事例に学ぶ！処方箋監査 vol.5 下平秀夫先生帝京大学薬学部実務薬学教室 / 富士見台調剤薬局このシリーズでは、新人薬剤師ハツミさんの失敗談を例に処方箋監査を学びます。おやおや？ハツミさん、なにか困っていますね。どうしたのでしょうか？事例処方箋氏名山本花子生年月日昭和12年10月1日（76才）交付年月日平成 ○ 年 △ 月× 日処方医療機関アルシス病院渋谷区＊＊＊＊＊＊＊電話番号 03-6861-＊＊＊＊保険医河村五郎処方箋の使用期間 1) デュロテップMT パッチ (フェンタニル経皮吸収型製剤)（8.4mg）3枚 3日ごとに張り替え新人薬剤師ハツミさんは、麻薬処方箋を受付ました。その処方箋は患者さんの娘さんが薬局へ持参されました。処方備考欄には処方医から「基本投与とレスキュードーズについて患者さんのご家族に説明してください。」とコメントが･･･ 2) アブストラル舌下錠 (フェンタニルクエン酸塩舌下錠) (100μg) 1回1錠疼痛時10回分 2時間は空けてどレスキュー？解説？すれば･･･うやって説明？基本投与？ｵピｵｲドの基本投与及びレスキュードーズの考え方や、薬剤の特徴・副作用についておさらいしておこう。ここ数年で発売されたｵピオイド製剤もチェックしておこう！娘さんから聴取できた内容山本さんの疼痛緩和には、以前はモルヒネ製剤が処方されていたのですが、便秘がひどくて下剤の服用でも対処できなかったので、フェンタニル製剤に変更になったようです。強オピオイド我が国で癌性疼痛に用いる強オピオイドは、従来、『モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル』の 3 種でしたが、2013 年 3 月からメサドン塩酸塩 ( メサペイン錠 ) が販売されました。また、さらにタペンタドール塩酸塩 ( タペンタ錠 ) が 2014 年 3 月に承認されており、選択肢が増えつつあります。基本投与・レスキュードーズ癌性疼痛は、オピオイド鎮痛薬の基本投与により疼痛をある程度緩和できても、一時的に増強する痛み（突出痛）がしばしば出現します。この突出痛を緩和するために、速放性のオピオイド製剤を使用した追加投与（レスキュードーズ）が必要となります。横軸に時間、縦軸にがん患者さんの痛みの強さを表す模式図を右に示しました。WHO 鎮痛薬使用の 5 原則のひとつに「時刻を決めて規則正しく」というのがあり、これが右図のオレンジ色の基本投与の部分です。徐放性オピオイドが基本投与されている時は、レスキューとして、通常同一成分の速放性オピオイドを使用します。痛みの強さ突出痛レスキュー基本投与持続痛 8 時 14 時 20 時 2 時 8 時 ⇒次ページにつづく 2014年6月作成事例に学ぶ！処方箋監査 vol.5 下平秀夫先生帝京大学薬学部実務薬学教室 / 富士見台調剤薬局下にレスキュードーズに使用できる強オピオイドを示しました。これまでフェンタニル製剤にはレスキュードーズできる製剤が発売されていなかったのですが、2013 年 9 月にイーフェンバッカル錠、同年 12 年にアブストラル舌下錠が発売され、レスキューについても選択肢が増えてきました。レスキュードーズに使用できる強オピオイド製剤種類フェンタニル製剤オキシコドン製剤モルヒネ製剤製品名［一般名］アブストラル舌下錠 [フェンタニルクエン酸塩] イーフェンバッカル錠 [フェンタニルクエン酸塩] 販売会社名規格製剤写真例協和発酵キリン舌下錠 100μg、200μg、400μg 200 μ g 大鵬薬品工業バッカル錠 50μg、100μg、200μg、400μg、 600μg、800μg 200 μ g 第一三共注 0.1mg 2mL1管、0.25mg 5mL1管 0.1mg ヤンセン注 0.1mg 2mL1管、0.25mg 5mL1管、 0.5mg 10mL1管アクレフ口腔粘膜吸収剤 [フェンタニルクエン酸塩] 田辺三菱口腔粘膜吸収剤 200μg、400μg、600μg、800μg オキノーム散 [オキシコドン塩酸塩水和物] 塩野義散 2.5mg、5mg、10mg、20mg 5mg オプソ内服液 [モルヒネ塩酸塩水和物] 大日本住友内服液 5mg 1包、10mg 1包 5mg モルヒネ塩酸塩錠・原末 [モルヒネ塩酸塩水和物] 各社錠 10mg、末 1g 10mg フェンタニル注射液 [フェンタニルクエン酸塩] （本誌作成時、未発売）フェンタニル製剤の特徴と留意点〈便秘、悪心・嘔吐〉便秘は、オピオイドを投与された患者さんに高頻度におこり、耐性形成がほとんどないといわれています。フェンタニルの特徴として、便秘を引き起こすとされるμ 2 オピオイド受容体よりもμ 1 受容体への選択性が高いため、モルヒネに比べて便秘をおこしにくく、モルヒネからのオピオイドローテーションなどで有用とされています。また、悪心・嘔吐についてもμ 2 受容体が関与しているので、軽減が期待できます。〈効果発現時間（レスキュードーズの場合）〉モルヒネ経口製剤が 30 ∼ 40 分、オキシコドン経口製剤が 30 分に対し、フェンタニル口腔粘膜製剤は 5 ∼ 10 分と、効果発現が速いといわれています。〈相互作用〉フェンタニルは、主として肝代謝酵素 CYP3A4 で代謝されるため注意が必要です。（例）グレープフルーツジュースが本剤の血中濃度を上昇させる場合があるなど基本投与とレスキュードーズについてハツミさんが説明した内容ハツミさんは、ご家族に次のように説明しました。『処方されたパッチを貼ることで痛みが取れるのですが、一時的に痛みが強くなる場合には舌下錠を使います。30 分たっても痛みが引かない時は１錠追加してください。再び痛みが強くなった場合には 1 回目から 2 時間はあけて使用してください。このお薬は 1 日に 4 回までにしてください。足りなくなりそうでしたら、早めにご相談ください。』（参考）アブストラル舌下錠追加投与時の投与間隔について 100μg 追加 30 分以降 100μg 追加 30 分以降 2 時間以上・舌下錠を使用して３０分経っても痛みが残る場合には 1 度だけ追加投与できる・次の突出痛に対する投与は初回投与から２時間以上あける 2014年6月作成