平成２６年１０月１０日ポーランド日本人会会員の皆様ワルシャワ日本人学校校長岩館佳弘インフルエンザ予防接種についてのご案内初秋の候、皆様におかれましては、益々ご健勝のこととお喜び申し上げます。また、日頃より本校の教育活動にご理解、ご協力を頂き、誠にありがとうございます。さて、ワルシャワの厳しい冬に向け、インフルエンザ予防接種を本年も下記の通り計画いたしました。つきましては、接種を希望される方は１０月１０月２４１０月２４日（２４日（金日（金）までに下記申込書を日本人学校までご提出して）までにください。尚、FAX、E‐mail でも構いません。なお、今回の予防接種は、単に日本人学校が便宜を図るものであり、予防接種自体についての責任は日本人学校ではなく、接種した医療機関側にあることをご確認ください。記１２３日場料４医療機関５６ ※ 時所金平成２６年１１月１３日（木）１４：００～１５：３０本校体育館（商工会ホール）２階１回３９zł（当日、受付で徴収いたします。） (申込人数が申込人数が 11 人を下回った場合、医師・看護師の交通費人を下回った場合、医師・看護師の交通費１６０交通費１６０zł １６０zł を負担するこ負担することになります。そす。その際は、交通費を交通費を申込者申込者全員で全員で均等割り均等割りした金額が金額が上記金額に上記金額に上乗せ上乗せされます。ご了承ください。さい。11 人以上の以上の場合は場合は、交通費負担交通費負担を負担をすることはありはありません。) ん。 FALCK Medycyna Sp. z o.o.（ul. Obozowa 20 01-161 Warszawa ） TEL （22）536 9751 （大使館通知の予防接種は、医療機関が異なります。）対象本科生・聴講生・教員・日本人会会員およびその家族その他・本校での接種は１回のみとなります。・お子様の接種には、保護者の立ち会いが必要になります。・接種順は追って連絡いたしますが、特にご希望がありましたら申込書の余白にご記入ください。・当日は事前に医師の診断を受け、接種可能な方のみ予防接種を受けることができます。・接種された方には、領収書を当日発行いたします。・駐車の際は、周辺の住宅に迷惑のかからぬようお願いします。ご不明な点などありましたら、日本人学校神田までお問い合わせください。ワルシャワ日本人学校電話番号（２２）６４３－５４７４ＦＡＸ（２２）６４３－９９３７ E‐mail [email protected] キリトリセンインフルエンザ予防接種インフルエンザの予防接種を申し込みます。氏名（ローマ字でご記入下さい）申込書代表者氏名印 or サイン生年月日（西暦年でご記入下さい）年月日年月日年月日年月日年月日（接種希望の方は、次の質問票に各自記入の上、当日会場に持参してください。（子供の場合、両親が代わりに記入してください。予防接種質問票を予防接種質問票を事前に送付する必要はありません。）予防接種質問票を予防接種質問表 KARTA SZCZEPIEŃ Imię i nazwisko pacjenta（患者氏名）：（ローマ字で）, Wiek（年齢）： yrs months Adres（住所）： Wywiad（問診） 1) szczepieniach wystąpiły u Pani/Pana działania uboczne? （今までワクチン接種のあと、異常な副反応がありましたか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） 2) Czy jest Pani/Pan uczulona/y na jaja lub białko kurze lub na jeden ze składników szczepionki (formaldehyd, neomycynę, octoxynol-9, tiomersal)? （卵白や予防接種に使われる、フォルムアルデヒド、ネオマイシンなど、材料に対するアレルギーがありますか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） 3) Czy była Pani/Pan szczepiona/y w ciągu ostatnich 4 tygodni? （最近の４週間に他のワクチンの接種をしたことがありますか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） 4) Czy choruje Pani/Pan obecnie na infekcję przebiegającą z gorączką? （今日、発熱がありますか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） 5) Czy znajduje się Pani/Pan obecnie w fazie zaostrzenia choroby przewlekłej? （慢性疾患のある方は、病状が悪化していませんか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） 6) Czy ma Pani/Pan niedobory odporności? （免疫の病気にかかっていますか？） Tak（はい）、Nie（いいえ） ---------------------------以下は記入不要------------------------Szczepionka（ワクチン名）：ＶＡＸＩＧＲＩＰＶＡＸＩＧＲＩＰ Data podania（日付）： Numer serii： Podpis i pieczątka lekarza： Podpis za zgodność