太枠内のみ記入してください。 住 所(選挙人名簿に記載の住所) 呉市 氏 名(フリガナ) ( 生年月日 ) 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書 広島県議会議員一般選挙 私は,平成27年4月12日執行の の当日,次の事由に該当する 見込みであり,以下の記載が真実であることを誓い,あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。 本 人 確 認 □ 選 広島県議会議員 挙 受付番号 投票場所 呉市役所 ※ いずれかにチェック □ してください。 □ □ □ □ 月 日 仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事 レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在 病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること 住所移転のため,県内の呉市以外に居住(証明書必要) ※郵送先の住所等を記入してください。 連絡先電話番号( ) - 〒 - 方 都府 市郡 区村 丁目 番地 道県 区 町 番 号 確 認 該 当 確 認 事 由 代 理 □ 点 字 □ 更 新 □ 連絡事項 太枠内のみ記入してください。 住 所(選挙人名簿に記載の住所) 氏 名(フリガナ) (ク レ シ 呉市 中央4丁目1番6号 請求については,必ず印刷 生年月日 した後に自筆で記入してく タ ロ ウ ) 明治・大正・昭和・平成 呉市 太郎 34 年 6 月 6 日 不在者投票 宣誓書兼投票用紙等請求書 広島県議会議員一般選挙 私は,平成27年4月12日執行の の当日,次の事由に該当する 見込みであり,以下の記載が真実であることを誓い,あわせて投票用紙及び投票用封筒を請求します。 本 人 確 認 □ 選 広島県議会議員 挙 受付番号 投票場所 呉市役所 ※ いずれかにチェック □ してください。 □ □ □ □ ○ 月 ○○ 日 仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事 レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在 病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること 住所移転のため,県内の呉市以外に居住(証明書必要) ※郵送先の住所等を記入してください。 連絡先電話番号( 090 )1234-5678 〒 123 - 4567 新宿 太郎 方 △ 都府 市郡 区村 丁目 番地 東 京 西新宿 新 宿 △△ 道県 区 町 番 号 △△ 確 認 該 当 確 認 事 由 代 理 □ 点 字 □ 更 新 □ 連絡事項
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