緩和ケアにおける放射線治療

緩和ケアにおける放射線治療
倉敷中央病院放射線治療科
板坂聡
放射線治療の役割
• 症状緩和
–
–
–
–
–
疼痛緩和
麻痺改善
止血（気道、子宮、胃）
狭窄改善（気道、食道）
上大静脈症候群、腫瘍栓（HCCのIVCやPV塞栓など）
• QOLの維持
– 骨折予防、唾液腺照射
– 脳転移
• 骨転移や脳転移の治療が多い
骨転移
骨転移に対する治療
• 手術
– 切除術
– 除圧固定術、病的骨折に対する固定術
• 外照射
– 局所照射
– 半身照射
•
•
•
•
RIT（メタストロン、アルファラジン）
ビスフォスフォネート、RANKL阻害剤、
抗がん剤
鎮痛薬
骨転移に対する放射線治療
• 疼痛緩和
– 鎮痛薬の減量が可能
• 骨折予防 ADL 低下の予防
– 椎体、四肢の長幹骨など
• 照射回数
– 分割照射 30Gy/10fr., 20Gy/5fr. vs 1回照射 8Gy/1fr. etc.
• 照射野の広い半身照射などを除いて有害事象が問題
になることは少ない
• 内照射ｰ
89Sr
– 疼痛緩和目的
– 多発骨転移に有用
骨転移外照射による効果
• 疼痛緩和
– 病的骨折、脊髄圧迫なし 59-73％で緩和、23-34％で消失
– 神経障害性疼痛 53-61％で緩和、26-7 %で消失
骨転移の放射線治療適応判断
• 痛みの有無
• 骨折リスクや神経障害のリスク
– CTや単純XPでの評価
– 転移巣の浸潤範囲の評価にはMRIが有用
– 骨シンチは骨代謝の評価転移以外でも陽性に
なることあり陰性の転移もあり
– FDG-PETも有用（集積の乏しい腫瘍もあり）
• 手術適応の有無
– 神経障害のリスクや、予後予測等
New Katagiri Score 予後予測
スコアに基づく予後の差
分割照射 vs 1回照射
• 疼痛緩和効果については変わりなし
• 治療期間の違い
– 30Gy/10fr./2週、20Gy/5fr./1週、 8Gy/1fr/1日
• 再照射の割合は1回照射に多い
– 線量が低いため、再照射のリスクは低い
• 予後、ADL、社会的状況に応じて選択？
Clinical Oncology 24 (2012) 112e124
分割照射 vs 1回照射 Overall Response
Clinical Oncology 24 (2012) 112e124
分割照射 vs 1回照射再治療の割合
Clinical Oncology 24 (2012) 112e124
分割照射 vs 1回照射再治療の割合
Clinical Oncology 24 (2012) 112e124
ASTRO guideline
骨転移に対する定位照射
• Oligometastases にて長期の制御あるいはCRを
目指した治療
• 臨床試験での枠組み
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 79,
No. 4, pp. 965–976, 2011
L2 骨転移 SBRT 24Gy/3fr.
RIT（radioimmunotherapy)
による多発骨転移の治療
• 現在、日本で承認を受けているのはストロンチウムSr-89。
欧米で承認を受けているのはストロンチウムSr-89、サマリ
ウムSm-153、レニウムRe-186、ラジウムRa-223
• SrイオンはCaイオンと類似の動態をとり、Ca代謝の亢進し
た転移部位に集積する
• Re-186 やSm-153は、HEDPやEDTMPに標識することにより
骨転移部へ集積する
• これらの放射性医薬品は、治療が１回静注と簡便である
こと、複数にわたる部位の痛みを対象とできること、効果
が持続することが特徴。腫瘍制御ではなく除痛が目的
ストロンチウム-89
• 固形癌患者における骨シンチ陽性の骨転移
部位の疼痛緩和
• 疼痛緩和は投与後通常１～２週から。効果
は通常3～6ヶ月持続
• 物理的半減期 50.52日
• β線エネルギー 1.49MeV
• 組織内飛程平均2.4mm（最大8mm)
• 同族体のカルシウム（Ca）と類似した体内動
態を示し、Ca代謝が亢進した骨転移腫瘍に
選択的に集積
Sr-89 による除痛効果
Response after treatment with 89Sr
Eur J Nucl Med 1997 ; 24: 1210-14
脳転移
脳転移
Recursive Partitioning Analysis (RPA)
RPA Stages For Brain Metastases
Stage
Characteristics
II
KPS >=70,
age <65,
原発制御,
脳以外の転移なし
all others
III
KPS <70
I
Median Survival (mo)
7.1
4.2
2.3
1979-93 (RTOG 79-16, 85-28, 89-05. )
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 1;37(4):745-51
脳転移
Graded Prognostic Assessment (GPA)
GPA Criteria For Brain Metastases
Variable 0 Points 0.5 Points 1 Point
Age
>60
50-59
<50
KPS
<70
70-80
90-100
Cranial
Mets
Extracranial
Mets
>3
Present
2-3
-
GPA Survival
GPA
Score
Median OS (months)
0-1
2.6
1.5-2.5
3.8
3.0
6.9
3.5-4.0
11.0
1
Absent
1985-2007 Retrospective. 1960 patients enorolled on
5 RTOG trials (7916, 8528, 8905, 9104, 9508)
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):510-4.
脳転移のマネージメント
単発病変 ASTRO guideline
予後
良好
（3ヶ月
以上）
サイズ
切除可能
≦ 3-4cm
> 3-4cm
治療法
生存
手術＋全脳照射 (level 1)
○
○
○
SRS+全脳照射 (level 1)
○
○
○
SRS単独 (level 1)
○
手術＋局所照射 (level 3)
○
手術＋全脳照射 (level 1)
○
手術＋局所照射 (level 3)
切除不能
≦ 3-4cm
SRS+全脳照射 (level 1)
不良
（1ヶ月
未満）
全脳照射 (level 3)
全脳照射 (level 3)
○
○
○
○
○
○
○
○
SRS単独 (level 1)
> 3-4cm
局所全脳認知
制御制御能
○
○
○
○
○
○
緩和ケア(照射なし)(level 3)
Practical Radiation Oncology (2012) 2, 210–225
脳転移のマネージメント
多発病変 ASTRO guideline
予後
良好
（3ヶ月
以上）
治療法
すべて
≦ 3-4cm
Mass
effect あり
SRS+全脳照射 (level 1)
○
局所全脳認知
制御制御能
○
○
SRS単独 (level 1)
○
全脳照射(level 1)
○
○
Mass effect のある腫瘍の切
除+全脳照射 (level 3)
○
○
○
○
○
○
全脳照射 (level 3)
不良
（1ヶ月
未満）
生存
全脳照射 (level 3)
○
緩和ケア(照射なし)(level 3)
当科では3-4個まではSRS適応としている
○
ピンポイント照射
ガンマナイフ
•201個の60Co-γ線源を3次元的に配置
•コリメーターヘルメットの孔の開閉調整により線量分
布を調節
•金属フレームでの侵襲的固定
ピンポイント照射
直線加速器を使用したラジオサージャリー
IGRT画像誘導放射線治療
• 斜め2方向からの透視画像で位置照合
• 可動寝台での位置自動補正
• マスク固定（分割照射可能）
ピンポイント照射
直線加速器を使用したラジオサージャリー（ＳＲＳ）
脳転移放射線治療の留意点
• 全脳照射
– 脱毛
– 認知能の低下（海馬の線量）
• 定位放射線治療
– 浮腫、腫瘍内出血
– 脳壊死のリスク
• 再発との鑑別が難しいことが多い
• Bevacizumabの有用性
その他の緩和照射
肺癌気管支狭窄
直腸癌局所再発
肛門から突出する腫瘍
胃癌に対する姑息放射線療法の一例
照射前
照射後
80歳
男性
病期
組織
IV
Small cell
neuroendocrine
carcinoma
40Gy/16fr
腺癌
50Gy/25fr
CPT-11
68歳
男性
IV
78歳
男性
cT3N0
II
78歳
男性
残胃癌
IV
46歳
女性
IV
67歳
男性
IV
線量/分割
効果
有害事象
止血
胃・食道炎
Gr.1
止血
食思不振
Gr.1
照射後の
予後
18ヵ月
0.5ヵ月
（肝転移破
裂）
なし
腺癌
50Gy/25fr
止血
3ヵ月
食思不振
Gr.2
腺癌
45Gy/18fr
止血
腺癌
45Gy/18fr
PAC
止血、
軽度腹満感
通過障害 Gr.1
改善
腺癌
45Gy/18frT
止血
S-1
なし
9ヶ月
8ヶ月
3ヶ月
存命中
【胃癌に対する姑息照射】
国立がんセ
ンター中央
(Hashimoto et al. J
Cancer Clin Oncol
2009)
Singapore
(Tey et al. IJROBP
2007)
MDACC
(Kim et al. Acta
Oncologica 2008)
症例数
線量/分割
19例
(完遂率
63%)
20Gy/10fr50Gy/25fr
中央値
40Gy/16fr
33例
37例
(24症例
で化学
療法併
用)
8Gy/1fr40Gy/16fr
中央値
30Gy/10fr
20-36Gy
中央値
35Gy/14fr
効果
(奏功率)
有害事象
（Gr3以上)
照射後の
予後
止血(68%)
食思不振 16%
嘔気
5%
OS: 3.4m
止血(54%)
通過障害解除嘔気
(25%)
嘔吐
鎮痛(25%)
3%
3%
RT単独
止血(70%)
嘔気
15%
通過障害解除
CRT
(81%)
嘔気
8%
鎮痛(86%)
好中球減少 8%
脱水
4%
OS:4.7m
OS：
RT単独2.4m
CRT
6.7m
まとめ
• 骨転移や脳転移に対して有効な薬剤などが
出てきているが、依然として放射線治療の役
割は大きい
• 緩和照射にも高精度放射線治療の技術を用
いたり、患者さんの状況に応じた治療を提供
できるようになってきている

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