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呉市議会議員選挙

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太枠内のみ記入してください。
住 所(選挙人名簿に記載の住所)
呉市
氏 名(フリガナ)
(
生年月日
) 明治・大正・昭和・平成
年 月 日
期 日 前 投 票 宣 誓 書
呉 市 議 会 議 員 一 般 選 の当日,次の事由に該当する
挙
私は,平成27年4月26日執行の 見込みであり,以下の記載が真実であることを誓います。
本 人 確 認
選
挙
□
呉市議会議員
受付番号
投票場所
呉市役所
※ いずれかにチェック □ してください。
4 月 日
確
認
□
□
仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事
レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在
該
当
確
認
事 由
代 理
□
点 字
□
更 新
□
連絡事項
□
病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること
太枠内のみ記入してください。
住 所(選挙人名簿に記載の住所)
氏 名(フリガナ)
(ク レ シ
呉市
中央4丁目1番6号
生年月日
タ ロ ウ ) 明治・大正・昭和・平成
呉市 太郎
34
年 6 月 6 日
期 日 前 投 票 宣 誓 書
今日の日付を記入
してください。
呉市議会議員
一 般 選 の当日,次の事由に該当する
挙
私は,平成27年4月26日執行の 見込みであり,以下の記載が真実であることを誓います。
※ いずれかにチェック □ してください。
□
仕事・家事・学業・地域行事・冠婚葬祭などに従事
□
レジャー・用事などで投票区の区域外に外出・旅行・滞在
□
病気,負傷,出産などのため歩行が困難であること
4 月 ○○ 日
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