ベトナム語／やさしい日本語版 Bản hỏi đáp dùng cho người tỵ nạn nước ngoài がいこくじんひなんしゃようしつもんひょう外国人避難者用質問票しつもんひょうもくてき Mục đích của bản hỏi đáp này . この質問票の目的 Chúng tôi muốn biết xem mọi người ở nơi tỵ nạn này đang cần những thứ gì . ひなんじょになにひつようし私たちは、この避難所（みんなが逃げるところ）で、あなたは何が必要か知りたいです。 Vì vậy , xin hãy trả lời các câu hỏi sau đây . しつもんですから、つぎの質問をします。 Bản này sẽ được dùng cho lợi ích của bạn . Không sử dụng vào mục đích gì khác cả . つかもくてきつかこれはあなたのために使うものです。ほかの目的では使いません。 Xin từng người viết vào bản hỏi đáp . Đối với trẻ em , xin người lớn hãy viết thay . かおとなかひとりずつ書いてください。こどもは、大人がかわりに書いてください。 Viết xong rồi xin nộp lại cho người phụ trách . Xin hãy trả lời các câu hỏi sau đây (xin đánh dấu しつもんかひなんじょひとたんとうしゃ書いたら、避難所の人（担当者）にわたしてください。 vào chỗ thích hợp ) こたつぎの質問に答えてください。（あてはまるところにしてください）。 Ngày Năm きょうねん今日 Tên 年 Tháng がつ月 Ngày Thời gian hiện tại にちいま日 Sáng じかんごぜん今の時間なまえ □ Nam 男うとしつきご giờ ごひねん Ngày sinh 生まれた年・月・日 Năm 年 phút じ午前・午後おとこ名前 Chiều ふん時分おんな □ Nữ 女がつ Tháng月にち Ngày日 Địa chỉ （đang cư trú）じゅうしょ住所（住んでいるところ） Số điện thoại Số điện thoại cầm tay でんわばんごうけいたいでんわばんごう電話番号携帯電話番号 Quốc tịch Ngôn ngữ sứ dúng こくせきぼこくご国籍 Khả năng tiếng nhật (xin đánh dấu vào chỗ thích hợp dưới đây) はなことばにほんごした日本語（下のあてはまるところにしてください）き □Hiểu rõ よくわかります □Chút ít すこしわかります □Không hiểu わかりませんはな □Nói được できます Nghe 聞いて Nói 話すことが Hiragana ひらがなが Hán tự じぶん母国語（自分が話す言葉）かんじ漢字が □Chút ít すこしできます □Không nói được できません □Đọc được よくよめます □Chút ít すこしよめます □Không đọc được よめません □Đọc được よくよめます □Chút ít すこしよめます □Không đọc được よめません外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）埼玉県県民生活部国際課ＴＥＬ０４８（８３０）２７１７ＦＡＸ０４８（８２４）０５９９１ Sức khỏe của bạn thế nào (xin đánh dấu からだ vào các chỗ dưới đây ) だいじょうぶあなたの体は大丈夫ですか？（どちらかに □ Tôi khỏe, không bị gì cả してください）。もんだい問題ありません □ Tôi không khỏe （xin đánh dấu )vào những chõ dưới đây）もんだいした問題があります（下のあてはまるところに □ Sốt してください） □ Ớn lạnh xương sống ねつ熱があります（せなか ℃） □ Ho □ Đau cổ họng 背中がぞくぞくします □ Nhức đầu あたませきがでますいたむね □ Đau bụng □ Chóng mặt いき心臓がどきどきします息がきれますめまいがします □ Đau bao tử いたいお腹が痛いです □ Huyết áp cao いたけつあつ胃が痛いです □ Nôn ói はきわる □ Tiêu chảy は気持ちが悪いです。吐きたいです □ Kinh phong, giật kinh □ Mang thai げり下痢をしています tháng にんしんてんかんがあります Xin đánh dấu も妊娠＿＿か月です vào các chỗ thích hợp dưới đây した下のあてはまるところにしてください。 Đồng thời xin cũng đánh dấu ○ vào hình bên cạnh chỗ bị thương , bị đau みぎえばしょそして、右の絵にその場所を ○で示してください。 □Bị thương けが □Trật gân ねんざ □Phát ban はっしんたか血圧が高いです □ Khó chịu , buồn nôn 吐きましたいた胸が痛いです □ Đứt hơi, hụt hơi しんぞうなか □ Đau ngực 頭が痛いです □ Tim đập , hồi hộp いたのどが痛いです □Bị phỏng やけど □Bị tê しびれ外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）埼玉県県民生活部国際課ＴＥＬ０４８（８３０）２７１７ＦＡＸ０４８（８２４）０５９９２ Bây giờ bạn đang cần gì (Xin đánh dấu vào các thứ bạn cần ) いまほしいものはなんですか？（あてはまるところにしてください）。たものみず □ Thức ăn 食べ物もうふくすりせいりようひんしたぎ □ Quần áo （đồ lót ）着るもの（下着など） □ Thuốc 薬 □ Mền 毛布 □ Tả おむつ □ Sữa ミルクひつよう □ Băng vệ sinh 生理用品３き □ Nước 水 □ Tôi không cần gì cả 必要なものはありません Người đã đánh dấu vào 「Thức ăn」 ở mục số 2 , xin hãy đánh dấu した２で「たべもの」にしたひとは、下のあてはまるところに vào thức ăn cần thiết dưới đây してください。 Xin cho biết có thức ăn nào mà bạn không thể ăn được vì lý do bị dị ứng hay vì lý do tôn giáo ? からだしゅうきょうりゆうた体や宗教などの理由で食べられないものがありますか？くだもの（Trái cây 果物） □Cam オレンジ □Trái kiwi キウイフルーツ □ Lê 桃 □ Táo りんご □ Chuối バナナさかな（Cá v.v. 魚など） □ Bào ngư あわび □ Cua かに □ Mực いかさけ □ Trứng cá hồi いくら □ Cá thu さば □ Cá hồi 鮭にく（Thịt ぎゅうにく □ Thịt bò 牛肉 □ Tôm えび肉）ぶたにく □ Thịt heo 豚肉 □ Thịt gà とりにく鶏肉やさい（Rau quả 野菜など）こむぎ □ Lúa mì 小麦 □ Kiều mạch そばまつたけ □ Nấm mộc nhĩ lấy từ cây thông 松茸 □ Đậu phọng □ Khoai mỡ やまいも（Các thứ khác □Trứng たまご卵 □Sữa ぎゅうにゅう牛乳らっかせい落花生 □ Hạt dẻ くるみたその他） □Giê-la-tin ゼラチン（だいず □ Đậu nành 大豆 □Các thứ khác たその他）外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）埼玉県県民生活部国際課ＴＥＬ０４８（８３０）２７１７ＦＡＸ０４８（８２４）０５９９４ Xin cho biết về gia đình bạn (Xin ghi vào đây chỉ một người của gia đình bạn thôi ) かぞくかぞくひとりかあなたの家族のことをおしえてください。（家族の１人だけがここに書いてください） Phái Họ tên かぞくなまえせいべつ家族の名前性別 Tuổi かんけい年齢 □Nam Hiện đang ở đâu ？いま、どこにいますか？ Quan hệ ねんれいあなたとの関係そふぼおや □Ông bà 祖父母 □Cha mẹ 親おとこ男おっと □Chồng □Nữ おんなつま夫 □Vợ 妻こ □Con 子ども女 □Hiện đang sống chung với tôi いまいっしょにいる □Hiện đang ở nhà riêng của họ いえじぶんの家にいるまご □Cháu nội , ngoại 孫 □Hiện đang ở nơi tỵ nạn khác □Anh , em trai /Chị, em gái きょうだいひなんじょほかの避難所にいるしまい兄弟・姉妹 □Tôi không rõ わからない □Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば □Nam そふぼおや □Ông bà 祖父母 □Cha mẹ 親おとこ男おっと □Chồng □Nữ おんなつま夫 □Vợ 妻こ □Con 子ども女 □Hiện đang sống chung với tôi いまいっしょにいる □Hiện đang ở nhà riêng của họ いえじぶんの家にいるまご □Cháu nội , ngoại 孫 □Hiện đang ở nơi tỵ nạn khác □Anh , em trai /Chị, em gá きょうだいひなんじょほかの避難所にいるしまい兄弟・姉妹 □Tôi không rõ わからない □Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば □Nam そふぼおや □Ông bà祖父母 □Cha mẹ 親おとこ男おっと □Chồng 夫 □Nữ おんな女 □Con つま □Vợ 妻こ子ども □Hiện đang sống chung với tôi いまいっしょにいる □Hiện đang ở nhà riêng của họ いえじぶんの家にいるまご □Cháu nội , ngoại 孫 □Anh , em trai /Chị, em gái きょうだい □Hiện đang ở nơi tỵ nạn khác ひなんじょほかの避難所にいるしまい兄弟・姉妹 □Tôi không rõ わからない □Bác trai , chú /bác gái , cô dì おじ・おば５ Bạn có cần người phiên dịch không? (Xin hãy đánh dấu つうやくくにことばはなひとひつよう vào chỗ cần hoặc không cần ) 通訳（あなたの国の言葉を話せる人）は必要ですか？（どちらかにひつよう □Tôi cần 必要ですひつようしてください）。 □Tôi không cần 必要ありません外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）埼玉県県民生活部国際課ＴＥＬ０４８（８３０）２７１７ＦＡＸ０４８（８２４）０５９９ひなんじょひとたんとうしゃか Phần ghi chú của nhân viên phụ trách nơi tỵ nạn 職員記入欄（ここは、避難所の人（担当者）が書きます）月日時間担当者対応内容懸案事項外国人避難者用質問票（ベトナム語／やさしい日本語版）埼玉県県民生活部国際課ＴＥＬ０４８（８３０）２７１７ＦＡＸ０４８（８２４）０５９９