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記入見本(PDF) - 静岡県市町村職員共済組合

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長
長
課長補佐
係
長
係
証交付
入力日
1一般 2任継
課
課
被扶養者申告書
所属所コード(右づめ)
組合員証番号(右づめ)
○ ○ ○
所属所名
4
生 年 月
年
月
日
元号コード
1 明治
2 大正
3 昭和
4 平成
日
3 5 5 1 0 1 0
取消予定年月日
年
月
日
家族
種別
事由コード表参照
被
扶 養
者 の
2
続 柄
コード
妻
2 1
扶養控除
同
有
有
別
無
給与担当者の証明印
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
変 更 年 月 日
年
月
日
備
元号
−
無
基 礎 年 金 番 号 (右づめ)
㊞
住 所
額
続柄
扶養手当
組合員4月1日資格取得、同日被扶養者認定申告
〒
性別コード
1 男
2 女
同居・別居
1
申 告 の 理 由
料 月
405,000 円
考
パート収入有
年間収入推計額(円)
9
6
0
0
0
0
静岡
1 1 4 ○ ○
4
元号
重
母
障
度
子
老
元号
一郎
認定・取消 (事由・年月日)
月
日
事 由 元号 年
費
証回収
生 年 月
年
月
4 1 6
取消予定年月日
年
月
日
元号コード
1 明治
2 大正
3 昭和
4 平成
日
日
9 2 0
家族
種別
1
申 告 の 理 由
被
扶 養
者 の
1
性別コード
1 男
2 女
続 柄
コード
続柄
長男
3 0
同居・別居
扶養手当
扶養控除
同
有
有
別
給与担当者の証明印
無
無
基 礎 年 金 番 号 (右づめ)
㊞
組合員4月1日資格取得、同日被扶養者認定申告
〒
有 ・ 無
性別
被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ)
シズオカ
イチロウ
公
住 所
変 更 年 月 日
年
月
日
元号
−
所属所
受付印
年間収入推計額(円)
0
公
費
重
母
障
度
子
老
告
静岡県市町村職員共済組合理事長
者
平成
○○年
欄
住所
○○月
様
○○日
○○市○○町1−2−3
氏名 静岡 太郎
印
㊞
所属所証明欄
申
上記のとおり申告します。
証回収
有 ・ 無
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
静岡県市町村職員共済組合理事長
平成
所属所長
○○年
様
○○月 ○○日
職名
○○市長
氏名
○○
○○
印
印
1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。
2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。(
欄は記入しないでください。)
3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、
「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。
なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。
添付書類
○被扶養者に関する申立書
○パート先からの給与支払証明書
○国民年金第 3 号被保険者資格取得届出書及び年金手帳(写)または基礎年金番号通知書(写)
(基礎年金番号の確認できる書類)
続柄コード表参照
1 1 4 ○ ○
元号
給
太郎
性別
元号
花子
認定・取消 (事由・年月日)
月
日
事 由 元号 年
被扶養者申告……………a認定
b取消
被扶養者訂正申告………a氏名(フリガナを含む)
b生年月日 c続 柄 d性 別 e住 所
fその他(
)
被扶養者継続認定
公費負担申告……………a該当
b取消
ウ
エ
静岡
被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ)
シズオカ
ハナコ
静岡
申 告 区 分 及 び 申 告 事 由
ア
イ
組合員氏名
○○市
○ ○ ○ ○
︵共済組合提出用︶
被扶養者の認定(平成○○年 4 月1日に組合員資格取得同日認定<配偶者収入有り>)
課長補佐
係
係
課 長
長
証交付
入力日
1一般 2任継
課 長
課 長
被扶養者申告書
所属所コード(右づめ)
組合員証番号(右づめ)
○ ○ ○
所属所名
4
給
生 年 月
年
月
4
1
取消予定年月日
年
月
日
日
5
家族
種別
5
事由コード表参照
申 告 の 理 由
性別コード
1 男
2 女
1
続 柄
コード
続柄
長男
3 0
同居・別居
扶養手当
扶養控除
同
有
有
1
額
円
元号コード
1 明治
2 大正
3 昭和
4 平成
日
料 月
健一
別
無
給与担当者の証明印
無
基 礎 年 金 番 号 (右づめ)
4月1日就職のため
被
〒
扶 養
者 の
住 所
変 更 年 月 日
年
月
日
−
年間収入推計額(円)
公
費
重
母
障
度
子
老
元号
認定・取消 (事由・年月日)
月
日
事 由 元号 年
元号
証回収
生 年 月
年
月
取消予定年月日
年
月
日
家族
種別
申 告 の 理 由
被
扶 養
者 の
元号コード
1 明治
2 大正
3 昭和
4 平成
日
日
性別コード
1 男
2 女
続 柄
コード
続柄
同居・別居
扶養手当
扶養控除
同
有
有
別
給与担当者の証明印
住 所
考
有 ・ 無
性別
被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ)
〒
備
元号
無
無
基 礎 年 金 番 号 (右づめ)
変 更 年 月 日
年
月
日
元号
−
所属所
受付印
年間収入推計額(円)
公
費
重
母
障
度
子
老
告
静岡県市町村職員共済組合理事長
者
平成
○○年
欄
住所
○○月
様
○○日
○○市○○町1−3−5
氏名 静岡 健一
印
㊞
所属所証明欄
申
上記のとおり申告します。
証回収
有 ・ 無
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
静岡県市町村職員共済組合理事長
平成
所属所長
○○年
○○月 ○○日
職名
○○市長
氏名
○○
1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。
2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。(
欄は記入しないでください。)
3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、
「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。
なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。
添付書類
○組合員被扶養者証
○健康保険被保険者証(写)等(社会保険の加入が無い場合は、給与支払証明書等)
様
○○
印
印
続柄コード表参照
3 4 4 ○ ○
元号
被扶養者申告……………a認定
b取消
被扶養者訂正申告………a氏名(フリガナを含む)
b生年月日 c続 柄 d性 別 e住 所
fその他(
)
被扶養者継続認定
公費負担申告……………a該当
b取消
性別
元号
剛
認定・取消 (事由・年月日)
月
日
事 由 元号 年
ウ
エ
静岡
被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ)
シズオカ
タケシ
静岡
申 告 区 分 及 び 申 告 事 由
ア
イ
組合員氏名
○○市
○ ○ ○ ○
︵共済組合提出用︶
被扶養者の取消(平成○○年4月1日に就職)
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