監修：東京医科歯科大学名誉教授西岡清 ■ 最近の話題昭和大学医学部皮膚科学講座教授末木博彦 ■ 実地診療マニュアルイラスト＆ビジュアルスマイル・まやクリニック院長倉片長門 ■ 臨床所見による鑑別診断のポイント川崎医科大学皮膚科学教室教授藤本亘「酒 1 「陥入爪」様皮膚炎をどのように診るか」皮膚疾患患者・家族のためのより良いコミュニケーションのために「アトピー性皮膚炎の外用療法 ̶ プロアクティブ療法 ̶ 」 3 7 ■ 浜松医科大学小児科講師福家辰樹 9 冬号最近の話題第 61 回末木　博彦　先生昭和大学医学部皮膚科学講座教授 Profile すえき　ひろひこ 1980年昭和大学医学部卒業後，同大学皮膚科入局。’83年同助手，’88年同講師を務める。’90年〜’93年にかけて米国ペンシルバニア大学皮膚科留学（George F. Murphy教授・Albert M. Kligman教授に師事）。’95年昭和大学医学部皮膚科助教授，’04年同教授（員外），’06年同大学藤が丘病院皮膚科医長，教授（員外），’09年同教授を経て，’12年より現職。専門は，糖尿病の皮膚病変，重症薬疹の診断と治療など。重症薬疹は重篤な後遺症や生命予後に関わる薬疹を指すが，すべての薬剤で起こりうるものであり，基礎疾患や遺伝子多型などの背景因子も相まってさまざまな発症機序が考えられる。その代表的な病型として Stevens-Johnson症候群（SJS），中毒性表皮壊死症（TEN），薬剤性過敏症症候群（DIHS）などが挙げられる。近年の厚生労働省研究班による全国疫学調査からわかってきた重症薬疹の現状，病態，予防などについて，昭和大学医学部皮膚科学講座教授の末木博彦先生にお話しいただいた。全国疫学調査からみた重症薬疹の実態 Clinical Derma ／ 1 Stevens-Johnson症候群（SJS），中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis；TEN），薬剤性過敏症症候群（drug induced hypersensitivity syndrome；DIHS）などの重症薬疹については，厚生労働省の「重症多形滲出性紅斑に関する調査研究」研究班における取り組みが21世紀初頭に始まり，この十数年で研究が進展してきました。その取り組みの₁つの成果として，2011 年にSJSおよびTENに関する全国疫学調査の結果が論文発表されています1）。全国の日本皮膚科学会認定皮膚科専門医研修施設を対象とし，2005年〜2007年の₃年間におけるSJSとTENの合計370症例が登録され，人口100万人あたり₁年間にSJSが3.1名，TENが1.3 名，合計すると4.4名という発症頻度が算出されました。頻度は決して高いとはいえませんが，失明，慢性呼吸器障害などの重篤な後遺症や生命を危険に曝す可能性があり患者にとって一生の問題になりうることから，発症を未然に防ぐ，あるいは症状を最小限に抑えることが重要です。発症年齢は60歳代に最大ピークがあったことから，生活習慣病などのために薬剤を服用する機会が多くなることも影響していると考えられます。重症薬疹を起こす原因と考えられる薬剤として抗菌薬，解熱鎮痛薬，さらに抗てんかん薬や高尿酸血症治療薬が上位を占めました。また，薬剤を服用しはじめてから重症薬疹発症までの期間は，解熱鎮痛薬では₇日以内に約 80％，抗菌薬では₂週間以内に約80％が発症していた一方で，抗てんかん薬の場合は₂週間までに約30％， ₁ヵ月までに約70％と薬剤によって発症までの期間に差があることがわかりました。失明などの重篤な眼障害が残ったケースは比較的若いときに重症薬疹を発症した方に多く，原因と考えられる薬剤はOTC薬も含めて感冒薬，解熱鎮痛薬が圧倒的に多いこともわかりました。現在ではヒト白血球抗原（human leukocyte antigen ; HLA）解析による人種差の検討も進んでおり，A＊0206をもつ人で眼障害が高頻度に生じていることなども報告されています2）。早期診断とウイルス再活性化のバイオマーカーの探索重症薬疹では，原因と考えられる薬剤をなるべく早く中止して適切な治療をするために早期診断が重要になります。発症早期の高熱，発疹，粘膜症状などの臨床症状は単純性疱疹，水痘，麻疹などのウイルス感染症に類似しており，鑑別が難しいのも事実です。そのため，鑑別診断に利用可能な各種のバイオマーカーの研究が行われており，グラニュライシンや可溶性Fasリガンド，high-mobility group protein B1 （HMGB1）などが検討されていますが，単独で診断可能なバイオマーカーは見出されていません。 2014年₉月現在では，早期診断のために皮膚生検を行い凍結切片を作製し，病理組織像から判断することが多いです。通常の病理組織検査では標本作製から結果が出るまでに数日かかってしまいますが，この方法であれば数時間で検査結果がわかります。SJSや TENでは表皮が広範に壊死している所見が得られま No. すので，他のウイルス感染症などと比較的容易に鑑別が可能です（図₁）。ただ，現状では重症の多形紅斑は SJS，TENと同じ線上に並んでいる病態と考えられているため，皮膚生検の時期が早すぎる場合や採取する部位によっては病理組織検査でも区別が難しいことが課題とされています。 DIHSについては，機序は完全には解明されていないものの，薬剤の投与により人間の体内に潜伏しているヒトヘルペスウイルス（human herpes virus；HHV） - 6，あるいはサイトメガロウイルスが再活性化し，臓器障害や生命予後の悪化をもたらすと考えられています。ウイルスの再活性化が予測できれば，先手を打って重症化を防ぐことも可能になると考えられるため，その予測因子の研究が進んでいます。われわれは，Th2 ケモカインでありアトピー性皮膚炎の重症度を判定するために用いられているTARC （thymus and activation regulated chemokine）に注目しており，DIHSではアトピー性皮膚炎ではみられないほどのTARC高値を示すこ（tumor necrosis とがあります 3）。そのほか，腫瘍壊死因子 factor；TNF） -α やC反応性蛋白（C-reactive protein； CRP），乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase；LDH）などが高いとウイルスの再活性化が起こるリスクが高いこともわかってきていますので 4），今後ウイルス再活性化を防ぐ治療法の研究に期待しています。ファーマコゲノミクスを用いた重症薬疹の予防台湾の漢民族において，カルバマゼピンによるSJS/TEN患者でH L A - B ＊1502保有率が高いことが報告されました5）。それを契機にわが国でも HLA遺伝子多型に関する研究が進み，カルバマゼ A C B D 61 ピンによる重症薬疹患者においてA＊3101をもつ人が多いことが示されました6）。薬剤によって結合しやすいHLAタイプがあるようで，アロプリノールに関してはHLA-B＊5801が関連する報告がなされています7）。台湾では，さらに前向き研究の結果からHLA スクリーニング検査の有用性が示され，カルバマゼピンとアロプリノールの投与前にはHLAスクリーニング検査が義務付けられるようになり，重症薬疹の予防に成果を上げています。わが国でも同様の前向き試験が進行中で，近い将来にカルバマゼピン投与を考慮する場合にはHLAのスクリーニング検査を行い，リスクのある人には投与しないという方向に進むものと考えられます。重症薬疹の研究成果から治療成績のさらなる向上を目指して重症薬疹の背景因子に関する研究では，たとえば免疫抑制薬や副腎皮質ホルモンを長期に使用している患者では広く免疫抑制がかかるのと同時に制御性T細胞の数や機能が抑制されるため，重症薬疹を発症しやすいことがわかってきています。制御性T細胞が減少するHIV感染症患者，マイコプラズマ感染症患者，モガムリズマブ投与中の患者も同様です。膠原病や悪性腫瘍など免疫異常を伴う基礎疾患がある場合にも重症薬疹を起こしやすいことが予想されるため，今後は個々の症例で重症薬疹のリスクを評価して薬剤を処方することが求められていくと思います。基礎研究においては，SJSやTENで起こる表皮壊死は従来からいわれてきた壊死とは異なり，プログラムされたネクロプトーシス（アポトーシス以外の細胞死）という概念が登場してきました。最近ではクローン病や脳梗塞への関与も考えられるようになっており，ネクロプトーシスを抑制する薬剤の開発などにつながる可能性を秘めています。 2014年，SJS/TENの治療にヒト免疫グロブリン G 400mg/kg/日，5日間の点滴静注療法が追加承認されました。作用機序として抑制された制御性T細胞の機能回復が考えられていますが，今後の検証が必要です。これまでの高用量ステロイド全身療法，血漿交換療法との組み合わせにより，さらなる治療成績の向上が期待されます。文　献 A：SJSにおける表皮の全層性壊死，B：多形紅斑における真皮の浮腫による表皮下水疱，C：麻疹における表皮感染細胞， D：麻疹P蛋白の蛍光抗体陽性所見（A，D：末木博彦：アレルギー免疫 21：1788-1793，2014 より転載）（B：末木博彦：J Visual Dermatol 13：118-119，2014より転載）（C：杉山美紀子，他：臨皮 56：407-409，2002より転載） Clinical Derma 図₁．皮膚病理組織所見による重症薬疹の鑑別診断 1）北見　周，他：日皮会誌 121：2467-2482, 2011 2）Ueta M, et al：Am J Ophthalmol 143：367-368, 2007 3）Ogawa K, et al：Br J Dermatol 171：425-427, 2014 4）Uno H, et al：J Dermatol Sci 74：177-179, 2014 5）Chung WH, et al：Nature 428：486, 2004 6）Ozeki T, et al：Hum Mol Genet 20：1034-1041, 2011 7）Hung SI, et al：Proc Natl Acad Sci U S A 102：41344139, 2005 ／ 2 実地診療マニュアルイラスト＆ビジュアル陥入爪 61 スマイル・まやクリニック院長　倉片　長門はじめに爪甲が皮膚・軟部組織に陥入することで疼痛や爪囲に炎症を生じる陥入爪は，日常でよく遭遇する疾患である。どのような治療を行っても再発リスクのある本症の成因を考察した。また，1937年に提唱されたHeifetz分類１）は爪囲炎の有無を考慮したもので，爪甲の臨床所見が必ずしも反映されていない。そのため，筆者は独自の視点で臨床所見から本症の病型分類を提案した２）。さらに，保存的治療を中心に，筆者が本症に対して行っている治療法をまとめた。発生機序 ₃．不適合な靴の着用と誤った靴の履き方 ₁．足を使わない習慣車いす生活などにより下方から足にかかる力（足底圧）が極端に減少すると，爪甲の保護する力と不（図₁）。均衡な状態になり爪が巻き込むようになる3） ₂．爪の欠損本来あるべきはずの爪甲が，患者の不適切な爪切りや爪に生じた外傷などにより爪が欠損することで陥入しやすくなる４）５）。 ₁）深爪短く爪を切りすぎる深爪により側爪郭に爪棘が生じ，それが皮膚・軟部組織に食い込んで痛みを生じる。また，深爪により生じた爪の欠損部では，歩行時の足底圧で皮膚・軟部組織は隆起し， Clinical Derma ／ 3 爪を陥入する方向に向かわせる（図₂）４）-９）。 ₂）丸切り，三角切りなどの不適切な爪切りこの爪切り法でも深爪と同様，側爪郭に爪棘が生じ，それが皮膚・軟部組織に食い込んで痛みを生じさせる。また，本来あるべき爪甲の一部が欠損することにより，歩行などで足に足底圧がかかることで皮膚・軟部組織が下方から押し上げられ，爪を食い込ませる（図₃）４）-10）。 3）爪外傷による爪の欠損，発育方向の変化爪外傷による爪甲の一部欠損も歩行による足底圧により皮膚・軟部組織が下方から押し上げられ爪を食い込ませる４）-９）。爪の外傷は，爪を噛む行為，職業によるもの，動きの多い幼児期などによくみられる。また，後爪郭内での爪甲の発育方向の変化で後爪郭部に生じることもある10）。爪甲の保護する力（）が歩行による下からの力（）に勝ることで均衡が破れる図1．足を使わないことによる陥入爪の発生機序（文献₇）より引用・改変）大きすぎる靴の着用は，足が靴内ですべることで靴の先端にぶつかり，爪甲に負担がかかる。また，小さすぎる靴の着用は足の指や爪を圧迫させる。足に合っていない安全靴などの硬い靴を長期間履き続けることや靴ひもをほどかないで履く習慣も爪甲が陥入する原因となる。 ₄．足の機能異常足関節背屈角の低下や第₁中足趾節関節（metacarpophalangeal joint（以下，第₁MTP関節））背屈角の低下により，第₁足趾への圧負荷の増大が起こる10）。 ₅．足の変形足の変形，疾患によるものとして踵骨外反がある。踵骨外反は，立位における足底の体重負荷が足の内側に偏位し，第₁足趾が外旋する。これらの変形の存在により，第₁MTP関節は₁軸性関節のためその背屈角は低下し，歩行時の第₁足趾の圧負荷の増大を招く。また，下肢の長さが短い側の足（脚長差の存在する側の足）にも圧負荷がかかり，陥入爪の発生原因となることもある11）。 ₆．足趾回内偏位下腿の長軸に対して足部が外方に向かう（第₁足実地診療マニュアル 61 せ，爪の陥入を招くことがある。折れ曲がった部分を開くと爪棘（spicule）が確認される広げるとイラスト＆ビジュアル病型分類爪棘による ₁．軽症型短すぎる爪側爪郭が皮膚・軟部組織に軽度食い込んでいるタイプ（図₄）。足底圧による上方足底圧により皮膚・軟部組織が盛り上がってくる爪床、周囲軟部組織の隆起が爪の生長を妨げるようになる側方側方図₂．深爪による陥入爪の発生機序（文献₄） ₇）より引用・改変）広げると折れ曲がった部分を開くと爪棘が確認される爪棘による爪甲の横幅が長すぎて側爪郭の皮膚に突き刺さるタイプ（図₅）。本病型は，爪囲炎を伴うことが多い。保存的治療法では長い爪甲の横幅を根治的に短くすることができないため，爪甲や軟部組織の一部を切除する手術が必要になることもある。 ₃．爪甲先端肉芽形成型爪甲先端部分に肉芽を形成するタイプ（図₆）。 ₄．近位爪郭肉芽形成型突出三角切り突出丸切り ₂．爪甲横幅過長型（オ−バ−ネイル）３）1３）足底圧による上方前方近位爪郭の爪母近くに肉芽が形成されるタイプ（図₇）。爪母部分の爪甲の食い込みが原因となっている３）。 ₅．側爪郭肉芽包囲型側爪郭全体を肉芽が覆いつくすタイプ（図₈）３)。ガター法（樹脂製のチューブを爪の端に装着する方法）３）などで治療図₃．丸切り，三角切りによる陥入爪の発生機序（文献₄） 10）より引用・改変）するが，ときに局所麻酔が必要となる。皮膚・軟部組織の盛り上がりにより爪が陥入していく趾腹が外側を向く）運動のことを回内という。足趾の回内により第₁MTP関節の背屈角が低下し第₁足趾の下からの圧が増大することで皮膚・軟部組織がもち上げられて陥入爪が生じる２）。 ₇．胸郭の柔軟性，可動域の低下上半身の動きや運動を吸収できないため，足趾に圧負荷がかかりやすくなる。 ₈．歩行異常骨盤の側方動揺や膝が内側に倒れ込む（Knee in） 12）などの異常パターンが運動連鎖として足趾に圧負荷をきたす。 ₉．遺伝先祖代々，爪が陥入する家系が存在する。 10．白癬菌変形し，陥入することがある。 11．エトレチナートなどの薬剤の服用や妊娠炎症性角化症の治療薬であるエトレチナートの服用や妊娠により側爪郭の肉芽の形成を促進さ ₇．爪甲硬度増加型爪甲は厚く肥厚し，爪甲の硬度が増加しているタイプ（図10）。体格がよく，体が硬い傾向の患者や透析患者などによくみられる。 ₈．多趾同時多発型第₁足趾だけでなく，複数の足趾の爪甲が同時に陥入するタイプ（図11）。遺伝的な要因や，仕事で安全靴などの硬い靴を長期間着用する患者に発症することが多い。深爪しないなど，爪の切り方の指導などで経過観察する。保存的治療法で軽快しても治療を中断すると再発することが多く，フォローアップに困ることが多い３）。 ₉．埋没型長期間の深爪により足趾の末節の皮膚・軟部組織が隆起し，爪甲遊離縁が皮膚に激突するタイプ（図12）。末節骨の変形を伴うこともある。テー Clinical Derma T r i c h o p h y t o n r u b r u m や T r i c h o p h y t o n mentagrophytes などの白癬菌の感染により爪が ₆．爪甲斜め生長型爪甲の生長方向が前方ではなく，斜め方向に向かうタイプ（図₉）。VHO法（virtuose human orthonyxie, ワイヤー矯正）などの保存的治療法では爪甲の生長方向を変更できないことも多い３)。／ 4 ピング法で皮膚・軟部組織の隆起を改善させたり，爪甲が皮膚・軟部組織を越えるようにするため人工爪療法を行う。末節骨の骨変形が著しい場合は，保存的治療法では爪甲が皮膚･軟部組織を越えられないことがあるため，手術が必要になることもある３）。 10．回内偏位型第₁足趾の回内偏位により歩行時の第₁MTP関節の背屈角が低下し，第₁足趾の圧負荷が上昇す（図1₃）。るために生じる陥入爪である2）第₁足趾の回内偏位に関与する原因を表₁に示す。本病型は10歳代の学生や20歳代の社会人などの比較的若年齢に発症し，若年齢から複数回陥入爪の手術を繰り返している症例に多くみられる。学生などの若年者に多く発生する原因として，ローファーなどの足の制靴化により長期間にわたり不適合な靴の着用を余儀なくされることや，体育の授業，毎日の通学，通勤が回避できないなどにより，一度爪囲炎が起きても足の安静が保たれないために症状が遷延化することが多い。本病型は，爪甲という局所だけの治療ではなく，第₁足趾の回内偏位に対する対処が必要となるため最難治の病型と考えている２）。 11．足趾V字変形型足趾末節がV字型に変形することで生じるタイプ（図14）。【類縁疾患】 12．レトロニキア（retronychia) 爪甲が不完全な脱落を生じ，爪甲近位部が後爪郭部に留まるために爪甲近位端が後爪郭部腹側面を機械的に刺激し後爪郭部の炎症を生じるものである（図15）。後爪郭部の発赤，腫脹，疼痛とともに爪甲が伸びなくなるという特徴がある。成因は不明なことも多いが，スポ−ツなどによる外傷，不適合な靴の着用などで生じることも報告されている11）。 13．巻き爪型現在のところ陥入爪と巻き爪の明確な線引きはされていないが，陥入爪よりも爪甲の皮膚・軟部組織への食い込みが著しかったり，爪甲が反転し図₄．軽症型 Clinical Derma ／ 5 図₅．爪甲横幅過長型（オーバーネイル）図₆．爪甲先端肉芽形成型図₇．近位爪郭肉芽形成型図₈．側爪郭肉芽包囲型図₉．爪甲斜め生長型図10．爪甲硬度増加型図11．多趾同時多発型実地診療マニュアルているタイプを巻き爪型とした（図16）。末節骨の骨変形や爪甲下角質増殖を伴うこともある。私の行う治療法 1） Heifetz CJ：Am J Surg 28：298, 1937 2）倉片長門：医事新報 4547：67-74, 2011 筆者は，主に表₂の内容で治療を行っている。医院を訪れる陥入爪患者の多くは，爪囲の発赤・腫脹（爪囲炎）を起こしている例が多いため，まず①の外用療法を行い，経過により②〜⑩の治療に進むようにしている。図12．埋没型 4）新井裕子, 他：臨皮 57：110-119, 2003 5）新井裕子, 他：皮病診療 29：1323-1335, 2007 6）Fowler AW：Br J Surg 45：382-387, 1958 7）東　禹彦, 他：皮膚 38：296-300, 1996 8）新井裕子, 他：Visual Dermatol 3：1254-1259, 2004 9）新井裕子：私信 10）倉片長門, 他：日皮会誌 114：173-178, 2004 保存的治療の組み合わせ例 11）東　禹彦：皮の科 10：505-507, 2011 12）嶋田智明, 他編：運動連鎖―リンクする身体. 東京, 文光堂, 2011 13）河合修三：皮膚臨床 53：1576-1584, 2011 図14．足趾V字変形型図13．回内偏位型図15．レトロニキア図16．巻き爪型表₁．第1足趾回内偏位による陥入爪発症のメカニズム前傾姿勢側弯上肢表₂．保存的治療法の組み合わせ ①外用療法（アクリノール・チンク油＋ソルベース）重い荷物をもつ X脚，O脚 ②外用療法＋コットンパッキング法 ③外用療法＋テーピング法 ④コットンパッキング法＋テーピング法外反扁平足踵骨外反外反母趾第1足趾回内偏位足底筋群筋力低下足関節不安定不適切な靴の着用不適合な靴の使用 ⑤30％サリチル酸ワセリン密封療法 ⑥30％サリチル酸ワセリン密封療法＋形状記憶合金 ⑦人工爪 ⑧ガター法 ⑨VHO法第1MTP 関節背屈角低下 ⑩VHO法（局麻下）第1足趾の圧負荷増大（筆者作成）陥入爪の発生（筆者作成） Clinical Derma 足文　献ア. 東京, 全日本病院出版会, 2008 べきと考えている。股関節膝関節 61 3）倉片長門：外来ですぐできる足にやさしいフットケどのような治療法を行っても再発するリスクがある。そのため，①なるべく保守的な治療法を単独または併用するようにし，②爪母を破壊するような治療は，その後の爪の生え方を考慮すると避ける脊椎イラスト＆ビジュアル／ 6 臨床所見による鑑別診断のポイント ― 第 61　回酒皶様皮膚炎をどのように診るか川崎医科大学皮膚科学教室教授　藤本　亘 ■酒皶様皮膚炎をどのように診るか酒皶様皮膚炎は，頬部を中心として左右対称性に紅斑，毛細血管拡張，丘疹，ときに膿疱を呈する疾患であり，湿疹に対してステロイド（CS）外用薬やタクロリムス（Tc）軟膏を使用しているが治らないという病歴をもつ患者の場合，常に考慮すべきである（図１）。診断には，CS外用薬やTc軟膏の使用歴の聴取が不可欠である（図₂）。 A B 図１.　酒皶様皮膚炎 A：CS外用薬使用例。鼻背部，頬部から口囲にかけて紅斑，毛細血管拡張，紅色丘疹がみられる。　B：Tc軟膏使用例。頬部，頤部（おとがいぶ）に紅斑，毛細血管拡張，紅色丘疹がみられる。酒皶様皮膚炎をどのように診るか CS外用薬・Tc軟膏の使用歴をもつ顔面紅斑の鑑別痒みがある痒みはないか乏しい顔面以外に病変なし顔面以外に病変あり露光部に病変あり頭部・足に病変あり MED測定 KOH直接鏡検全身諸所に病変あり頭部・腋窩に病変あり顔面以外に病変あり顔面以外に病変なし軀幹に膿疱あり露光部に病変あり膿疱あり膿疱なし KOH直接鏡検 IgE， TARC測定真菌（＋） Clinical Derma ／ 7 パッチテスト（−）脂漏性皮膚炎慢性光線性皮膚炎顔面（異型）アトピー性皮膚炎酒白癬抗核抗体検出他臓器症状（−）（＋）毛包虫真菌（−）真菌（＋）毛包虫（＋）生検 SLE シェーグレン症候群様皮膚炎皮膚筋炎接触皮膚炎・酒図₂.　CS外用薬・Tc軟膏の使用歴をもつ顔面紅斑の鑑別　好酸球性膿疱性毛包炎顔面（異型）毛包虫症・酒酒様皮膚炎白癬酒酒様皮膚炎 MED：最小紅斑量，IgE：免疫グロブリンE，TARC：thymus and activation regulated chemokine，SLE：全身性エリテマトーデス鑑別すべき疾患が，すべて酒皶様皮膚炎の前駆病変となりうることを知っておくべきである。（筆者作成）鑑別のポイント顔面に紅斑を生じる疾患はすべて鑑別すべきであり，治療にCS外用薬，Tc軟膏を使用する疾患はすべて酒皶様皮膚炎をきたす可能性があることを知っておくべきである。鑑別疾患鑑別のポイント酒皶温熱・寒冷刺激，日光照射で頬部に痒みに乏しい潮紅の出没を繰り返す。ほてり感あり。脂漏性皮膚炎脂漏性痂皮，鱗屑を伴う紅斑が頬部よりも鼻の外側・鼻唇溝に持続する（図₃）。頭部，腋窩に病変を伴うことあり。接触皮膚炎痒みを伴う紅斑が出現する（図₄）。接触源に関する問診，パッチテストが必要。アトピー性皮膚炎痒みの強い紅斑が顔面以外にも持続する。免疫グロブリンE（IgE），thymus and activation regulated chemokine（TARC）の上昇を伴う。好酸球性膿疱性毛包炎頬部の紅斑に小膿疱を伴う（図₅）。生検による病理組織診断が必要。慢性光線性皮膚炎顔面・手背など日光曝露部に痒みの強い紅斑が持続する。最小紅斑量（MED）の短縮あり。全身性エリテマトーデス（SLE）頬部に蝶形紅斑が出現。光線による増悪あり(図₆)。他臓器症状の確認と抗核抗体を含む血液検査が必要。シェーグレン症候群頬部に環状紅斑が出現。乾燥症状の有無，抗SS-A抗体，抗SS-B抗体を確認する。皮膚筋炎眼瞼・頬部に紅斑が出現。手指関節背部の紅斑（Gottron徴候），爪囲紅斑を伴う。異型白癬診断確定にKOH直接鏡検が必要。爪白癬，足白癬を合併する例が多い（図₇）。毛包虫症膿疱のKOH直接鏡検が必要。酒皶・酒皶様皮膚炎として発症することあり。丹毒発熱を伴い，急速に顔面に潮紅が出現する。血液検査が必要。（筆者作成）鑑別が必要な疾患図₃.　脂漏性皮膚炎図₄.　接触皮膚炎図₆. SLE Clinical Derma 図₇.　異型白癬図₅.　好酸球性膿疱性毛包炎／ 8 皮膚疾患患者・家族のためのより良いコミュニケーションのために第 61 回アトピー性皮膚炎の外用療法―プロアクティブ療法― 浜松医科大学小児科講師　はじめにアトピー性皮膚炎は喘息などと同様の慢性炎症性疾患ですので，その治療は喘息の発作時に相当する治療，つまり湿疹増悪時の寛解導入療法と，喘息を発作ゼロレベルに予防する治療，すなわち「湿疹ゼロレベル作戦」とでも名付けるような長期的な寛解維持療法に分けて治療戦略を立てるべきでしょう。近年，国内外のガイドラインでは中等症以上の症例に対して寛解維持療法の₁つであるプロアクティブ療法が推奨されており，本稿では本治療法のポイントや患者とのコミュニケーションで重要なコツを概説します。プロアクティブ療法とは Clinical Derma ／ 9 “Proactive”は直訳すると「前もって行動すること」，意味は “reactive” （受動的に反応し行動すること）に対し「早期に行動を開始すること，予測されたシナリオに基づいて計画的に行動すること」を表します。ステロイド外用薬を用いたプロアクティブ療法は2000年前後より，タクロリムス軟膏においては2008年の臨床研究より登場した，比較的新しい治療概念です。抗炎症外用薬によってツルツルになった皮膚にも，組織学的にはサブクリニカルな炎症が残存するため，すぐに治療をやめると再燃するのは当然ともいえます。そこで，プロアクティブ療法では週₂回程度抗炎症外用薬を定期的に外用することでより小さな炎症をより少ない抗炎症外用薬で治し，寛解（無症状の状態）を維持することを狙います（図₁）。この方法では，ステロイド外用薬を長期間連用することで出現する皮膚萎縮や毛細血管拡張などの局所性副作用，副腎機能抑制などの全身性副作用が認められないことが証明されており1），さらに中等症〜重症の症例において，長期的には外用薬の消費量を減少できることがこれまでの臨床研究2）3）で明らかとなっています。プロアクティブ療法の実際プロアクティブ療法はあくまで後療法であり，寛解導入を確実に行うことが前提です。寛解導入期の外用福家　辰樹療法で重要な点は，症状に応じた抗炎症外用薬の選択と塗布量です。外用薬では内服薬のように用法・用量が明確に指示されにくいのですが，治療効果に直結する大切なポイントであり，フィンガーチップユニット（FTU），つまり第₂指の先端から第₁関節部までチューブから押し出した量（約0.5g）が成人の手掌₂枚分，すなわち成人の体表面積のおよそ₂％に対する適量とする方法に従い，十分量を₁日₂回以上塗布することを指導します。寛解維持期では湿疹ゼロ状態を維持しながら予防的にステロイド外用薬やタクロリムス軟膏を間欠塗布しますが，間欠期には皮膚バリア機能と水分保持のために保湿外用薬を使用することが必須です。また，湿疹アトピー性皮膚炎：治療アルゴリズム現病歴，皮疹の範囲・強さの初期評価保湿外用薬，患者教育寛解（無症状）寛解導入療法（痒みや炎症の増悪時）ステロイド外用薬タクロリムス軟膏寛解維持療法（症状が持続，または頻回に再燃を繰り返す場合）・皮疹再燃のごく早期にタクロリムス軟膏を開始・ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏の間欠塗布による長期維持療法（プロアクティブ療法）補助療法悪化因子除去感染症の治療心理学的介入抗ヒスタミン薬重症・最重症・難治性・ステロイド外用薬のランクアップ・シクロスポリン内服・ステロイド内服・心理学的介入図 1．アトピー性皮膚炎治療のアルゴリズム (日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会編：アトピー性皮膚炎診療ガイドライン. 日皮会誌 119：15151534，2009より引用・一部改変）悪化時は放置せずに抗炎症療法を速やかに再開し，湿疹が消えるまで続けることを指導します。部位と外用薬の塗布プランをあらかじめ記載し，患者は実際行った経過を記入次回までのワンポイントアドバイス欄スキンケアプランの重要性プロアクティブ療法に限ったことではありませんが，外用療法のプラン（外用薬の塗布頻度と部位）を記載した用紙（スキンケア表：図₂）を活用することは，アトピー性皮膚炎の外用療法においてとても有用です。あらかじめ医療者がこのスキンケア表にケアプランを記載して渡し，患者には前回診察からの実際の経過を記入してもらいます。上手に湿疹のコントロールができた場合（小児であればスキンケアを継続できた場合など）は患者をよく褒め，改善しなかった部位については改善策を一緒に考えて次回までの課題とします。つまり，このスキンケア表を用いて患者と医療者がプロアクティブ療法という共通の話題に取り組むことで一体感が生まれ，両者の信頼関係の構築や患者教育が自然となされていきます。プロアクティブ療法を念頭に置いた治療の例としては，まずステロイド外用薬の連日塗布を指示し，寛解すべき時期を予想し次回受診日とします。寛解が確認されれば，それを維持できる頻度で間欠塗布を開始します。多くの臨床研究が週₂回のアプローチを用いていますが，実際の臨床では患者の重症度はさまざまであり，₂回という数字にこだわらず症例ごとに維持療法のプランを変更します。たとえば，重症例であれば隔日塗布→₃日に₁回→週₂回を₁ヵ月ごとに漸減，以後は₁年単位で継続し，いずれ保湿中心のreactive療法にもち込みます。コツとしては先にステロイド外用薬のランクを下げるのではなく，寛解へ至らしめた外用薬のまま間欠塗布を行い，週₂回程度まで減らせた段階でランクを落とすことです。なお，タクロリムス軟膏はそもそも寛解維持に適した抗炎症薬であり，ステロイド外用薬で寛解導入後，タクロリムス軟膏連用に切り替えて漸減し，プロアクティブ療法として維持外用薬の種類と塗布する部位を記載図 2 ．ケアプラン（スキンケア表）の例することが理想です。いずれにせよ，患者から治療状況をよく聞き出してフィードバックを受けながら，個別に塗布計画を決めていくことが重要です。おわりに忘れてはならない最も重要な点として，環境調整や保湿スキンケアが不十分であると抗炎症外用薬を使っても十分な効果があげられないことです。ステロイド外用薬の副作用を避け，最小限の使用で最大の効果をあげるためにはこうした指導も不可欠です。なお，容易に湿疹が消失しない重症例は，速やかに専門医への紹介を考慮すべきであると考えられます。文　献 1） Schmitt J, et al：Br J Dermatol 164：415-428, 2011 2） Wollenberg A, et al：Allergy 63： 742-750, 2009 3） Thaçi D, et al：Br J Dermatol 159：1348-1356, 2008 患者さんからよく聞かれる Q&A 寛解に入りませんが，何が問題なのでしょうか？ A. 寛解導入できない場合の多くは，外用薬の塗布量や頻度が不十分であることが原因と思われます。それでも消失しないしつこい湿疹に対しては，ステロイド外用薬のランクを上げるか，改善しない原因を検討します。最も注意すべきことは皮膚感染症の合併を考慮することで，この場合は感染症の治療を優先します。また環境調整や保湿スキンケアが不十分であると，抗炎症外用薬を使っても十分な効果があげられません。ステロイド外用薬の副作用を避け，最小限の使用で最大の効果をあげるためには，こうした悪化因子の制御と適切なスキンケアの実行が欠かせません。ステロイド外用薬の副作用が心配です。長期連用した場合の局所性副作用として，毛細血管拡張，痤瘡，酒皶様皮膚炎，皮膚萎縮，多毛，皮膚線条などがあり，全身性副作用としてベタメタゾン吉草酸エステル軟膏0.12％（Ⅲ群） 20g/日は副腎機能抑制を生じる恐れがあることが知られています。ステロイド外用薬の副作用には誤解が多く，それを正す必要はありますが，「心配ない」という安易な説明はすべきではありません。正確な情報提供をしたうえで，ステロイド外用薬の副作用を避けアトピー性皮膚炎を克服する方法があるという説明をすべきです。そのためには，丁寧なスキンケア，適切なランクと量のステロイド外用薬を使用してより早く寛解状態に至らしめ，保湿剤中心の治療もしくはプロアクティブ療法へと導くことが重要ということを理解してもらうようにしましょう。 Clinical Derma A. ／ 10 尋常性乾癬治療剤劇薬、処方せん医薬品注）（一般名：カルシポトリオール）〈薬価基準収載〉注）注意−医師等の処方せんにより使用すること ※効能又は効果、用法及び用量、禁忌を含む使用上の注意等については、製品添付文書をご参照ください。販売元製造販売元資料請求先鳥居薬品株式会社お客様相談室提携 TEL 0120-316-834 FAX 0120-797-335 2014年5月作成外用副腎皮質ホルモン剤劇薬製造販売元（一般名：ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル）スクワラン含有（軟膏・クリーム基剤）〈薬価基準収載〉効能又は効果、用法及び用量、禁忌を含む使用上の注意等については、製品添付文書をご参照ください。資料請求先鳥居薬品株式会社お客様相談室 TEL 0120-316-834 FAX 0120-797-335 2014年5月作成鳥居薬品の外用薬についての情報は▶ http://www.torii.co.jp/hifu/ Ｖｏｌ.１6 Ｎｏ.4（通巻第61号）２０１4年12月日発行発行／鳥居薬品株式会社編集・制作／株式会社メディカルレビュー社 2014年11月作成 MR9.8-1411P ANT PF 048A