長長課長補佐係長係証交付入力日１一般２任継課課被扶養者申告書所属所コード(右づめ) 組合員証番号(右づめ) ○ ○ ○ 所属所名４生年月年月日元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成日３５５１０１０取消予定年月日年月日家族種別事由コード表参照被扶養者の 2 続柄コード妻２１扶養控除同有有別無給与担当者の証明印９８７６５４３２１０変更年月日年月日備元号 − 無基礎年金番号 (右づめ) ㊞住所額続柄扶養手当組合員４月１日資格取得、同日被扶養者認定申告〒性別コード 1 男 2 女同居･別居１申告の理由料月４０５，０００円考パート収入有年間収入推計額(円) ９６００００静岡１１４ ○ ○ ４元号重母障度子老元号一郎認定・取消 (事由・年月日) 月日事由元号年費証回収生年月年月４１６取消予定年月日年月日元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成日日９２０家族種別１申告の理由被扶養者の 1 性別コード 1 男 2 女続柄コード続柄長男３０同居･別居扶養手当扶養控除同有有別給与担当者の証明印無無基礎年金番号 (右づめ) ㊞組合員４月１日資格取得、同日被扶養者認定申告〒有・無性別被扶養者氏名 (上段フリガナ) シズオカイチロウ公住所変更年月日年月日元号 − 所属所受付印年間収入推計額(円) ０公費重母障度子老告静岡県市町村職員共済組合理事長者平成 ○○年欄住所 ○○月様 ○○日 ○○市○○町１−２−３氏名静岡太郎印㊞所属所証明欄申上記のとおり申告します。証回収有・無上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長平成所属所長 ○○年様 ○○月 ○○日職名 ○○市長氏名 ○○ ○○ 印印 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。添付書類 ○被扶養者に関する申立書 ○パート先からの給与支払証明書 ○国民年金第 3 号被保険者資格取得届出書及び年金手帳（写）または基礎年金番号通知書（写）（基礎年金番号の確認できる書類）続柄コード表参照１１４ ○ ○ 元号給太郎性別元号花子認定・取消 (事由・年月日) 月日事由元号年被扶養者申告……………ａ認定ｂ取消被扶養者訂正申告………ａ氏名(フリガナを含む) ｂ生年月日ｃ続柄ｄ性別ｅ住所ｆその他( ) 被扶養者継続認定公費負担申告……………ａ該当ｂ取消ウエ静岡被扶養者氏名 (上段フリガナ) シズオカハナコ静岡申告区分及び申告事由アイ組合員氏名 ○○市 ○ ○ ○ ○ ︵共済組合提出用︶被扶養者の認定（平成○○年 4 月１日に組合員資格取得同日認定＜配偶者収入有り＞）課長補佐係係課長長証交付入力日１一般２任継課長課長被扶養者申告書所属所コード(右づめ) 組合員証番号(右づめ) ○ ○ ○ 所属所名４給生年月年月４１取消予定年月日年月日日５家族種別５事由コード表参照申告の理由性別コード 1 男 2 女 1 続柄コード続柄長男３０同居･別居扶養手当扶養控除同有有１額円元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成日料月健一別無給与担当者の証明印無基礎年金番号 (右づめ) ４月１日就職のため被〒扶養者の住所変更年月日年月日 − 年間収入推計額(円) 公費重母障度子老元号認定・取消 (事由・年月日) 月日事由元号年元号証回収生年月年月取消予定年月日年月日家族種別申告の理由被扶養者の元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成日日性別コード 1 男 2 女続柄コード続柄同居･別居扶養手当扶養控除同有有別給与担当者の証明印住所考有・無性別被扶養者氏名 (上段フリガナ) 〒備元号無無基礎年金番号 (右づめ) 変更年月日年月日元号 − 所属所受付印年間収入推計額(円) 公費重母障度子老告静岡県市町村職員共済組合理事長者平成 ○○年欄住所 ○○月様 ○○日 ○○市○○町１−３−５氏名静岡健一印㊞所属所証明欄申上記のとおり申告します。証回収有・無上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長平成所属所長 ○○年 ○○月 ○○日職名 ○○市長氏名 ○○ 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。添付書類 ○組合員被扶養者証 ○健康保険被保険者証（写）等（社会保険の加入が無い場合は、給与支払証明書等）様 ○○ 印印続柄コード表参照３４４ ○ ○ 元号被扶養者申告……………ａ認定ｂ取消被扶養者訂正申告………ａ氏名(フリガナを含む) ｂ生年月日ｃ続柄ｄ性別ｅ住所ｆその他( ) 被扶養者継続認定公費負担申告……………ａ該当ｂ取消性別元号剛認定・取消 (事由・年月日) 月日事由元号年ウエ静岡被扶養者氏名 (上段フリガナ) シズオカタケシ静岡申告区分及び申告事由アイ組合員氏名 ○○市 ○ ○ ○ ○ ︵共済組合提出用︶被扶養者の取消（平成○○年４月１日に就職）