（平成 27 年度一般コミュニティ助成事業様式第１号）（申請書類の書き方）市民協働課へ提出する日を記入してください。 → 平成２６年月日常総市長あて自治区名 ○○○○○○○○自治区（自治区名称を記入）代表者役職・氏名自治区長 ○○ ○○ （名前の後ろに印を押してください）一般コミュニティ助成事業助成申請書別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。市と事務のやり取りを実際に担当する方を記載してください。 ↓ 申請団体事務担当者連絡先自治区名役職・氏名連絡先固定電話－－必ず記入携帯電話－－ＦＡＸ電子メール市との書類のやりとりに使用します 1/5 印（平成 27 年度一般コミュニティ助成事業様式第１号）１．事業実施主体都道府県名茨城県市（区）町村名常総市１．自治区の名称２．事業所所在地〒－（電話番号）３．代表者氏名固定電話（－－）携帯電話（－－）自治区長４．結成年月日 ○○ ○○ 年５．市（区）町村人口月日（設立年月日を記入願います） 63,692 人（H25 年 6 月末現在）常総市人口及び本件該当地域の人口本件該当地域人（年月現在）２．自治区の説明茨城県常総市○○○地域（地区，集落）で○○や○○の活動を行っている自治区である。 ↓ 事業を実施するにあたり，必要な金額とその内訳を記載願います。助成申請額は１０万円単位です。３．助成申請額（記載例）事業費総額（Ａ）自治区自己資金額（Ｂ） 1,462,500 円 ↓ 62,500 円助成申請額（Ａ―Ｂ）１４００００上表の自治区自己資金額（Ｂ）の具体的内訳を該当欄に記載願います。＊自治区自己資金額（Ｂ）の内訳（記載例） ①普通預金 ②積立金円 ↑ ③寄付金通帳にあるお金 62,500 円円 ↑ 定期，特定の目的 ④負担金円 ↑ ↑ 新たな寄付金この事業のためにに使うための積立自治区構成世帯から金などを取崩す場合新たに徴収する負担金４．助成申請事業の実施計画（１）助成申請事業の名称名前を付けてください（２）事業の目的，助成を必要とする理由どのような目的で事業を実施しますか？具体的に記載願います。また，本助成事業を活用することの理由を具体的に記載願います。 2/5 ０円（平成 27 年度一般コミュニティ助成事業様式第１号）（３）事業計画の内容どのような内容の事業を計画していますか？具体的に書いてください。 ↓ 整備する全ての備品について，記載してください。金額は業者さんの見積書と一致します。（４）事業収支の内訳（例として，地区公民館に備品を整備する事業計画の場合）収入内容金額（円）備考 1,400,000 一般コミュニティ助成金 62,500 寄付金 1,462,500 事業収入合計番号備品・設備名数量単価金額（円）保管場所・設置場所１物置 1棟 325,000 325,000 常総公民館敷地２テント 3張 120,500 361,500 常総公民館敷地内物置３遊具 3基 115,000 345,000 常総公民館敷地４エアコン 2台 156,000 312,000 常総公民館５冷蔵庫 1台 82,000 82,000 常総公民館６掃除機 1台 37,000 37,000 常総公民館事業支出合計（事業費総額） 1,462,500 税込【保管場所・設置場所についての説明】 ① 所在地住所（所在地住所を記載してください。） ② 土地・建物の所有者（使用承諾の有無）土地所有者名 ○○○○（承諾無）→承諾無の場合，本申請時は有の必要があります。建物所有者名 ○○○○（承諾有） ③ 保管場所・設置場所として妥当な理由自治区が保有・管理している以外の保管場所・設置場所とする場合には，保管場所・設置場所として妥当である理由を説明してください。 3/5 （平成 27 年度一般コミュニティ助成事業様式第１号）（５）期待できる事業効果今回，この事業を実施することにより得られるコミュニティ活動（自治区の活動）への効果を具体的に記入してください。（６）事業を実施（開始）するまでのスケジュール（７）事業実施の開始予定及び終了予定（終了は納品・完成検査が完了の日とし平成２８年１月３１日を期限とする。）開始予定平成年月日終了予定平成年月日５．添付資料 ○の資料を添付願います。書類名今回添付本申請時 1 申請書（様式第１号） ○ ○ 2 自治区規約 ○ ○ ○ ○ 3 自治区の平成 26 年度事業計画及び予算書 4 管理運営規程（案） 5 金額積算根拠（見積書等） 6 土地登記簿謄本 ○ 7 公図 ○ 8 土地が使用できる根拠書類 ○ 9 建物が使用できる根拠書類 ○ 10 建物工事に関する図面 11 財源に関する資料（資金計画） 12 議事録（総会資料等） 13 その他備考 ○ ○ ○ ○ ○ ※総会資料に上記書類があれば，総会資料を添付願います。 4/5 保管場所地図・設置場所地図，現況写真（平成 27 年度一般コミュニティ助成事業様式第１号）常総市役所担当連絡先所属常総市市民生活部市民協働課協働推進係氏名渡邊，佐内電話０２９７（２３）２１１１ＦＡＸ０２９７（２３）２１６２電子メール [email protected] 5/5 内線２３８