独立行政法人 国立精神・神経医療研究センター（NCNP） 市民公開シンポジウム 正しく向き合う統合失調症 統合失調症のリカバリーを 目指す治療 国立精神・神経医療研究センター 臨床研究推進部長 中込 和幸 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症の治療 症状の改善 社会的機能レベルの改善 自覚的苦痛の改善 自尊心の回復 実感としての回復 主観的満足感 生き甲斐の回復 疾患のみならず、やまい（体験としての障害）の治療を含む、したがって、患者 主体による、薬物療法と心理社会的治療の組み合わせ ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 回復は得られるか？ “早発性痴呆” “神経発達障害” 縦断的経過を含む診断概念 “精神分裂病群” （Thompson et al、 2001） ・異種性 ・“healing with scarring” ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症の生涯の経過 良好 統合失調症の生涯経過 理論的モデル 病前期 Premorbid 前駆期 Prodromal 機 能 臨界期 進行期 Progression 安定再発期 Stable relapsing 早期介入 不良 10 20 30 40 50 年齢 顕在発症 Lieberman、 J.A. : J. Clin. Psychiatry、 57 (S11)、 68-71、 1996 （より作成） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 早期介入のジレンマ ARMS（発症ハイリスク者） 1. 2. 3. ☞ 減弱した精神病症状 きわめて短期間持続する精神病症状 統合失調症の遺伝負因をもち、機能低下を伴う 3項目のうち1項目以上 薬は使うべきか？ ↓ ハイリスク者が精神病に移行する率は3年間で36% 精神病に移行しないハイリスク者のうち、40%以上 は機能的転帰不良 心理社会的治療であれば？ ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 回復概念 （recovery “in” illness） • 疾患によってもたらされる制限にもかかわらず、 満足できる、期待に満ちた、世間で役に立つ人 生を送る生き方 • 精神疾患によってもたらされる悲劇的な影響を 乗り越えて成長する中で、人生において新たな 意味や目的を見出すこと 社会機能の回復のみならず、 主観的な満足感の重要性 （Anthony、 1993） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症の症状 陽性症状 陰性症状 幻覚、妄想 感情鈍麻、意欲低下 社会的転帰、 社会機能 主観的満足感、 QOL 認知機能 気分症状 記憶、注意、遂行機能 抑うつ、情動不安定 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症の認知機能障害 認知障害があれば・・・ 授業に出席するたびに、思わず気が散り、集中が困難である。教師は注 意をし、クラスメートからは馬鹿にされる。た資料を覚えようとするが、記 憶が悪い。努力もむなしく、試験は不合格になる。徐々に自分は愚かだと 感じ始める。勉強よりは、仕事の方が容易だと考える。雇用はされるが、 すぐに指示を忘れてしまい、上司を怒らせてしまう。早口で話しかけられ、 同時に複数のことをするように依頼されるが、何が重要か、最初に行うべ き仕事かが不明瞭である。どうすればよいかわからず、不安で、仕事は 手につかない。もし助けを求めれば、批判されるのではないかと心配する。 問題が起きた時の対処能力にも自信を失い始める。自分がダメだと感じ れば、不幸せで、他者への怒りをもつこともあるだろう。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 認知矯正法と認知適応法 認知矯正法（回復指向型アプローチ） 脳の神経可塑性の仮説に基づき、特定の脳神経活動に 伴う課題に従事することで、脳機能、認知機能の改善を 目指す。 認知機能の改善が社会機能や症状の改善につながる。 認知適応法（戦略指導型アプローチ） 環境の修正によって、認知障害を補う。 反復練習などによって、意識的処理から自動的処理へ、 認知機能への負荷を軽減。 負荷が軽減されることで、精神症状や全般的な心理社会 機能にも良い影響をもたらす。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 認知訓練による雇用率への効果の持続 *雇用率、就労時間、 就労期間、給与すべて改善 （McGurk et al、 2007） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 2年間のCETによる脳灰白質保護作用 （Eack et al、 2010） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 12 脳灰白質保護作用と認知機能 （Eack et al、 2010） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 13 認知矯正療法 Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation 神経心理学者による発案 教育心理学の影響 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved NEARの治療構造 1週間 認知課題 セッション 15 言語グループ 認知課題 セッション ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 認知課題（ゲームソフト） オフィスの事務職について 書類を一定の規則に沿い、 時間内に分類 注意集中、視空間記憶 レストランで来客にメニュー を渡し、注文をとり、料理を 時間内に運び、請求書をテ ーブルに置く 注意配分、遂行機能 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 言語セッション lab 認知課題セッションでの記憶課題 ブリッジング（橋渡し） Real life 「飲食店でのアルバイトで品物の値段や 陳列場所を記憶しておかなければなら ない」 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 18 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 2014/4/18 19 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 2014/4/18 参加者の感想 部屋の面積を上手に使った片付け方を考え、たんすを買った。 着る物の整頓ができ、さっと着替えられるようになった。 長風呂がやや短くなった。 スーパーでの買い物が早くできるようになった。目的の品物を 探したり、決めたりするのが早くなった。 集中力がついてきて、本や雑誌を今までよりも長い時間読め るようになった。（中略）以前は前のページに何が書いてあった か忘れてしまって、何度も読み返さなければならなかった。 バイトでパンの袋詰めも速くなった。レジも任されるようになっ て、自信がついた。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved “最初の頃は、こんなに記憶力、集中力、認知機能が落ちていたのかと、がく 然としました。” “うまくいったらうれしいし、ほめてもらったらうれしい。” （公表の許可をご本人から得ております） “単純にゲームが楽しく、仲間といるのが楽しいのです。”（ストーリー2から） “ミーティングで、「コンピュータソフトのどういったところが、日常生活のどの部 35歳、社会福祉法人 和 分で役に立つか」などの話し合いや、個々人ががんばっている作業所でのこと ボン・シャンス 分場 もなみ や就労での経験、人間関係のコツ、悩み事などを聞く機会となり、参考になる （T県） に勤務 ことばかりでした。”（ストーリー3から） NEAR卒業者：YJさん 発症は高校3年の冬、統合失調 感情障害と診断。幻聴、被害妄 想、興奮、拒薬・・・。県外の短期 大学に入学するも2カ月で休学。 地元の専門学校を卒後、作業療 （知的障碍者授産施設でのボランティアから職員へ、現在週30時間勤務） 法士に。職場では常に周囲の目 “ボランティアで行うことは、認知矯正療法でも課題だった、問題解決能力の向 を気にして、体調もすぐれず、長 上、コミュニケーション能力を高める・・・。一番重要なことは「あせらないこと」で 期休暇、短期入院も経験。自信 した。”（ストーリー2から） を失い、実家に戻る。 “急ぎの仕事が入ると、家に帰ってから泥のように眠ることがありますが、仕事 通院中であったT大学病院で がなく、不安で眠れなかった日々を思い出すと、汗をたくさんかいてからお風 の認知矯正療法を受けることに。 呂に入り眠りにつけることを、とても幸せに感じます。”（ストーリー3から） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved “最初の頃は、こんなに記憶力、集中力、認知機能が落ちていたのかと、がく 然としました。” “うまくいったらうれしいし、ほめてもらったらうれしい。” （公表の許可をご本人から得ております） “単純にゲームが楽しく、仲間といるのが楽しいのです。”（ストーリー2から） “ミーティングで、「コンピュータソフトのどういったところが、日常生活のどの部 35歳、社会福祉法人 和 分で役に立つか」などの話し合いや、個々人ががんばっている作業所でのこと ボン・シャンス 分場 もなみ や就労での経験、人間関係のコツ、悩み事などを聞く機会となり、参考になる （T県） に勤務 ことばかりでした。”（ストーリー3から） NEAR卒業者：YJさん 発症は高校3年の冬、統合失調 感情障害と診断。幻聴、被害妄 想、興奮、拒薬・・・。県外の短期 大学に入学するも2カ月で休学。 地元の専門学校を卒後、作業療 法士に。職場では常に周囲の目 を気にして、体調もすぐれず、長 期休暇、短期入院も経験。自信 を失い、実家に戻る。 通院中であったT大学病院で の認知矯正療法を受けることに。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved NEAR卒業者：YJさん （公表の許可をご本人から得ております） 35歳、社会福祉法人 和 ボン・シャンス 分場 もなみ （T県） に勤務 発症は高校3年の冬、統合失調 感情障害と診断。幻聴、被害妄 想、興奮、拒薬・・・。県外の短期 大学に入学するも2カ月で休学。 地元の専門学校を卒後、作業療 法士に。職場では常に周囲の目 を気にして、体調もすぐれず、長 期休暇、短期入院も経験。自信 を失い、実家に戻る。 通院中であったT大学病院で の認知矯正療法を受けることに。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 認知矯正療法の効果 -メタアナリシスの結果①認知矯正療法単独 ES=0.05 ②その他の精神科リハビリテーション （SST、就労支援・訓練）を組み合わ せると ES=0.47 （McGurk et al、 2007） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 認知矯正療法の効果 -メタアナリシスの結果- （McGurk et al、 2007） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症の心理社会的治療 就労支援 家族教室 作業療法 生活技能訓練 認知行動療法 認知機能 リハビリテーション （認知矯正療法） …など 就職できない 社会的不利 Handicap 結婚できない ↑ ↑ 能力障害 料理が出来ない Disability 服薬を守れない ↑ ↑ 機能・形態異常 認知障害 Impairment （注意・記憶・遂行機能） ↑ ↑ 統合失調症 疾患 disease ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 統合失調症早期診断・治療センター （Early Detection and Intervention Center for Schizophrenia） 原則として、発症2年以内の統合失調症あるいは ハイリスクを持っている方 家族を含めた心理教育を行い、良好な治 療同盟関係 恊働作業を通じて、適切な抗精神病薬の 選択および用量設定 治療を円滑に進めるための社会資源の紹 介および環境調整 社会機能の向上を目指した認知リハビリ テーションの導入 患者ノート ・知識、治療（心理教育） ・私の情報、コーピング、セル フモニタリング（クライシスプ ラン） ・連携、サービス 約3ヶ月（認知リハビリテーション を導入した場合は延長） 近隣の通いやすい病院を紹介 ・ 1年毎のフォローアップ ・ 定期的な医療情報提供 ・ 臨床研究、治験のご案内 ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 強打者になるには・・・ 就労支援プログラム SST CBT ・・・ 認知機能リハビリテーション （認知矯正療法） ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved 強打者になるには・・・ 就労支援プログラム SST CBT ・・・ ※無断引用・転載を禁ず Copyright © 2014 National Center of Neurology and Psychiatry (NCNP) All Rights Reserved まとめ 統合失調症治療は、“精神症状の改善”、“社会機能の改善”から主 観的満足感を重視した“リカバリー”（recovery in illness）へと転換。 “リカバリー”実現のために、認知機能の改善を目指す認知リハビリテ ーション（認知矯正療法）は有力な武器である。 認知リハビリテーションは、脳の機能や形態をターゲットとする新しい タイプの心理社会的治療法である。 認知リハビリテーションでは、トレーニングと実生活における社会的行 動とのブリッジングを図るための言語セッションが内発的動機付けを 高める上で重要な役割を果たす。 認知リハビリテーションは、従来の様々なリハビリテーション技法と組 み合わせることで、社会機能の改善をもたらし、“リカバリー”の実現を 目指す。 ※無断引用・転載を禁ず Copyright ©2014 National 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