資料１我が国の医療制度改革の方向性を考える－欧米の医療制度改革の動向及び医療の情報化の２つの視点から－産業医科大学公衆衛生学教室松田晋哉本日お話しすること • 欧米の医療制度改革の動向と我が国への示唆 • 特に､我が国における医療・介護の情報化の現状とその活用について 1 医療費の対GDP割合資料： OECD (2013) 2 アメリカ医療保障の概要（オバマケア以前）総人口：３億人高所得者民間保険（約２億人）メディケア（4100万人）無保険者（4700万人）子供向けSCHIP（700万人）メディケイド（4000万人）低所得者子供 3 自営業者賃金労働者高齢者障害者アメリカの民間保険による医療保障支払い民間保険会社企業社員の場合、多くは福利厚生の一環保険料（リスク及び契約内容によって異なる）サービス内容の規制 (医薬品リスト、利用審査、同僚審査、等) 高額医療の事前許可申請消費者医療サービス一般医患者病院紹介人頭制診断群分類別 and/or出来高保険者と医師との関係は種々: スタッフモデル、契約モデル、等 4 マネージドケアの仕組み支払者・HMO （保険会社）人頭制 GP制ゲートキーピング PBM 利用調査（UR）医師の活動記録代替治療の紹介電話相談センター健康教育プログラム予防プログラム健康増進プログラム EBM・ガイドラインサービスの水平統合サービスの垂直統合質の保証サービス提供者ケースマネージメントクリニカルパス退院調整チームケア 5 出典： G. Mayer (1999)を改変購買者（雇用主など）消費者の代理機能を果たす団体の関与消費者・患者問題点 1. 行き過ぎた介入による医療アクセスの阻害 2. 高い管理コストオバマの提案する医療保障体制給付範囲目標自由診療給付範囲の広い民間保険広いフリーアクセス給付範囲の狭い民間保険制限あり内容はプランによる無保険者医療保険Exchange 市場等を通して提供される非営利民間保険プランにより様々貧困層 Medicaid 高齢者 Medicare 中流階級狭い医療の質向上（アクセスの向上も含めて）富裕層狭い 6 National Health Service （サッチャー改革以前）予算地方保健局政府税予算国民医療サービス病院家庭医患者紹介制財政方式 7 問題点 1. 過少サービス 2. 医療の質を高めるインセンティブ不足人頭制全年度実績ベースの予算イギリスの医療制度（NHSコミュニティケア改革以後）地域全体の予算制約保健当局コスト情報全国対照コスト表予算予算プライマリーケアグループコスト情報病院診断群分類ごとのコスト情報を考慮した予算契約予算効率性及び質の競争病院プライマリケアサービス登録された住民問題点 1. 期待された競争は起こらなかった 2. 管理コストの増大 8 フランスの医療保険制度(償還制) 問題点 1. 医療費のコントロールが難しい企業保険料交渉一般福祉税注1 政府保険者診療報酬補助医師組合など償還請求償還医療医療機関サービス・入院医療税金一般福祉税注1 被保険者保険料注2 患者支払い公的病院 DRG/PPS 民間病院 DRG/PPS→病院費用出来高払→医師費用・外来医療出来高払が原則（全額注3）償還請求補足保険制度 9 非営利の共済組合が主体償還注1：現在は保険料ではなく一般税化が進んでいる注2：多くの場合は労働協約に従って雇用者が負担注3：公的病院の入院医療は一部負担のみ（第三者支払い方式）ドイツの医療制度の概要価格競争＋リスク構造調整医療保険者医療保険者州政府医療保険者 DRG/PPS+出来高補助金診療報酬表州保険協会（AOK）と医師組合との協議保険料被保険者医療サービス（*）上限調整付出来高払い自己負担医療サービス診療所患者病院紹介自己負担 *: 一般医によるゲートキーピング 10 オランダの社会保険制度短期医療保険(Zvw)* 国競争補助（医療保険給付）オプション（任意医療保険：VHI）全国民が医療保険基金 (CVZ) に対して収入に比例して払う保険料オプション（VHI） CVZ リスク構造調整保険財源基礎的保険定額保険料国民性、年齢・傷病、医薬品処方状況等各保険者 *: 一般医によるサービス、専門医によるサービス（精神科医によるものを除く）、歯科サービス、看護などのパラメディカルサービス、365日を超えない入院サービス、救急サービス、妊産婦サービス、薬剤などの短期医療サービスをカバーする 11 オランダにおける医療制度改革（2006年～）価格競争＋リスク構造調整医療保険者医療保険者国の定める公定価格上限医療保険者支払価格交渉保険料 Managed Competition (管理競争) 診療報酬被保険者医療サービス（*）病院患者評価 • 期待された「競争による適正化」というエビデンスは得られていない自己負担営利性↑ *: 一般医によるゲートキーピング 12 近年の欧州における医療制度改革の経時的変化第一期目標政策第二期目標政策第三期目標政策第四期目標政策 13 1970年代後半から1980年代マクロレベルでの医療費抑制病院の総枠予算制医療計画に病院建設及び高額医療機器の制限医師収入の抑制医師教育体制の再構築医学部定員の削減・一般医の養成 1980年代後半から1990年代前半ミクロレベルでの効率化と利用者への説明責任市場主義的手法の導入マネジメント改革予算管理 1990年代医療サービスの合理化と優先度設定一般的公衆衛生活動・健康増進プライマリーケアの重視マネージドケア医療技術評価・EBM 2000年代以降社会保障制度のサステナビリティ医療保障の質保証コミュニティケア・統合ケアの推進医療の可視化（情報化の推進・指標の公開）代替政策緩やかな総額管理（支出目標の設定）受診行動の適正化社会実験の歴史必ずしもうまくいってはいない Value for money Ham C (1997)に加筆代替政策（Substitution） • 代替政策Substitutionとは、入院医療から外来医療へ、専門医の診療からプライマリケアへ、医師によるプライマリケアから看護職によるプライマリケアへ、長期療養型医療施設から福祉施設、そして在宅ケアへというように、サービスの質を落とすことなく、より費用効果的なサービスに利用者を誘導していこうというプログラム • 1987年のデッカープランで提案されたただし、プロに任せるべきものはプロに任せるという原則は守られるべき 14 フランスにおける在宅入院制度（Hospitalization à Domicile: HAD）提供される主なサービス病院病院医師処方箋 • • • • • • • • 開業医 HAD チーム調整医師、調整看護師 PT、 OT、栄養士薬剤師等化学療法抗生物質投与疼痛緩和ケア人工栄養ガーゼ交換など治療経過モニタリング輸血人工呼吸の管理等開業医開業看護師開業PT など調整医師による指示箋→ 調整看護師によるケアプラン・サービス患者緊急時の搬送 15 コミュニティケア • 生活圏域での「プライマリケア」を中心とした総合的医療介護サービスの提供 – 総合診療医を中核とした「かかりつけ医制度」＋訪問看護・訪問介護 – 家族・コミュニティの役割（インフォーマルケア→セミフォーマルケア） – 本人の役割→セルフケアとそのサポート体制（施設の社会化） – 全体をコーディネートする組織（フランスの保健ネットワーク、イギリスのClinical Commissioning Group） 16 フランスにおける保健ネットワーク疾病金庫（Réseau de la santé）自治体予算（5%）保健ネットワーク事務局 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 予算（95%）医師看護師ソーシャルワーカー PT/OT 臨床心理士個々の医療職に対する支払いは疾病金庫からの出来高払い相談病院医師 SW 本人・家族ケアプランよ開業PT 開業医開業臨床心理士患者開業看護師在宅福祉サービス福祉施設開業医慢性期病院急性期病院 17 回復期病院 18 Patient centered Medical Home • 地域資源と政策支援 Care Partnership Support Care Partnership Support 患者中心の医療ホーム患者支援の責任支援的な統合されたコミュニテイ効果があり、タイミングがよく、効率的である継続した医療提供情報支援情報によって支援された前向きな患者家族根拠に基づいて、安全である機能的にも臨床的にも良い結果意思決定支援前もって対応の準備ができている医療スタッフ連携がよく、公正である 18 カナダの家庭医グループ（GMF）によるグループ診療急性期病院ＯＳＣＡＲ（共通電子カルテ）家庭医ハブ診療所看護師 GMF看護サービス支援メンバー診療所メンバー診療所メンバー診療所メンバー診療所ローテーションでの診療業務 GMFのメンバーはグループで地域の患者の診療にあたる。患者のモニタリングを含む看護サービスはGMFの看護師によって提供される。 19 緩やかな総額管理（フランスの５つの主要医療サービス領域における支出目標ONDAMの設定）議会における医療支出目標の決定社会医療部門国による予算総額の決定施設間連携国による予算総額の決定公的病院サービス部門国による総枠予算総額の決定地方への配分地方知事配分の決定各機関の予算地方知事配分の決定各機関の予算地方医療機構支出目標私的病院部門国-金庫-施設代表者による総額(OQN)の決定開業医部門国と金庫による総額の決定地方への配分地方医療機構金庫と医師団体による協約支出目標各医療機関の予算各医療機関の予算目標額と診療報酬の決定 ONDAMはあくまで支出目標。ただし、それを大幅に超えることが予想されるとき疾病金庫の理事長は抑制策を提案することができる。 20 フランスにおけるかかりつけ医制度の導入（１）かかりつけ医の紹介状ありで受診疾病金庫紹介状協定価格の保険給付部分の償還協定価格の支払い患者協定価格の自己負担部分の償還補足保険 21 かかりつけ医協定価格の支払い専門医等フランスにおけるかかりつけ医制度の導入（２）かかりつけ医の紹介状なしで受診疾病金庫協定価格の保険給付部分の償還かかりつけ医患者自己負担部分の償還専門医等協定価格の支払い＋付加料金の支払い補足保険付加料金部分の支払いは自己負担 22 欧州における医療制度改革の動向（私見）社会連帯重視税金が基本民間保険による補足社会保険が基本民間保険による補足社会保険と民間保険との混合民間保険が基本税金による下支えアメリカオランダドイツフランスイギリスプライマリケアへの ◎ アクセス市場主義重視 ◎ ◎ ◎ △ 高度医療へのアクセス △ ◎ ○ △ △ 医療費の対GDP比低高高低高各国の改革の方向性 23 近年の欧州の医療制度改革の特徴 • 責任化原則（Responsabilisation） – 政府 • 制度の維持・改善のための体系整備 – 保険者 • 財政の健全化、アクセスの保障 – 医療提供者 • 質の保障、効率化→透明化、連携 – 被保険者・家族・国民 • 保険料（税）の納付、Medical saving account、セルフケア・セルフメディケーション、セミフォーマルケア、コミュニティケア • Value for money 24 歴史的視点が欠けた制度論は誤りやすい • 各国の医療制度（改革）には「歴史的理由」がある。それは「理念」に裏打ちされている。 – – – – ドイツ・フランス→「職域連帯」の伝統イギリス→「地域連帯」とプラグマティズムアメリカ→個人の自立（←国の成り立ち）欧米の病院は「箱もの」（←自由開業医である専門医は契約に基づいてそこを利用）→Physician fee と Hospital fee が分離できる • では日本は？ – 成り立ちの異なる国保と組合健保→「連帯」の理念は共有されているのか？ – 診療所の発展形としての民間病院＋当初から「勤務医」を配置した公的病院 25 欧米の医療制度改革の動向と我が国への示唆 (小括) ・我が国でも社会保障制度改革国民会議報告書をもとに､２０２５年に向けた、医療・介護サービスの提供体制改革が開始。・総合診療専門医（かかりつけ医）の普及や、地域包括ケア、代替政策（「治す医療」から「治し、支える医療」へ、入院から在宅へ）の取組みが始まる。・緩やかな総額管理なども視野に入れて改革を進める必要。・そのためにも、医療・介護情報の活用が必要。 26 本日お話しすること • 欧米の医療制度改革の動向と我が国への示唆 • 特に､我が国における医療・介護の情報化の現状とその活用について 27 基本は情報化・可視化 • 日本には優れた公的統計が数多くある • 日本には出来高支払い方式に対応したレセプト電算システムがある（注）レセプト：医療機関が月末に提出する診療報酬請求書。我国では90%超が電子化済み。 – それを活用して急性期病院の入院医療を可視化したのがDPC（＝患者を診断名と行われた医療行為で分類する方法：診断群分類（Diagnosis Procedure Combination）） – さらにそれを全国レベルでアーカイブ化したのがNational Database ・新たなデータ集めや、システム作りを各組織体がバラバラに行えば、全体として分析できなくなるだけでなく、トータルでは高コストになる。・まずは、これらの既存の情報を十分に分析・活用すべき 28 DPCの基本的考え方 • 各患者を「病名」と「行われた医療行為」との組み合わせで分類する方法 • 例えば「胃の悪性腫瘍、開腹胃全摘術（処置等、副傷病なし）」という形で患者を分類するこのままではコンピューターで処理できないので、これを14桁の数字で表現する。 060020 x x 01 x0 x x 胃の悪性腫瘍胃全摘術副傷病なし処置等なし 29 様式1とＥ/Ｆファイルの関係様式１データ識別番号退院年月日入院年月日医療資源病名 0000000010 20080720 20080710 33 ・・・手術実施年月日 K282 20080711 退院サマリ： H22から患者住所地の郵便番号も収集データマッチング E file データ識別番号退院年月日入院年月日データ区分診療行為名称行為点数実施年月日 0000000010 20080720 20080710 33 ソリタT３号５００ｍｌ 483点 20080711 コストデータ（出来高ベース）データマッチング F file データ識別番号退院年月日入院年月日データ区分診療行為名称使用量薬剤料 0000000010 20080720 20080710 33 ソリタT３号５００ｍｌ 2瓶 390円 0000000010 20080720 20080710 33 チェナム点滴用５００ｍｇキット 2キット 4300円 0000000010 20080720 20080710 33 1瓶 140円ビタメジン静注用医療行為の詳細情報 30 各患者のDPCへの割りつけ方すでに各病院が持っているレセ電算システムを使うことでDPCへの割付ができるこれがポイント！ DPCとは電子レセプトの標準化のプロジェクト病名などの臨床情報様式1 （退院サマリ） DPCのコーディングと DPCレセプトの作成医療行為のコード表 E/F ファイル（点数情報と医療行為情報）この仕組みをReceipt Data DownLoad 方式という 1750の急性期病院（50 万床）のデータが通年で集積している。年間900万件の退院患者のデータ（一般病床の70％以上）ＤＰＣとは「電子レセプトの標準化」のプロジェクトこのデータを用いて臨床面、マネジメント面での種々の分析が可能になる。 31 現状で可能な情報活用の例 1. DPCとNDBを用いた医療資源の適正配分の議論 2. 保険者レベルでの医療・介護レセプト情報の統合 3. レセプト情報・DPC・NDBを活用した医療の質評価 4. 公的統計を用いた医療需要の将来推計 32 図2‐2 データを活用した地域医療・地域包括ケア計画の策定手順 (1) DPCデータを用いた救急医療とがん診療の提供体制の把握 (2) NDBを用いた医療圏内患者の受療圏の把握及び地域医療指標の評価（DPC別、年齢階級別） (3) GISによる分析 (4) 隣接医療圏のデータとの連結分析 (6) 人口学的分析 (5) 介護保険関連データとの連結分析 (7) 領域ごと（救急医療、がん診療、周産期、高齢者医療介護、連携など）の自医療圏における医療提供体制の評価と課題抽出 (8) 関係者による議論（公開討議を含む。必要に応じてアンケート実施） (9) 領域ごと（救急医療、がん診療、周産期、高齢者医療介護、連携など）の自医療圏における医療提供体制の具体案と実行計画の立案 33 (10) 地域医療・地域包括ケア計画への反映福岡県の二次医療圏北九州医療圏宗像医療圏直方鞍手医療圏粕屋医療圏京築医療圏福岡糸島医療圏田川医療圏飯塚医療圏筑紫医療圏朝倉医療圏久留米医療圏八女筑後医療圏有明医療圏 34 京築医療圏における医療機関の分布小波瀬病院行橋新行橋病院豊前 35 表2‐2 要診断群（ＭＤＣ）の分類主要診断群（MDC） MDC日本語表記 01 神経系疾患 02 眼科系疾患 03 耳鼻咽喉科系疾患 04 呼吸器疾患 05 循環器系疾患 06 消化器系疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患 07 筋骨格系疾患 08 皮膚・皮下組織の疾患 09 乳房の疾患 10 内分泌・栄養・代謝に関する疾患 11 腎・尿路系疾患及び男性生殖器系疾患 12 女性生殖器系疾患及び産褥期疾患・異常妊娠分娩 13 血液・造血器・免疫臓器の疾患 14 新生児疾患、先天性奇形 15 小児疾患 16 外傷・熱傷・中毒 17 精神疾患 18 その他の疾患 36 京築周辺医療圏におけるDPC対象病院の診療実績（平成23年4月－平成24年3月分厚生労働省データ：MDC別全患者） 37 京築周辺医療圏におけるDPC対象病院の診療実績（平成23年4月－平成24年3月分厚生労働省データ：MDC別全救急入院患者） 38 National Databaseとは何か • 厚生労働省保険局総務課が「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づき、全保険者、生活保護の電子レセプト、特定健診データを匿名化後に収集 – – – – 電子レセプトはH21年4月診療分から医科、DPC、調剤、歯科レセプト、特定健診患者連結が可能な匿名化がなされている調剤（99％）、病院（98％）、診療所（95％）のデータが集積 • データベースではなく電子レセプトのアーカイブ – 収集段階で匿名化、削除されている部分がある – 提供段階でさらに再匿名化される部分がある • 研究目的、都道府県の行政利用にも公開が始まった 39 京築医療圏における救急医療の自己完結率（平成22年10月－平成23年3月分NDBデータ） 19%が北九州医療圏、 49%が京築医療圏、 33%が大分県北部医療圏の医療施設に入院 40 患者居住地医療圏別にみた平均搬送距離（平成23年4月～平成24年3月消防庁データ：全年齢）二次医療圏 4001福岡・糸島 4002粕屋 4003宗像 4004筑紫 4005朝倉 4006久留米 4007八女・筑後 4008有明 4009飯塚 4010直方・鞍手 4011田川 4012北九州 4013京築総計 41 搬送件数覚知から現場到着（分）現場到着から収容（分）覚知から収容（分） 60,331 7.2 19.9 26.8 9,402 8.0 21.6 29.2 5,012 8.1 21.8 29.3 14,564 7.5 20.5 27.7 3,710 9.2 24.3 31.8 15,898 7.5 17.9 25.1 5,404 7.0 21.2 27.1 9,274 7.3 21.9 28.5 8,690 8.4 21.6 29.6 5,570 7.4 25.1 31.7 7,722 8.9 25.9 32.8 53,655 8.0 21.3 28.9 8,266 7.7 23.0 29.6 207,498 7.7 21.0 28.2 患者居住地医療圏別にみた平均搬送時間（平成23年4月～平成24年3月消防庁データ：新生児・乳幼児）二次医療圏 4001福岡・糸島 4002粕屋 4003宗像 4004筑紫 4005朝倉 4006久留米 4007八女・筑後 4008有明 4009飯塚 4010直方・鞍手 4011田川 4012北九州 4013京築総計搬送件数覚知から現場到着（分）現場到着から収容（分）覚知から収容（分） 3,642 7.1 19.5 26.3 724 7.8 21.0 28.9 301 7.8 21.8 29.2 997 7.5 18.3 25.7 142 8.4 25.9 32.6 910 7.4 17.6 25.0 275 6.6 21.3 27.9 319 7.0 21.2 26.1 312 8.1 18.6 26.3 249 7.1 25.7 32.3 296 8.6 26.8 34.6 2,157 9.0 19.9 28.6 460 7.2 27.8 33.9 10,784 7.7 20.4 27.7 42 患者居住地医療圏別にみた平均搬送時間（平成23年4月～平成24年3月消防庁データ：新生児・乳幼児・管内搬送）二次医療圏 4001福岡・糸島 4002粕屋 4003宗像 4004筑紫 4005朝倉 4006久留米 4007八女・筑後 4008有明 4009飯塚 4010直方・鞍手 4011田川 4012北九州 4013京築総計 43 搬送件数覚知から現場到着（分）現場到着から収容（分）覚知から収容（分） 3,001 7.2 19.2 26.1 244 7.3 13.7 21.0 137 8.3 17.0 25.3 674 7.6 15.3 22.9 83 8.5 17.6 26.1 818 7.2 17.0 24.2 113 6.9 15.2 22.1 181 7.1 18.5 25.4 305 8.1 18.2 26.0 28 6.7 15.1 21.8 107 8.0 21.3 29.3 1,879 9.2 19.3 28.2 45 7.4 14.6 22.0 7,615 7.8 18.3 25.9 患者居住地医療圏別にみた平均搬送時間（平成23年4月～平成24年3月消防庁データ：新生児・乳幼児・管外搬送）二次医療圏 4001福岡・糸島 4002粕屋 4003宗像 4004筑紫 4005朝倉 4006久留米 4007八女・筑後 4008有明 4009飯塚 4010直方・鞍手 4011田川 4012北九州 4013京築総計搬送件数覚知から現場到着（分）現場到着から収容（分）覚知から収容（分） 641 6.8 20.9 27.2 480 8.1 24.8 32.8 164 7.3 25.9 32.5 323 7.4 24.6 31.5 59 8.4 37.5 41.8 91 9.2 23.1 32.3 162 6.3 25.5 31.9 138 6.9 24.6 27.2 7 9.0 37.4 37.9 221 7.2 27.1 33.7 189 9.0 30.0 37.7 278 7.2 24.4 31.4 415 7.2 29.3 35.2 3,168 7.4 25.3 31.9 ・以上の分析から、医療資源に恵まれているはずの福岡県でも、県内における資源配置が適切でないために、京築医療圏のように救急、特に小児救急で解決すべき課題があることがわかる ⇒ 今後、このデータをもとに関係者による解決のための客観的な議論が可能 ⇒ ＤＰＣとＮＤＢを用いれば、地域の医療資源の適正配分（医療・介護サービスの提供量や費用）の議論が可能。 44 運転時間区分別のカバーエリア (急性心筋梗塞) 資料：アクセスマップと人口カバー率検討のポイント 1) 傷病ごとの医療機関へのアクセスしやすさを確認する。 45 現状で可能な情報活用の例 1. DPCとNDBを用いた医療資源の適正配分の議論 2. 保険者レベルでの医療・介護レセプト情報の統合 3. レセプト情報・DPC・NDBを活用した医療の質評価 4. 公的統計を用いた医療需要の将来推計 46 福岡県保健医療介護総合データベース（FukHDAS）のシステム概要端末での閲覧産業医科大学U‐HMS内の作業国保医科レセプト国保調剤レセプト医療保険・介護保険被保険者対応テーブル後期医科レセプト後期調剤レセプト介護保険レセプト QVファイルデータ加工 QV用サーバー特定健診データ傷病コードマスタ National Database における個人情報保護方針に準拠したシステム構成 47 • • • 医療介護特定健診共通の個人ＩＤの作成とハッシュ化分析用に加工した各データの個人IDを上記個人共通IDに変換して分析用DBを作成上記分析用DBをQlikviewファイルに加工初期画面 48 傷病別医療費・詳細（60‐79歳・2012年1月～3月・入院）傷病別にみた医療費の構造分析 49 薬剤費分析画面（2011年10月）保険者がこのようなデータを持つことで、例えば地区の薬剤師会と協議して、医療の質に配慮しながらジェネリック使用を促進できる。 50 要介護度別介護給付費（在宅・2012年2月） 51 個人別・サービス別介護給付費（在宅・脳梗塞・2012年2月分）医療と介護のレセプトを連結することで、例えば脳梗塞で要介護状態となった高齢者が受けているサービスの全体像が把握できる。 52 介護給付費・医療給付費合計（在宅・脳梗塞・2012年2月分）医療と介護のレセプトを連結することで、例えば脳梗塞で要介護状態となった高齢者が受けているサービスの全体像が把握できる。 53 保険者レベルでの総合的保健プログラムの実践将来の医療・介護給付費の推計種々の対策の効果の推計種々の対策の効果の評価人口構造の将来推計 PDCAサイクルに基づく政策運営傷病とリンクさせた医療・介護給付の現状に関するデータ 54 現状で可能な情報活用の例 1. DPCとNDBを用いた医療資源の適正配分の議論 2. 保険者レベルでの医療・介護レセプト情報の統合 3. レセプト情報・DPC・NDBを活用した医療の質評価 4. 公的統計を用いた医療需要の将来推計 55 医療の質とは • 臨床の質 – 治療成果に関連する指標 – 安全性に関連する指標 • 経営の質改善へのインセンティブ – 経営の効率性に関連する指標 – 経営の安全性に関連する指標 • 制度の質 – – – – 改善への働きかけ公平性アクセスのしやすさ効率性持続可能性 56 都道府県別脳梗塞救急搬送距離と年齢調整死亡率の相関（平成22年）年齢調整死亡率平均搬送距離 57 マクロレベルでの評価福岡県における脳梗塞患者の地域指標（平成22年厚生労働省National Database）施設医療圏 1.福岡・糸島 2.粕屋 3.宗像 4.筑紫 5.朝倉 6.久留米 7.八女・筑後 8.有明 9.飯塚 10.直方・鞍手 11.田川 12.北九州 13.京築連携患者割合 5.1 2.6 0.0 1.1 0.0 4.9 6.6 2.2 5.0 3.3 1.4 3.8 0.0 在宅患者割合 7.1 5.7 3.4 5.1 2.2 5.4 1.8 7.0 3.0 5.5 2.9 5.0 7.4 マクロレベルでの評価レセプトを活用することで上記のような地域医療指標を作成することができる。連携患者割合＝連携関連レセプトの出ている入院患者数/入院患者数在宅患者割合＝在宅関連レセプトの出ている外来患者数/外来患者数 58 DPCデータを用いた医療プロセスの分析例単純虫垂炎切除術後の抗生物質使用状況の医療機関間バリアンス病院ミクロレベルでの評価我が国の医療資源の使い方には効率化の余地があることも否定できない 59 術後6日間の一人あたり抗生剤使用コスト資料：伏見（2008）ミクロレベルでの評価 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2011年度医療の質の評価・公表等推進事業（済生会）指標区分患者満足病院全体 4疾病等の主な疾患回復期慢性期地域連携プロセスアウトカム 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 3 4 5 6 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 臨床指標入院患者の満足度外来患者の満足度公費負担医療患者の割合高齢者における褥瘡対策の実施率高齢者における褥瘡の院内発生率手術が施行された患者における肺血栓塞栓症の予防対策の実施率手術が施行された患者における肺血栓塞栓症の院内発生率術後の大腿骨頸部/転子部骨折の発生率手術難易度分類別の患者割合急性脳梗塞患者に対する入院翌日までの早期リハビリテーション開始率急性脳梗塞患者に対する入院翌日までの頭部CTもしくはMRIの施行率急性脳梗塞患者における入院死亡率急性心筋梗塞患者に対する退院時アスピリンあるいは硫酸クロピドグレル処方率 PCIを施行した救急車搬送患者の入院死亡率出血性胃･十二指腸潰瘍に対する内視鏡的治療(止血術)の施行率人工膝関節置換手術翌日までの早期リハビリテーション開始率人工関節置換術等の手術部位感染予防のための抗菌薬の1日以内の中止率乳がんの患者に対する乳房温存手術の施行率胃がんに対する内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の施行率がんのステージ別入院患者割合がん患者に対する緩和ケアの施行率脳卒中地域連携パスの使用率大腿骨頸部骨折地域連携パスの使用率急性期病棟における退院調整の実施率救急搬送患者における連携先への転院率退院時共同指導の実施率介護支援連携指導の実施率回復期リハビリテーション病棟退院患者の在宅復帰率 DPCをベースとして質の評価事業も展開していく DPC、電レセで完結 × × ○ ○ × ○ ○ ○ ○ △ △ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × 60 済生会における情報公開ミクロレベルでの評価 DPCデータを活用することで、急性期入院医療については欧米諸国で行われているような質の評価事業を全国的に展開することが可能となっている。 61 医療費適正化のために必要なこと 1. 「適正化」の意味の再確認 ① Value for money（削減する部分も増額する部分もある） ② 負担に関する責任範囲に関する議論（保険者、被保険者、患者、医療サービス提供者、国・地方政府） 2. Value の可視化が必要 ① 質評価の方法論の標準化・一般化 ② 質の向上は医療費の適正化につながるという欧米の経験 62 保険者レベルでの医療の質保証保険者レベルで医療情報を整理ソロプラクティス中心の開業医医療に「他の医師の目」を入れることが医療の質向上には不可欠現行のレセプト点検は「削ること」が主眼で医療の質保証のツールになっていないという批判各地区の医師組織による体系的Peer Review ITの活用による効率化なぜ患者は病院を選好するのかという疑問に答える必要病院だけでなく開業医医療の「質の評価」を行うことで、その信頼性を保証 → それにより円滑な病院・診療所の連携体制を構築する。介護についても同様の仕組みを構築できる。 63 現状で可能な情報活用の例 1. DPCとNDBを用いた医療資源の適正配分の議論 2. 保険者レベルでの医療・介護レセプト情報の統合 3. レセプト情報・DPC・NDBを活用した医療の質評価 4. 公的統計を用いた医療需要の将来推計 64 推計の条件 • 傷病別・入院外来別・年齢階級別受療率はＨ 23年患者調査データ（福岡県分）を利用 • 病床区分別平均在院日数と病床利用率は 2012年病院報告（福岡県分）を利用 • 高度急性期・一般急性期・回復期の配分は社会保障国民会議の現状追認シナリオを活用（２：５：３） • 地域内外の患者移動は考慮しない 65 福岡糸島医療圏の人口推移 66 福岡糸島医療圏の人口ピラミッドの変化福岡糸島医療圏では急激な高齢者増が進んでいく。 67 福岡糸島医療圏の傷病別患者数の推計（外来） 68 福岡糸島医療圏の傷病別患者数の推計（入院）これから生じるこのような傷病構造の変化に、各医療機関は準備できているのか？ → 変化の内容は地域ごとに異なる 69 福岡糸島医療圏病床別患者数の推計（参考値）（現状追認シナリオ： 1日当たり）年度 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 高度急性期 2609 2941 3209 3507 3708 3813 3898 一般急性期 6522 7352 8022 8768 9270 9532 9745 回復期 3913 4411 4813 5261 5562 5719 5847 医療療養 4033 4916 5712 6739 7391 7707 7990 介護療養 929 1156 1365 1645 1817 1896 1968 5558 6139 6614 7036 7359 7530 7619 108 124 136 150 160 165 169 精神その他現在の一般病床を高度急性期：一般急性期：回復期＝２：５：３に分割なお、医療圏内外の患者移動は考慮していない 70 福岡糸島医療圏病床別平均在院日数の推計（参考値）（現在の病床数で患者増を補う場合）年度高度急性期一般急性期回復期医療療養介護療養精神その他 2010 16.8 11.6 64.5 149.2 155.6 358.3 70.0 2015 14.9 10.3 57.2 122.4 125.0 324.4 60.9 2020 13.7 9.5 52.5 105.3 105.9 301.1 55.6 2025 12.5 8.7 48.0 89.3 87.9 283.0 50.5 2030 11.8 8.2 45.4 81.4 79.6 270.6 47.4 2035 11.5 8.0 44.2 78.1 76.3 264.4 45.9 2040 11.2 7.8 43.2 75.3 73.4 261.4 44.6 ここがポイント！・既存の公的統計を活用・分析して、将来の性別、年齢階級別の人口構成や受療率等の客観的なデータを基に、地域ごとの医療需要の将来推計は可能。・同様の手法により、地域ごと、あるいは保険者ごとの「緩やかな総額管理」（支出目標）の設定も可能。 71 医療の情報化と活用のあり方 • 医療に関連する情報は極めて個人的な情報 – したがって、その保護には十分な配慮が必要 – しかし、合理的な医療政策運営には情報が不可欠 • 国レベルでの情報利用に関する指針の必要性 • フランスのCNILのような組織の創設と標準的書類の作成 • セキュリティの高い個人ＩＤの導入（認証の一元化） • レセプト情報の標準化と電子化 – 発生源における情報の精度・代表性の確保が重要 • 医療情報を集中的に管理する情報機構の重要性 • 都道府県や市町村が今回示した • 中立的な第三者機関ような情報化やその分析の仕組 • 目的に応じた情報の加工と提供みを単独で持つことは難しい。 • 民間ベースでバラバラに情報化を行ってしまうと全体として分析できなくなるだけでなく、トータルでは高コストになる。 72 CNIL（Commission Nationale de l’Informatique et des Libérté: 情報と自由に関する全国委員会） • 1978年1月6日法によって創設された組織 – 17名の委員 – 情報の利用の可否を人権保護の立場から審査 • 一般的な情報についても厳格な個人情報の保護規定があり、医療情報を含めて個人情報の利用に関してはCNILの事前承認が必要 – 手続きを簡素化するために標準的フォーマットが準備されている – 医療情報の利用に関してはかなりの自由度があるが、枠組みは公的な研究組織などに限定されている。 73 レセプト情報の収集・活用体制について（試案）レセプトデータの運用事例の案有識者会議による監督（CNIL的）各種レポート保健情報機構 • レセプト • DPCデータ国保中央会日本版ONDAM 医療介護の政策評価・・・医療情報室支払基金研修会等医療機関ポイント・中立性の確保・データ分析の科学性の担保・データ分析の継続性の担保・データの守秘性の確保・データの利用可能性の向上分析依頼資料提供行政機関・国、各省庁・都道府県・保険者・医師会・日本版NIH等分析担当部門参加申請検討委員会研究者許可関係団体診療側委員支払側委員学識委員 74 医療の目的は単なる病気の「治療」なのか？経済活力を維持するためには以下の２つが必要１．労働力の確保→Ageless 社会の実現２．労働生産性の向上→「働くことを支援する医療」 • 労働生産性は主に２つの要素から構成される指標 – Absenteeism（病気による欠勤や休業） – Presenteeism（出勤している労働者の健康問題による労働遂行能力の低下） • 米国の研究では、病気による経済損失の71%を Presenteeismが占め、Absenteeism29%よりも問題の深刻性が強調されている※。 75 ※ Mattke S, et al. Am J Manag Care 2007; 13: 211 英国における傷病の労働損失に及ぼす影響の公的報告 • 健康問題による損失 – 約1億7500万労働日／年 – 1000億ポンド／年＝15兆円（1ポンド＝150円） • 働くことの健康への影響 – 健康は就業の条件であると同時に、働くことは健康に良い影響がある。 • 労働損失関連コストの相当額は早期対応により回避可能 76 活力ある高齢社会の実現のために • 臨床的治療のアウトカム評価として、職場復帰・就業の継続・労働生産性の評価が重要となっている。 – Presenteeismの防止 – 雇用継続を目的とした高齢者の健康管理 – 全年齢を対象とした医学面からの就業支援 • 少子高齢化の進む我が国では、そのためのモデル作りを急ぐ必要がある 77 産業保健ビッグデータのインフラ基盤構築事業概要 • 卒業生産業医がいる企業から特定健診及びレセプトのデータ提供を受ける • 労働生産性等に関する調査を適宜追加 • 大学研究者と卒業生産業医は同データを研究利用 • 企業はシステムを実務利用（産業保健、労務管理） • Key word：健常労働者、労働生産性、高齢者労働、健診、医療費労働生産性安全衛生企業健保企業健保労安衛法健診特定健診企業健保労安衛法健診特定健診企業健保労務管理医療費（レセプト）労安衛法健診特定健診企業健保労務管理医療費（レセプト）労安衛法健診特定健診労務管理医療費（レセプト）労安衛法健診特定健診労務管理医療費（レセプト）健保毎解析企業毎解析労務管理医療費（レセプト）（医療費等）（人事視点）突合解析（産業保健）３本の矢（視点）による解析・日本企業の労働安全衛生及び生産性の向上 78 まとめ • 我が国には医療・介護の現状と課題、そして今後のあり方を客観的に検討するための情報がある。しかも、技術的にその活用は問題なくできる。 • しかし、それが有効活用されていない。 • 最も大きな阻害要因は、どの主体が、どの情報を、どのように活用すべきか、のコンセンサスがないこと • 必要なことは「明確な方針と目的」に基づき、「具体的な行動」を前進させること。 • 福岡県の事例を発展させ、国が標準を示すなど支援を行いつつ、①都道府県が医療提供体制改革の取組を進める際、 ②医療介護情報についてＤＰＣ、ＮＤＢ等の客観的なデータをＩＴで統合的に利活用して、③医療の量、支出目標を設定。これらのデータを保険者は保険者機能を強化しつつ医療費の適正化に、提供者は質の管理に活用する仕組みが作れるのではないか。 79 参考文献 • 松田晋哉：医療のなにが問題なのか超高齢社会日本の医療モデル、東京：勁草書房（2013）. • 松田晋哉/伏見清秀（編）：診療情報による医療評価 DPCデータから見る医療の質、東京：東京大学出版会（2012）． • 松田晋哉：基礎から読み解くDPC 第３版実践的に活用するために、東京：医学書院（2011）. 80