１）ア及びイの実績当月（暦月）に実施した調査分析の実績を翌月の１５日（平成２８年３月分にあっては，平成２８年３月３１日）までに，発注者に書面により報告すること。イ（１）エ及びオの実績発注者の指定する期限までに，発注者の指定した方法により報告すること。（３）点検業務への反映受注者は，調査及び分析により得られたデータを，業務従事者及び本市嘱託員に共有させ，点検に役立てるようにしなければならない。特に，請求内容に問題の多い医療機関・薬局については重点的に点検を行うようにしなければならない。３点検端末に関する留意事項等（１）点検端末の使用に当たっては，発注者が，点検端末ごとにユーザーＩＤ及びパスワードを交付するものとし，ユーザーＩＤ及びパスワードの管理は，業務遂行責任者が行うこと。受注者はパスワードの変更を行わないこと。（２）福岡県国民健康保険団体連合会への再審査送信日（毎月２０日・曜日により変動有り），過誤申し出送付日（毎月２５日・曜日により変動有り）の作業中は，国保総合システムの使用はできない。 -5- （３）受注者及び業務従事者は，貸与された点検端末について，委託業務に必要な画面以外の画面を閲覧あるいは操作してはならない。（４）点検端末の操作方法については，受注者が自ら習得するものとし，不明点は本市嘱託員に確認すること。４電子レセプト件数（単位：件）年度入院入院外歯科調剤訪問看護平成 25 年度 84,932 2,740,264 622,561 1,843,516 5,821 上記のうち，受注者の点検手法に応じて本市嘱託員点検範囲を設定し，受注者の点検対象から除く。本市嘱託員が点検を行う範囲は，月間業務予定表作成時に協議することとする。 ※レセプト点検に係る独自システム等を使用する場合は，その点検結果を閲覧できる端末を本市嘱託員２名分も受注者にて準備すること。５平成 25 年度診療報酬明細書点検調査実施上状況報告書保険者負担総額保険者負担総額再審査請求査定件数査定金額内容点検効果（件）（円）A 件数（件）（件）（円）B 率（B/A） 5,415,261 91,964,763,478 46,941 14,778 244,454,010 ０．２７内容点検効果率：県平均０．３１ -6-