On-line HDFにおいて膜面積は溶質除去効率を左右するか～モニタリングの観点から～（医）大垣徳洲会病院臨床工学科（医）大垣徳洲会病院内科1 ） ○久富俊宏清水慎太郎中野路子旭恵次 1）野口享秀水井新中川紀子 Ogaki Tokushukai Hospital HDとHDFの違いは？ Ogaki Tokushukai Hospital 洗濯に例えると？ Ogaki Tokushukai Hospital HD（つけ置き洗い） Ogaki Tokushukai Hospital HDF（洗濯機） Ogaki Tokushukai Hospital HD （つけ置き洗い）透析時間静脈圧脱血Pillow 血流量 HDF（洗濯機）透析時間静脈圧脱血Pillow 血流量 TMP Ogaki Tokushukai Hospital TMPとは（膜間圧力差） TMP＝（動脈圧＋静脈圧）／２－（透析液入口圧＋透析液出口圧）／２ ※実際はTMP＝（静脈圧）－（透析液圧）静脈圧透析液圧 TMP Ogaki Tokushukai Hospital TMPとは（膜間圧力差）＋ 70 70 50 100 0 100 150 -50 -30 -80 ー →静脈圧補液を増やす →TMP（膜間圧力差） →透析液圧 Ogaki Tokushukai Hospital 補液速度200ml/minのTMP 血液流量《mi/min》２３０ → 補液速度《ml/min》２００ → 静脈圧《mmhg》９５ → 透析液圧《mmhg》－３０ → TMP 《mmhg》１３０ → Ogaki Tokushukai Hospital 補液速度100ml/minのTMP 血液流量《mi/min》２３０ → 補液速度《ml/min》１００ ↓ 静脈圧《mmhg》９５ → 透析液圧《mmhg》５５ ↑ TMP 《mmhg》３５ ↓ Ogaki Tokushukai Hospital 補液速度30ml/minのTMP 血液流量《mi/min》２３０ → 補液速度《ml/min》３０ ↓ 静脈圧《mmhg》９５ → 透析液圧《mmhg》９５ ↑ TMP 《mmhg》０ ↓ Ogaki Tokushukai Hospital TMPの変化要因静脈圧透析液圧 TMP 下がる下がる変化なし血流量UP 上がる上がる変化なし静脈回路閉塞上がる変化なし血流量 DOWN 上がる Ogaki Tokushukai Hospital つまり TMPの大きな変化要因補液速度 Ogaki Tokushukai Hospital TMPがなぜ大切なのか？ Ogaki Tokushukai Hospital 大量液置換HDFにおける除去目標 ■人工腎臓にとってせいぜい目標にして張り合えるのは正常の1/10程度の糸球体濾過機能にすぎない。 ■人工膜の低分子量蛋白に対する透過特性は、糸球体基底膜に及ばないのだからアルブミン損失が許される最大のレベルで治療モードを設定すべきであろう。金成泰オンラインHDFが目指すもの腎と透析別冊ハイパフォーマンスメンブレン’95 47-57 1995 － 1回4～5時間治療における目標－ β2-ミクログロブリン除去率＞80％ α1-ミクログロブリン除去率 30～40％アルブミン漏出量 2～4g 金成泰大量置換HDF 日本HDF研究会編「HDF療法ハンドブック」14章134-140 南江堂 Ogaki Tokushukai Hospital 対象当院に通院する維持透析患者6名を対象としたが、評価途中で1名が転院となったため、5名を対象に解析を行なった。年齢 64.6±9.7歳透析歴 10.3±5.4年ドライウエイト 57.2±4.8kg 血清Alb 4.0±0.1g/dL 1回平均除水量 3050±782mL Ogaki Tokushukai Hospital 方法  治療モード：pre on-line HDF 4hr  ヘモダイアフィルタ：ABH-15P(1.5m2), ABH-21P(2.1m2)  施行条件血液流量 200mL/min 置換液量 24L/session 48L/session 補液流量 100mL/min 200mL/min 総透析液流量 600mL/min 700mL/min 実透析液流量 500mL/min Ogaki Tokushukai Hospital 評価項目溶質除去性能 ■ 除去率：UN, Cr, iP, β2-M, α1-M ※β2-M･α1-MはHt, 血漿ボリューム補正 ■ 除去量・クリアスペース：β2-M, α1-M ■ Alb漏出量 ※廃液採取：定量ポンプによる部分貯留(2L/hr) 非イオン性界面活性剤(Tween20)を添加施行中のTMPの推移 60分、120分、180分統計的検定：student t-test 危険率0.05未満を有意差ありとした。 Ogaki Tokushukai Hospital 除去率 mean±SD *：p＜0.05 **p<0.01 ABH-15P ABH-21P 100 ** 24L置換 (％) 80 60 * 40 20 0 UN Cr iP ABH-15P 100 β 2-M β2-m α 1-M α1-m ABH-21P すべてN.S 48L置換 (％) 80 60 40 20 0 UN Cr iP β β2-m 2-M α1-m α1-M 除去量・クリアスペース・Alb漏出量 mean±SD *：p＜0.05 **p<0.01 除去量クリアスペース 8 (L) 200 100 4 6 4 * (g) * (mg) 6 10 300 24L置換漏出量 p＝0.051 2 2 0 0 0 β 2-M β2-m α 1-M α1-m β2-M β2-m α1-M α1-m Alb すべてN.S 除去量漏出量クリアスペース 10 300 6 100 4 6 (g) 200 (L) 48L置換 (mg) 8 4 2 2 0 0 β2-M β2-m α1-M α1-m 0 β2-M β2-m α1-M α1-m Alb 施行中のTMPの推移 48L置換 24L置換 (mmHg) 15P (mmHg) 21P 500 500 400 400 300 300 200 200 100 ** * ** 0 15P 21P * * * 100 0 1 2 3 (hr) 1 2 3 (hr) Ogaki Tokushukai Hospital 考察今回、24L置換では、膜面積の増大によって中大分子量物質の除去効率が増大し、48L置換では中大分子量物質の除去効率は増大しなかった。これは、24L置換では「有効膜面積増大の効果」が大きく、48L置換では「TMP低下の影響」が大きかったため、と推察された。 Pre on-line HDFにおける膜面積の変更は、置換液量によってその効果が異なるものと考えられた。 Ogaki Tokushukai Hospital ABH-21P 補液速度（ml/min）置換量 (L) TMP (mmHg) α1-M除去率 (%) 100 24L 46 → 56 25.5 200 48L 104 → 144 35.6 Ogaki Tokushukai Hospital TMPが教えてくれること Ogaki Tokushukai Hospital ①膜の目詰まりを教えてくれる。 ②TMPが低ければ中大分子除去も落ちる。 ③TMPが高ければ中大分子除去も増える。 Ogaki Tokushukai Hospital H D F T M P Ogaki Tokushukai Hospital Ogaki Tokushukai Hospital α1-ミクログロブリン除去率尿素除去率と同程度大分子量物質をしっかり除去したいしかしアルブミン漏出が多くなる 30～40% アルブミン漏出を抑えたい 4g アルブミン漏出量 Ogaki Tokushukai Hospital 第19回 HDF研究会ＣＯＩ開示筆頭発表者名：久富俊宏演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、 ①顧問： ②株保有・利益： ③特許使用料： ④講演料： ⑤原稿料： ⑥受託研究・共同研究費： ⑦奨学寄付金： ⑧寄附講座所属： ⑨贈答品などの報酬：なしなしなしなしなしなしなしなしなし Ogaki Tokushukai Hospital