地方独立行政法人堺市立病院機構職員採用試験受験申込書 (平成　年　月　日現在）受験番号募集区分＊記入しないでください事務（診療情報管理士）フリガナ写真氏　名生年月日昭和・平成　年　月　日（満歳）上半身、脱帽、正面向で半年以内に撮影したもの（4.0cm×3.0cm）フリガナ〒現住所性別電話番号緊急連絡先電話番号 E-mail 資格取得年月診療情報管理士（　年　月取得）（中学校以降の学歴を記入してください。また、申し込む募集区分に必要な免許の取学歴得に関する学校については最終学歴欄に○を記入してください）在学期間年　最終学歴学校名・学部（学科）名月　年　月卒業・卒業見込等の区分中学校卒業・～　・　・～　・　卒業・卒業見込・中退・在学中・～　・　卒業・卒業見込・中退・在学中・～　・　卒業・卒業見込・中退・在学中・～　・　卒業・卒業見込・中退・在学中職歴職務経歴書をあわせて提出してください。在職期間年　月　年　月勤務先名勤務形態の区分・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等・～　・　正社員・派遣・アルバイト等 ●提出書類は一切お返しいたしません。また、受験に際して取得した個人情報は、堺市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、選考及び採用に関する事務以外の目的への利用はいたしません。地方独立行政法人堺市立病院機構受験番号＊記入しないでください学業・職業以外の活動（ボランティア、地域活動、クラブ活動、サークル活動など）活動期間年　活動名活動内容月　年　月・～　・　・～　・　・～　・　・～　・　・～　・　免許・資格（応募要件の資格以外について記入してください）取得年月免許・資格名取得年月年　月年　月・・・・・・・・・・免許・資格名アンケートこの募集を何で知りましたか（あてはまるものの左欄に○を記入してください）市立堺病院ホームページを見て市立堺病院内で受験案内を見つけてハローワークの求人を見て学校の就職担当者から聞いて堺市立病院機構（市立堺病院）職員から聞いて家族・親戚・友人・知人などから聞いてその他（具体的に　）地方独立行政法人堺市立病院機構