眼形成疾患東京医科歯科大学眼形成外来林憲吾眼科眼形成疾患片側性の先天眼瞼下垂重度の退行性眼瞼下垂右顔面神経麻痺による眉毛下垂、下眼瞼外反、兎眼右眼窩腫瘍（悪性リンパ腫）眼形成の手術   眼瞼（挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術、内眥形成術、眼瞼悪性腫瘍切除など）眼窩（眼窩骨折整復術、眼窩腫瘍摘出術）上眼瞼の挙上に関係する組織眼窩隔膜上眼瞼挙筋挙筋眼窩脂肪挙筋腱膜瞼板眼窩隔膜眼窩脂肪瞼結膜眼輪筋挙筋腱膜ミュラー筋瞼板瞼結膜眼輪筋ミュラー筋上眼瞼の挙上に関係する組織頭側挙筋眼窩隔膜眼窩脂肪瞼結膜眼輪筋挙筋腱膜ミュラー筋瞼板尾側退行性（老人性）眼瞼下垂とは上眼瞼挙筋挙筋の収縮が瞼板に伝わらないことが原因挙筋腱膜瞼板ミュラー筋加齢による上眼瞼挙筋群の菲薄化、瞼板付着部からの離開 ⇒これらを短縮して瞼板に固定する手術が必要眼瞼下垂症の手術ターゲットとする部位別に分けると  挙筋腱膜タッキング挙筋腱膜前転法 ② ミュラー筋  ミュラー筋タッキング ③ 挙筋腱膜＋ミュラー筋  挙筋短縮術 ④ 挙筋群の機能不良  前頭筋吊り上げ術 ① 挙筋腱膜  挙筋腱膜をターゲットとした手術法① • 挙筋腱膜タッキング（Levator aponeurosis tuck ）頭側腱膜をタッキング挙筋腱膜尾側挙筋腱膜タッキング例軽度～中等度の下垂には適応あり挙筋腱膜タッキングのデメリット  重度の下垂（MRD<0)に対応できない場合がある大幅なタッキング（>12mm)を施行すると瞼板が浮く  重度の下垂に低矯正のタッキング⇒軽度の下垂が残ってしまう挙筋腱膜をターゲットとした手術法② 挙筋腱膜前転法（Levator aponeurosis advancement ）  頭側腱膜のみ前転挙筋腱膜尾側ミュラー筋をターゲットとした手術法  ミュラー筋タッキング頭側ミュラー筋のみタッキングミュラー筋尾側海外での総説では挙筋機能 (mm) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ミュラー筋短縮術挙筋腱膜前転法挙筋短縮術前頭筋吊り上げ術軽度中等度重度開瞼状態（MRD）から下垂程度 Cetinkaya A, et al. Current Opinion in Ophthalmology. 2008 挙筋腱膜とミュラー筋の両方を短縮する  眼瞼挙筋短縮術（Levator resection ）頭側腱膜とミュラー筋の両方を同時に前転挙筋腱膜ミュラー筋尾側挙筋短縮術の例重度の退行性眼瞼下垂に対する挙筋短縮術挙筋機能不良な先天眼瞼下垂片側  挙筋短縮術の適応なし  前頭筋吊り上げ術が必要両側前頭筋吊り上げ術に使用する材料海外では？ • アメリカ眼形学会（ASOPRS）会員 • 208名からのアンケート（重複回答）シリコンロッド  自家大腿筋膜  保存大腿筋膜  非吸収糸  ゴアテックスⓇ  71％ 34％ 24％ 13％ 8％ Anakalu VK, et al. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 前頭筋吊り上げ術（シリコンロッド） A B D E C F Tyers AG et al. Colour Atrlas of Ophthalmic Plastic Surgery . 2008 • 適応：0歳～3歳 • 国内には、医療用のシリコンロッドは販売していない前頭筋吊り上げ術（ナイロンなどの糸：一時的な効果） • 適応：0歳～3歳 • Single loop 前頭筋吊り上げ術（大腿筋膜） • 4歳以降に施行することが多い • 最も一般的な吊り上げ材料＝Gold Standard • 自家移植→拒否反応ない、感染少ない大腿筋膜の瘢痕拘縮 • 筋膜の長さが術後6ヶ月で平均15%収縮 • 筋膜をできるかぎり長く弛緩した状態で固定手術直後 6ヶ月後手術直後 6ヶ月後 Matsuo K, et al. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2009 • 術後収縮が始まるまでほとんど開瞼不能 • 術後収縮量の予想が困難大腿筋膜の長期合併症例 • 32歳女性 • 12年前に形成外科で左先天眼瞼下垂に吊り上げ術 • 大腿筋膜の瘢痕拘縮 →眼瞼の後葉の過度の牽引、過矯正 →兎眼、上睫毛内反、角膜上皮障害、視力低下林憲吾、嘉鳥信忠．日本眼科学会雑誌 2013 前頭筋吊り上げ術（ゴアテックスⓇシート） • • • • 非吸収性合成樹脂：ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）人工硬膜、人工心膜、人工血管など生体適合性に優れ、組織炎症反応が少ないゴアテックスⓇ人工硬膜から 50 mm * 5 mm 切り出し前頭筋吊り上げ術（ゴアテックスⓇシート） • 適応：4歳～ • 2カ所で瞼板に固定、眉毛上部で前頭筋に固定前頭筋吊り上げ術の例（片側） 2歳：ナイロン糸で吊り上げ施行術後1年6か月で下垂が再発ゴアテックスⓇシートで吊り上げ術後6か月 5歳：再手術から1年6か月前頭筋吊り上げ術ナイロン糸とゴアテックスⓇシートの長期予後比較 100 PTFE sheet （n=42） Event-free survival (%) 80 Nylon suture （n=37） 60 40 20 Log-rank, p<0.001 0 0 12 24 36 48 60 72 Time（months) Hayashi K, Katori N, et al. Am J Ophthalmol. 2013 • ナイロン糸では、2年半で約50％の症例で眼瞼下垂が再発する • ゴアテックスⓇシートでは、再発率が非常に少ない前頭筋吊り上げ術（シリコンバンド） 2.5 mm 厚さ 0.6 mm 60 mm Tillett CW, et al. Am J Ophthalmol. 1966 • 網膜剥離のバックリングで使用するシリコンバンド • 眼科で容易に入手可能 • シート状→瞼板と前頭筋へ固定、開瞼幅の微調節が可能前頭筋吊り上げ術（シリコンバンド例）術前術中術後6ヶ月難易度と適応範囲前頭筋吊り上げ術挙筋機能不良な重度難易度挙筋短縮術軽度～重度挙筋腱膜前転法ミュラー筋タッキング挙筋腱膜タッキング軽度～中等度林憲吾．眼瞼下垂手術３つのパターン臨床眼科学会インストラクションコース 2013年眼窩骨折下壁骨折（主に上顎骨）内壁骨折（主に篩骨）手術方法術中所見（左下壁 Surgeons view） 1 2 3 牽引試験で眼球制限を確認睫毛下の皮膚を切開眼輪筋下を眼窩縁まで展開骨膜を切開、骨膜下を剝離 4 5 6 眼窩内組織を整復シリコンプレートを挿入骨折部に到達症例①：20才男性右下壁開放型開放型受傷後3日目に整復術後6か月症例②：13才男性左内壁閉鎖型閉鎖型筋絞扼型受傷翌日に整復術後6か月広範囲の骨折に対する硬性再建吸収性プレート（Super FIXSORB®） 50×30×0.5mm 林憲吾、嘉鳥信忠．JOHNS. 2012 顔面外傷皮膚縫合 Inverting suture 内反陥凹する術後、陥凹が残存 Everting suture 外反盛り上げる術後、平坦化する林憲吾、眼形成の基本臨床眼科学会インストラクション 2012年皮膚縫合の運針の比較 Inverting suture 創へ向かって浅く運針 Everting suture 創から離れる向きで出す結紮すると内反，陥凹カウンターを当てて,外反させて創へ近づく向きで出す創から遠くに向かって深く運針対側へ同じ深さを確認して結紮すると外反，盛り上がる実際のEverting suture カウンターを当てて,外反させる創から遠くに向かって深く運針対側へ同じ深さを確認して結紮すると外反，盛り上がる眼科で真皮縫合が必要な部位テンション（－）テンション（＋）眉毛の上下上・下眼瞼瞼縁皮膚縫合のみ内・外眼角部真皮縫合＋皮膚縫合真皮縫合１次縫合→眼窩骨折整復顔面裂創、異物、眼窩骨折（内・下壁）眼形成の手術  眼瞼（挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術、内眥形成術、眼瞼悪性腫瘍切除など）  眼窩（眼窩骨折整復術、眼窩腫瘍摘出術）  基本手技（固定、切開、止血、縫合）ご静聴ありがとうございました。東京医科歯科大学眼科眼形成・涙道外来林憲吾