周術期の電解質異常と Stewart Approach 岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔・蘇生学分野森松博史本日のお話 • Stewart Approach ! • Stewart Studies ! • 症例検討実際の症例1 実際の症例1 pH pCO2 7.050 29.9 pO2 278.3 HCO3 9.0 BE -‐21.2 Glu 150 Lac 0.3 Na 117 Cl 97 Anion Gap 15.6 代謝性アシドーシスの原因は？実際の症例2 実際の症例2 pH pCO2 6.647 32.1 pO2 548.7 HCO3 3.8 BE -‐43.6 Glu 240 Lac 21 Na 150 Cl 124 Anion Gap 26.8 代謝性アシドーシスの原因は？本日のお話 • Stewart Approach ! • Stewart Studies ! • 症例検討 Bicarbonate (Boston) Approach Base Excess (Copenhagen) Approach Standard Base Excess = 0.9287[HCO3- - 24.4 + (pH -7.4)] Anion Gap Approach Corrected AG = AG + 0.25(42-[Alb]×10) Stewart Approach 従来のアプローチとの違い • HCO3-‐を測定項目として扱わない。 (Dependent Variable) ! • 代謝性の因子をSIDとATOTに分けて考える。 ! • 代謝性アシドーシスにはStrong ionアシドーシスがある。 Stewart Independent Variables 1. Strong Ion Difference (SID) ! 2. ATOT (Total Weak Acid) ! 3. PaCO2 陽イオンと陰イオンのバランス SIGAlb- SID SIGAlb- ATOT Cl- K+ Lactate-‐ Alb- HCO3- HCO3- Na+ SIG- HCO3Na+ Cl- K+ Na+ Cl- K+ 陽イオン陰イオン正常高塩素性アシドーシス急性腎不全生理食塩水による 高塩素性アシドーシス Na 140 154 147 Cl 100 154 127 SID 40 0 20 重炭酸ナトリウムの効果 • NaHCO3 ➡ Na+ + HCO3- ! • HCO3-はdependent ! • Naが上昇してSIDaが増える Total Weak Acid • 弱酸 ! • 主にはアルブミン、リン酸 Albumin • アルブミンは陰性荷電を持つ! • Alb (mEq/L) = 10×[Alb]×(0.123×pH - 0.631)! – Alb = 4 g/dL, pH=7.400とすると11.2 mEq/L – Alb = 2 g/dL, pH=7.400とすると5.6 mEq/L • ICU患者は低アルブミン血症が多い! – ICU患者は常にアルカローシスになりやすい! • アニオンギャップやBEの評価にはアルブミン値に注意が必要! Phosphate • Phosphate (mEq/L) = [Phosphate]×(0.309×pH-0.469) – IP= 3.5 mg/dL, pH=7.400とすると6.4 mEq/L – IP=6.0 mg/dL, pH=7.400とすると10.9 mEq/L • 腎不全患者は高リン血症 – 腎不全のアシドーシスはリンが関与 – 院外心停止患者でもリンが高値 • SID効果＝ Na+ – Cl-‐ – 38 (mEq/L) • Alb効果＝ 0.25＊（42 – Alb） (mEq/L) 定性だけでなく定量できる可能性！本日のお話 • Stewart Approach ! • Stewart Studies ! • 症例検討成人の急性腎不全 • 40名のCRRTを必要とした急性腎不全患者! ! • CRRT前とCRRT後3日後までの酸塩基平衡! ! • CRRT前はSeverity matched control 小児の急性腎不全 • 心臓手術後腹膜透析を必要とした患者! • 2003-2005で40例! • 手術の重症度、体重でMatching control 岡山大学での取り組み ∗ Serious Adverse Events after Major surgery ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Death Cardiac arrest Re ICU admission Mechanical ventilation Renal replacement therapy Etc… ∗ 2008年のRetrospective studyでは・・・ ∗ 術後のSAEsは12.6％！！！ Serious Adverse Events 血液ガスとSAEs 術中低ナトリウム、低クロールはよくない？ Chloride in Critically ill Patients BALOON Study (Blood gas Analysis and Laboratory Observation Operational Networking) ! BALOON 1: CO-Hb and T-bil, D-bil vs outcomes BALOON 2: Liver dysfunction in ICU BALOON 3: Chloride abnormality in ICU BALOON 4: Albumin abnormality vs mortality Etc. Database of ABG at ICU in 2009 723 stayed at ICU across 2days 216 did not stay at ICU over 24 hours or less than 16 years old 507stayed over 24 hours and more than 16 years old 19 did not have biochemistry data 488 eligible Divide into 3 groups according to each patient’s lowest chloride value Lengths of stay Hyperchloremia Normochloremia Hypochloremia (N=81) (N=364) (N=43) ICU stay [days] Hospital stay [days] 4.4±2.5 28.4±19.5 P value 7.3±9.6 <0.000 14.3±13.3 1 41.4±37.3 <0.000 70.5±65.7 1 Mortality 25% Hyperchloremia (>106mEq/L) Normochloremia (98-106mEq/L) Hypochloremia (<98mEq/L) 0.233 19% 0.14 13% 6% 0.025 0% 0.019 ICU mortality 0.0375 0.039 Hospital mortality ●Saline vs Albumin Fluid Evaluation Study ●ICUでのFluid resuscitationに生食を使うかアルブミンを使うか？ ●6997名のICU患者 ●28 days mortality ●Relative risk 0.99 20.9% in the albumin vs 21.1% in the saline (0.91 to 1.09; p=0.87) Crit Care Med 2006: 34: 2891-‐2897 SAFE Sub-‐study 36 37 多変量解析 P value pH 輸液量 <0.0001 APACHE II 0.0034 アルブミン 0.027 アシドーシスに関係しているのは輸液量と重症度 38 本日のお話 • Stewart Approach ! • Stewart Studies ! • 症例検討実際の症例1 pH pCO2 7.050 29.9 pO2 278.3 HCO3 9.0 BE -‐21.2 Glu 150 Lac 0.3 SID = 117 – 97 = 20!!! Na 117 Cl 97 Anion Gap 15.6 代謝性アシドーシスの原因は？ • SID効果＝ Na+ – Cl-‐ – 38 (mEq/L) • Alb効果＝ 0.25＊（42 – Alb） (mEq/L) 実際の症例1 pH pCO2 7.050 29.9 pO2 278.3 HCO3 9.0 BE -‐21.2 Glu 150 Lac 0.3 SID = 117 – 97 = 20!!! Na 117 Cl 97 Anion Gap 15.6 代謝性アシドーシスの原因は？ Strong Ionアシドーシス実際の症例2 pH pCO2 6.647 32.1 pO2 548.7 HCO3 3.8 BE -‐43.6 Glu 240 Lac 21 Na 150 Cl 124 Anion Gap 26.8 代謝性アシドーシスの原因は？ SID = 150 – 124 = 26!!! 実際の症例2 pH pCO2 6.647 32.1 pO2 548.7 HCO3 3.8 BE -‐43.6 Glu 240 Lac 21 Na 150 Cl 124 Anion Gap 26.8 SID = 150 – 124 = 26!!! 代謝性アシドーシスの原因は？乳酸+Strong Ionアシドーシス本日のお話 • Stewart Approach ! • Stewart Studies ! • 症例検討まとめ • SIDを計算してみよう！ – SID効果 = [Na+] – [Cl-‐] – 38 (mEq/L) ! • 重炭酸イオンだけでなく電解質に注目してみよう！ ! • 正しい酸塩基平衡の理解は正しい治療につながる！ Stewart Approachを使ってみよう！