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運転者台帳 (労働者名簿) NO.

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運転者台帳 (労働者名簿)
事業者名
NO.
作
成
日
営業所名
性 別
ふりがな
男
昭和
日
写真
大正・昭和・平成
生年月日
年
月
日
単独・上三分身・無帽
〒
正面・無背景
TEL
運転者台帳作成前
雇用年月日
年
月
日
事業用自動車の運転者に選任された年月日
年
月
日
職 種
月
女
氏 名
現住所
年
平成
1.選任運転者
2.運行管理者
免許証番号
種
類
運転免許証
関 係
有効期限
6ヶ月以内に撮影したもの
3.整備管理者
4.事務員
取得年月日
年
条
件
年
月
日まで
番
号
年
月
日まで
番
号
年
月
日まで
番
号
年
月
日まで
番
号
5.その他
月
日
履 歴
事 故
発生年月日
年
月
発生場所
又は
年
月
日
違反歴
年
月
日
年
月
実施年月日
年
月
適性診断
年
月
年
月
実施年月日
年
月
特別教育
年
月
年
月
実施年月日
年
月
健康診断
日
種
類
日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ
日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ
種
類
日
初任・適齢・特定・その他
日
初任・適齢・特定・その他
日
初任・適齢・特定・その他
健康状態
日 良・普・治
保険関係
実施年月日
年
月
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日 良・普・治
年
月
日
月
見
内
容
健康状態
日 良・普・治 (♯)
年
年
所
日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ
事業用自動車の運転者ではなくなった年月日
退職・死亡
概 要 ・ 処 置 等
日
日
理
理
書類管理
添付 ・ 別管理
その他(
)
由
由
健康保険
厚生年金保険
雇用保険
労災保険
(♯)報告書から手記で転記するか労働安全衛生規則第51条に基づく健康診断個人票
または第51条4に基づく健康診断結果の写しを添付することで足りる。
※運転者でなくなった場合にも3年間保存
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