様式１－１ ① 新　規 ② 前回登録有 1 受付番号 2 3 ※受付番号は記入しない。前回受付番号 1001 ※前回登録有と答えた方は3を記入してください。競争入札参加資格審査申請書（建設工事）平成２７・２８年度において，取手市及び取手地方広域下水道組合で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。平成 27 年 2 月 1 日取手市長　藤　井　信　吾　殿取手地方広域下水道組合管理者　藤　井　信　吾　殿 5 本社（店）郵便番号 302 リガナ 6 フ本社（店）住所イバラキケントリデシテラダ茨城県取手市寺田5139-1 リガナ 7 フ商号又は名称トリデケンセツ取手建設（株） 8 フ代役トリデ　タロウ取手　太郎代表取締役リガ表者氏ナ名職 9 本社（店）連絡先メール [email protected] トリデ　イチタロウ取手　一太郎主任 12 営業年数 15 年況国１外 [ 国名：資状ＴＥＬ 0297-74-2141 ＦＡＸ 0297-73-3450 実㊞印リガナ 10 フ申請担当者氏名役職 14 外記載例登記簿に記載されている本社（店）を記入してください 8585 － 4 申請区分 ○ 取　手　市 ○ 取手地方広域下水道組合 11 申請担当者連絡先ＦＡＸ 0297-73-3450 メール [email protected] 13 従業員数(人) 籍ＴＥＬ 0297-74-2141 会事務職 5 技術職 20 その他 5 合計社２日本国籍会社３日本国籍会社 ] [ 国名： ] [ 国名：アメリカ ] [ 国名： 20 ％）（外資比率：（外資比率：１００％）（外資比率： 30 ] ％）様式１－２ 15 経営事項等許可行政庁関東地方整備局審査基準日(最新) 5,000 資　本　金千円自己資本額平成 26 年 8 月 31 10,000 日千円 16 入札参加希望業種 ※該当する項目に○印を付け、代表するものを１つ◎にしてください。一特般定許可業種 ○ ０１０土木一式０１１プレストレスト・コンクリート０２０建築一式 ○ ０３０大工０４０左官０５０とび・土木・コンクリート０５１法面処理０６０石０７０屋根０８０電気０９０管 ○ １００タイル・レンガ・ブロック１１０鋼構造物１１１鋼橋上部１２０鉄筋 ◎ １３０ほ装一特般定最新の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書から転記してください許可業種１４０しゅんせつ１５０板金１６０ガラス１７０塗装１８０防水１９０内装仕上２００機械器具設置２１０熱絶縁２２０電気通信２３０造園２４０さく井２５０建具 ○ ２６０水道施設２７０消防施設２８０清掃施設２９０その他記載例【記載要領】 1. 本表は希望業種につき，最新の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書から転記することとし，一般建設業・特定建設業の別に主登録に「◎」を，登録に「○」を付すこと。様式２主要取引金融機関一覧政府関係金融機関日本政策金融公庫土浦支店普通銀行取手銀行本店その他の金融機関取手信用金庫取手支店【記載要領】 1. 「政府系金融機関」の欄は，（株）日本政策金融公庫，（株）商工組合中央金庫，（株）日本政策投資銀行等について記載すること。 2. 各金融機関とも，本店・支店・営業所・出張所等の区分まで記載すること。（例：○○○銀行○○○支店）様式３営　業　所　一　覧　表番号 1 2 営業所名称本店 ○ つくばみらい支店郵便番号 302 － 8585 000 － 0000 所在取手市寺田5139-1 つくばみらい市福田0000-0 地電話番号（上段）ＦＡＸ番号（下段） 0297-74-2141 0297-73-3450 0297-00-0000 0297-00-0000 －－－－－－－－【記載要領】 1. 本表は，申請日現在で作成すること。 2. 「営業所名称」の左欄には，契約行為等を委任された支店，営業所に○印を記入すること。 3. 「所在地」の欄には，営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 4. 「電話番号・ＦＡＸ番号」の欄には，上段に電話番号を下段にＦＡＸ番号を記載することとし，市外局番，市内局番及び番号は「－（ハイフン）」で区切ること。様式３－付表営　業　拠　点　に　関　す　る　調　書 ○本店の状況商号又は名称本社（店）所在地取手建設（株） 302 〒所在区分－ 8585 取手市寺田5139-1 １．取手市内２．県内３．県外４．つくばみらい市内 ○委任先の状況委任先の名称委任先の所在地受任者の職氏名営業担当者の職氏名つくばみらい支店 000 〒－ 0000 入札・契約等々の権限つくばみらい市福田0000-0 を委任しない場合は，フリガナシテンチョウ支店長名称フリガナエイギョウカチョウフリガナトリデ　サブロウ営業課長名称所在区分所在区分のみ記入してフリガナトリデ　ジロウください氏名取手　次郎 →「０．なし」を選択０．なし取手　三郎氏名１．取手市内２．県内３．県外ＴＥＬ 0297-00-0000 委任先の連絡先４．つくばみらい市内ＴＥＬ 0297-00-0000 ＦＡＸ 0297-00-0000 営業担当者の連絡先メール [email protected] ＦＡＸ 0297-00-0000 メール [email protected] ○営業所等（本店を含む）の状況営業所等の名称営業所等の所在地営業担当者の職氏名所在区分本店〒 302 － 8585 取手市寺田5139-1 フリガナシュニン名称フリガナトリデ　イチタロウ主任１．取手市内氏名２．県内取手　一太郎３．県外ＴＥＬ 0297-74-2141 営業所等の連絡先ＦＡＸ 0297-73-3450 メール [email protected] ４．つくばみらい市内ＴＥＬ 0297-74-2141 営業担当者の連絡先ＦＡＸ 0297-73-3450 メール [email protected] 様式４工　事　経　歴　書（建設工事の種類）：注文取手市者土木一式元請又は下請の区分元請ドロップダウンから選択してください。工事工事名市道００００号線道路改良工事工事場所のある都道府県名茨城県配置技術者氏名請負代金の額取手　一太郎【記載要領】 1. 本表は，許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。 2. 本表は，直前２年間の主な完成工事及び直前２年間に着手した主な未完成工事について記載すること。 3. 共同企業体（ＪＶ)として行った工事については，「元請又は下請区別」の欄に当該区別に係る記載のほかＪＶと付記すること。 4. 下請工事については，「注文者」の欄には元請業者名を記載し，「工事名」の欄には下請工事名を記載すること。 5. 「請負代金の額」の欄については，消費税等抜きの金額を記載すること。（千円）　800,000 着工年月完成（予定）年月平成 25 年 10 月平成 26 年 10 月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月平成年月様式５技　術　者　経　歴　書（建設工事の種類）：氏取手　一太郎名土木一式法ドロップダウンから選択してください。工事令に名一級土木施工管理技士よ称る免許等実取得年月日平成19年10月10日務経歴寺田地内道路改良工事（現場代理人・監理技術者）実務経験年月数 5 年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月 1. 本表は，許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。また，「氏名」の記載は，営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い，その直前に，（　）書きで当該営業所名を記載すること。（例：○○建築士，○○土木施工管理技士） 3. 「実務経歴」の欄には，最近のものから記載し，純粋に建設工事に従事した職種及び地位を記載すること。月年【記載要領】 2. 「法令による免許等」の欄には，業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 5 様式６競争入札参加資格審査申請書変更届（建設工事）平成 27 年 6 月 10 日取手市長　藤　井　信　吾　殿業者コード（受付番号）取手地方広域下水道組合管理者　藤　井　信　吾　殿住所〒 302-8585 茨城県取手市寺田5139-1 商号又は名称取手建設（株）代表者の氏名代表取締役　取手　太郎変更実印又は使用印鑑印下記のとおり変更があったので届出をします。記１．変更内容変更事項代表取締役変更前取手　太郎兵衛取手　太郎２．変更事項に係る添付書類名【記載要領】 1. 本様式に納まらない場合には，裏面等に記載することとし，その旨を本様式の欄外に注記すること。 2. 契約中の案件がある場合には，上記２の欄に契約課及び契約件名を記載してください。後変更年月日平成24年1月20日（参考資料）業種コード一覧（建設工事） № 大分類小分類土木一式プレストレスト・コンクリート建築一式大工左官とび・土木・コンクリート法面処理石屋根電気管タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鋼橋上部鉄筋ほ装 1 建設工事しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装仕上機械器具設置熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設その他