Level BB に該当する心理検査を初めてご購入いただくお客様へに該当する心理検査を初めてご購入いただくお客様へ Level Level B 心理検査購入資格確認のご案内弊社では、Level B に該当する心理検査を初めて購入されるお客様に、「Level B 心理検査購入資格確認用紙」へのご記入をお願いしております。心理検査の使用・実施に関し、誤用や受検者への権利侵害を防ぐ目的で購入資格を確認させていただいておりますので、よろしくお願い申し上げます。＊弊社が販売している Level B に該当する心理検査とは、American Psychological Association（APA）などの 3 団体が定めた Level B、あるいは Level B 相当の検査です。 Level B とは検査の実施者は、大学院などで心理検査および測定に関する科目を履修し卒業したか、もしくはそれと同等な教育・訓練を終えていることが必要とされる心理検査です。 ※ただし、Level B 検査であっても、別途条件が課せられている検査は、その基準に従います。 Level B の要件を満たした方を、Level B 有資格者と呼びます。有資格者番号登録の流れ Step 1 購入資格確認用紙の郵送 ●購入資格確認用紙に記入し、署名、捺印のうえ、弊社までお送りください。＊お急ぎの場合は、お電話でご連絡のうえ、用紙を FAX（03-3941-0163）してください。FAX の場合は、用紙の原本を後日ご郵送ください。 ◇送付先 : 〒112-0012 東京都文京区大塚 3-3-7 ㈱金子書房営業部宛／TEL:03-3941-0111 Step 2 資格確認・有資格者番号の登録 ② ●弊社にて資格確認をさせていただきます。未記入箇所がある場合や資格の付与ができない場合など、弊社から確認のためご連絡を差し上げる場合がございますので、ご了承ください。 ●登録が完了したお客様には、弊社からメールをお送りし、有資格者番号登録完了のお知らせと、心理検査購入方法のご案内をいたします。このため、忘れずにメールアドレスをご記入ください。受信許可ドメインを指定されている場合は、「＠kanekoshobo.co.jp」のドメインを受信できるよう設定をお願いいたします。なお、1 週間を過ぎてもメールが届かない場合には、お手数ですが弊社営業部（03-3941-0111）までご一報ください。 ●いったん登録が完了した方は、“有資格者番号”を利用することで、基本的にすべての Level B 検査をご購入いただけます。（ただし、Level B 検査であっても、別途条件が課せられている検査は、その基準に従います） Step 3 Level B 検査のご購入 ●有資格者の代理の方がご注文される場合には、有資格者の責任のもと、代理の方に有資格者名および“有資格者番号”をお知らせください。＊Level B 該当心理検査（2014 年 9 月現在）日本語版POMS™ 日本語版POMS™短縮版 Conners 3™　日本語版 CAADID™ 日本語版 CAARS™　日本語版 CISS™　日本語版 SCQ日本語版 ADI-R日本語版用紙／マーク式用紙用紙保護者用用紙／教師用用紙／本人用用紙／マニュアル（検査用冊子）パートⅠ　生活歴／パートⅡ　診断基準／マニュアル自己記入式用紙／観察者評価式用紙／マニュアル用紙／マニュアル検査用紙：誕生から今まで／検査用紙：現在／マニュアルプロトコル・アルゴリズム／マニュアル＜お問い合わせ＞（株）金子書房営業部〒112-0012 東京都文京区大塚 3-3-7 電話：03-3941-0111（平日 9:30～17:30） E-mail： [email protected] 受付欄 Level B 心理検査購入資格確認用紙購入資格 Level B とは 6．専門知識の範囲(該当するものすべてに✓を入れてください) 検査の実施者は、大学院などで心理検査および測定に関する科目を履修し卒業したか、もしくはそれと同等な教育・訓練を終えていることが必要とされる心理検査です。 ※ただし、Level B 検査であっても、別途条件が課せられている検査は、その基準に従います。 ●医師・臨床心理士の方は項目 1～8 へのご記入と、項目 11 の確認をお願いいたします。（項目「3(2)資格」の欄に取得資格を必ずご記入ください。） ●大学院生の方は項目 10 への記入を忘れずにお願いいたします。（指導教官の署名と捺印が必要です） 1．記入日：（西暦）年月子ども／青年期を対象とした臨床心理学大人を対象とした臨床心理学スクールカウンセリング精神医学特別支援教育職業訓練作業療法言語聴覚療法家族療法発達心理学犯罪心理学神経心理学リハビリテーションメンタルヘルスその他（具体的に）日 2．購入希望商品 7．卒業・修了した教育・訓練レベル □大学学士購入希望商品すべてに✓を入れてください。（心理検査により求められる専門性が異なります）。日本語版 POMS™/日本語版 POMS™ 短縮版 CISS™ 日本語版 Conners 3™ 日本語版 CAADID™ 日本語版 CAARS™ 日本語版 SCQ 日本語版 ADI-R 日本語版専攻分野卒業した年（西暦）年 □大学院修士専攻分野卒業した年（西暦）年 □大学院博士専攻分野卒業した年（西暦） 3．申請者名・取得資格 (1)申請者名：年 □その他印専攻分野卒業した年（西暦）年申請者名（ローマ字）： 8．Level B 有資格者の「有資格者番号」 (2)資格：（国家資格・民間資格など）４桁の誕生日としますので、例にならってご記入ください。例：３月５日生まれの方 ⇒ 「０３０５」 4．勤務先・連絡先 (1)勤務先名 9．修了したコース (2)職名 (3)連絡先 □勤務先 □自宅(どちらかに✓を入れてください。なるべく勤務先をご記入ください) 〒－＊大学院レベルは「G」、大学レベルは「UG」に✓を入れてください。 G UG (1)客観的パーソナリティ・テスト G UG (2)検査と測定法 G UG (3)心理測定および測定理論 G UG (4)作業評価・職業評価 G UG (5)異常心理学または精神病理学 G UG (6)パーソナリティ理論上記について該当なし都・道府・県市・区町・村購入予定商品に関連した知識・経験がある場合は具体的にご記入ください 10．大学院学生のみご記入ください。 TEL ／ FAX ‐ ‐ ／大学院名 ‐ 専攻分野 ‐ E-mail アドレス（必ずご記入ください）＠ 5．使用目的（該当するものに✓を入れてください）診断・治療カウンセリング教育研究その他（具体的に）指導教官として、本学生が検査を使用する際、監督することに合意いたします指導教官名印指導教官所属先 11.今後、心理検査のご案内等の送付を希望しない場合はお知らせください。ご案内の送付は一切希望しません本用紙の送付先〒112-0012 東京都文京区大塚 3-3-7 ㈱金子書房営業部宛（TEL：03-3941-0111）本用紙記入事項並びに添付書類に関する個人情報は、購入資格の確認・連絡に利用させていただきます。また、今後、心理検査のご案内等に利用させていただく場合がございます。今後のご案内の送付を希望されない場合は、項目 11 でチェックを入れてください。