不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書 広島県議会議員一般選挙

太枠内のみ記入してください。
住 所(選挙人名簿に記載の住所)
呉市
氏 名(フリガナ)
(
生年月日
) 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書
広島県議会議員一般選挙
私は,平成27年4月12日執行の の当日,次の事由に該当する
見込みであり,以下の記載が真実であることを誓い,あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。
本 人 確 認
□
選
広島県議会議員
挙
受付番号
投票場所
呉市役所
※ いずれかにチェック □ してください。
□
□
□
□
月 日
仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事
レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在
病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること
住所移転のため,県内の呉市以外に居住(証明書必要)
※郵送先の住所等を記入してください。 連絡先電話番号( ) -
〒 - 方
都府 市郡 区村 丁目 番地
道県 区 町 番 号
確
認
該
当
確
認
事 由
代 理
□
点 字
□
更 新
□
連絡事項
太枠内のみ記入してください。
住 所(選挙人名簿に記載の住所)
氏 名(フリガナ)
(ク レ シ
呉市
中央4丁目1番6号
請求については,必ず印刷
生年月日
した後に自筆で記入してく
タ ロ ウ ) 明治・大正・昭和・平成
呉市 太郎
34
年 6 月 6 日
不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書
広島県議会議員一般選挙
私は,平成27年4月12日執行の の当日,次の事由に該当する
見込みであり,以下の記載が真実であることを誓い,あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。
本 人 確 認
□
選
広島県議会議員
挙
受付番号
投票場所
呉市役所
※ いずれかにチェック □ してください。
□
□
□
□
○ 月 ○○ 日
仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事
レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在
病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること
住所移転のため,県内の呉市以外に居住(証明書必要)
※郵送先の住所等を記入してください。 連絡先電話番号( 090 )1234-5678
〒 123 - 4567 新宿 太郎 方
△
都府 市郡 区村 丁目 番地
東 京
西新宿
新
宿
△△
道県 区 町 番 号
△△
確
認
該
当
確
認
事 由
代 理
□
点 字
□
更 新
□
連絡事項