別表2 健康保険組合等の通常の業務で想定される主な目的 1・ 被保険

別表2 健康保険組合等の通常の業務で想定される主な目的
1・ 被保険者等に対する保険給付に必要な利用目的
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・保険給付及び付加給付の実施
〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・高額療養費及び一部負担金還元金等の自動払い
・海外療養費に係る翻訳のための外部委託
・第三者行為に係る損保会社等への求償
・健保連の高額医療給付の共同事業
詳細は別記
2・ 保険料の徴収等に必要な利用目的
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・被保険者資格の確認並びに標準報酬月額及び標準賞与額の把握
・健康保険料の徴収
・被扶養者の認定
・健康保険被保険者証の発行
3・ 保健事業に必要な利用目的
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・健康の保持・増進のための健診、保健指導及び健康相談
・健康増進施設(保養所等)の運営
〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・保健指導、健康相談に係る産業医への委託
・医療機関への健診の委託
・健康増進施設(保養所等)の運営の委託
・健診結果の事業者への提供
・被保険者等への医療費通知
4・ 診療報酬の審査・支払に必要な利用目的
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・診療報酬明細書(レセプト)等の内容点検・審査
「他の事業者等への情報提供を伴う事例」
・レセプトデータの内容点検・審査の委託
・レセプトデータの電算処理のためのパンチ入力、画像取込み処理の委託
5・ 健康保険組合の運営の安定化に必要な利用目的
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・医療費分析・疾病分析
〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・医療費分析及び医療費通知に係るデータの処理等の外部委託
6・ その他
〔健康保険組合等の内部での利用に係る事例〕
・健康保険組合の管理運営業務のうち、業務の維持・改善のための基礎資料
〔他の事業者への情報提供を伴う事例〕
・第三者行為求償事務において、保険会社・医療機関等への相談又は届出
別記
健保連の高額医療給付の共同事業
健保連との共同事業として実施されているもので、個人データを用いる「高額医療給付に関す
る交付金交付事業」については、
①健康保険法附則第2条に基づく事業で、当健康保険組合にとって高額な医療費が発生した場
合、その費用の一部が健保連から交付されるものである。その事業の申請のために、診療報
酬明細書(調剤報酬明細書を含む。以下「レセプト」という。)のコピーと当該レセプト患
者氏名、性別、本人家族別、入院外来別、診療年月、レセプト請求金額などの記載した書類
(交付金交付申請総括明細書)を健保連共同一課に提出する。
②前項総括明細書の記載事項のほか、レセプト記載データの1枚目(請求金額1千万円以上の
レセプトについてはレセプトデータの全て)の部分の項目。
③高額交付事業担当者、業務課長及び事務長並びに常務理事、健保連共同一課担当者、健保連
の業務委託業者(財団法人社会経済生産性本部社会情報システム部)
。
④当健康保険組合は①の事業申請を行うことにより、交付を受けるために利用する。健保連共
同事業一課は当該組合からの申請が間違いないかをチェックし、適正な交付を行うために利
用する。なお、健保連では、申請の時効等の関係上、レセプトコピーについては、1年間程
度保存し、イメージデータにしたものを4年間程度保存している。
⑤当健康保険組合データ管理責任者は常務理事、健保連共同事業一課データ管理責任者は共同
事業第一課長である。