第２８回２０１４．０５．３０膵臓周囲のリンパ節膵腫瘤様に描出される正常リンパ節（No8) LN No8が膵腫瘤様に描出される LN No8 Panc 横走査では超音波ビームのスライス厚の中に膵臓とリンパ節が描出される Panc 正常リンパ節８番総肝動脈幹リンパ節 8a: 総肝動脈幹前上部リンパ節 8p: 総肝動脈幹後部リンパ節「腹部超音波テキスト」辻本文雄 coursing line リンパ節内部にリンパ門（hilum)が線状高エコーとして描出される反応性腫大で良性リンパ節腫大像で悪性例では見られることが少なく良悪性の鑑別点となる１２番：肝十二指腸靱帯内リンパ節 coursing line LN No8 LN No8の位置 LN No8の位置 SA 総肝動脈の傍 CHA panc 膵臓の頭側 CHA Ao LN No8 CHA SA CA Ao LN No8 CHA CHA 反応性腫大ウイルス性慢性肝炎、ＰＢＣ，自己免疫性肝炎など免疫が関与した疾患では腫脹する反応性のリンパ節腫大不整形で横長な扁平な楕円形線状のリンパ門（coursing line）悪性疾患のリンパ節転移腫大したリンパ節の縦横比が１に近くなるような球状が多い正常リンパ節レンズ状線状のリンパ門（coursing line）「腹部超音波テキスト」辻本文雄 C型肝炎 LN No8 腫大 p リンパ節腫大（C型肝炎）正常リンパ節楕円形レンズ状 C型肝炎 LN No8 腫大 panc SA CHA CHA Ao C型肝炎 LN No8,No12の腫大 panc LN No8 PV CHA 肝門部 LN No12 C型肝炎 LN No8 腫大 C型肝炎 LN No8 腫大 C型肝炎 LN No8 腫大 LN No１３の位置「腹部超音波テキスト」辻本文雄 LN No13 膵頭後部リンパ節 LN No13 膵頭後部リンパ節 LN No13 膵頭後部リンパ節 Bモード画像 Bモード画像のまとめ１．超音波装置はある仮定が成立することでBモード画像を表示している超音波伝搬速度は生体内の速度は1540ｍ/ｓ前後で一定 ※ 装置によっては音速補正機能付のものもある超音波ビームは１本で限りなく細い超音波は生体内で常に直進超音波が生体内の伝播により生ずる減衰は一定上記の仮定が崩れるとアーチファクトが出現するアーチファクトは診断の阻害となるが、原理を理解できていれば逆に診断の一助になる音速固有音響インピーダンス減衰係数 (m/s) (10⁶Kg/m²‧s) （ⅾB/cm‧MHz）空気 330 0.0004 12.0 脂肪 1450 1.38 0.8 水（20ºC) 1483 1.52 0.002 血液 1570 1.61 0.2 軟部組織(平均 ) 1540 腎臓 1560 1.62 0.9 筋肉 1585 1.70 1.20 頭蓋骨 4080 7.80 13.0 媒質 1.0 脂肪の音響インピーダンス・音速・減衰係数は軟部組織とは差が大きい • 通常の軟部組織では、音響インピーダンス（Z)の差はわずかだが、脂肪のZは小さく、脂肪と軟部組織との境界で強い反射を生じる脂肪腫、脂肪肝で内部エコーが高輝度となるのはこのためである。ただし、脂肪のみが多量に存在すれば、反射は小さくなり、むしろ脂肪の減衰係数は小さいので透過の良い領域となる、皮下脂肪層や萎縮して脂肪織に置換された乳腺が良い例で低エコーレベルに描出される皮下脂肪腹膜前脂肪脂肪肝腹膜前脂肪後方エコー増強脂肪肝のに対し高輝度と皮下脂肪と腹膜前脂肪は低エコーで表示される • 腹膜前脂肪を透過したエコーは周囲よりも減衰が少ないので後方エコー増強が出現している脂肪の音速は軟部組織と比べると遅いので屈折を生じアーチファクトを起こしたり、スピードエラーの表示ミスを生じる皮下脂肪腹膜前脂肪脂肪肝皮下脂肪乳腺組織腹膜前脂肪を透過したエコーは周囲よりも減衰が少ないので後方エコー増強が出現する腹膜前脂肪皮下脂肪の厚い４９歳女性腹膜前脂肪後方エコー増強後方エコー増強腹膜前脂肪後方エコー増強後方エコー増強筋肉の音速・減衰係数は軟部組織とは差が大きい • 筋肉の減衰は大きいので腹直筋の発達したスポーツマンなどでは減衰を生じ肝臓にいい超音波を入射できなくなる場合がある腹直筋を透過したエコーは腹膜前脂肪を透過したエコーに対して減衰し、音場も乱れて肝臟にペネトレーションの良い超音波が入射できていないので肝臟の情報が得られていない • 音速は1585ｍ/ｓと通常の軟部組織より速いので屈折を起こしやすい→腹直筋と脂肪とのレンズ効果など音速固有音響インピーダンス減衰係数 (m/s) (10⁶Kg/m²‧s) （ⅾB/cm‧MHz）空気 330 0.0004 12.0 脂肪 1450 1.38 0.8 水（20ºC) 1483 1.52 0.002 血液 1570 1.61 0.2 軟部組織(平均 ) 1540 腎臓 1560 1.62 0.9 筋肉 1585 1.70 1.20 頭蓋骨 4080 7.80 13.0 媒質 1.0 腹直筋皮下脂肪腹直筋腹直筋腹膜前脂肪通常の腹直筋皮下脂肪の厚い４９歳女性の腹直筋腹直筋の発達器械体操をしていた皮下脂肪は著しく薄い４６歳男性通常の腹直筋腹直筋の発達器械体操をしていた皮下脂肪の著しく薄い痩身体者の腹直筋３６歳男性通常の腹直筋３９歳男性発達した腹直筋５１歳女性通常の腹直筋３９歳男性発達した腹直筋５１歳女性痩身体者の腹直筋３６歳男性腹直筋の発達ペネトレーション不良ペネトレーション不良３８歳男性（大学までバスケットボールをしていた）腹直筋の発達ペネトレーション不良ペネトレーション不良５１歳女性（社会人でセミプロレベルのバレーボールをしていた）腹直筋の発達ペネトレーション不良５１歳女性屈折 Bモード画像のまとめ１．超音波装置はある仮定が成立することでBモード画像を表示している超音波伝搬速度は生体内の速度は1540ｍ/ｓ前後で一定 ※ 装置によっては音速補正機能付のものもある超音波ビームは１本で限りなく細い超音波は生体内で常に直進超音波が生体内の伝播により生ずる減衰は一定上記の仮定が崩れるとアーチファクトが出現するアーチファクトは診断の阻害となるが、原理を理解できていれば逆に診断の一助になる屈折音の屈折は媒質同士の音速の違いにより生じる波長に比較して広い組織の境界に超音波が斜めに入射すると、境界面で屈折が起こる入射角θ₁と屈折角θ₂との関係はSnellの法則より sin ߠଵ sin ߠଶ = ‫ܥ‬ଵ ‫ܥ‬ଶ 反射角音速 C₁ 媒質Ⅰ 入射角 θ1 θ1 媒質Ⅱ 音速 C₂ θ2 屈折角 • 入射角が垂直の場合は屈折は起こらない • 音速が同じ場合では屈折は起こらない屈折によるアーチファクト超音波伝播速度の大きく異なる臓器（または病変）間の境界面が入射する超音波に対し斜め（または円弧状）である場合、超音波はその境界面でスネルの法則に従い屈折する。超音波は生体内で常に直進しかし、超音波診断装置は、上記の仮定から画像を作成するため境界面近傍を中心に反射点が誤った位置に表示される。つまり屈折によるアーチファクトは表示ミスアーチファクトである左腎の変形肥満例の左上腹部肋間斜走査で脾を介して左腎を観察すると、腎上極が”鯛焼きのしっぽ“状に変形して表示される。これは、脾―後腹膜の脂肪―腎、を超音波が通過するときに起きる超音波の屈折が原因で、脂肪の音速が（約1450ｍ／秒）遅いためである。通常での脾臓・左腎屈折によるアーチファクト超音波伝搬速度は生体内の速度は1540ｍ/ｓ前後で一定超音波は生体内で常に直進脾臓・内臓脂肪・左腎でアーチファクトが出現鯛焼きの尻尾脾臓・内臓脂肪・左腎だがアーチファクトが出現していない脾臓脂肪左腎入射角が垂直に近いために屈折は起きていない可能性が考えられるフォーカスポイント Bモード焦点の位置の差異で画像は極端に差は出てこないが病変の見たい箇所に合わせる焦点の位置を設定すると、病変の輪郭が明瞭になる脂肪肝や脂っこい体型の場合で病変が存在する場合は焦点を見たい病変の下端より更に後方に位置をあわせるその理由とは「→」を動かして焦点の位置を合わせると、装置が自動的に体内の焦点を見つけ出して、超音波ビームをそこに収束させると空間的な位置合わせをしていることではない「単に時間を計って、“あの位置までは（平均的には）この程度の時間がかかるはずだから、超音波放射❍❍ミリ秒後の点で超音波ビームが収束するようにしよう、これで大過なくいくはずだから”としている」軟部組織 1540 m/ｓ想定外に超音波の伝搬が遅い脂肪が関与してくると、モニターの焦点の表示位置より浅い位置に収束させてしまう脂肪肝や脂っこい体型の場合で病変が存在する場合は焦点を見たい病変の下端より更に後方に位置をあわせる脂肪組織 1450 m/ｓ石田秀明「腹部エコーのお悩み相談屋」文光堂類円形の腫瘤肝嚢胞