Avril 2014 - Numéro 33
Directrice de la rédaction
N. Mikou
[email protected]
Directrice Adjoint
R. Chami
[email protected]
Comité de rédaction
M. Fehri
A. Abid
B. Benhammou
J. Hachim
M. Oumlil
F. Souhail
A. Aboussad
M. Hida
A.A. Bousfiha
A. Habzi
S. Chafai
L. Hessissen
Z. Jouhadi
M. Aboumaarouf
N. Benmansour
K. Bendarqawi
A. Barkat
L. Karboubi
A. Gaouzi
W. Gueddari
M. Lehlimi
M. Malouli
Siège
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Univérsité Hassan II - Aïn Chock
19 Rue Tarik Ibn Ziad, Casablanca
E-mail : [email protected]
Site web : www.rmme.ma
Membres fondateurs : A. Abid, N. Mikou, R. Chami, M. Oumlil,
F. Souhail, M. Fehri, S. Benomar
Comité scientifique : M.I. Alaoui, M.T. Alaoui, A. Balafrej, M. Barahioui, A. Baroudi, M. Bartal,
S. Benchekroun, H. Benchikhi, F.Z. Benmaazouz, C. Bennani-Smires, F. Dehbi, M. El Andaloussi,
A. El Malki Tazi, F. Ettaybi, H. Hadj Khalifa, M. Harif, M. Khattab, M. Ksiyer, T. Lahrech,
N. Lamdouar Bouazzaoui, N. L’Mdaghri, F. Mesefer Alaoui, N. Mouane, J. Najib, M. Ouazzani Touhami,
O. Outarahout, O.R. Tahiri, A. Sbihi
Comité de lecture : M. Abdallaoui, A. Abkari, H. Afilal, M. Al Zemmouri, M. Achouri, H. Ait Ouamar,
R. Bekkali, A. Belfil, A. Bellamine, N. Benhmamouch, A. Bentahila, R. Bezzad, K. Bouayed, A. Bouharrou,
K. Bouhmouch, M. Bouskraoui, B. Chkirat, A. Chlilek, S. Chraibi, R. Dafiri, T. El Medhi, N. Erreimi,
M. El Khorassani, A. El Hassani, H. Ghourinda, S. Halhal, S. Hamdani, S. Hamdouch, M. Itri, F. Jennane,
M. Kabiri, K. Khadir, S. Lahbabi, M. Laraki, Z. Laraki Nourallah, F. Lasry, F. Lazrak, A. Lyaghfouri,
C. Mahraoui, A. Masrour, M.F. Merini, A. Miri, N. Nejjari, L. Ouzidane, B. Ramdani, A. Refass, A. Saad,
A. Sadraoui,M. Sbihi, H. Sibai, B. Slaoui, N. Samouh, M. Squalli Housseini, S. Zamiati,A. Zineddine, L. Zniber
Principaux Partenaires scientifiques : Fédération Marocaine de Pédiatrie
Société Marocaine de Pédiatrie
Autre partenariat scientifique : Association Marocaine de Pneumologie et d’Allergologie Pédiatrique,
Société Marocaine de Néonatologie, Société Marocaine de Gastro-Entérologie Pédiatrique, Société
Marocaine de Chirurgie Pédiatrique, Société Marocaine d’Urgence et de Réanimation Néo-natales et
Pédiatriques, Société Marocaine d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Association des Pédiatres
de la Région de Tensift, Amicale des Pédiatres de Fès, Amicale des Pédiatres de Meknes, Amicale des
Pédiatres de Tanger, Association des Pédiatres de Libre Pratique de Rabat, Société Marocaine des
Sciences Médicales
Editeur : GSM - RMME - E-mail : [email protected] - Tél : (212) 661 31 27 33
Conception et mise en page : M. Malouli, A. Abid, R. Chami, N. Mikou
Revue indexée dans l’Index Médicus
Dépôt légal
N° 2003/0147
(ISSN en cours)
Organe officiel du Groupe Scientifique Marocain pour la Recherche,
l’Information et la Formation Médicales sur la Santé et les Maladies de l’Enfant
Président : A. Abid ; Vice Président : S. Benomar
Secrétaire Général : R. Chami ; S. Général Adjoint : F. Souhail
Trésorière : N. Mikou ; Trésorière Adjoint : M. Oumlil
Conseillers : M. Fehri, B. Slaoui, A.A.Bousfiha
Recommandations aux auteurs
La revue Marocaine des Maladies de l’Enfant publie, en langue française, des éditoriaux, des mises au point, des articles originaux, des faits
cliniques, biologiques ou radiologiques, des lettres à la rédaction, des
cas radio-cliniques, une revue de presse, des analyses d’ouvrage et des
informations médicales d’ordre général.
Les manuscrits soumis pour publication ne doivent avoir fait l’objet
d’aucune publication antérieure. Ils doivent être accompagnés d’une
lettre de soumission qui doit préciser l’objectif du travail et la rubrique
pour laquelle il est soumis. Toute la correspondance doit être adressée au secrétariat de rédaction de la Revue Marocaine des Maladies
de l’Enfant à l’adresse « Hôpital d’Enfants de Casablanca. Service de
Pédiatrie 5. Rue El Faidouzi. Casablanca 20100 », par e-mail à l’adresse
suivante : [email protected].
Les manuscrits, dactylographiés avec une police de caractère Times
New Roman taille 14, en double interligne avec des marges de 2,5 cm
à droite et 2,5 cm à gauche sur une feuille de format A4, doivent être
adressés en triple exemplaire au secrétariat de rédaction, accompagnés
d’une copie sur CDRom PC. Les manuscrits adressés par e-mail doivent
répondre aux mêmes conditions. Les pages doivent être numérotées. La
longueur des manuscrits (y compris les résumés, la bibliographie, les
tableaux et figures) ne doit pas excéder : 3 pages pour les éditoriaux,
12 pages pour les mises au point, 10 pages pour les articles originaux, 4
pages pour les faits cliniques, 2 pages pour les lettres à l’éditeur. Le texte
comporte dans l’ordre : la page de titre ; le résumé en français ; le titre
et le résumé en anglais et en arabe ; le texte proprement dit ; les références bibliographiques classées par ordre d’apparition dans le texte ;
les tableaux avec titres et légendes ; les figures avec titres et légendes.
La page de titre comporte :
Le titre, sans abréviation, qui indique de manière précise le sujet du
travail. La rédaction se réserve le droit de le modifier dans le sens de la
concision. Le titre doit comporter sa traduction en arabe et en anglais.
Le nom des auteurs précédé de l’initiale du prénom, ainsi que leur
traduction en arabe. La rédaction se réserve le droit de vérifier et/ou de
modifier la liste des auteurs. Le nom et l’adresse complète du ou des
services ou laboratoires d’origine des auteurs. Le numéro de téléphone,
l’adresse professionnelle et l’adresse e-mail de l’auteur avec qui devra
être échangée la correspondance. Aucun article sans adresse e-mail
valide ne sera accepté.
Les résumés :
Les articles originaux et les faits cliniques devront comporter un résumé
en français, ainsi que les mots clés par ordre alphabétique (au maximum cinq), et un résumé en anglais (summary) ainsi que les mots clés
en anglais. Pour les articles originaux, le résumé doit être structuré de
la façon suivante : objectifs (aim), patients et méthodes (patients and
methods), résultats (results), conclusions (conclusions).
Le texte :
Le texte doit être rédigé dans un style clair, concis et précis, et doit
être facilement compréhensible. L’emploi de la première personne et
les retours à la ligne trop fréquents sont à éviter. Les événements passés
sont rapportés à l’imparfait ou au passé composé (patients et méthodes,
résultats, expérience rapportée par d’autres auteurs).
Les articles originaux doivent être conformes à la disposition suivante :
introduction et but du travail, patients et méthodes, résultats, discussion
et conclusions.
Les faits cliniques doivent rapporter une ou plusieurs observations
suivies d’un commentaire mettant l’accent sur les particularités des
observations.
La mise au point est destinée à actualiser les connaissances sur un sujet
précis. Elle ne doit pas être assimilée à un cours et doit surtout discuter
de la problématique du sujet. La littérature analysée doit être récente,
des cinq dernières années.
La lettre à la rédaction permet à l’auteur d’attirer l’attention sur un
fait précis, de donner un commentaire sur un article déjà publié ou une
expérience personnelle à son propos. La lettre à la rédaction parait sous
la seule responsabilité de l’auteur après acceptation de la rédaction, sans
être soumise au comité de lecture. Elle ne doit pas dépasser 5 références.
L’éditorial peut être sollicité par le comité de rédaction ou proposé
spontanément par les auteurs, pour exprimer une opinion sur un sujet
précis et d’actualité, même controversé. Il ne doit pas dépasser 5 références.
La rédaction se réserve le droit de changer la rubrique pour laquelle le
travail est soumis et se réserve le droit d’apporter toute modification de
fond ou de forme nécessaire pour la publication de l’article.
Les abréviations ne peuvent être utilisées dans le titre et doivent
toujours être précédées, lors de leur première apparition dans le texte,
du terme en entier, sauf pour les unités de mesure internationales.
Les références :
Elles doivent être limitées aux travaux cités dans le texte et citées par
ordre d’apparition. Les numéros appelés dans le texte figurent entre
crochets, séparés par des virgules. Jusqu’à quatre auteurs, ceux-ci
doivent être nommément indiqués. Au-delà de quatre, les noms sont
suivis de la mention « et coll. » pour le français, « and al. » pour
l’anglais. La présentation des références doit se faire selon les normes
suivantes :
- Pour les articles et revues : nom des auteurs suivi des initiales des
prénoms ; titre de l’article dans sa langue originale ; nom de la revue en
abrégé (norme internationale) ou nom complet si l’abréviation n’est pas
connue ; année de parution; volume (numéro) ; pages.
- Pour les ouvrages : nom des auteurs suivi des initiales des prénoms ;
titre de l’ouvrage dans sa langue originale ; numéro de l’édition ; nom
de la maison d’édition ; année de publication ; ville où l’ouvrage a été
édité ; pages.
Les tableaux sont présentés sur une page à part et numérotés en chiffres
romains. Ils comportent en haut le numéro d’appel et le titre, et en bas
les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles).
Les figures et les photos sont également présentées à part et numérotées en chiffres arabes. Le numéro d’appel, le titre et les légendes
sont reportés en bas de la figure. En cas de reproduction d’une figure
déjà publiée, l’auteur doit fournir l’autorisation écrite de l’auteur du
document.
La décision d’acceptation d’un manuscrit avec ou sans modification
sera notifiée dans un délai de trois mois. Dès l’acceptation définitive,
l’auteur devra envoyer la version finale de son manuscrit accompagnée
d’une copie sur CDRom PC. Les documents ne seront pas restitués aux
auteurs. Aucun manuscrit ne sera soumis au comité de lecture s’il ne
répond pas précisément aux recommandations aux auteurs.
Sommaire
Éditorial : la Revue Marocaine des Maladies de l’Enfant au service de la pédiatrie maghrébine.
N. Mikou
Mot du président.
H. Afilal
Les accidents domestiques.
J. Le Gal
Accidents domestiques chez l’enfant : étude épidémiologique.
Z. Zeroual et Groupe de travail sur les accidents domestiques
Inhalation de corps étrangers chez l’enfant : expérience algérienne à propos de 2.865 cas.
A. Boufersaoui, et coll
Ingestion de produit caustique chez l’enfant : à propos de 13 cas.
N. Erreimi, H. Berrani, T. Meskini, S. Ettair, N. Mouane
Profil épidémiologique et législatif des intoxications médicamenteuses chez l’enfant Tunisien.
R.Ben Rabeh, et coll
Les accidents domestiques : point de vue du chirurgien.
H. Oubejja, H. Zerhouni, M. Erraji, F. Ettaybi
Les accidents domestiques. Législation et prévention : expérience Européenne.
J. Le Gal
Les aspects législatifs et réglementaires pour la prévention des accidents domestiques chez les enfants.
H. Benyaich
Les accidents domestiques infanto-juvéniles : stratégies et mesures préventives.
F. Dehbi
Quels référentiels pour les études médicales postdoctorales en pédiatrie ?
F. Dehbi
Traumatismes graves de l’enfant : accueil aux urgences pédiatriques.
A. Chemaou, A. Zineddine
Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire chez l’enfant.
M. Bejaoui
Conduite à tenir devant un purpura fulminans.
M. Laraki
La prise en charge des maladies rares en Algérie : état des lieux et perspectives.
R. Boukari
Reconnaitre, évaluer, prévenir et traiter la douleur en néonatologie.
A. Weddih
Conduite à tenir devant un micropénis.
T. Hachicha Mongia-Kamoun
La neuroprotection et l’épilepsie : concepts actuels et perspectives.
A. Lebied
Prise en charge des complications aigues dans le diabète de type 1.
K. Berkouk, C. Kaddache
Diagnostic des déficits immunitaires primitifs.
F. Ailal, A.A. Bousfiha
Les infections urinaires de l’enfant.
A. Maoudj, A. Laraba
Nutrition des 1000 premiers jours de la vie pour une bonne santé future.
M. Bouchenak, J.P. Grangaud
Les pneumonies de l’enfant.
M. Bouskraoui
Prise en charge des pneumonies compliquées chez l’enfant : pratiques à l’Hôpital des Enfants de Genève.
A. Mornand
Les convulsions fébriles : recommandations.
A. El Madani, Y. Kriouile, R. Sekkat, M. Itri
Les allergies alimentaires de l’enfant.
H. Piloquet
Bronchiolites aigues du nourrisson : quelles propositions thérapeutiques ?
A. Abid, N. El Hafidi, N. Dini
Prise en charge de la bronchiolite aigue du nourrisson : pratiques à l’Hôpital des Enfants de Genève.
A. Mornand
Recommandations en santé mentale de l’enfant et de l’adolescent.
G. Benjelloun
Signes précoces d›autisme, états des lieux en 2014.
M.C. Laznik
Communications orales.
Communications affichées.
1
2
3
4
7
8
11
14
17
18
20
26
30
34
36
38
41
43
45
47
49
52
53
55
58
61
63
65
71
74
75
76
95
Contents
Editorial: Moroccan Journal of Child Diseases serving Maghreb pediatrics.
N. Mikou
President welcoming.
H. Afilal
Home accidents: an overview.
J. Le Gal
Child home accidents: epidemiologic study.
Z. Zeroual and Work team on home accidents
Foreign body aspiration in children: Algerian experience on 2,865 cases.
A. Boufersaoui, and al.
Ingestion of caustic in children: a 13 case-report.
N. Erreimi, H. Berrani, T. Meskini, S. Ettair, N. Mouane
Epidemiological and legislative profile of drug intoxication in Tunisian child.
R.Ben Rabeh, and al.
Home accidents: surgical point of view.
H. Oubejja, H. Zerhouni, M. Erraji, F. Ettaybi
Home accidents. Legislation and prevention: European experience.
J. Le Gal
Legislative and regulatory aspects for the prevention of home accidents in children.
H. Benyaich
Infant and juvenile home accidents: preventive plan and actions.
F. Dehbi
Repositories for postgraduate medical studies in pediatrics.
F. Dehbi
Child severe trauma: reception in pediatric emergencies.
A. Chemaou, A. Zineddine
Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome.
M. Bejaoui
Management of purpura fulminans.
M. Laraki
Management of rare diseases in Algeria: inventory and prospect.
R. Boukari
Recognize, evaluate, prevent and treat pain in neonates.
A. Weddih
Management of micropénis.
T. Hachicha Mongia-Kamoun
Neuroprotection and epilepsia: current concepts and prospect.
A. Lebied
Management of acute complications of type 1 diabetes mellitus.
K. Berkouk, C. Kaddache
Diagnosis of primary immune deficiencies.
F. Ailal, A.A. Bousfiha
Urinary tract infections in child.
A. Maoudj, A. Laraba
Nutrition of first 1,000 days of life for a future good health.
M. Bouchnak, J.P. Grangaud
Child pneumonia.
M. Bouskraoui
Management of complicated pneumonia in children: practices in Children Hospital of Geneva.
A. Mornand
Febrile convulsions: recommendations.
A. El Madani, Y. Kriouile, R. Sekkat, M. Itri
Food allergies in children.
H. Piloquet
Infant acute viral bronchiolitis: therapeutic proposals.
A. Abid, N. El Hafidi, N. Dini
Management of infant acute bronchiolitis: practices in Children Hospital of Geneva.
A. Mornand
Recommendations for mental health in child and teenager.
G. Benjelloun
Early signs of autism: inventory in 2014.
M.C. Laznik
Free oral presentation.
Posters.
1
2
3
4
7
8
11
14
17
18
20
26
30
34
36
38
41
43
45
47
49
52
53
55
58
61
63
65
71
74
75
76
95
1
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 1
Editorial
La Revue Marocaine des Maladies de l’Enfant au service
de la pédiatrie maghrébine
N. Mikou
Professeur de pédiatrie, Rédactrice en chef de la RMME
Le comité de rédaction de la Revue Marocaine des Maladies de l’Enfant est honoré de publier les
travaux scientifiques de ce 35ème congrès maghrébin de pédiatrie qui se tient à Rabat du 16 au 18 mai
2014.
Ce 33ème numéro de la revue est spécial car il marque le début d’une collaboration, que nous espérons
continue, entre la Société Marocaine de Pédiatrie, les Sociétés Maghrébines de pédiatrie et la RMME.
Ceci permettra à notre revue une ouverture sur les pays maghrébins, et pourquoi pas, africains.
Cette année, la Faculté de Médecine de Casablanca a choisi la RMME comme principale publication
à mettre en ligne sur son site internet officiel. Cette diffusion online va, d’une part, améliorer la communication entre les personnes qui s’occupent de la santé de l’enfant, et permettre, d’autre part, une meilleure ouverture de notre revue sur les autres pays maghrébins, certains pays d’Afrique subsaharienne,
ainsi que d’autres pays francophones et anglophones.
La distribution de ce numéro lors du congrès maghrébin 2014 permettra de contribuer au renforcement de la formation médicale continue dans notre région. Cette formation médicale continue devient
de ce fait une plateforme où le médecin pourra s’exprimer dans le cadre de la rigueur scientifique, et
mettre à la disposition des malades les moyens diagnostiques et thérapeutiques les plus récents et les
plus efficaces.
Le comité de rédaction tient à remercier vivement toutes les personnes qui ont œuvré pour la réalisation de ce numéro et félicite la Société Marocaine de Pédiatrie pour son dynamisme, son soutien moral
et matériel, son esprit de collaboration et son partenariat scientifique.
2
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 2
Mot du président
Mot du président
H. Afilal
Président de la Société Marocaine de Pédiatrie
Le 35ème congrès maghrébin de pédiatrie est organisé cette année par la Société Marocaine de Pédiatrie à Rabat. C’est l’occasion pour nous de rencontrer nos collègues pédiatres tunisiens, algériens
et mauritaniens pour un échange de nos connaissances et de nos expériences en pédiatrie dans une
ambiance conviviale et fraternelle.
Cette année revêt un aspect particulier du fait du partenariat étroit avec l’Observatoire National des
Droits de l’Enfant, présidé par son Altesse Royale la Princesse Lalla Meryem, que nous remercions
vivement pour tous les efforts et les actions en faveur des enfants au Maroc. Ainsi, nous avons choisi
des thèmes autour de pathologies de la vie courante et de la santé mentale : les accidents domestiques
qui sont évitables, mais responsables d’une grande morbidité voire de mortalité ; les accidents de la
voie publique, également évitables, mais véritable fléau dans notre pays où l’enfant est toujours une
victime ; et la santé mentale de l’enfant. Nous espérons sortir avec des recommandations maghrébines
afin d’assurer à l’enfant une vie heureuse dans un environnement sécurisant.
Nous aborderons également la problématique de l’enseignement de la pédiatrie dans le Maghreb afin
d’essayer d’ouvrir nos enseignements respectifs à d’autres horizons et de profiter des différentes expériences de chacun pour essayer d’unifier nos objectifs d’enseignement. La discussion et la réflexion autour de ces questions importantes, ainsi que l’émission de recommandations sur les pathologies courantes, souligne l’intérêt de la Société Marocaine de Pédiatrie et son
implication dans l’amélioration de la santé de l’enfant au Maroc et dans le Maghreb.
L’association à cet événement de la fédération marocaine de pédiatrie, des pédiatres de libre pratique
de la Willaya de Rabat, ainsi que des différentes sociétés marocaines de sur-spécialité, s’inscrit dans un
nouvel esprit d’unité et de collaboration au sein de la pédiatrie marocaine.
Au nom du bureau de notre Société, je remercie toutes les personnes qui ont travaillé sans relâche pour
que ce congrès maghrébin continue à exister malgré toutes les difficultés et les restrictions auxquelles
nous devons faire face chaque année. Et, bien entendu, je souhaite la bienvenue au Maroc à tous nos
collègues maghrébins, en espérant que leur séjour marocain répondra à leurs attentes.
3
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 3
Table ronde. Accidents domestiques
Les accidents domestiques
J. Le Gal
Chef de Clinique, Service des Urgences Pédiatriques, Hôpital Robert Debré, Paris, France
Les accidents de la vie courante (AcVC) correspondent à des traumatismes non intentionnels. Ils sont
répartis selon le lieu ou l’activité au moment de l’accident. La classification différencie 4 situations :
- Les accidents domestiques qui se produisent au
domicile ou dans ses abords immédiats (jardin, cour,
garage…).
- Les accidents scolaires qui incluent les accidents
survenant lors du trajet, durant les heures d’éducation
physique et dans les locaux scolaires, de la crèche à l’enseignement supérieur.
- Les accidents de sport ou de vacances, et les accidents de loisirs.
- Les accidents survenant à l’extérieur.
Les accidents de la circulation, les accidents causés
par des éléments naturels, les suicides et les agressions
sont exclus de cette entité.
En France, plusieurs réseaux de surveillance des accidents de la vie courante existent et permettent un recueil
continu de données. L’Institut de Veille Sanitaire (InVS)
a mis en place une enquête permanente sur les accidents de la vie courante (EPAC), qui publie un rapport
annuel. En 2012, le recueil était réalisé à partir de 12
centres hospitaliers français, répartis sur le territoire. La
prévalence des accidents domestiques est plus importante chez le garçon (sexe ratio selon les études jusqu’à
1,8), quel que soit l’âge. Les enfants ont souvent une
mauvaise perception du danger, sont curieux, impulsifs
et sont peu sensibles aux messages de prévention des
parents. Toutes ces conditions favorisent la survenue
des accidents domestiques. La prévalence des AcVC est
élevée. Selon les dernières estimations de 2012, 56.168
enfants de moins de 15 ans étaient victimes d’un AcVC.
Chez les nourrissons de moins de 1 an, 80% de ces
événements se passent au domicile. Les accidents par
suffocation ou noyade sont les plus fréquents.
Les AcVC représentent la première cause de mortalité par accident, avant les accidents de la circulation. En
2008, en France métropolitaine, 254 enfants de moins de
15 ans sont décédés d’un AcVC, soit un taux de mortalité
de 2,2 pour 100.000 habitants. Ce taux est le plus élevé
chez les moins d’un an (5,2 pour 100.000 habitants).
De nombreuses campagnes de sensibilisation et de
prévention des AcVC sont mises en place et ont permis
une évolution favorable depuis l’année 2000, avec une
baisse du taux de mortalité de 5,7% par an, chez les
enfants de moins de 15 ans. Mais ces chiffres restent
insuffisants. La loi de santé publique de 2004 fixe pour
objectif une réduction de 50% de la mortalité des enfants
de moins de 14 ans.
Références
1.Thélot B. Les accidents de la vie courante : un problème majeur
de santé publique. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire.
n°19-20, p 73-75. 2004.
2. Barry Y, Lasbeur L, Thelot B. Mortalité par accident de la vie
courante en France métropolitaine, 2000-2008. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n°29-30, p. 328-332. 2011.
3. Institut de Veille sanitaire. Enquête permanente sur les accidents
de la vie courante: résultats 2012.
4
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 4-6
Table ronde. Accidents domestiques
Accidents domestiques chez l’enfant : étude épidémiologique
Groupe de travail sur les accidents domestiques
Coordinateur : Professeur Z. Zéroual, CHU Beni Messous, Alger, Algérie
Groupe de travail : Docteur R. Aboura, Service de pédiatrie, CHU Bab El Oued, Alger. Professeur A.
Baba Ahmed, Service de chirurgie pédiatrique, CHU Tlemcen. Docteur M. Bennaceur, Pédiatre libéral,
Alger. Docteur K. Chikhi, Service de pédiatrie B, CHU Béni Messous, Alger. Professeur D. Dahlouk,
Hôpital central de l’armée, Alger. Docteur A. Dehimi, Service de pédiatrie, CHU Sétif. Docteur F.
Ghuerrak, Hôpital Thenia, Boumerdès. Docteur C. El Mezouar, Service de pédiatrie, CHU Tlemcen.
Professeur Y. Laadjadj, Service de chirurgie pédiatrique, CHU Mustapha, Alger. Professeur H. Maouche,
Service de pédiatrie B, CHU Béni Messous, Alger. Docteur H. Mesbaiah, Service de pédiatrie, CHU
Blida. Professeur M. Ouannani, Service de chirurgie pédiatrique, CHU Tizi Ouzou. Docteur S. Oucif
Samira, Service de pédiatrie B, CHU Nafissa Hamoud, Alger. Professeur A. Salem, Service de chirurgie
pédiatrique, CHU Nafissa Hamoud, Alger. Docteur L. Sekfali, Service de pédiatrie, CHU Mustapha,
Alger. Professeur Z. Soualili, Service de chirurgie pédiatrique, CHU Sétif. Docteur A. Tariket, Service
de pédiatrie, CHU Tizi Ouzou. Docteur A. Yagoubi, Service de pédiatrie, EPH de Bologhine, Alger.
Professeur O. Zemirli, Service ORL, CHU Béni-Messous, Alger. Docteur M. Zenia, Service de chirurgie
pédiatrique, CHU Béni-Messous, Alger.
Introduction Les accidents domestiques (AD) constituent un problème majeur de santé publique dans le monde. Ils sont
définis comme des traumatismes non intentionnels de
la vie courante, survenant dans la maison ou ses abords
immédiats [1]. Au Maghreb comme dans le monde, cette
pathologie accidentelle existe et pose un réel problème
de santé publique [2-4]. Le but de cette étude est d’analyser les aspects épidémiologiques des AD, et les comparer à ceux des pays voisins du Maghreb.
Méthodologie
Nous avons réalisé une étude prospective transversale
multicentrique descriptive, portant sur les AD, menée
du 16 mars au 6 avril 2014. Elle a eu lieu dans les unités
de consultation et d’urgence des services de pédiatrie, de
chirurgie pédiatrique et d’ORL. Ont été inclus dans cette
étude tous les enfants âgés de moins de 16 ans ayant
consulté pour accident involontaire (non intentionnel)
survenu au domicile ou ses abords immédiats. Ont été
exclus les accidents de la voie publique, les victimes de
sévices et les tentatives de suicide.
Les données ont été recueillies à partir d’un questionnaire standardisé utilisé pour le même type d’enquête en
2001. Parmi les paramètres analysés : l’âge, le nombre
de personnes vivant sous le même toit, la profession des
parents, leur niveau d’instruction, le type de logement,
la nature, le lieu, le type et les circonstances de survenue
de l’accident. L’analyse a été effectuée avec le logiciel
EPI INFO version 6, le seuil de significativité retenu
était de 0,05.
Résultats Durant la période d’étude, 30.486 consultations
étaient enregistrées dont 359 cas d’accidents domestiques soit une prévalence de 1,12%. Ils se répartissaient
avec une différence significative (p<0.005) en 208 garçons (58%) et 151 filles (42%). L’âge moyen était de
5,05 ans. Les enfants de moins de 4 ans sont les plus
exposés au risque d’AD. 71,5% des mères étaient sans
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 4-6
activité professionnelle et la majorité des enfants (77%)
viennent d’une zone urbaine.
L›accident survient dans 39% des cas dans les immeubles, et dans près de 25% dans les maisons individuelles. Il a lieu le plus souvent dans la chambre (43%),
suivie de la cuisine (17,5%) et, dans 12% des cas, dans la
cour et le jardin (p <10-6). Les chutes sont les accidents
les plus fréquents dans 42% des cas, suivies de l’ingestion de toxique et des lésions traumatiques superficielles
dans 15,3% des cas. L›accident survient dans 83,4% des
cas pendant la journée (8h et 16h) et dans 16,4% des cas
entre 20h et 22h (p=10-6).
Un traitement d’urgence a été instauré dans 70%
des cas. Les vomissements provoqués ont été pratiqués
à domicile chez 38,2% des enfants victimes d’ingestion de caustiques. Aucun décès n’a été enregistré dans
notre série.
Discussion L’OMS rapporte que le nombre d’accidents en chiffre
absolu est aussi important dans les pays en développement que dans les pays industrialisés. Néanmoins il
est fort probable que la mortalité et l’handicap résultant
de ces accidents soient plus importants dans les pays en
développement. Les AD occupent une place prépondérante au niveau de la morbidité : deux cinquièmes des
accidents mortels des enfants de 1 à 4 ans surviennent à
domicile, et pour tous les 500 à 1000 accidents domestiques il y a un décès et 5 à 10 handicaps à vie.
Dans le Maghreb comme partout dans le monde, les
AD sont une source importante de mortalité et de morbidité [1-5]. Cependant, l’incidence dans le Maghreb
n’est pas bien connue du fait de l’absence de statistiques
nationales. Néanmoins, les différentes études réalisées
dans les différents pays soulignent l’importance qu’occupe cette pathologie.
En effet, au Maroc, entre janvier 1992 et décembre
1993 Lahbabi [6] rapporte 59 cas de brûlures étendues,
et entre octobre 1999 et juillet 2000, Louahabi [7] retrouve 87 cas d’AD mortels, les enfants de moins de six
ans étant l’une des catégories les plus touchées (32%).
77 cas d’AD sont répertoriés par Ennaim [3] au service
de pédiatrie A du CHU Mohammed VI de Marrakech.
5
Entre 1980 et 2011, 6.336 déclarations d’intoxications
par les produits d’entretien sont enregistrées au centre
antipoison au Maroc, 96,9% étant survenues à domicile
[8]. En 2013, 238cas sont colligés à Fès, 251cas à Rabat
et 930 AU centre antipoison Rabat.
En Tunisie, de 1985 à 1992, Benjaballah retrouve 57
cas d’intoxications aux salicylés chez les enfants d’âge
moyen de 22 mois [9]. En 1989, Rekik constate que sur
2.108 cas d’accidents chez l’enfant âgés entre 1 et 14
ans, 85% ont eu lieu à domicile [10]. Entre 2000 et 2001,
Gheribi [11] a recensé 324 cas d’accidents dont 72% des
cas sont des AD chez des enfants âgés de moins de 14
ans. En 2011, Benhamida [4] rapporte une incidence
annuelle des AD de 14,7% chez l’enfant de moins de 3
ans dans une zone urbaine.
En Algérie, un groupe de travail à été mis en place
en juin 1997 à la direction de la prévention du Ministère
de la santé et de la population, pour élaborer un programme de prévention visant les enfants. Les études
réalisées par Klouche en 1987 et Atek en 1988 sur le
sujet, à partir d’un échantillon représentatif situent l’incidence entre 40 et 50‰ et prédominent chez l’enfant
préscolaire. L’enquête EDG 2000 révèle que sur 14.543
enfants, 433 ont été victimes d’un traumatisme dont 381
(86%) étaient victimes d’un traumatisme accidentel, et
parmi eux, 59,6% sont des AD [5]. En 2012, le centre
antipoison d’Alger a enregistré 8.079 intoxications dont
94,2% ont eu lieu à domicile [15]. Les chiffres fournis
par la direction de la prévention du ministère de la santé
et l’institut national de santé publique reposent sur les
cas répertoriés dans les structures de santé de tout le territoire national. L’estimation exhaustive des AD de l’enfant est difficile à obtenir car bon nombre de cas n’arrivent pas dans ces structures. Ont été déclarés 29.942
en 2007, 54.103 en 2008, 115.476 en 2009, 336.834 en
2010, 356.309 en 2011 et 330.460 en 2012 [12]. Ces
données confirment l’ampleur de ces AD en Algérie, au
Maroc et en Tunisie.
Dans notre étude, nos résultats ne peuvent être extrapolés à l’échelle nationale, cependant ils ont permis
de souligner une prédominance masculine ainsi qu’une
fréquence plus importante chez les enfants de moins de
5ans. Ces données sont semblables à de nombreuses
études dans le Maghreb et dans le monde [4,5,13]. Ainsi,
aussi bien le jeune âge que le sexe masculin, peuvent
être considérés comme facteurs favorisants. Pour ce qui
6
est du lieu de l’accident, la chambre représente l’endroit
de prédilection aussi bien pour nous que pour d’autres
auteurs [5]. La plupart des enfants arrivent d’une zone
urbaine comme l’a démontré l’étude de Ennaim à Marrakech et de nombreuses autres études. Notre enquête
et celle de 2000 [5] révèle que la majorité de ces AD se
produit pendant la journée.
Les chutes, retrouvées dans 42% des cas, représentent
le principal type d’AD et viennent en première position
aussi bien dans le monde [13,14] que dans le Maghreb.
En effet, ce constat est attesté par l’étude de 2000 en
Algérie [5], de Ghribi [4] en Tunisie, et celles de Rabat
[6], Casablanca [7], et Marrakech [8] où les chutes représentent respectivement 44,9%, 38%, 41,9%, 57,6%
et 53% des AD. Par ailleurs, contrairement à tous ces
auteurs pour qui les brûlures sont classées en seconde
position avec des proportions de 19% [8] et 18,5% [9],
nous ne les avons observées que dans 3,2% des cas. Ce
faible pourcentage est certainement dû à un biais de recrutement car un grand nombre de ces patients arrive
directement au niveau de l’établissement hospitalier
spécialisé dans les brûlés. Soulignons que, durant cette
même période d’enquête, 240 cas de brûlés sont colligés
dans cette structure, dont 38 (15,8%) ont été hospitalisés
et 3 sont décédés.
Concernant la prise en charge par les parents à domicile, les vomissements provoqués étaient le premier
geste pratiqué en cas d’ingestion de toxiques ou de caustiques, fait signalé par Jalal Ghyslaine ]12) du centre antipoison au Maroc. Cette conduite aberrante témoigne de
la nécessité d’une information et d’une éducation de la
population sur les risques d’accidents domestiques chez
l’enfant et sur les conditions de stockage des produits
industriels à domicile, afin de réduire la morbidité et la
mortalité.
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 4-6
Conclusion Les accidents domestiques sont un véritable problème
dans le Maghreb. Leur prévention nécessite une étude
épidémiologique fine qui permettra sans doute d’identifier les différents facteurs de risques et d’entreprendre
ainsi les actions préventives nécessaires.
Références
1.Rapport trimestriel des statistiques sanitaires mondiales 1986. OMS.
2. Peden M. World report on child injury prevention calls for evidencebased interventions. Int J Inj Contr Saf Promot. 2009, 16 : 57-8.
3. Ennaim N. Les accidents domestiques chez l’enfant. Etude
rétrospective du service de pédiatrie A du CHU Mohammed VI
de Marrakech. bouskraoui.22web.org/index.php/
4. Benhamida E. Epidémiologie des accidents domestiques du
jeune enfant à Tunis. Tunis Med. 2011, 89:766-8.
5. Institut National de Santé Publique. Les accidents domestiques chez
l’enfant. Résultats de l’enquête 2000. www.santemaghreb.com
6. Lahbabi MS. Formes graves des brûlures de l’enfant : Ann
Pédiatr. 1997, 44 : 485-91.
7. Louahabi T. Accidents domestiques mortels : étude rétrospective
à propos de 87 cas. Thèse de doctorat en Médecine. Faculté de
médecine et de pharmacie de Casablanca. 2002.
8. Ghyslane J. Intoxications par les produits caustiques et irritants :
données du centre anti-poison du Maroc (1980-2011). Revue de
toxicologie Maroc. 2013, 18 (3ème trimestre). Publication officielle du Centre Anti-Poison du Maroc, Ministère de la santé.
9.Benjaballah N. Intoxications aiguës accidentelles chez l’enfant: à
propos de 281 observations. Rev Maghr Pédiatr. 1994, 4 : 87-91.
10 Rekik A. Profil épidémiologique des accidents chez l’enfant. Rev
Pédiatr. 1989, 44 : 721-4.
11. Ghribi F. Les accidents de l’enfant en milieu rural : étude de 324
cas. Tunis Med. 2003, 81: 86-93. 12. Institut national de santé publique. Les accidents domestiques :
bilan national annuel.
13. Ruiz-Casares M. Unintentional childhood injuries in sub-Saharan Africa: an overview of risk and protective factors. J Health
Care Poor Underserved. 2009; 20: 51-67.
14. Zia N. Understanding unintentional childhood home injuries:
pilot surveillance data from Karachi, Pakistan. BMC Research
Notes. 2012, 37: 1-6.
15. Alamir B, Abtroun R. Rapport annuel 2012 du Centre Antipoison
d’Alger, CHU Bab El Oued.
7
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 7
Table ronde. Accidents domestiques
Inhalation de corps étrangers chez l’enfant : expérience
algérienne à propos de 2.865 cas
A. Boufersaoui1, L. Smati1, K.N. Benhalla1, R. Boukari1, S. Smail1, KW. Djidel1,
K. Anik2, R. Aouameur2, H. Chaouche3, M. Baghriche1
Service de pédiatrie, EPH Bologhine Ibn Ziri, Alger, Algérie. 2Service de réanimation, EPH Bologhine Ibn
Ziri, Alger. 3Service de chirurgie thoracique, CHU Mustapha, Alger.
1
Objectifs
Les objectifs de cette étude sont d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, radiologiques et
endoscopiques des corps étrangers trachéo-bronchiques
chez l’enfant.
Méthodes
C’est une étude rétrospective sur dossiers d’enfants
admis dans notre service pour extraction de corps étrangers trachéo-bronchiques entre le 1er janvier 1989 et le
31 décembre 2013.
Résultats
Le nombre de cas est de 2865 (avec 61,32% de garçons
et 38,68 % de filles).68,76% des patients sont âgés entre
1 et 3 ans avec des extrêmes de 4 mois et 18 ans. Le
syndrome de pénétration est retrouvé chez 65% de nos
patients. Le délai entre l’inhalation et l’extraction est
entre 2 et 8 jours dans 66 ,02% et moins de 24 h dans
10,78%. Sur le plan clinique, la majorité des enfants
présentent une toux, une détresse respiratoire, des sibilants localisés ou une diminution unilatérale du murmure
vésiculaire. L’examen clinique est normal dans 13 % des
cas. Le signe radiologique le plus fréquemment retrouvé
est l’emphysème obstructif (40,03%). Les corps étrangers inhalés sont dans 66,07% de nature organique. Les
non organiques sont dominés, ces dernières années,
par les épingles à foulard. L’extraction par voie endoscopique, utilisant toujours un bronchoscope rigide, est
réussie dans 97% des cas. Les autres cas (3%), tous de
nature non organique, ont nécessité une intervention
chirurgicale. Les complications liées à l’endoscopie sont
de 0,29% avec une mortalité de 0,26%.
Conclusion L’inhalation de corps étrangers est un réel problème
de santé publique en Algérie. La meilleure manière de
le prendre en charge est de faire un diagnostic précoce
et l’extraction par bronchoscopie rigide sous anesthésie
générale par une équipe expérimentée. La prévention de
cet accident domestique doit tenir compte du mode de
vie et des habitudes culturelles de la population.
Références
1.
Albirmawy OA, Elsheikh MN. Foreign body aspiration, a continuously growing challenge: Tanta University experience in
Egypt. Auris Nasus Larynx. 2011; 38 : 88-94.
2. Mnejja M, Chakroun Am, Bougacha L, Smaoui L, Ben Salah M,
Chakroun A, Hammani B, Charfeddine I, Ghorbel A. Bronchoscopie pour inhalation de corps étrangers chez l’enfant : à propos
de 223 cas. Arch Pediatr. 2012; 19: 670-4.
3. El Koraichi A, Mokhtari M, El Haddoury M, El Kettani SE.
Bronchoscopie rigide pour extraction d’épingle chez l’enfant à
l’hôpital d’enfants de Rabat, Maroc. Rev Pneumol Clin. 2011,
67: 309-13.
4. Boufersaoui A, Smati L, Benhalla KN and al. Foreign body aspiration: Experience from 2.624 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013, 77: 1683-8.
5. Tang LF, Xu YC, Wang YS, Wang CF, Zhu GH, Bao XE, Lu MP,
Chen LX, Chen ZM. Airway foreign body removal by flexible
bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008.
World J Pediatr. 2009, 5(3): 191-5.
6. Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthesic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children: a literature
review of 12,979 cases. Anesthanalg. 2010, 111: 1016-25.
7. Hebbazi A, Afif H, El Khattabi W, Aichane A, Bouayad Z.
L’épingle à foulard : un nouveau corps étranger intrabronchique.
Rev Mal Respir. 2010, 27: 724-8.
8
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 8-10
Table ronde. Accidents domestiques
Ingestion de produit caustique chez l’enfant : à propos de 13 cas
N. Erreimi, H. Berrani, T. Meskini, S. Ettair, N. Mouane
Unité d’explorations digestives pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Introduction L’ingestion de caustiques est un accident fréquent
chez l’enfant, souvent accidentelle. Elle réalise une
urgence diagnostique et thérapeutique. L’atteinte digestive conditionne le pronostic à long terme et la sténose
en constitue le risque majeur. L’endoscopie est l’examen
clé pour évaluer la gravité des lésions caustiques du
tractus digestif supérieur et de guider la prise en charge
thérapeutique appropriée.
Le produit caustique est une substance chimique
provoquant immédiatement ou progressivement une
nécrose cellulaire ou tissulaire irréversible par contact
direct. « Corrosif » (de corrodere, qui corrode) ronge,
détruit, il peut s’agir soit d’un acide ou d’une base forte.
Les critères de gravité dépendent de la nature du produit,
sa concentration, sa présentation (liquide, solide, paillettes), la quantité ingérée, le temps de contact (décontamination précoce et prolongée), le terrain et les circonstances de l’accident (accidentelle, volontaire). D’autres
éléments doivent être pris en compte tels que les signes
de péritonite ou de perforation d’un organe creux, l’état
de choc, l’hypoxie, l’acidose et les troubles psychiques
(confusion, agitation), ainsi que les critères endoscopiques de gravité qui restent les critères majeurs.
L`objectif de cette étude est de mettre le point sur
l’épidémiologie des accidents caustiques graves chez
l’enfant, étudier les caractéristiques épidémiologiques,
cliniques, endoscopiques et évaluer les modalités de
prise en charge.
Patients et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective, menée entre
janvier 2013 et décembre 2013, incluant tous les cas
d’ingestion de produit caustique hospitalisés dans le
service ou explorés en endoscopie ou ayant consulté en
ambulatoire. Nous avons recensé 35 cas d’ingestion de
produits caustiques chez l’enfant.
Résultats Parmi 972 examens endoscopiques effectués pendant
la période d’étude, 14 sont indiqués pour ingestion de
caustique, soit une prévalence de 3,6 %. Il s’agit de 22
garçons et 13 filles (sex-ratio 1,69), âgés de 3 mois à 15
ans (âge moyen = 4 ans).
Les produits en causes sont dominés par les produits
ménagers en l’occurrence l’eau de javel vendue en vrac
(10 cas), la soude (6 cas), la potasse (4 cas), les produits
acides (3 cas), d’autres produits (4 cas), diluant dans
2 cas, formol dans 1 cas et, dans 5 cas, le caustique
est indéterminé. La fibroscopie digestive a montré des
lésions œsogastriques dans 65,3% des cas : œsophagite
sévère (49,9%), lésions gastriques associées (23%).
19,2% des cas d’œsophagite sévère ont nécessité une
hospitalisation en service de chirurgie pédiatrique pour
prise en charge chirurgicale.
Les manifestations cliniques sont variées : vomissements (41%), douleurs abdominales (20%), toux (20%),
hématémèse (8%), dysphagie (15,6%), hypersialorrhée
(4%). Des lésions oro-pharyngées sont notées dans
19,2% des cas. 1 seul cas est asymptomatique.
Une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est pratiquée
dans les 24 heures chez 16 patients et après 5 jours chez
3 patients à cause d’un retard à la consultation. La FOGD
est normale dans 6 cas ; elle a identifié une oesophagite
caustique stade I dans 3 cas, une oesophagite stade IIa
dans 6 cas, une oesophagite stade IIIa dans 14 cas, une
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 8-10
oesophagite stade IIIb dans 6 cas, une atteinte gastrique
associée dans 12 cas. La fibroscopie tardive a objectivé
une sténose oesophagienne dans 18 cas et une sténose
duodénale dans un cas. Un décès est déploré dans le
cadre d’une ingestion massive de soude intrafamiliale.
Tous les patients sont mis sous antibiothérapie, corticothérapie, IPP et arrêt de toute alimentation orale pendant
la phase aigue. Les cas de sténoses ont nécessité des
séances de dilatation par les bougies de Savary-Guillard.
Discussion
Chez l’enfant, l’ingestion de produits caustiques
est accidentelle dans plus de 90% des cas; de ce fait,
les quantités ingérées sont souvent minimes et mettent
exceptionnellement le pronostic vital en jeu. Le risque
majeur est la sténose œsophagienne dont la prévention
est difficile et dont le traitement (dilatation ou œsophagoplastie) est lourd.
La fréquence est difficile à établir avec précision; elle
est plus élevée dans les pays en développement, surtout
dans les milieux défavorisés, touchant l’enfant autour
de 2 ans. Les produits ne répondant pas aux normes de
sécurité semblent être la cause principale du nombre
élevé de cas d’ingestion accidentelle de caustiques chez
l’enfant maghrébin. Les mécanismes d’action diffèrent
selon la nature du caustique ingéré :
- Les acides entrainent une coagulation des protéines
qui limite leur pénétration profonde. Ils sont peu agressifs pour l’œsophage mais les lésions gastriques sont
plus sévères.
- Par contre, les alcalins, qui agissent par dissolution
des lipoprotéines et du collagène, entraînent rapidement
une nécrose liquéfiante et une inflammation intense.
L’atteinte œsophagienne en profondeur est plus importante.
-
Les oxydants provoquent une dénaturation
protéique.
La sévérité des lésions dépend du type de caustique
(acide, base, oxydant), de sa nature (liquide, cristaux)
de la quantité ingérée (difficile à évaluer) et de son pH
(lésions d’autant plus sévères que le pH est inférieur
à 2 ou supérieur à 12). L’eau de javel vendue en vrac
est considérée comme corrosive. Il faut rechercher des
stigmates de poly-intoxication (médicamenteuse ou
alcoolique) et la cause de l’ingestion (accidentelle, suici-
9
daire). Lors d’une ingestion de caustique, on peut observer des lésions buccales, cutanées, une hyper-salivation,
des signes laryngés. Les signes de perforation tels une
contracture abdominale ou un emphysème sous-cutané
doivent être systématiquement recherchés. Cependant,
souvent l’examen est normal et l’absence de signes
cliniques n’élimine aucunement une atteinte caustique.
Devant une ingestion de caustique, l’enfant doit
être placé au calme. Les lésions cutanées ou oculaires
doivent être lavées à grande eau. Certains gestes doivent
être évités : en particulier, ne pas donner à boire de
l’eau, du lait ou de l’huile, ne pas faire vomir, ne pas
faire de lavage gastrique (sauf permanganate de potassium) ni administrer un pansement gastrique. La plupart
des auteurs ne recommandent la fibroscopie que chez
les enfants symptomatiques (douleurs abdominales,
pleurs, hyper-salivation, brûlures thoraciques, dysphagie...), mais il n’y a pas de parallélisme entre lésions
oro-pharyngés et lésions œsogastriques, ni entre symptômes et gravité des lésions. La fibroscopie est recommandée pour les caustiques mais pas pour l’eau de javel
≤ 12° chlorométrique, entre la 3ème et la 6ème heure
mais peut aller jusqu’à 24 heures (eau de javel concentrée et formol, les lésions tardives : 24 heures). L’examen endoscopique détermine la sévérité de l’atteinte
et conditionne la prise en charge ultérieure. Il doit être
réalisé entre la 12ème et la 48ème heure (avec beaucoup
de prudence, il peut être effectué jusqu’au 5ème jour).
Il existe plusieurs classifications, et celle de Di
Costanzo est la plus utilisée :
- Stade I: Œdème, érythème, érosions
- Stade IIa: Ulcérations superficielles ou peu étendues
- Stade IIb: Ulcérations étendues ou circonférentielles
- Stade IIIa: Plages de nécrose
- Stade IIIb: Nécrose étendue
Dans le stade I, l’évolution est favorable et l’abstention thérapeutique est de règle. Le stade IIa guérit généralement sans séquelles. Il nécessite une alimentation
orale lisse, une antibiothérapie anti-anaérobie et un IPP
en prévention du reflux gastro-oesophagien (RGO). Plus
de 90% des œsophagites caustiques sévères (grade IIb
et III) évoluent vers la sténose. Les sténoses caustiques
touchent habituellement l’œsophage supérieur ; elles
sont souvent étagées et longues.
Devant des brûlures caustiques sévères de l’œso-
10
phage, la mise au repos du tube digestif est préconisée pour permettre la cicatrisation. Cependant des
études comparant la mise au repos du tube digestif à
une alimentation liquide n’ont pas trouvé de différence
notable dans l’évolution vers la sténose. L’arrêt de l’alimentation orale nécessite une nutrition parentérale ou
une stomie d’alimentation (gastrostomie ou jéjunostomie), associé à la prévention de l’infection et du RGO.
Certains traitements visant à prévenir la constitution
d’une sténose œsophagienne ont été proposés mais avec
des résultats peu probants. Le calibrage par sonde nasogastrique n’empêche pas la sténose. La corticothérapie à
doses usuelles n’a pas démontré son efficacité, avec une
réduction du risque de sténose de 40%. Les corticoïdes à
doses massives, en bolus à 1000 mg/1,73m²/j (protocole
GFGHNP), avec maintien de l’alimentation orale, ont
une action anti-inflammatoire et une action inhibitrice de
la synthèse du collagène. Les séries publiées montrent
des résultats encourageants (18% de sténose sous forte
dose de corticoïde versus 87%). Récemment, des applications locales de mitomycine C semblent donner des
résultats encourageants dans les sténoses œsophagiennes
courtes.
Les dilatations œsophagiennes, aux bougies de Savary
ou aux ballonnets, sont la méthode la plus utilisée. Elles
sont débutées dès la cicatrisation (après un mois d’évolution). Les séances sont rapprochées au début, puis le
rythme est fonction de l’évolution et adapté à chaque
cas. Le risque de perforation œsophagienne est faible.
Habituellement, plusieurs séances (8 à 10) sont nécessaires pour obtenir une alimentation sans accrochage.
La chirurgie est réservée aux échecs des dilatations et
aux sténoses très serrées, longues ou complexes inaccessibles aux dilatations. Une œsophagoplastie colique
ou gastrique peut être proposée, habituellement après
6 mois d’évolution, avec ou sans œsophagectomie. Les
résultats sont habituellement bons mais l’apparition
d’une sténose anastomotique, accessible aux dilatations,
est assez fréquente. Les sténoses caustiques de l’œsophage restent très fréquentes dans les pays en développement. Leur prise en charge est lourde.
Des mesures de prévention plus rigoureuses doivent
être mises en œuvre pour diminuer la morbidité de
cette pathologie, dont les risques de cancérisation après
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 8-10
plusieurs décennies ne sont pas exclus. Seule prévention
efficace des accidents est une législation qui intervient
à plusieurs niveaux, mais vise surtout les fabricants afin
de conformer leurs produits avant leur commercialisation aux normes de fabrication (choix des substances les
moins dangereuses pour un effet de qualité équivalent)
et aux normes de sécurité (conditionnement et emballage résistants, étiquetage avec informations fiables et
précises sur les substances constitutives du produit,
flaconnage avec bouchons de sécurité non manœuvrables par l’enfant). Par ailleurs, il est nécessaire de
veiller à l’éducation sanitaire de la population, par des
campagnes médiatiques, avec l’éducation scolaire,
l’information sociale et la sensibilisation des parents, la
sensibilisation et la formation des médecins à la prise
en charge.
Conclusion La prévention des ingestions caustiques reste indispensable. Les complications de ces accidents sont très
lourdes concernant le pronostic œsophagien à moyen et
à long terme. Le risque évolutif vers la sténose incite à
développer de nouveaux protocoles de prise en charge
et à insister davantage sur les mesures préventives de
l’ingestion caustiques.
Références
1.Bautista A, Tojo R, Varela R, Estevez E, Villanueva A, Cadranel
S. Effects of prednisolone and dexamethasone on alkali burns of
the esophagus in rabbit. J Ped Gastr Nutr. 1996; 22: 275-83.
2. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of
corticosteroids in children with corrosive injury of the oesophagus. NEJM 1990; 323: 637-40
3. Cadranel S et al. Treatment of eosophageal caustic injuries: experiences with high-dose dexamethasone. Ped Surg Intern. 1993, 8:
9102.
4. Boukthir S, Fetni I, Mrad SM, Mongalgi MA, Debbabi A,
Barsaoui S. Corticothérapie a forte dose dans le traitement des
oesophagites caustiques sévères chez l’enfant. 2004.
5. Kochhar R, Poornachandra KS, Dutta U, Agrawal A, Singh K.
Early endoscopic balloon dilation in caustic-induced gastric
injury. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 737-44.
6. Betalli P, Rossi A, Bini M and al. Update on management of
caustic and foreign body ingestion in children. Diagn Ther
Endosc. 2009, doi: 10.1155/2009/969868.
11
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 11-13
Table ronde. Accidents domestiques
Profil épidémiologique et législatif des intoxications
médicamenteuses chez l’enfant Tunisien
R. Ben Rabeh1, R. Boukriss2, K. Ben Helel3, S. Hammami12, K. Issa4,
N.Siala5, I. Barakizou6, F. Bayoudh6, A. Bouaziz4, N. Gandoura7, S. Abroug8,
L.Boughamoura9, S. Ben Becher10, A. Maherzi5, M. Hachicha11, A. Mahfoudh11,
M. Guéddiche12, T. Sfar13, S. Barsaoui14, K. Boussetta2, A. Gharbi Sammoud1
Service de pédiatrie C, Hôpital d’enfants Béchir Hamza, Tunis, Tunisie. 2Service de pédiatrie B, Hôpital
d’enfants Béchir Hamza, Tunis. 3Service de pédiatrie, Hôpital Ibn Jazzar, Kairouan. 4Service de pédiatrie,
Hôpital Med Tlatli, Nabeul. 5Service de pédiatrie, Hôpital Mongi Slim, la Marsa, Tunis. 6Service de
pédiatrie, Hôpital militaire principal, Tunis. 7Service de pédiatrie, Hôpital Habib Bougatfa, Bizerte. 8Service
de pédiatrie, Hôpital Sahloul, Sousse. 9Service de pédiatrie, Hôpital Farhat Hached, Sousse. 10Service de
Pédiatrie Urgence et Consultations (PUC), Hôpital d’enfants Béchir Hamza, Tunis. 11Service de Pédiatrie
Urgence et Réanimation pédiatriques et service de pédiatrie CHU Hédi Chaker, Sfax. 12Service de pédiatrie,
Hôpital Fattouma Bourguiba, Monastir. 13Service de pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar, Mahdia. 14Service de
pédiatrie A, Hôpital d’enfants Béchir Hamza, Tunis.
1
Introduction Les intoxications médicamenteuses (INTOXMED)
en milieu pédiatrique constituent un vrai problème de
santé publique, de par leur fréquence et leur gravité
potentielle. Elles occupent le deuxième rang dans les
intoxications aigues de l’enfant après les produits ménagers en Tunisie, alors qu’elles occupent la première
place dans les séries occidentales. Le but de ce travail
est d’étudier les aspects épidémiologiques des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires chez
l’enfant, d’identifier les facteurs de risque des intoxications volontaires et de proposer des recommandations
pour lutter contre ce fléau.
Méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et
analytique menée sur une période de 12 mois, du 1er
janvier 2013 au 31 décembre 2013. Elle a concerné tous
les enfants, admis pour intoxications médicamenteuses
dans les services de pédiatrie des hôpitaux universitaires
de Tunis (hôpital d’enfants de Tunis, la Marsa, Nabeul
et Bizerte), du centre (Kairouan, Sousse, Monastir et
Mahdia) et du sud (Sfax). Nous avons considéré comme
intoxication médicamenteuse aigue toute ingestion accidentelle ou volontaire d’un médicament. Les données
ont été recueillies à partir du dossier médical de chaque
patient inclus. Les variables étudiées étaient les caractéristiques sociodémographiques, la nature du médicament, sa classe thérapeutique, le délai de consultation
par rapport à l’ingestion, la sévérité, les modalités de
prise en charge et l’évolution immédiate. Ces données
ont été saisies et analysées par le logiciel SPSS.
Résultats et commentaires
Nous avons colligé 502 cas d’INTOXMED (257
garçons: 51.2% et 245 filles: 48.8%) durant la période
de l’étude. Pendant la même période 41.432 patients ont
été hospitalisés dans les différents services inclus dans
l’étude. L’incidence hospitalière des INTOXMED était
de 1,21%. L’âge moyen était de 4.50±3.54 ans (3 jours
-17 ans). La répartition des patients par tranches d’âge
a montré une prédominance des INTOXMED chez les
enfants d’âge < 4 ans (299 cas: 59.6%) avec un pic de
fréquence entre 2 et 3 ans (134 cas 26.7%). Dans notre
série, 36.3% des INTOXMED (182 cas) sont survenues
12
en été. Les INTOXMED étaient accidentelles dans 404
cas (80,5%), volontaires dans 84 cas (16,7%) et par
erreur de délivrance dans 14 cas (2,8%).
La majorité des enfants étaient issus d’un milieu
urbain (453 cas: 90,2%). Les conditions socio-économiques étaient médiocres dans 55 cas (11%), moyennes
dans 411 cas (81,8%) et bonnes dans 36 cas (7,2%). Les
parents étaient unis sans conflit familial dans 400 cas
(79,7%) et séparés dans 78 cas (15,5%). Le père était
décédé dans 22 cas (4,4%) et la mère était célibataire dans
deux cas. La mère était au foyer, sans profession dans
335 cas (66,7%). Les antécédents psychiatriques familiaux ou personnels ont été notés dans 66 cas (13,1%) :
troubles anxieux dans12 cas, états dépressifs dans 20
cas, et psychoses dans 34 cas. La majorité des INTOXMED sont survenues à domicile (486 cas: 96,8%), ce
fait a été relevé dans plusieurs séries publiées.
Les intoxications sont survenues entre 7H et 13H dans
224 cas (44,6%), entre 14H et 16H dans 86 cas (17,2%),
entre 17H et 19H dans 84 cas (16,7%) et au-delà de 19H
dans 108 cas (21,5%). Cette prévalence matinale a été
rapportée dans la littérature, et s’expliquerait par le fait
que durant la matinée les parents travaillent et l’enfant
est gardé avec les grands-parents ou une nourrice et si la
mère ne travaille pas, elle est occupée le matin par ses
activités ménagères. Le délai moyen écoulé entre l’ingestion du médicament et la consultation aux urgences
était de 3,47±5,48H (1-48H). L’intoxication était polymédicamenteuse dans 19 cas (3,8%).
Les principales classes thérapeutiques impliquées
dans les INTOXMED (472 cas: 94%) étaient les psychotropes (193 cas 38,4%), les antipyrétiques (172 cas
34,3%), les médicaments cardiovasculaires (45 cas 9%),
les bêta2-mimétiques (23 cas 4,5%), la lévothyroxine (9
cas 1,8%), les contraceptifs oraux (10 cas 2%), les antidiabétiques oraux (6 cas 1,2%), les antiparkinsoniens
anticholinergiques (7 cas 1,4%) et les antihistaminiques
(7 cas 1,4%).
Les signes neuropsychiques ont été notés à l’admission dans 134 cas (26,7%). Ils étaient à type de
somnolence (113 cas 22,5%), ataxie (37 cas 7,4%),
tremblements (14 cas 2,8%), agitation (19 cas 3,8%),
marche instable ébrieuse (84 cas 16,7%), syndrome
extrapyramidal (14 cas 2,8%), troubles du comportement (58 cas 11,5%), myosis (12 cas 2,4%), mydriase
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 11-13
(7 cas 1,4%) et coma (2 cas 0,4%). Nous avons noté 7
cas de dyspnée (1,4%), 7 cas d’hypotension (1,4%), 11
cas de bradycardie (2,2%), 15 cas de tachycardie (3%)
et 9 cas d’hypoglycémie (1.8%). L’INTOXMED a été
évaluée comme sévère dans 30 cas (6%) lorsqu’elle a
mis en jeu le pronostic vital de l’enfant et a nécessité un
traitement actif et urgent ou une prise en charge en réanimation. L’INTOXMED a été évaluée comme modérée
dans 300 cas (59,7%) lorsqu’elle a nécessité un traitement simple de routine : le lavage gastrique a été pratiqué dans 174 cas (34,6%), le charbon activé a été prescrit dans 149 cas (29,7%). Un antidote a été prescrit dans
117 cas (23,3%) : N-acétylcystéine dans 95 cas d’intoxication au paracétamol (18.9%), Flumazénil dans 20 cas
d’intoxication aux benzodiazépines, Naloxone dans 2
cas d’intoxication aux morphiniques. L’INTOXMED
a été évaluée comme mineure dans 172 cas (34,3%)
lorsque seule une surveillance médicale était nécessaire.
Le transfert en unité de soins intensifs a été fait dans
10 cas (2%) : intoxication au Liorésal® (baclofène), à
l’halopéridol (2 cas), à l’amiodarone, à l’amitriptyline,
au bromazépam, au prazépam, à la méthylergométrine, à
la morphine et à l’association Hypoten®+Adalate®. La
durée moyenne du séjour en réanimation était de 1,8 ±
0,78 jours (1 à 3 jours) et la durée moyenne de l’hospitalisation était de 1,53 ± 0.83 jours (1 à 5 jours).
Les intoxications volontaires représentaient 16,7%
des INTOXMED. L’âge moyen était de 11,54±2.26 ans
(7 à 17 ans) avec un pic entre 12 et 14 ans (40 cas 47,6%).
Nous avons noté une nette prédominance féminine (59
cas 70,2%). La majorité des enfants étaient issus d’un
milieu urbain (76 cas 90,5%). L’échec scolaire a été noté
dans 25 cas (29,8%). Les antécédents psychiatriques ont
été notés dans 22 cas (26,2%). Une récidive de l’intoxication volontaire a été notée dans trois cas. Les principales classes thérapeutiques étaient les psychotropes
dans 51 cas (60,7%) et les médicaments cardiovasculaires dans 12 cas (14,3%). L’intoxication était sévère
dans 10 cas (11,9%), modérée dans 46 cas (54,8%) et
mineure dans 28 cas (33,3%). Un entretien avec un
psychologue a eu lieu dans 18 cas (21.4%), qui a conclu
à un état dépressif dans 3 cas, une personnalité pathologique dans 3 cas, une crise d’adolescence dans 4 cas, un
trouble du comportement dans 2 cas, un conflit familial
dans 5 cas et une schizophrénie probable dans 1 cas qui
a été transféré en pédopsychiatrie.
Nous avons identifié des facteurs de risque des intoxi-
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 11-13
cations médicamenteuses volontaires qui étaient le sexe
féminin (p<0.001 ; ORaj=3 IC à 95% [1,7-5,3]), l’échec
scolaire (p<0.001 ; ORaj=22,9 [9,1-57,5]) et les antécédents psychiatrique personnels ou familiaux (p=0.002 ;
ORaj=2,89 [1,5-5,6]). Les facteurs de risque des intoxications accidentelles étaient l’âge < 5 ans (p<0.001;
ORaj=38,9 [20,5-73,6]) et le travail de la mère (p=0.05;
ORaj=1,8 [1-3,4]).
Conclusion La prévention reste la démarche idéale. Même si
13
l’issue de ce type d’accident domestique est presque
toujours favorable et à moindre frais, il faut garder à
l’esprit que cette morbidité et cette mortalité infantiles
sont évitables. C’est pourquoi toutes les démarches et
les initiatives préventives dans ce domaine doivent être
encouragées. Elles reposent sur l’information et l’éducation du public et l’application des mesures législatives
du code de protection de l’enfance (CPE). Les intoxications médicamenteuses reflètent selon le CPE la négligence des parents et l’incapacité de leur prise charge et
constituent une menace à la santé de l’enfant qu’il faut
signaler au délégué de la protection de l’enfance pour
contribuer à limiter ce fléau.
14
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 14-16
Table ronde. Accidents domestiques
Les accidents domestiques : point de vue du chirurgien
H. Oubejja, H. Zerhouni, M. Erraji, F. Ettaybi
Urgences Chirurgicales Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Introduction
Les accidents domestiques sont définis comme des
traumatismes non intentionnels qui surviennent à domicile ou ses alentours, intéressant des enfants en bas
âge. Ils sont causés par des tiers ou des enfants explorant leur environnement sans aucune conscience du
risque encouru. Leur gravité est variable, passant des
traumatismes dits bénins aux grandes urgences vitales
responsables d’une mortalité et d’une morbidité non
négligeable. De nos jours, on constate une augmentation progressive des accidents domestiques qui posent à
toutes les tranches d’âge un véritable problème de santé
publique. En effet, ils sont très fréquents (un enfant sur
10 accidenté chaque année) et entraînent près de 900
décès annuels et 5.000 enfants portent des séquelles et
des handicaps plus ou moins invalidants [1].
Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont
les chutes, chutes d’objets et les brulures. D’autres étiologies sont moins fréquentes. Nous rapportons notre
expérience des accidents de la vie courante à travers
notre pratique quotidienne. Au cours de 3 premiers mois
de l’année 2014, nous avons recensé 6.600 consultations, dont 510 hospitalisations, toutes pathologies
confondues. Les accidents domestiques représentent
49% des hospitalisations dans notre service (250 cas).
Le but de cette présentation est d’insister sur la gravité
que peuvent prendre ces lésions et sur la nécessité des
mesures de prévention.
Matériel d’étude
Nous rapportons une étude descriptive, rétrospective des accidents survenant chez des enfants admis aux
urgences pédiatriques chirurgicales à l’hôpital d’enfants
de Rabat, durant les trois premiers mois de l’année 2014.
Devant l’augmentation croissante des accidents chez
l’enfant, il nous a paru nécessaire de faire une étude
épidémiologique pour en déterminer la fréquence, les
aspects étiologiques et évolutifs, ainsi que les facteurs
étiologiques, et ceci afin de sensibiliser le public et les
autorités compétentes sur la gravité de la situation. Les
accidents de la route étant exclus de cette étude.
Résultats
Au cours des 3 premiers mois d’année 2014, 6.600
enfants ont été admis à l’hôpital d’enfants de Rabat pour
consultation de chirurgie pédiatrique, toutes pathologies confondues. 510 patients ont été hospitalisés durant
cette période, dont 250 pour accident domestique, ce
qui représente 49%. L’âge de nos patients varie entre 20
jours et 15 ans avec une moyenne de 2 ans.
Les accidents enregistrés sont dominés par les fractures (192 cas), tout siège confondu. Les traumatismes
crâniens (77 cas) viennent en 2ème position, secondaires
à des chutes de hauteurs variables (lit, défénestration,
terrasse et balcon), ou des chutes d’objets (meubles,
télévision, muret). Les doigts de porte (30 patients), les
plaies (5 cas) dont 2 cas de broiement de mains dans des
appareils à viande hachée et à épices, et les brûlures (15
cas). D’autres lésions ont été retrouvées, notamment 2
cas de pendaisons accidentelles et 3 cas d’électrisation
par courant domestique. L’évolution était majoritairement favorable.
Discussion
Les traumatismes de l’enfant constituent de nos
jours un vrai problème de santé publique. Selon l’OMS,
950.000 enfants de moins de 18 ans décèdent chaque
15
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 14-16
année dans le monde dans les suites d’un traumatisme
[2,3]. En France, les accidents de la vie courante représentent la première cause de décès chez les enfants de
moins de 15 ans [1]. Les accidents survenant au domicile
ou dans ses abords immédiats sont les plus nombreux. Ils
frappent plus particulièrement le petit enfant en raison
de certains facteurs favorisant : les caractéristiques
propres à chaque enfant ; son développement psychomoteur, ses capacités et sa croissance ; l’environnement
dans lequel il vit ; l’entourage humain et social qui le
protège, le surveille et l’éduque. L’accident représente la
première cause de mortalité, d’handicap et d’hospitalisation chez l’enfant dans de nombreux pays. Nous n’avons
pas de statistiques nationales concernant la mortalité des
enfants par accidents domestiques.
Leur gravité est due surtout aux chutes de grande
hauteur et la fréquence des traumatismes crâniens. Dans
notre série, la majeure partie des accidents observés est
en rapport avec des chutes. En France, le traumatisme
crânien de l’enfant est l’une des principales causes de
handicap et de décès à cette période de la vie. Il représente un tiers des décès pédiatriques et il est la première
cause de mortalité chez les moins de 15 ans [4,5]. Les
traumatismes crâniens constituent un motif d’hospitalisation fréquent dans notre série et posent le problème de
leur prise en charge immédiate et à long terme. Contrairement aux idées reçues, il est difficile de prévoir les
séquelles à long terme après un traumatisme crânien
survenu dans l’enfance, d’autant plus que l’enfant est
jeune et qu’il a de faibles acquis. L’atteinte peut passer
inaperçue tant que les fonctions ne sont pas censées
être acquises. Par conséquent, une des particularités du
traumatisme crânien chez l’enfant est que les troubles
cognitifs et comportementaux liés à la lésion peuvent
n’apparaître ou ne devenir pleinement évidents qu’après
un long délai, lorsque la charge cognitive et les attentes
de l’environnement augmentent [6].
Dans notre contexte cependant, la prise en charge de
nos patients est majoritairement ambulatoire. Par ordre
décroissant, les lésions recensées sont les fractures, les
traumatismes crâniens, les plaies, les brûlures, et les
doigts de porte. Le risque est partout, dans la maison,
dans ses abords immédiats, dans la rue. Les pièces les
plus dangereuses sont, dans l’ordre, la cuisine, la salle
de bain, la chambre des parents, et aussi la fenêtre et
l’escalier [7]. La cuisine reste un endroit potentiellement
dangereux vu la fréquence des brûlures. Les accidents
sont plus fréquents chez les garçons, « plus audacieux,
plus brutaux, moins réfléchis ». Certaines heures favorisant un relâchement de la surveillance : « coup de feu »
de la préparation des repas, fêtes et jours fériés, surtout
lorsque manquent les aires de jeux pour les enfants.
Le type d’accident varie dans sa fréquence selon
l’âge. Les extrêmes d’âge dans notre série varient entre
1 mois et 15 ans avec une moyenne de 2 ans. En effet,
de 3 à 6 mois, l’enfant commence à rouler sur le côté et
peut tomber de sa table à langer ; à partir de 6 mois, il
peut se rapprocher en rampant de tout ce qui l’attire et, à
partir de 9 mois, il porte à la bouche tout ce qui lui tombe
sous la main. Il peut aussi toucher aux prises de courant,
attraper ce qui traîne dans le placard et sous l’évier.
L’âge du plus grand risque se situe entre 2 ans et 7 ans,
âge au cours du quel l’enfant acquiert une autonomie,
grimpe, saute, n’est pas conscient du danger. Par contre
l’adolescent est très peu impliqué dans les accidents
domestiques du fait de la maturité qu’il aurait acquis.
On ne note pas de spécificité par rapport aux données
de la littérature sauf pour les accidents de suffocation
qui ne sont pas rapportés dans notre contexte alors qu’ils
représentent plus de 80% des accidents mortels avant
un an dans les séries étrangères. L’habitude culturelle
chez nous dans les milieux suburbains et ruraux est que
le nourrisson est porté sur le dos de sa mère quand elle
vaque à ses occupations ce qui limite probablement ce
type d’accidents à cet âge de la vie.
Conclusion
Les accidents domestiques sont fréquents et occupent
une place non négligeable dans les motifs d’admission
dans notre service. Une étude plus étendue dans les
autres structures de santé de référence appréciera mieux
l’importance des accidents domestiques dans notre
contexte. Les circonstances de l’accident (lieu de survenue, activité pratiquée…) sont peu renseignées alors
qu’elles constitueraient des informations très utiles pour
la mise en place d’une prévention adaptée et permettra
de réduire la mortalité liée aux accidents domestiques
dans notre pays. L’information de la population et des
professionnels en contact permanent avec les enfants
victimes d’accidents domestiques doit être instaurée,
grâce à tous les supports de communication actuellement disponibles.
16
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 14-16
Références
1.Thélot B, Ricard C, Ermanel C. Enquête permanente sur les accidents de la vie courante : épidémiologie descriptive 1999-2001.
Bull Epidémiol Hebd. 2004, 78-80.
2. Hu M, Hu GQ, Sun ZQ, He X. Epidemiological survey of the
prevalence of non-fatal injury among children aged 5-14 years in
China. Biomed Environ Sci. 2012, 25(4): 407-12.
3. Peden M, Oyegbite K, Ozanne-Smith J et al. World report on
child injury prevention. Geneva: World Health Organization.
2008.
4.
Claudet I, Gurrera E, Honorat R, Rekhroukh H, Casasoprana A,
Grouteau E. Accidents domestiques par chute avant l’âge de la
marche. Arch Pédiatr. 2013, 20: 484-91.
5. Lasbeur L, Thélot B. Mortalité par accident de la vie courante
chez les enfants de moins de 15 ans, MAC-15. Étude de faisabilité dans trois régions en France en 2009. Saint-Maurice : Institut
de veille sanitaire. 2012. 38p.
6.Lecrubier A. Le devenir des enfants traumatisés crâniens à long
terme. Medscape. 30 avr 2012.
7. Suprano I, Ughetto F, Paut O. Accidents domestiques chez l’enfant. Conférences d’actualisation. 2003. p705-24.
17
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 17
Table ronde. Accidents domestiques
Les accidents domestiques.
Législation et prévention : expérience Européenne
J. Le Gal
Chef de Clinique, Service des Urgences Pédiatriques, Hôpital Robert Debré, Paris, France
Depuis les années 1980, les pays Européens ont
pris conscience de l’importance des accidents de la vie
courante, qui représente la première cause de mortalité
par accident. Il était donc indispensable de réagir et de
mettre en place de mesures de prévention. Dans ce but,
de nombreuses directives Européennes ont été mises en
place. Nous citerons par exemple, la directive 88/378/
CEE du Conseil du 3 mai 1988 concernant le rapprochement des législations des États membres relatives à
la sécurité des jouets. La directive 2009/48/CE du Parlement Européen et du Conseil du 18 juin 2009 est également relative à la sécurité des jouets. La décision de la
Commission du 7 janvier 2010 concerne les exigences
de sécurité que doivent comporter les dispositifs de
blocage des fenêtres et des portes de balcon (en application de la directive 2001/95/CE du Parlement européen).
A l’échelle française, la loi n°2003-9 du 3 janvier 2003
oblige les propriétaires de piscine privée à installer un
dispositif de protection (barrière de protection, alarme,
couverture ou abris), le non respect pouvant être puni
d’une amende de 45.000 euros.
La prévention est indispensable et se répartit en
prévention primaire et secondaire.
1. La prévention primaire a pour objectif d’empêcher l’accident. Les moyens disponibles sont l’information et la sensibilisation de la population. L’Institut
National de Prévention et d’Education pour la Santé
(INPES) a contribué à la réalisation d’un site internet
(www.prevention-maison.fr) qui explique les dangers
potentiels dans chaque pièce de la maison. Le portail
« stop aux accidents quotidiens » permet d’informer et
de proposer des conseils sur la prévention des accidents
de la vie courante. Dans ce but, il référence l’ensemble
des contenus disponibles sur les sites internet des partenaires, sur un risque donné. Il propose, entre autres, des
outils pédagogiques permettant d’organiser des animations pour acquérir les bonnes pratiques.
La Direction Générale de la Concurrence, de
la Consommation et de la Répression des Fraudes
(DGCCRF) est également un des acteurs de la prévention primaire. Elle assure la sécurité des consommateurs afin de préserver leur sécurité physique et leur
santé. Elle intervient sur tous les produits, alimentaires
et industriels, et à tous les niveaux (production, importation, distribution). La Commission de Sécurité des
Consommateurs (CSC) est une autorité administrative
indépendante créée par la Loi du 21 juillet 1983. Elle
a pour missions d’émettre des avis sur tous types de
produits et de services présentant des risques, d’informer le public, et de recenser les accidents et les risques
de la vie courante.
2. La prévention secondaire vise à diminuer les
conséquences de l’accident. Il s’agit tout d’abord de
connaître et de maitriser les gestes d’urgence, pour
porter secours à la victime et sécuriser la situation. Il
faut également connaître les numéros d’appel d’urgence
pour demander de l’aide et une prise en charge par des
professionnels de santé. L’INPES a publié une brochure
qui explique la conduite à tenir en cas d’accident. (www.
inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/978.pdf)
La Loi n° 2004-806 de santé publique du 9 août 2004
fixait comme objectif de réduire de 50% la mortalité par
accidents de la vie courante chez les enfants de moins
de 14 ans. Le délai initialement fixé était 2008, date à
laquelle la baisse n’était finalement que de 11%. Ces
premiers résultats sont tout de même encourageants mais
il est indispensable de poursuivre les efforts, à l’échelle
individuelle et collective. La prévention des accidents
domestiques est la responsabilité de tous !
Références
1.www.legifrance.gouv.fr
2. Petridou E. Childhood injuries in the European Union : can
epidemiology contribute to their control? Acta Paediatr. 2000.
3.www.prevention-maison.fr
4.www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/978.pdf
5.www.stopauxaccidentsquotidiens.fr
18
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 18-19
Table ronde. Accidents domestiques
Les aspects législatifs et réglementaires pour la prévention des
accidents domestiques chez les enfants
H. Benyaich
Professeur agrégé de médecine légale, Service de Médecine Légale, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Les accidents domestiques chez les enfants ont été
négligés pendant de nombreuses années et sont largement ignorés par les initiatives en faveur de la survie
de l’enfant qui figurent dans les programmes d’action
actuellement envisagés dans le monde. Et pourtant, la
convention sur les droits de l’enfant que le Maroc a ratifié en 1993 stipule que tout enfant a droit à la meilleure
santé possible et à un environnement sûr.
Les mesures législatives et réglementaires constituent
justement l’exemple type d’actions spécifiques permettant d’agir sur l’environnement dans lequel évolue l’enfant, en plus de leur caractère responsabilisant à l’égard
des personnes en charge du bien-être des enfants. L’édiction de ces mesures est ainsi vue comme un critère de
l’engagement en faveur de la sécurité de l’enfant. Leur
caractère obligatoire et normatif, et donc leur portée
générale, devraient contribuer à diminuer la charge des
accidents domestiques qui pèse d’une manière inéquitable sur les familles démunies. Mais, l’application des
lois souffre, dans nos pays, de l’insuffisance des structures de contrôle et de veille et le manque des ressources
nécessaires.
Une normalisation et une réglementation de plus
en plus croissante :
Le processus législatif et réglementaire concernant
la sécurité des produits, des biens et des services est
bien enclenché dans notre pays. L’homologation des
normes marocaines a déjà démarré avec le dahir du
30/07/1970 relatif à la normalisation industrielle. Cette
activité d’homologation a connu un essor considérable
après promulgation, en 2010, de la loi 12-06 relative à la
normalisation, à la certification et à l’accréditation grâce
à la création de l’Institut Marocain de Normalisation
(IMANOR).
C’est ainsi que plusieurs produits ou services pouvant
affecter la sécurité des enfants ont vu l’établissement de
normes ou d’une réglementation technique spécifique
portant sur leur processus de fabrication et parfois de
leur distribution. Rappelons que la mention explicite
d’application des normes marocaines – lorsqu’elles
existent – est obligatoire dans les clauses des marchés
passés par l’état et les entreprises publiques. De même,
l’autorité gouvernementale compétente peut rendre obligatoire une norme marocaine homologuée. Dans ce cas,
le produit ou le service doit, avant d’être mis à disposition sur le marché, subir des procédures d’évaluation de
la conformité, lui permettant, le cas échéant, de se voir
attribuer un marquage de conformité.
Parmi les produits et biens assortis de normes d’application obligatoire et pouvant être en cause dans des
accidents domestiques, on cite : les substances et les
préparations chimiques dangereuses concernant leur
emballage et leur étiquetage, les prises de courant pour
usages domestiques, les briquets de sécurité enfants,
les chaises hautes pour enfants, la sécurité des jouets
concernant leurs propriétés mécaniques et physiques,
leur inflammabilité, la migration de certains de leurs
éléments, les symboles graphiques d’avertissement sur
l’âge, les exigences de sécurité des crayons feutres pour
enfants, de certains articles de puériculture comme les
couffins et les supports, les parcs...
D’autres normes marocaines ont été édictées, mais ne
sont pas d’application obligatoire. Elles concernent par
exemple les caractéristiques dimensionnelles de sécurité
des garde-corps, les casques pour cyclistes, des articles de
puériculture comme les sucettes pour nourrissons et leurs
attaches, les barrières de sécurité, les porte-enfants, les équipements d’aires de jeux comme les toboggans, balançoires,
revêtements de surface... D’autres produits obéissent à une
19
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 18-19
réglementation technique particulière comme les produits
pesticides à usage agricole qui sont régis par la loi 42-95 et
les médicaments régis par la loi 17-04.
Dans tous les cas, le producteur ou l’importateur d’un
produit est tenu de ne mettre à disposition sur le marché
qu’un produit ou un service sûr selon les dispositions de la
loi 24-09 relative à la sécurité des produits et des services,
en tenant compte du fait que, dans l’évaluation du caractère
sûr d’un produit, il est pris en considération non seulement
les caractéristiques de ce produit, mais aussi sa présentation, son étiquetage, les avertissements et les instructions
éventuels concernant son utilisation et les catégories des
utilisateurs qui se trouvent dans des conditions de risque au
regard de son utilisation. Aussi, le devoir d’information qui
incombe aux producteurs ou importateurs a été souligné
par la loi sus-visée et par la loi 31-08 édictant des mesures
de protection du consommateur.
Une normalisation insuffisante avec des instruments de contrôle non efficients et une répression
rarement mise en œuvre :
Outre le fait que de nombreuses normes n’ont pas été
rendues d’application obligatoire, on déplore le fait que
certaines normes et prescriptions techniques ne prennent
pas en considération les risques d’accidents encourus
par les enfants. Un exemple typique de cette carence
sont les médicaments destinés à la voie orale et présentés en flacons sans bouchon de sécurité.
Par ailleurs, si les deux lois sus-citées (31-08 et
24-09), en plus de la loi 13-83 relative à la répression des
fraudes sur les marchandises, ont mis en place des procédures pour la recherche et la constatation des infractions,
notamment celles portant à la sécurité des produits en
vente, l’imbrication des attributions des agents contrôleurs et verbalisateurs appartenant à des administrations
différentes, le manque de ressources humaines qualifiées et de logistiques adaptées empêche la réalisation
effective des actions de contrôle, de prélèvements et de
saisies des marchandises dont la sécurité est douteuse.
D’autre part, notre pays ne dispose pas encore d’une
autorité administrative indépendante qui pourra exercer
une veille sur le marché et recenser les risques inhérents
à l’utilisation de produits ou de services, et d’émettre des
propositions pour améliorer les aspects de sécurité. Les
sanctions édictées par les lois sus-citées et par le code
pénal général dépendent essentiellement de la gravité des
dommages corporels en rapport avec l’utilisation d’un
produit défectueux ou par l’inobservation d’une obligation de sécurité. Mais, même en dehors de tout dommage,
le seul fait d’exposer directement autrui à un risque de
mort ou de blessures de nature à entraîner un handicap
ou une incapacité dépassant 21 jours, ou une infirmité
permanente, ou un préjudice matériel, par la violation
manifestement délibérée de l’obligation de sécurité
liée à la mise à disposition d’un produit sur le marché,
est passible d’une peine d’emprisonnement de 6 mois à
5 ans. Le code pénal prévoit de son côté des sanctions
pouvant aller jusqu’à 5 ans d’emprisonnement en cas de
décès résultant d’une imprudence, d’une négligence ou
d’une inobservation de règlements. Mais ces dispositions
sont rarement appliquées sur les personnes qui avaient la
charge de l’enfant victime d’un accident domestique.
Conclusion :
Si la législation et la réglementation sont appelées à
jouer un rôle important dans la prévention des accidents
domestiques en édictant des mesures de sécurité à caractère obligatoire pour les produits et les services et en
réprimant les atteintes à ces règles de sécurité, le législateur ne saurait créer à lui seul un environnement sûr pour
l’enfant et ce d’autant plus que d’autres facteurs, comme
la précarité des ménages, l’importance du secteur informel et de la contrefaçon, compliquent la mise en œuvre
des mesures législatives et réglementaires existantes. Par
conséquent, les autres volets de la prévention visant l’information et l’éducation aussi bien des enfants, lorsque
leur âge le permet, que les personnes de leur entourage
restent primordiales pour agir sur le facteur humain et
parfois environnemental à l’origine d’accidents évitables.
Références
1.
Rapport mondial sur la prévention des traumatismes chez l’enfant. OMS 2008.
2. Groupe de travail de la revue Prescrire. Conditionnement des
médicaments pour les enfants : les améliorations proposées par
Prescrire. Rev Prescrire. 2012, 32 (344) : 454-61.
3. Dahir n° 1-11-03 du 18 février 2011 portant promulgation de la
loi n° 31-08 édictant des mesures de protection du consommateur. BO n° 5932 du 07 avril 2011.
4. Dahir n° 1-11-140 du 17 août 2011 portant promulgation de la loi
n° 24-09 relative à la sécurité des produits et des services .... BO
n° 2166 du 06 octobre 2011.
5. Dahir n° 1-83-108 du 5 octobre 1984 portant promulgation de la
loi n° 13-83 relative à la répression des fraudes sur les marchandises. BO n° 3777 du 20 mars 1985.
6. Dahir n° 1-10-15 du 11 février 2010 portant promulgation de
la loi n° 12-06 relative à la normalisation, à la certification et à
l’accréditation. BO n° 5822 du 18 mars 2010.
20
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 20-24
Table ronde. Accidents domestiques
Les accidents domestiques infanto-juvéniles :
stratégies et mesures préventives
F. Dehbi
Professeur de Pédiatrie MPHE, Santé publique et Promotion de la santé
Service de Pédiatrie 2, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Introduction
L’accident domestique (AD) est un événement
complexe et multifactoriel qui fait appel à des stratégies alliant prévention passive (réglementation) et
active (information, éducation à la santé). Plus holistique, le concept de promotion de la santé suggère une
globalisation de cette prévention dans une démarche
d’amélioration de la santé et de la sécurité de l’enfant
dans son environnement, selon une approche participative et multisectorielle. Le choix des stratégies de
prévention ne peut s’exonérer des aspects politiques,
économiques et éthiques dans un souci de pérennité,
d’efficience et d’équité. Nous traitons dans la première
partie de ce document le cadre conceptuel et dans la
deuxième partie une ébauche de stratégie préventive à
améliorer pour le contexte marocain selon le milieu de
vie urbain ou rural.
Définition et typologie
Les AD désignent l’ensemble des accidents qui
surviennent à domicile et dans l’environnement
immédiat. Ils font partie au niveau typologique des
accidents de la vie courante et des traumatismes non
intentionnels. Ces derniers constituent 90% des traumatismes infanto-juvéniles. Les AD sont responsables
d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables.
Selon les estimations de l’enquête permanente sur les
AD en France, durant l’année 2009, 42,5% des accidents déclarés touchent les enfants âgés de moins de
14 ans et 81% des accidents chez les moins de quatre
ans surviennent à domicile.
Méthodologie
La méthodologie retenue est construite sur la base de
données factuelles de stratégies. Une recherche documentaire et du terrain a servi à faire une ébauche d’analyse SWOTT pour le contexte marocain. L’approche est
évolutive pour compléter le diagnostic dans un cadre
partenarial. La proposition de stratégie de prévention
des AD nécessite au préalable des données fiables sur la
mortalité et la charge de morbidité des AD. Or, nous ne
disposons pas d’un système de veille sanitaire permanent. Les données émanent de l’enquête ENPS tous les
dix ans, ou bien des déclarations des structures de soins
qui restent très insuffisantes. Nous ne disposons pas
encore d’un système fiable de notification des décès ni
de déclaration des maladies selon la classification internationale des maladies (CIM) pour l’ensemble du territoire marocain. Cela sous-estime la place qu’occupent
les AD parmi les problèmes prioritaires de santé de
l’enfant et par conséquent la place que lui accordent les
décideurs politiques dans les stratégies et initiatives de
santé de l’enfant.
Analyse des facteurs de risque et déterminants
La survenue des AD et leur gravité sont influencées
par des facteurs de risque humains et environnementaux,
dont la connaissance et la prise en compte permettent
d’améliorer les décisions et les stratégies préventives.
Parmi les facteurs humains, nous distinguons ceux
liés à l’enfant (capacités à reconnaitre les situations
à risque, à gérer les risques grâce à l’apprentissage et
21
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 20-24
l’utilisation du matériel de protection), et ceux liés aux
parents (capacité à évaluer une situation à risque, à
anticiper les conséquences et à combiner éducation et
prévention). Les facteurs de l’environnement physique
(local, produit..) et social (conditions de surveillance
des enfants, climat familiale,..) sont aussi à prendre en
considération. Ils sont étroitement liés aux conditions
socioéconomiques : la pauvreté, la promiscuité, l’exiguïté, la sur-occupation de l’espace, le niveau d’étude,
l’inaccessibilité aux soins (culturelle, économique et
géographique). Les taux de décès par traumatisme chez
les enfants sont 3,4 fois plus élevés dans les pays à bas
ou moyen revenu que dans les pays à haut revenu. Ce
taux varie beaucoup, selon la nature de l’accident. Les
taux de décès causés par le feu et flammes, noyade,
empoisonnement et chutes sont respectivement plus
élevés de 11, 6, 4, et 6 fois dans les pays à faible revenu
comparativement aux pays à revenu élevé. Les variations selon l’âge sont similaires entre pays pauvres et
riches. Concernant le sexe, on observe une dominance
masculine à l’exception pour les brulures par le feu.
Sachant que près de 40% de la population marocaine
vie dans la pauvreté et la ruralité (rapport du conseil
économique et social) le problème des AD au Maroc est
encore plus lourd que nous le pensons. Le système de
santé est aussi un déterminant d’un ensemble de facteurs
de risque reliés à la qualité des soins, au mode d’organisation de la filière de soins.
Les approches stratégiques
Les accidents domestiques ne sont pas inévitables, ils
peuvent être prévenus ou tout au moins maitrisés. Pour
cela, leurs stratégies de prévention doivent être au cœur
de toutes les initiatives visant à réduire la mortalité et la
morbidité infanto-juvéniles, ainsi qu’à améliorer le bienêtre général de l’enfant.
Divers modes de prévention peuvent être proposés.
1. Le modèle classique
Il comprend les trois types de prévention. La prévention primaire pour prévenir les nouveaux AD, la
prévention secondaire pour réduire la gravité des AD
et la prévention tertiaire pour réduire la fréquence et la
gravité des handicaps consécutifs aux AD.
2. Modèle et matrice de Haddon
Initiée par Wiliams Haddon (1960) essayant d’appliquer les principes de santé publique au problème
de sécurité routière, cette matrice avait servi depuis
à élaborer des méthodes de prévention. La matrice se
compose de 12 cellules, celles-ci réparties sur un tableau
comportant quatre colonnes et trois lignes. Les colonnes
indiquent l’hôte, l’agent, l’environnement physique et
l’environnement social. Les lignes correspondant aux
périodes avant, pendant et après l’évènement accidentel,
soit respectivement à la prévention primaire, secondaire
et tertiaire. Pour être efficaces, les mesures de prévention doivent agir de manière complémentaire sur les
comportements individuels et l’environnement de vie et
intervenir avant, pendant et après l’évènement accidentel. Selon ce modèle, on distingue deux types de mesures
préventives.
Les mesures passives visent l’environnement et le
milieu de vie et les mesures actives visent le renforcement des compétences et la diffusion des informations.
Selon les données factuelles Les mesures passives
semblent être plus efficaces que les mesures actives.
Elles sont aussi plus égalitaires mais nécessitent toutefois de veiller à assurer l’équité dans leur conception et
leur application concrète par tous. Dans cette approche,
l’éducation active reste utile pour accompagner les
mesures de l’éducation passive.
3. Approche de promotion de la santé
C’est une approche holistique des déterminants des
problèmes de santé. Elle est bio-médico-psychosociale
et non seulement biomédicale. Une approche qui s’intéressera aussi bien aux soins curatifs, comme aux soins
préventifs et de réadaptation, ainsi qu’à la promotion de
la santé et de la sécurité de l’enfant dans son environnement. L’approche est décrite dans la charte d’Ottawa
(1986) révisée à Bangkok (2004). Elle repose sur trois
concepts clés qui sont l’approche participative, le partenariat et “l’empowerment“ (renforcement des capacités
des personnes). La stratégie est bâtie après un diagnostic fondé selon l’approche des déterminants et dont la
déclinaison des orientations stratégiques se fait en cinq
axes : Elaborer une politique publique saine, Créer des
milieux favorables, Réorienter des services de santé,
Acquérir des aptitudes individuelles et Renforcer l’action communautaire.
22
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 20-24
Forces
Faiblesse
Disponibilité des données hospitalières
Engagement politique
Approches décentralisées,
La réforme hospitalière (rénovation et équipement des services)
L’AMO et le RAMED
Démarrage du système de notification des décès infanto juvéniles
Intégration dans le PANE
Absence d’un système de veille permanent
Règlementation de la sécurité en milieu de vie très timide et
non équitable
Intégration dans la PANE non appliquée
Absence d’implication communautaire
Insuffisance en qualité des soins de proximité et du niveau
secondaire
Insuffisance plateau technique pour soins du niveau tertiaire au
niveau des régions
Insuffisance en ressource humaines et compétentes pour
évaluer le risque d’accident domestique, l’anticiper et le gérer
Opportunités
Menaces
Nouvelle constitution
Discours royales sur la santé et l’éducation
Implication de la SMP
Implication de L’ONDE
L’Initiative INDH
La réforme des études médicales 2014
intégration de la formation en SSP en milieu universitaire
Le plan d’action national pour l’Enfance
Stratégies sectorielles
Initiatives pertinentes de prévention des AD
Crises budgétaires
Certaines pratiques culturelles
Pénurie de personnel
Attention du public et des responsables politiques accordée aux
questions de soins curatifs plutôt que préventifs
Ignorance du public des besoins en matière de prévention des
accidents domestiques et de promotion de la sécurité
4. Proposition de projet de stratégie de prévention des AD
Analyse SWOT FFOM / volet « santé »
Forces Faiblesses Opportunités et Menaces
L’analyse SWOTT suivante illustre les forces,
faiblesses, opportunités et menaces à prendre en considération pour l’élaboration des grandes orientations stratégiques et les mesures préventives. C’est juste un “draft“
relatif au contexte marocain, qui nécessite d’être amélioré
dans un cadre multidisciplinaire et multisectoriel.
Les partenaires La prévention des AD est une stratégie à plusieurs
partenaires. C’est le fruit d’une collaboration entre
plusieurs organismes publics et de la société civile dont
les principaux sont :
Ministère de la santé, Ministère de l’Education Nationale, Ministère de la Jeunesse et des Sports, Ministère de
l’Intérieur, Ministère du Logement, Ministère de l’économie (Direction générale sur la consommation et de la
répression des fraudes), Commission de la Sécurité des
Consommateurs, Société civile / Communautés, Sociétés savantes.
Cadre stratégique
Le défi au Maroc d’aujourd’hui est d’assurer le bien-être
physique, mental et social du citoyen, garantir un monde
digne des enfants, préserver ces derniers de toute cause et
forme d’accidents et blessures. Cette stratégie bénéficiera
d’un environnement national et international propices,
caractérisés essentiellement par l’adoption des conventions
internationales relatives aux droits de l’enfant et aux OMD,
l’Initiative Nationale de Développement Humain lancé par
Sa Majesté le Roi Mohamed VI et qui constitue un cadre de
travail d’envergure nationale visant la lutte contre la précarité, la pauvreté et l’exclusion sociale, la nouvelle constitution, la deuxième conférence de la santé, la réforme du
système de santé, l’AMO et le RAMED, la régionalisation
et la déconcentration et dernièrement la réforme des études
médicales avec une orientation de responsabilité sociale et
de médecine de famille.
23
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 20-24
1. Les valeurs
Cette stratégie s’intègre dans la politique-cadre de la
responsabilité sociale qui se fonde sur les valeurs essentielles humanistiques d’équité, pertinence, efficiente et
qualité et sur des principes systémiques qui reposent
sur l’interdépendance (partenariat) dans l’action avec
engagement communautaire.
2. La vision
Un Maroc recourant à la promotion de la santé et la
sécurité en milieu de vie courant réussissant à éliminer
chez l’enfant les accidents et blessures domestiques.
3. Le but
Réduire de façon appréciable la charge de morbidité
due aux accidents et blessures en milieu domestique, en
prenant des mesures intégrées de prévention, de protection (promotion de sécurité en milieu de vie courant
précisément domestique) et de promotion de la santé.
4. Les objectifs
Prendre des mesures intégrées contre les facteurs
de risque et leurs déterminants fondamentaux dans les
différents secteurs. Mettre l’accent sur des programmes
de promotion de la santé et de promotion de la sécurité en milieu de vie notamment le domicile, et des
programmes de prévention des maladies et incapacités
liées aux accidents domestiques chez l’enfant. Traiter et
soigner efficacement une proportion maximale d’enfants
tout en intégrant systématiquement la politique et l’action en vue de réduire les inégalités de santé et d’assurer
l’équité.
Grandes orientations stratégiques
Dans chacun des axes stratégiques nous proposons
un ensemble de mesures préventives réussies selon les
données factuelles en vue de les adapter à notre contexte.
1. Elaborer une politique publique saine
Cet axe consiste à élaborer et appliquer une politique de prévention des AD chez l’enfant et d’intégrer
la lutte contre les AD chez l’enfant dans une approche
globale de santé et du développement juvéno-infantile.
Il concerne la législation et sa mise en œuvre. Celle-ci
doit être basée sur le code de la consommation et sur
les normes de sécurité. La législation est un puissant
moyen de prévenir les AD à l’image de son efficacité
dans la prévention des accidents de la circulation. Parmi
les mesures législatives réussies pour prévenir les AD,
la disponibilité des détecteurs de fumée à domicile, les
lois sur la température de l’eau chaude, les conditionnements résistants aux enfants, le clôturage des puits et
des piscines. Outre l’adoption de nouvelles lois, ce qui
importe c’est la régularité de leur application et la rigueur
de leur mise en œuvre. L’intégration de la prévention des
AD aux initiatives et stratégies de prise en charge de la
santé maternelle néonatale et infantile nécessite également l’engagement des décideurs dans ce sens.
2. Créer des milieux favorables
Il s’agit de modification de l’environnement. En effet,
l’adaptation de l’environnement aux caractéristiques des
enfants figure parmi les stratégies les plus efficaces pour
la prévention des accidents de la circulation. Séparer les
espaces de cuisine des espaces de séjour, garde-corps
aux fenêtres, rambardes sur les toits, rampes impossible
à escalader, entreposage sécurisé des produits potentiellement nocifs, barrières de protection, panneaux de
protection autour des puits…
En modifiant la conception et la fabrication des
produits on peut réduire le risque de traumatisme et sa
gravité. C’est le cas de la construction des rampes d’escalier dont les barreaux sont très peu espacés pour qu’un
enfant puisse y passer la tête, l’utilisation des fermetures
résistantes aux enfants dans les conditionnements de
médicaments et de bouteilles de détergents.
3. Renforcer l’action communautaire
La visite à domicile par le personnel de santé ou des
personnes relais comme approche de proximité pour
soutenir les ménages s’est révélé une expérience réussie dans la prévention de la maltraitance à enfants. Elle
mérite d’être aussi essayée dans la prévention des accidents domestiques. La visite à domicile permet d’avoir
un diagnostic plus précis des réalités socioculturelles
de la famille. Le personnel peut étudier les facteurs de
risque liés à l’environnement et surtout les perceptions
et les représentations que se font les femmes du risque
24
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 20-24
des AD. Il peut contribuer à l’amélioration de l’environnement domestique en apportant des modifications
simples aux logements, en donnant des informations sur
les risques domestiques et aussi en leur enseignant les
méthodes de prévention.
- Développer un plan de communication qui touche
à un large éventail de partenaire en usant de tous les
canaux de communication.
- Développer un plan de coordination entre les différents partenaires.
4. Renforcer les aptitudes individuelles
Il comporte la formation du personnel de santé, et le
renforcement des aptitudes des mères et des enfants ;
l’intégration de la formation aux AD dans le cursus
de base de formation des médecins et des infirmiers ;
renforcer la formation continue sur les accidents et traumatismes de l’enfant ; développer des activités IEC de
proximité sur les AD via des personnes relais communautaires et via le système d’éducation nationale
5. Réorienter des services de santé
Renforcer le système de santé pour le rendre à même
de s’attaquer au problème des AD avant, pendant et
après l’accident. Améliorer la qualité des soins aux
enfants victimes d’AD en les intégrant dans les soins
de santé primaires dans les ESSB et en optimisant le
fonctionnement de la filière de soins. Assurer l’équité
en matière de prestations de soins du niveau tertiaire.
Saisir l’opportunité de la politique de régionalisation
et de déconcentration pour doter les structures régionales de plateaux techniques de réanimation pédiatrique
immédiate, de centre antipoison, de centre pour brulés,
et de structures de soins pédiatriques aigus appropriés.
A côté de ces grandes orientations stratégiques suscitées (processus-réalisation) cette stratégie doit être
accompagnée de mesures d’accompagnement déclinées
en trois axes (processus-support):
- Développer la recherche sur les accidents domestiques de l’enfant en vue d’une meilleure compréhension
des problèmes d’AD.
En conclusion
Véritable problème de santé, les accidents domestiques de l’enfant constituent une priorité souvent
méconnue des autorités politiques, des décideurs économiques et de la population elle-même. Les engagements
solennels à réduire la charge que représentent les maladies juvéno-infantiles ne peuvent être satisfaits sans la
prise en compte de ces accidents. Il est grand temps que
les gouvernements honorent leurs engagements et créent
un monde où les enfants puissent apprendre, jouer, grandir, et en un mot vivre sans risquer d’être tués ou blessés.
Références
1.
Plan d’action national pour l’enfance 2006-2015 « Maroc digne
de ses enfants »Royaume du Maroc décembre 2005
2. Charte d’Ottawa, Organisation mondiale de la santé, 21 novembre
1968
3. Charte de Bangkok, Organisation mondiale de la santé, 2005
4. Parenting interventions for the prevention of unintentional injuries in childhood Editorial Group: Cochrane Injuries Group The
Cochrane library Published Online: 28 MAR 2013
5. Parenting interventions and the prevention of unintentional
injuries in childhood: systematic review and meta‐analysis D.
Kendrick, Child: Care, Health and Development Sep 2008 34,
Issue 5 Pages 549–700
6. Preventing childhood unintentional injuries what works? A literature review T Dowswell, EML Towner, G Simpson, SN JarvisInjury Prevention 1996; 2: 140-149
7. Providing a safe environment for our children and young people
Finland’s national action plan for injury prevention among young
children and youth JouanaMakulaEkkraOoni, National Institute
for Health and Welfare Helsinki Finland 2010
8. Rapport mondial sur la prévention des traumatismes chez l’enfant, OMS 2008
26
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 26-29
Table ronde. Formation des résidants
Quels référentiels pour les études médicales postdoctorales en
pédiatrie ?
F. Dehbi
Professeur de pédiatrie MHPE, Chef du pôle pédiatrie, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi,
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Casablanca, Maroc
Introduction
Le programme des études de spécialité en pédiatrie obéit aux normes qui régulent l’élaboration des
curricula des études post-doctorales en médecine et en
médecine dentaire. Certaines sont nationales et d’autres
internationales. La charte nationale de l’éducation et la
loi 01.00 constituent le fondement au niveau national.
Parmi les référentiels internationaux, celui de la World
Fédération for Médical Education (WFME), du Comité
de Liaison des Etudes Médicales en Amérique du Nord
(CLEM), de la Conférence Internationale des Doyens et
des Ecoles de Médecine Francophones (CIDMEF), le
projet Tuning, et dernièrement, le Consensus Mondial
de Responsabilité Sociale des Facultés de Médecine,
tous, définissent clairement les exigences à satisfaire au
niveau du contenu et des stratégies éducationnelles dans
l’élaboration d’un curriculum des études médicales pré
et post-doctorales dans notre contexte « les études de
spécialité en pédiatrie ».
Le contexte géopolitique national est aussi à prendre
en considération. La deuxième conférence de la santé,
les discours de sa majesté le roi Mohamed VI à différentes occasions, le rapport du conseil économique et
social décembre 2013, sur les soins de santé primaires,
la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, la place
qu’occupe la pauvreté et la ruralité dans notre pays, tout
appelle à mettre en place et à développer des curricula
de formation médicale avec des contenus pertinents qui
répondent aux besoins de la société et des stratégies
éducationnelles professionnalisantes.
A l’occasion de la nouvelle réforme des études
médicales, nos facultés intègreront le système LMD
dès l’année universitaire 2014-2015. Cette réforme
propose également la médecine de famille en tant que
spécialité. Cette nouvelle donnée est aussi à prendre en
considération vu le rapprochement de cette dernière
avec la spécialité de pédiatrie, notamment, dans le volet
communautaire et celui des soins de santé primaires. Le
système LMD appelle à une harmonisation des curricula
entre les facultés de médecine à l’échelle du pays et aussi
de la région notamment le Maghreb. Nous devons saisir
l’opportunité que certains des facultés maghrébines font
partie du Tuning Africa avec un projet en cours d’harmonisation des curricula des études pré-doctorales pour
l’étendre aux études post-doctorales. Le principe étant de
basculer d’un paradigme de formation par objectifs vers
un paradigme de formation selon l’approche par compétence. L’objectif est aussi de développer un ensemble de
compétences génériques transférables et de décliner par
la suite les compétences spécifiques. Un cadre qu’offre
les tuning depuis le processus de Boulogne pour aider
les pays d’une région à harmoniser leur curricula avec
la finalité de permettre la mobilité des étudiants, chercheurs et enseignants au sein de la région, de capitaliser
les enseignements apprentissage et aussi de satisfaire les
normes de base internationales qui deviendront une obligation dès 2023.
L’objectif de ce papier est de donner un aperçu sur
un ensemble de référentiels et de système de gestion des
curricula à prendre en considération pour toute tentative de structuration et d’harmonisation des curricula
de formation. Les références et coordonnées pour accéder à beaucoup plus d’informations sont données à la
fin du document. La description concerne le référentiel
de la WFME et du consensus mondial de responsabilité
sociale, les deux s’inscrivant dans un système de valeur,
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 26-29
premier référentiel à prendre en considération durant
la mise en place de tout le dispositif pédagogique des
Etudes de Spécialité de Pédiatrie. Nous parlerons aussi
brièvement d’approches et systèmes de gestion des
curricula.
Les référentiels
1. Le système de valeur
Le système de valeur est fondé sur un ensemble de
principes humanistique et systémiques. Parmi les principes humanistiques, nous retenons essentiellement :
la pertinence, l’équité, l’efficience et la qualité. Parmi
les principes systémiques nous retenons le partenariat et l’interdépendance dans les activités d’enseignement apprentissage. Il en découle un contenu qui doit
répondre aux besoins de la société et des stratégies
éducationnelles intégratives et professionalisantes que
l’approche par compétence permet de développer.
2. Les normes de la WFME
La WFME a élaboré des normes pour les trois cycles
de formation : la formation médicale pré-doctorale, la
formation médicale post-doctorale (études de spécialité)
et la formation médicale continue (le développement
professionnel continue dit DPC). Les normes internationales sur l’enseignement des études de spécialité se
répartissent en neuf grands secteurs subdivisés en 38
sous-secteurs. Les secteurs correspondent aux principaux éléments de l’enseignement/apprentissage de la
spécialité et du processus pédagogique et couvrent les
aspects suivants :
1. Mission et objectifs
2. Programme d’enseignement/apprentissage
3. Évaluation des étudiants
4. Sélection et encadrement des étudiants
5. Corps enseignant
6. Ressources pédagogiques
7. Suivi, évaluation et révision du programme d’enseignement /apprentissage
8. Gestion et administration
9. Processus d’adaptation continue
Les sous-secteurs renvoient aux aspects spécifiques
du domaine considéré et correspondent à des indicateurs de performance. Les normes relatives à chaque
27
sous-secteur sont présentées en deux parties : les normes
de base sont celles auxquelles chaque faculté de médecine doit impérativement satisfaire ; les normes de
qualité sont conformes au consensus international sur
les pratiques optimales relatives au fonctionnement des
facultés de médecine et à l’enseignement de la spécialité. A titre d’illustration, une traduction personnelle des
normes des sous-secteurs 3 et 6 du secteur 2 du référentiel de la WFME relatif au programme d’enseignement/
apprentissage de la spécialité :
Contenu du programme
Norme de base :
Le processus de formation doit inclure le travail
clinique pratique et la théorie pertinente en sciences
biomédicales, cliniques, comportementales et sociales
de base, prise de décision cliniques, compétences de
communication, le code déontologique, la politique de
santé publique, la jurisprudence médicale et les disciplines managériales exigées pour la pratique (Le cabinet professionnelle de la spécialité).
Norme de démarche qualité :
Le processus de formation devrait assurer le développement de connaissances, des compétences, des attitudes et des attributs personnels dans les rôles comme
l’expert médical, le promoteur de la santé, le communicateur, le collaborateur, le travailler en équipe, l’érudit,
l’administrateur et le manager.
Gestion de formation
Norme de base :
La responsabilité et l’autorité pour l’organisation, la
coordination, la gestion et l’évaluation de l’efficacité de
la formation (évaluation des étudiants) et du processus
de formation doivent être clairement identifiés.
Norme de démarche qualité :
La coordination entre différents sites de formation
doit être assurée en vue de gagner en exposition clinique
et en gestion de la spécialité. On devrait fournir l’autorité responsable du programme avec des ressources
pour planifier et mettre en œuvre des méthodes de
formation, l’évaluation des étudiants et les innovations pédagogiques. Cette autorité doit comprendre des
membres parmi le staff académique, les étudiants et les
partenaires indispensables dans la planification de la
formation. Parmi ces partenaires, les professionnels de
santé et les autorités de santé.
28
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 26-29
Le consensus mondial de responsabilité sociale
L’excellence d’une faculté ne se mesure pas seulement par ses découvertes biologiques ou ses innovations cliniques, mais surtout par le degré de son impact
social. Permettre aux médecins en cours de formation
de spécialité de devenir des médecins spécialistes non
seulement compétents, performants et professionnels,
mais aussi des médecins engagés et acteurs du changement se trouve au cœur des préoccupations des réformes
des études médicales du 21ème siècle et du consensus
mondial de responsabilité sociale des facultés de médecine.
Créer un environnement d’apprentissage transformatif et d’interdépendance pour assurer l’équité en santé
est un préalable indispensable à cela. On parle alors
du nouveau paradigme de responsabilité sociale et des
évolutions au niveau institutionnel et éducationnel pour
y aboutir.
Définition OMS de la responsabilité sociale des
Facultés de Médecine (1995) : «Obligation d’orienter
la formation qu’elles donnent, les recherches qu’elles
poursuivent et les services qu’elles dispensent, vers
les principaux problèmes de santé de la communauté,
région et/ou nation qu’elles ont mandat de desservir».
Les principaux problèmes de santé seront identifiés
conjointement par les gouvernements, les organismes et
les professionnels de la santé et le public. Le consensus global c’est 10 directions stratégiques pour : mieux
répondre aux besoins et défis actuels et futurs de la
société ; prioriser en conséquence l’orientation en
matière d’éducation, recherche et services ; renforcer
la gouvernance et le partenariat avec d’autres acteurs
de santé ; évaluer et accréditer en vue de mesurer et
d’améliorer la performance et l’impact. Il en découle
la nécessité de basculer : du paradigme de la formation
par objectifs modèle traditionnel disciplinaire vers la
formation par compétences ; de l’approche centrée sur la
maladie vers l’approche holistique de la santé ; de l’approche centrée sur les personnes vers l’approche centrée
sur les populations (Stratégie mondiale de la santé,
déclaration d’Alma Ata sur les soins de santé de base,
charte d’Ottawa, santé pour tous en l’an 2000, Objectifs
du millénaire pour le développement).
Les dix axes stratégiques pour une faculté socialement responsable sont les suivants :
1. Anticipation des besoins de la société.
2. Création de partenariats avec les acteurs du système
de santé.
3.Adaptation aux rôles nouveaux des médecins.
4. Éducation basée sur des résultats escomptés.
5. Installation d’une gouvernance réactive et responsable.
6. Redéfinition de normes pour l’éducation, la recherche
et les soins.
7. Amélioration continue de la qualité.
8.Institutionnalisation de mécanismes d’accréditation.
9. Adhésion aux principes universels et adaptation au
contexte local.
10. Prise en compte du rôle de la société.
La responsabilité sociale d’une école de médecine
passe par la pertinence de son programme éducationnel.
Celui-ci dépend d’un ensemble de critères rassemblés en
cadres ou systèmes de gestion des curricula : le système
PUIGEP, le système CSE et le système à dix critères.
Le système PUIGEP est un système à 5 critères (5 points
par critère) et comprend la Prévalence, l’Urgence, l’Investissement, la Gravité, l’Exemplarité, la Prévention.
Le système à dix indicateurs applique une grille de priorisation au contenu dont le focus est fait sur la charge
épidémiologique, l’efficience dans les interventions et
la valeur académique. Ce système comprend comme
critères la prévalence, la prévention, la curabilité de la
maladie, l’évolutivité la maladie, le degré d’handicap,
le risque d’épidémie, la répercussion socio-économique, l’existence d’un programme national, l’exemplarité pédagogique et l’interdisciplinarité. Un système
de scoring est mis en place pour prioriser les thèmes
de compétences selon une approche participative et les
besoins en formations.
L’approche “Tuning“ consiste en une méthodologie visant à concevoir, développer, mettre en œuvre
et évaluer les programmes d’études. Elle sert aussi de
plateforme au développement des points de référence au
niveau des disciplines entre différents départements et
différentes institutions mis en réseau Tuning. Ceux-ci
sont pertinents pour la transparence, la comparabilité et
la compatibilité des programmes d’études. L’approche
“Tuning“ engendre la confiance car elle se concentre sur
la transparence des programmes d’études, les résultats
d’apprentissage visés et les compétences acquises. La
confiance mutuelle, la compréhension, la mise en réseau
des universités et de leurs départements fournissent une
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 26-29
base efficace pour encourager et soutenir durablement la
mobilité étudiante.
Conclusion
Nous retenons le besoin, pour tout projet de structuration ou d’harmonisation de nos études de spécialité
de pédiatrie, de garder le souci constant d’orienter nos
programmes de formation, de recherche et de prestations de services vers les besoins de société, de migrer
de l’approche biomédicale pure dans la conception de
nos curricula vers une approche biomédicale et psychosociale en vue d’assurer un équilibre entre les aspects
disciplinaires curatifs avec ceux préventifs et de promotion de la santé, et de réduire le fossé qui existe entre nos
programmes de formation et les besoins de la pratique
professionnelle sur le terrain.
Références
1.Normes internationales de la WFME sur l’amélioration de la
qualité de l’enseignement de base de la médecine. 2007.
29
2. Post graduate medical education WFME global standard for
quality improvement. Denmark. 2003.
3. Pré graduate medical education WFME global standard for
quality improvement. Denmark. Revision 2012.
4. Boelen C, Grand’Maison P, Ladner J, Pestiaux D. Social accountability and accreditation. A new frontier for educational institutions. Pédagogie Médicale. 2008; 9 (4): 235-44.
5.www.healthsocialaccountability.org
6. Gonzalez J, Isaacs K, Wagenaar R. Applying the Tuning approach
to the third cycle studies. Tuning educational studies in Europe,
Universities contribution to the Boulogne Process. In: http://
tuning.
7. Boelen C. Social accountability: medical education’s boldest
challenge. MEDICC Review. 2008, Vol 10, No 4.
8. Woollard RF. Caring for a common future: medical schools’
social accountability. Medical Education. 2006; 40: 301-3.
9. Murray RB, Larkins S, and al. Medical schools as agents of
change: socially accountable medical education out of the ivory
tower and into the community. MJA. 2012, 196(10):1-5.
10. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, and al. Health professionals for
a new century: transforming education to strengthen health
systems in an interdependent world. The Lancet. 2010, 6736(10):
61854-5.
11. Hennen B. Demonstrating social accountability in medical
education. Med Assoc J. 1997, 156 (3).
12. Chapagain ML and al. Quest for Social Accountability: Experiences of a New Health Sciences University in Nepal. Education
for Health. 2000, 13: 227-30.
30
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 30-33
Table ronde. Accidents de la voie publique
Traumatismes graves de l’enfant : accueil aux urgences
pédiatriques
A. Chemaou, A. Zineddine
Service d’accueil des urgences pédiatriques, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc
Introduction
Un enfant est dit polytraumatisé s’il « présente
au moins deux lésions dont une au moins menace le
pronostic vital » [1]. A cette définition, on préfère celle
du traumatisé grave, qui définit « un patient qui a subi
un traumatisme dont le mécanisme et la violence laissent
supposer qu’il a des lésions graves menaçant le pronostic vital » [2]. Cette deuxième définition a plus d’intérêt dans l’urgence, car elle prend en considération le
mécanisme, et permet la mise en place d’une stratégie
diagnostique et thérapeutique immédiate, sans attendre
les résultats du bilan lésionnel.
Epidémiologie Le traumatisme grave (TG) de l’enfant est responsable
de plus de 950.000 décès/an, dont 91% surviennent dans
les pays à revenu faible ou intermédiaire [3]. Dans les
pays industrialisés, le TG de l’enfant représente également la première cause de mortalité chez l’enfant de plus
d’un an. Toutefois, la mortalité n’est qu’un aspect du
problème, car pour chaque décès, quatre survivants sont
invalides. La principale cause du TG est représentée par
les accidents de la voie publique. Le TG est rapporté
surtout chez les enfants âgés de 10 à 17 ans, avec une
prédominance masculine. Ceci est probablement dû
à une plus grande exposition aux risques. Les enfants
diffèrent des adultes en ce qui concerne les lésions et
les mécanismes des accidents. Ainsi, les traumatismes
fermés sont prédominants (80%), le traumatisme crânien
est présent chez plus de 80% à 90% des patients [4]. Par
ailleurs, la stabilisation des constantes vitales est plus
souvent nécessaire qu’une chirurgie d’hémostase.
Au Maroc, en 2011, les accidents de la voie publique
ont été responsables de 4.222 morts (enfants et adultes
compris), avec 12.482 blessés graves 15.000 handicapés
à vie.
Evaluation et prise en charge de l’enfant victime
d’un traumatisme grave
La prise en charge de l’enfant traumatisé grave aux
urgences suit une stratégie globale qui débute par la
prise en charge pré-hospitalière au niveau du site de
l’accident, et se continue par l’accueil aux urgences.
Cette dernière étape est essentielle, elle permet la stabilisation des patients, ainsi que la hiérarchisation des
lésions selon leur gravité et l’orientation de la prise en
charge spécialisée (chirurgie, radiologie interventionnelle, réanimation...). Chez l’enfant traumatisé grave,
les conséquences des lésions ne s’additionnent pas mais
se multiplient, et l’oubli de certaines lésions ou la sousestimation de leur gravité peut avoir des conséquences
sur le pronostic fonctionnel ou vital. La gestion du temps
est aussi une notion importante à respecter, car le temps
perdu ne se rattrape pas.
Il a été rapporté également que les centres qui ont
une expérience spécifique du traumatisme pédiatrique,
ont de meilleurs résultats concernant la mortalité et la
morbidité.
1. Evaluation de la gravité
L’évaluation sur le lieu d’accident des données
cliniques, du mécanisme lésionnel, et des circonstances
de l’accident permet de reconnaître les patients à haut
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 30-33
risque d’avoir un TG, et d’orienter les moyens thérapeutiques à engager. Ainsi un TG est un traumatisé qui
répond aux conditions suivantes [5]:
- Mécanisme lésionnel : piéton renversé par un véhicule léger à plus de 40 km/h, chute de plus de 3 mètres,
traumatisme pénétrant ou écrasement.
- Circonstances associées : extraction difficile du lieu
de l’accident, le patient ou un autre passager éjecté loin
de la voiture, un autre patient gravement blessé au cours
du même accident, présence d’une explosion ou d’un
feu.
- Lésions prédominantes : traumatisme crânien avec
coma, polytraumatisme, traumatisme médullaire avec
déficit neurologique.
L’estimation de la gravité est basée également sur
l’évaluation des fonctions vitales (circulatoire, respiratoire et neurologique), ainsi que sur des scores de
gravité. Les scores les plus utilisés chez l’enfant sont le
score de Glasgow (GCS) et le Pediatric Trauma Score
(PTS) [6].
2. Prise en charge de la détresse vitale La réanimation initiale pédiatrique a pour but de
maintenir les voies aériennes perméables, assurer une
perfusion tissulaire adéquate et éviter les lésions secondaires.
Détresse circulatoire : Chez l’enfant, l’hypovolémie est d’installation rapide, et plus grave que chez
l’adulte. Les mécanismes vasoconstricteurs de l’enfant
lui permettent de maintenir sa pression artérielle (PA)
stable jusqu’à une perte de 30 à 40% du volume sanguin
[7], puis la PA chute de façon brutale aboutissant rapidement à l’arrêt cardiaque. Pour surveiller et contrôler
l’hémodynamique, il est indispensable de connaitre les
chiffres normaux de la fréquence cardiaque (FC) et de la
PA chez l’enfant, ainsi que les signes d’une hypovolémie: tachycardie, peau froide et marbrée, TRC > 2 sec,
irritabilité, détresse respiratoire sans obstruction des
voies aériennes ni traumatisme thoracique. La principale cause des détresses circulatoires est l’hémorragie.
L’origine non hémorragique peut être due à une section
médullaire haute, un pneumothorax suffocant, une
tamponnade, ou une contusion myocardique, il faut y
penser si l’état de choc hémodynamique persiste malgré
le remplissage. Une fois l’hypovolémie diagnostiquée,
le traitement immédiat est de contrôler tout saignement
31
extériorisé (en particulier les plaies du cuir chevelu) et
procéder à un remplissage vasculaire rapide. Le remplissage se fait par des cristalloïdes ou colloïdes à raison de
10 à 20 ml/kg, à répéter si l’enfant est instable. Parfois,
il faut associer des vasopresseurs. Il est toujours plus
facile de prendre la voie veineuse dans un stade précoce
de la gestion. La perfusion intra-osseuse est recommandée en cas d’urgence vitale, elle permet la perfusion de
solutions cristalloïdes, de produits sanguins et même de
médicaments d’urgence. La transfusion du culot globulaire est indiquée si le remplissage est > 40 ml/kg, ou
les pertes de la masse sanguine > 20%. La transfusion
des plaquettes est indiquée si la thrombopénie est <
50.000, ou la perte > 1 masse sanguine. Pour le plasma
frais congelé, la perfusion se fait avec un rapport PFC/
CGR 1/1 ou 1/2. La surveillance d’un enfant traumatisé
grave associe un monitorage des paramètres cliniques
usuels: scope, ECG, FC, SaO2, température, glycémie,
hémoglobine. Parfois un monitorage invasif notamment
de la pression artérielle ou par échographie cardiaque
est nécessaire. La coagulopathie est un facteur indépendant de mortalité, retrouvé chez 30 à 40% des traumatisés graves. Elle peut être due à l’hypothermie, l’acidose,
l’hémodilution, la perte ou la consommation de facteurs,
ou l’hypocalcémie. La correction de l’hémorragie, de la
coagulopathie et de l’hypothermie constitue la notion du
« damage control » [8].
Détresse respiratoire : L’enfant se distingue de
l’adulte par un développement incomplet du thorax, une
faiblesse des muscles respiratoires, et du diamètre des
voies aériennes; ceci diminue ses capacités d’adaptation à une augmentation des besoins respiratoires. Par
ailleurs, la langue volumineuse, le larynx étroit et haut
situé, l’hyperréactivité laryngée et trachéo-bronchique
caractérisant l’enfant expliquent l’obstruction rapide
des voies aériennes. La détresse respiratoire (DR), si
elle n’est pas reconnue et traitée correctement, peut
conduire à la mort. La DR peut également être majorée par la dilatation gastrique qu’il faut exsuffler. La
première réaction devant une DR est de libérer les voies
aériennes et d’administrer l’oxygène à haut débit. Une
DR persistante avec un tympanisme, doit faire évoquer
un pneumothorax compressif. L’intubation orotrachéale
reste le moyen le plus fiable de maintenir la perméabilité des voies aériennes, et doit être effectuée le plus
tôt possible. Ses indications sont larges et comprennent
l’inconscience avec une Score de Glasgow ≤ 8, un polytraumatisme avec le développement d’un choc hypovo-
32
lémique ou d’une détresse respiratoire. Chez l’enfant, le
thorax élastique et la paroi compliante, font que les fractures costales sont rares, et les contusions pulmonaires
fréquentes [9] ; il faut évoquer ces dernières chaque fois
qu’il y a persistance d’une DR alors que l’obstruction
des voies aériennes est traitée. Le pneumothorax sous
tension est moins fréquent, mais peut être facilement
sous-estimé. L’hémothorax est souvent asymptomatique
et peut passer inaperçu s’il est peu important, mais
tout retard de son diagnostic aboutit à la coagulation de
l’épanchement qui sera plus difficile à drainer. Enfin, la
DR peut être liée à une lésion médullaire haute, à un
choc hémorragique, ou une hémorragie abdominale
limitant la mobilité diaphragmatique. L’exploration
du traumatisme thoracique repose sur la radiographie
du thorax de face en première intention. Le scanner,
avec produit de contraste, est un examen de deuxième
intention qui sera réalisé en fonction de la clinique et du
cliché simple. Il est plus sensible et plus spécifique que
le cliché standard, et permet de détecter 40 à 67 % de
lésions supplémentaires.
Détresse neurologique : L’impact crânien existe chez
plus de 80% des enfants qui ont un TG. Il conditionne
le pronostic vital et fonctionnel. La tête de l’enfant est
plus lourde, son cou moins musclé, sa boite crânienne
élastique et compliante, son cerveau moins myélinisé,
plus riche en eau, la réponse se fait donc par l’hyperhémie et l’œdème. L’œdème cérébral est la lésion la
plus fréquente, présente chez plus de 50% des enfants
ayant un coma [10]. Les autres lésions comme l’HED,
l’HSD, ou les hémorragies intra-parenchymateuses sont
plus rares. En plus de ces lésions primaires, des lésions
secondaires de nature anoxo-ischémiques peuvent
survenir suite à des facteurs d’agression cérébrale d’origine systémique (ACSOS). Ces facteurs sont l’hypo/
hypertension artérielle, l’hypoxie, la fièvre, l’hypo/
hypercapnie, l’hypo/hyperglycémie, la dysnatrémie, la
dyskaliémie, la douleur et l’anémie. Leur prévention
repose sur une réanimation initiale bien conduite. L’évaluation neurologique en urgence est faite par le score de
Glasgow, la taille des pupilles, le reflexe photomoteur
et les reflexes du tronc. Mais aussi par la PAM, FC, FR.
L’intubation et la ventilation assistée sont indiquées si
GCS ≤ 8. La prévention et le traitement de l’hypotension artérielle sont essentiels. Le remplissage se fait par
du SSI. Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum
glucosé) sont contre-indiqués. La lutte contre l’hypertension intracrânienne se fait par surélévation de la tête
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 30-33
à 30° dans l’axe, la perfusion du mannitol ou du SSI,
ainsi que le traitement de la fièvre, des convulsions et
de l’agitation. L’exploration d’un traumatisme crânien
se fait par scanner crânio-cervical. Les lésions du rachis
sont rares chez l’enfant, mais vu leur gravité, tout patient
comateux ou traumatisé crânien doit être considéré
comme porteur d’une lésion rachidienne d’où le port
systématique du collier cervical et la réalisation systématique d’une radio du rachis cervical de profil. Des
signes neurologiques sans lésions radiologiques doivent
évoquer le syndrome de SCIWORA.
Traumatismes abdomino-pelviens : Le traumatisme
abdominal est une cause fréquente de retard diagnostique. Chez l’enfant, les organes pleins sont regroupés et
exposés, la paroi musculaire fine, la graisse peu épaisse,
le thorax non ossifié et flexible, le pelvis petit et immature, la vessie intra-abdominale, et le rein lobulé. Les
organes les plus souvent touchés sont la rate et le foie
(40-50%). Leur atteinte survient surtout lors d’un traumatisme fermé. Les lésions du tractus digestif et de la
racine du mésentère sont plus rares (1%) et surviennent
à l’occasion d’un traumatisme pénétrant. Le syndrome
de la ceinture de sécurité chez l’enfant peut causer une
déchirure du mésentère, une fracture lombaire (Chance),
une atteinte de la moelle épinière, une perforation intestinale, et doit être évoqué devant une ecchymose de la
paroi abdominale, une paraplégie, une douleur abdominale ou lombaire, des signes d’hémorragie interne ou du
péritonite. Les fractures du bassin sont rares chez l’enfant, vu la plasticité de la ceinture pelvienne. Devant un
traumatisme abdominal, l’échographie est l’examen de
choix (bonne spécificité et sensibilité), les lésions isoéchogènes du foie et de la rate vues en urgence doivent
être contrôlées après 24 à 48h. L’ASP a des indications
limitées (traumatisme pénétrant, pneumopéritoine,
corps étranger). La tomodensitométrie (TDM) est très
performante dans le diagnostic des lésions des organes
pleins et révèle souvent des lésions plus étendues que
celles suspectées par l’échographie, mais son impact
thérapeutique est limité car chez l’enfant, le traitement
est quasi-exclusivement conservateur. La TDM se justifie si le mécanisme est violent, un remplissage vasculaire est nécessaire, l’examen abdominal est non fiable,
ou le GCS <13, s’il y a une hématurie macroscopique,
une suspicion de lésion duodéno-pancréatique ou de
l’appareil urinaire. La laparotomie est indiquée devant
une instabilité hémodynamique, un hémopéritoine ou
pneumopéritoine, une hernie diaphragmatique trauma-
33
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 30-33
tique, une haute suspicion de perforation intestinale, ou
lacération complète du canal pancréatique. Les lésions
aortiques sont rares. Dans le traumatisme abdominal de
l’enfant le traitement est le plus souvent conservateur
non-opératoire, avec surveillance en milieu chirurgical
et réévaluation fréquente [11].
Lésions osseuses : Chez l’enfant, les os longs sont
souvent le siège de fractures. Celles-ci n’engagent pas
le pronostic vital mais peuvent compromettre le pronostic fonctionnel (période de croissance). Les enfants
diffèrent nettement des adultes dans leur réponse à un
traumatisme. Ils subissent des blessures prévisibles de
mécanismes typiques en fonction de leur âge et du profil
de l’activité. Devant toute fracture des membres les
pouls doivent être palpés, la motricité et la sensibilité
du membre évaluées à la recherche de lésions vasculonerveuses. Les membres fracturés doivent être immobilisés sur attelles et les fractures avec grand déplacement
réduites par traction douce pour réduire l’angulation et
améliorer la vascularisation. Les fractures ouvertes sont
désinfectées et recouvertes de pansements stériles avec
antibioprophylaxie en attendant le traitement chirurgical.
Dans la prise en charge des lésions osseuses, le chirurgien doit toujours prendre en considération le facteur
croissance et de développement chez l’enfant [12].
Traitements complémentaires : D’autre soins doivent
être administrés à l’enfant traumatisé grave, notamment
l’antibioprophylaxie préconisée devant une fracture
ouverte, des plaies des parties molles, une péritonite par
perforation d’organes creux, un traumatisme thoracique,
ou une fracture de la base du crane avec écoulement de
LCR ; la sérovaccination antitétanique ; la prévention de
l’ulcère de stress ; l’analgésie en cas de douleur, ainsi
que la prévention de l’hypothermie [13].
Evolution et pronostic
Les enfants qui ont subi un traumatisme crânien ont
un pronostic moins bon que les autres, de même que
ceux qui sont restés en coma plusieurs jours. Ces enfants
peuvent présenter des séquelles cognitives et psychologiques
La mortalité après un traumatisme est un paramètre
précis et utile, mais il ne reflète pas la réalité des séquelles
que gardent ceux qui survivent. Evaluer le résultat d’un
traumatisme chez une population pédiatrique nécessite
un outil de mesure qui prendra en considération les différences anatomo-physiologiques qui existent entre les
enfants et les adultes et qui prend en compte la croissance
et le développement normal, ainsi que les différents
rôles sociaux familiaux, scolaires et communautaires
que ces enfants devront jouer dans leur avenir. Toutefois le traumatisme reste la principale cause évitable de
l’handicap à long terme chez les enfants, moyennant
une bonne prise en charge initiale et secondaire.
Références
1.De Billy B, Trigui M, Christian P. Prise en charge d’un enfant
polytraumatisé. e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (1): 14-23.
2. Girard A, Mâcon CH. Procédure de prise en charge des patients
traumatises graves : du lieu de l’accident à l’hôpital. Collège
de Médecine d’Urgence de Bourgogne. Procédure 034. Février
2011.
3. Mukesh S, Lahoti BK, Khandelwal G, Mathur RK, and al.
Epidemiological trends of pediatric trauma: a single center study
of 791 patients. Pediatr Surg. 2011 Jul-Sep; 16(3): 88–92.
4. Orliaguet G, Meyer P, Carli P. Prise en charge de l’enfant polytraumatisé. Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 3,
Numéro 3, 186-92, Mai - Juin 2000, Thérapeutique.
5. Orliaguet G, Pradeau C. Traumatismes graves en pédiatrie.
Actualités en médecine d’urgence. Urgences Vitales Traumatiques. Journées Scientifiques de la Société Francaise de Medecine d’Urgence : SFEM éditions ; 2010. P103-36.
6. Meyer P, Cuttaree H. Severe trauma in children. Baillière’s Clinical Anaesthesiology. Vol 10, No. 4, December 1996.
7. Orliaguet G, Martinon C. Enfant polytraumatisé. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2008. Conférences d’actualisation, p. 163-175.
8. Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguination protocol on survival
and blood product utilization. J Trauma, 2008 May; 64(5): 117782.
9. Paut O, Jouglet T, Camboulives J. Les traumatismes sévères de
l’enfants. Arch Pédiatr. 1997, 4(5): 443-59.
10 Bahloul M, Ben Hamida C, Chelly H. Severe head injury among
children: prognostic factors and outcome. Injury Int J Care Injured. 2009, 40: 535-40.
11. Browning J, Wilkinson G. Imaging paediatric blunt abdominal
trauma in the emergency department: ultrasound versus computed tomography. Emerg Med J. 2008, 25: 645-8.
12. Wang MY, Kim KA, Griffith PM, et al. Injuries from falls in
the pediatric population: an analysis of 729 cases. J Pediatr Surg.
2001, 36:1528-34.
13. Riou RB, Vivien B, Langeron O. Quelles priorités dans la prise
en charge initiale du polytraumatisé? Conférences d’actualisation. 2006, p. 217-27.
34
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 34-35
Conférences Maghrébines
Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire chez l’enfant
M. Bejaoui
Professeur d’hématologie, Centre national de greffe de moelle osseuse, Tunis, Tunisie
Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire
(SALH) ou macrophagique, anciennement appelé
« phase accélérée », est une entité clinique, biologique
et histologique souvent méconnue par le pédiatre. Il est
caractérisé par une intense activation du système immunitaire associée à une prolifération des lymphocytes T
et des macrophages et une hypercytokinémie majeure
[1)]. Chez un enfant immunocompétent, il est souvent
secondaire à une infection, dont le traitement permet la
résolution de cette activation. Cependant le SALH peut
compliquer une infection grave, une maladie inflammatoire chronique, un processus néoplasique et engager à
court terme le pronostic vital. En l’absence d’une cause
évidente, et chez le nourrisson et le jeune enfant, notamment en cas de cas familiaux similaires, il faut rechercher un déficit immunitaire primitif (DIP) justifiant des
thérapeutiques immunosuppressives agressives.
Diagnostic
Le tableau clinique et biologique est de gravité variable et dépend de l’étiologie du SALH. Dans les SALH
secondaires, les symptômes peuvent être difficilement
dissociables de ceux de la maladie causale. A l’inverse,
dans les DIP, le tableau clinique est souvent impressionnant et l’évolution est souvent fatale en l’absence
d’une prise en charge spécifique. La fièvre est constante, souvent élevée et persistante malgré la prescription d’antipyrétiques et d’anti-infectieux (en dehors des
SALH post-infectieux), ce qui devrait attirer l’attention
du médecin. Rapidement, d’autres signes vont s’y associer : une altération de l’état général, une éruption cutanée, une hépato-splénomégalie, un syndrome hémorragique, des œdèmes et des troubles de la conscience,
notamment dans les formes sévères.
Le tableau biologique est peu spécifique mais car-
actéristique, et devrait permettre d’évoquer rapidement
le diagnostic de SALH : bi ou pancytopénie, cytolyse
hépatique, hypertriglycéridémie, fibrinopénie, hyperferritinémie majeure, élévation des LDH et hémodilution.
Le myélogramme, fait devant les cytopénies, est caractéristique montrant une moelle riche infiltrée par des macrophages activés avec des signes d’hémophagocytose.
En cas de prélèvement d’autres organes (biopsie, autopsie), on constate leur envahissement par des lymphocytes et des macrophages activés [2].
Selon les recommandations de la « Histiocyte Society », au moins 5 sur les 8 critères diagnostiques suivants doivent être réunis pour retenir le diagnostic de
SALH : fièvre, splénomégalie, cytopénie (au moins
bicytopénie), hypertriglycéridémie (≥3mmol/l) et/
ou hypofibrinogénémie (≤1,5g/l), hémophagocytose
(moelle, prélèvement histologique), hyperferritinémie
(≥500µg/l), fonction NK diminuée ou absente, CD25
soluble ≥2400U/ml [3].
Etiologies
Sur le plan étiologique, on distingue les SALH secondaires et les SALH primitifs ou liés à un défaut génétique du contrôle de l’activation T.
Le SALH peut être secondaire à une infection virale
(CMV, EBV, Adénovirus, HIV), bactérienne (salmonelles, entérobactéries, rickettsies), parasitaire (leishmania) ou fongique (candida albicans, aspergillus). Il peut
s’agir d’une hémopathie maligne (leucémie, lymphome)
ou d’une maladie inflammatoire (maladie de Still, LED).
Les émulsions lipidiques (nutrition parentérale) et certains médicaments sont incriminés dans la survenue
d’un SALH.
35
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 34-35
Deux groupes de maladies génétiques prédisposent
au SALH. Il s’agit avant tout de 4 types de DIP : la lymphohistiocytose familiale (LHF), le syndrome de Chediack-Higashi (SCH), la maladie de Griscelli (MG) et
le syndrome de Purtilo (SP). L’infection à EBV joue un
rôle prépondérant dans le déclenchement du SALH dans
ces DIP. Le tableau clinique est généralement au complet et l’évolution est généralement fatale en l’absence
d’une prise en charge spécialisée. Enfin quelques maladies métaboliques peuvent se compliquer d’un SALH à
plus ou moins long terme. Le SALH est souvent atténué,
cependant le tableau peut être sévère rappelant celui observé dans les DIP, notamment dans l’intolérance aux
protéines dibasiques et, plus rarement, dans l’acidémie
méthylmalonique.
Les avancées spectaculaires dans la compréhension
du mécanisme de la cytotoxicité cellulaire ont permis
d’élucider la physio-pathogénie des principaux DIP
associés à un défaut de la cytotoxicité lymphocytaire
(LHF, SCH, MG et SP). Ce défaut entraine une prolifération incontrôlée de lymphocytes T CD8+ activés,
d’histiocytes et de macrophages secrétant un excès
de cytokines inflammatoires (interféron gamma, IL6,
IL18, TNFα), infiltrant les organes (rate, foie, ganglions, moelle osseuse, cerveau) et phagocytant les cellules
sanguines. Ceci explique l’atteinte multi-systémique
que l’on observe dans le SALH et la gravité du tableau
clinique [4]. Le mécanisme du SALH dans les autres étiologies reste hypothétique.
Traitement
La prise en charge du SALH survenant au cours des
DIP est relativement bien codifiée. Ce n’est pas le cas des
SALH secondaires. Dans tous les cas, le traitement symptomatique (restriction hydrique, transfusion, correction
des anomalies de l’hémostase) garde une place de choix.
Il en est de même du traitement étiologique lorsqu’une
cause est mise en évidence : traitement d’une leishmaniose viscérale, d’une infection virale (HSV, VZV, EBV,
CMV), bactérienne ou fongique, ou chimiothérapie.
De façon spécifique on peut utiliser les immunoglobulines intraveineuses dans le SALH post-infectieux, la
corticothérapie associée éventuellement à la ciclosporine
A dans les maladies auto-immunes, les anti-TNFα (Etanercept, Infliximab) dans la maladie de Still, l’Etoposide
(± corticoides) dans les cancers.
Dans les DIP (LHF, SCH, MG et SP), seule la greffe
de cellules souches hématopoïétiques permet de guérir
ces affections. Cependant la mise en rémission du
SALH est indispensable avant d’envisager la greffe. Le
protocole « HLH-94 » a été remplacé par le protocole
« HLH-2004 ». L’utilisation du SAL (sérum anti-lymphocytaire), en remplacement de l’Etoposide, visant à
détruire les lymphocytes T activés à permis un meilleur
taux de rémission complète (82%) et de survie globale
[5]. L’approche actuelle consiste à utiliser l’anticorps
monoclonal anti-CD52 (alemtuzumab ou MabCampathR). La molécule CD52 étant présente à la surface
des lymphocytes T matures et des cellules dendritiques.
Ce traitement serait mieux toléré que le SAL [6].
Références
1.
de Saint Basile G et al. Inherited defects causing hemophagocytic
lymphohistiocytic syndrome. Annals of the New York Academy
of Sciences. 2011, 1246(1): 64-76.
2.Henter JI et al. Diagnostic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosis. The FHL group of the Histiocyte Society.
Seminars in Oncology. 1991, 18(1): 29-33.
3. Trottestam H et al. Chemoimmunotherapy for hemophagocytic
lymphohistiocytosis: long term results of the HLH-94 treatment
protocol. Blood. 2011, 118(17): 4577-84.
4. de Saint Basile G et al. Molecular mecanisms of biogenesis and
exocytosys of cytotoxic granules. Nature reviews. Immunology
2010, 10(8): 568-79.
5. Mahlaoui N et al. Immunotherapy of familial hemophagocytic
lymphohistiocytosis with antithymocyte globulins: a singlecenter retrospective report of 38 patients. Pediatrics. 2007,
120(3): e622-8.
6. Marsh RA et al. Salvage therapy of refractory hemophagocytic lymphohistiocytosis with alemtuzumab. Pediatric Blood &
Cancer. 2013, 60(1): 101-9.
36
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 36-37
Conférences Maghrébines
Conduite à tenir devant un purpura fulminans
M. Laraki
Professeur d’anesthésie et réanimation, Clinique des enfants Atfal, Bd Abderrahim Bouabid,
Casablanca, Maroc
Le purpura fulminans (PF) est l’une des grandes urgences médicales. C’est une septicémie d’évolution
rapide, essentiellement d’origine méningococcique,
dominée par le choc endotoxinique, aboutissant rapidement à une défaillance hémodynamique et polyviscérale.
Il est foncièrement différent de la méningite à méningocoque dont la physiopathologie semble bien différente.
Son pronostic dépend de la rapidité et l’agressivité de
la prise en charge initiale. D’où l’intérêt d’une prise en
charge urgente et pré-hospitalière.
Le PF atteint principalement les petits enfants (53 %
des enfants ont moins de 4 ans) et adolescents avec une
mortalité de 20 à 30%, et 5 à 20% des enfants survivants
développent des complications à type de nécroses cutanées pouvant nécessiter des greffes de peau, des ischémies des membres pouvant nécessiter des amputations,
et des séquelles neurologiques secondaires au bas débit
cérébral. Son incidence au Maroc est de 3 pour 100.000
habitants. Le sérogroupe dominant du méningocoque est
le B avec une moyenne de 49% pour la période de 20002009.
Conduite à tenir en milieu extrahospitalier Dès l’appel téléphonique, le diagnostic doit être évoqué, grâce à quelques questions ciblées. Et dès qu’un
médecin fait le diagnostic, il lui appartient de tout faire
pour enrayer aussitôt l’infection causale par une injection intramusculaire de ceftriaxone à une dose supérieure à 50 mg/kg, ce qui ne gênera en rien le diagnostic
bactériologique. Il est souhaitable, dans tous les cas, que
l’enfant arrive très vite à une structure médicale.
Grandes lignes de la prise en charge hospitalière L’enfant doit être admis immédiatement en réanima-
tion, sa prise en charge comporte plusieurs éléments :
- Prise de plusieurs voies veineuses périphériques et
une voie veineuse centrale. En cas d’abord vasculaire
difficile chez l’enfant, la voie intra-osseuse doit être
utilisée afin de ne pas retarder le traitement.
- Expansion volémique systématique d’au moins
20 ml/kg (voire 30 ml/kg) en 5 à 10 minutes a répéter si nécessaire. Après chaque bolus, l’effet sur
l’hémodynamique, et notamment sur la réduction de
la tachycardie et l’amélioration de l’état de conscience
et de la perfusion périphérique, doit être évalué, et les
signes de surcharge (gros foie, bruit de galop, râles
crépitants et augmentation des besoins en oxygène) doivent être recherchés. Il faut souvent jusqu’à 60 ml/kg de
remplissage durant la première heure, 120 ml/kg durant
les 4 à 6 heures suivantes, et parfois 200 ml/kg durant
les 24 premières heures. Dans tous les cas le but du traitement du choc a pour but de restaurer la perfusion et
l’oxygénation tissulaire : ses objectifs sont résumés dans
le tableau II.
- Antibiothérapie. Le choix empirique est univoque
et repose sur l’injection de C3G : ceftriaxone 50 mg/kg
en dose de charge (inférieure à 1g) puis 50 mg/kg/24h
une fois par 24 heures (100 mg/kg/j en cas de méningite), ou céfotaxime 50 mg/kg en dose de charge (inférieure à 1g) puis 100 mg/kg/24h en 3 ou 4 fois (200 mg/
kg/j en cas de méningite). L’intérêt de l’association à un
aminoglycoside n’est pas démontré.
- Adaptation du support inotrope et vasopresseur.
Devant un choc froid, il faut traiter par la dopamine par
voie centrale ou l’adrénaline par voie centrale en cas de
résiatnec. Devant un choc chaud, il faut administrer la
noradrénaline.
37
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 36-37
- Corticothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone
intraveineux (100 mg/m2/j) en 4 injections.
- Oxygénothérapie, voire intubation et ventilation artificielle en cas de troubles de conscience ou insuffisance
respiratoire.
- Correction des déséquilibres humoraux (hypokaliémie, hypocalcémie, hypoglycémie).
- Sédation en cas d’agitation ou convulsions.
Il est nécessaire de surveiller la pression artérielle
moyenne (PAM), reflet de la pression de perfusion, plus
intéressante à surveiller que la pression artérielle systolique. La pression artérielle diastolique renseigne sur
les résistances vasculaires systémiques. La surveillance
de la pression artérielle invasive, recommandée par certains, paraît dangereuse pour d’autres en raison du risque
d’ischémie distale. La surveillance des lactates est utile.
La diurèse (la mise en place d’une sonde vésicale est
nécessaire) est le témoin d’une bonne perfusion rénale.
Enfin, l’index cardio-thoracique (ICT), mesuré sur le cliché thoracique de face, oriente de façon simple vers une
hypovolémie (ICT < 0,4) ou une incompétence myocardique ( ICT > 0,55). La mesure des paramètres hémodynamiques par échocardiographie-doppler permet de
mieux préciser les indications des catécholamines et de
suivre l’évolution du profil hémodynamique. L’examen
échocardiographique renseigne sur l’état volémique
(précharge), sur la fraction myocardique par la mesure
de la fraction de raccourcissement du ventricule gauche,
et indirectement sur le niveau des résistances vasculaires systémiques (postcharge). L’écho-doppler permet la
mesure du débit cardiaque.
Traitements non conventionnels
Il s’agit de traitements coûteux dont l’efficacité est
souvent suggérée sur des arguments physiopathologiques
et non sur des études scientifiquement recevables. Pour
combattre la cascade inflammatoire, aucun traitement
n’est efficace.
L’hémofiltration à haut débit (> 35 ml/kg/h) : sa
place, en dehors de l’insuffisance rénale secondaire à
l’état de choc et la surcharge hydrosodée, n’est pas connue.
Pour traiter les anomalies de l’hémostase : administration d’antithrombine (100 U/kg, 150 U/kg/j) et de protéine C activée (100 U/Kg, 100 U/kg/6h), qui repose sur
la diminution des taux plasmatiques de ces protéines au
cours des CIVD septiques. Leur indication est l’ischémie
distale en discutant l’activateur tissulaire du plasminogène rTPA (0,5 mg/kg, 0,25 mg/kg/h pendant 4 heures).
Il semble que le risque d’amputation est moindre avec la
PCA, sans diminution du risque de décès à J28.
Pour induire une vasodilatation : le produit le plus
utilisé est la prostacycline (ou un analogue, l’iloprost)
qui ne peut être administré qu’après restauration d’une
hémodynamique satisfaisante, et envisager le bloc sympathique en cas d’ischémie distale persistante.
38
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 38-40
Conférences Maghrébines
La prise en charge des maladies rares en Algérie :
état des lieux et perspectives
R. Boukari
Professeur de pédiatrie, Présidente de la Société Algérienne de Pédiatrie
Service de Pédiatrie, CHU Blida, Algérie
Introduction
Il s’agit le plus souvent de maladies chroniques pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou entrainer un
handicap majeur et s’accompagner d’une importante dégradation de la qualité de vie. On parle de maladie rare
lorsque l’incidence est inférieure à 1/2000.
Ampleur du problème
A l’heure actuelle, on dénombre près de 8000 maladies rares différentes qui ont une grande diversité
d’expression. Grâce aux nouvelles méthodes d’analyses
génétiques, de tests biochimiques et diagnostiques, leur
nombre croît continuellement. Ces maladies souffrent
d’un déficit de connaissances médicales et scientifiques.
Certaines peuvent s’exprimer dès la naissance ou tôt
dans l’enfance (75% avant l’âge de 2 ans). Le pédiatre
et le médecin généraliste sont donc en première ligne du
circuit de diagnostic et doivent devenir des cibles privilégiées pour la sensibilisation et la formation.
Orphanet (serveur européen d’information sur les
maladies rares et les médicaments orphelins www.orpha.
net) fournit une liste des maladies rares et des informations médicales sur les différentes maladies. D’autres
sites d’informations existent : www.rarediseases.org ainsi
que de nombreux sites spécifiques par maladie rare. Dans
le monde [1,2], on estime que 6 à 8% de la population
mondiale est atteinte par les 8000 types de maladies. Les
maladies sont rares mais les patients sont nombreux. Aux Etats-Unis, on dénombre 27 millions de patients atteints. En Europe, les pathologies rares identifiées touchent
une population estimée à 29 millions de personnes et elles
constituent depuis plusieurs années une priorité dans les
programmes de santé et de recherche. Depuis 2009, il
a été fait obligation à tous les pays de l’Union Européenne de mettre en place un plan national pour les maladies
rares avant 2013. Ce plan d’action comporte les actions
prioritaires suivantes : mieux connaitre l’épidémiologie
de ces maladies ; reconnaitre leur spécificité ; développer
l’information et la formation ; organiser le dépistage et
l’accès aux tests diagnostiques ; améliorer l’accès aux soins
et la qualité de la prise en charge ; faciliter l’accès aux médicaments orphelins ; répondre aux besoins spécifiques des
patients ; promouvoir la recherche ; développer des partenariats nationaux et internationaux.
En Algérie et dans les pays du Maghreb, les maladies
rares ont longtemps été ignorées car méconnues par les
médecins et délaissées par les autorités de santé. Il n’y a
pas de registre national par groupe de maladie rare et à ce
jour, nous ne disposons pas de données épidémiologiques.
On estime que le nombre de patients atteints de maladies rares pourrait atteindre deux millions d’algériens à
cause de la fréquence élevée des mariages consanguins
qui atteint 25% dans notre pays [3]. Environ 200 maladies rares sont recensées en Algérie, 80% d’entre elles
sont génétiques. Très peu d’entre elles bénéficient d’une
reconnaissance par les autorités de santé.
Les problèmes posés par les maladies rares en Algérie : constat actuel Les problèmes posés par les maladies rares sont partout les mêmes mais s’exprimeront avec plus d’acuité
dans les pays à faibles revenus. Ils se résument en insuffisance des connaissances médicales, manque d’outils
diagnostiques, absence de centres spécialisés dans la
39
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 38-40
prise en charge de ces maladies, accès très limité aux
médicaments orphelins. Toutes ces insuffisances expliquent l’importante morbidité, le handicap, la mortalité
élevée chez les enfants atteints de ces maladies et la
souffrance des patients et de leurs parents.
Le délai de diagnostic est souvent très long du fait d’une
errance diagnostique : ce retard diagnostique s’explique
par la méconnaissance de ces maladies par les médecins,
par les difficultés pour identifier des spécialistes et par
l’absence de centres d’expertise. L’accès au diagnostic
biologique est très limité dans la majorité des maladies
rares car peu de laboratoires sont équipés et disposent
des réactifs de façon régulière et continue pour apporter
la confirmation du diagnostic. Les données génotypiques
sont rarement disponibles. Lorsque ces difficultés sont
surmontées et qu’un diagnostic est enfin posé, l’accès au
médicament orphelin souvent très couteux et une prise en
charge optimale sont encore du domaine de l’inaccessible
pour la majorité des patients atteints de maladies rares.
Lorsque le médicament orphelin est enfin disponible, les
arrêts de traitement sont fréquents en raison de ruptures
dans l’approvisionnement, ce qui remet en question totalement l’efficacité attendue du traitement.
Les compétences médicales pour la prise en charge
des patients existent mais elles sont isolées et leurs efforts sont dispersés. L’absence de recommandations
thérapeutiques (indications thérapeutiques, protocoles
standardisés) et l’absence d’évaluation des résultats
pour juger de la pertinence des traitements aggravent
cette situation, ainsi que l’absence de filière de soins organisée et l’absence de coordination entre les différents
intervenants : médecins généralistes, spécialistes, biologistes, personnel soignant.
Pour répondre à la demande de soins pour ces maladies et pour changer cette situation, le Ministère de la
Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière
(MSPRH) a mis en place une cellule de recensement des
maladies rares et des besoins en médicaments orphelins
à travers tout le territoire national. En 2011, 10.144 patients ont été recensés et 63 maladies rares ont bénéficié
d’une reconnaissance officielle. Un arrêté ministériel du
6 février 2013 a fixé une liste des maladies rares, des pathologies à pronostic vital et la liste des produits pharmaceutiques destinés à leur traitement. De 2006, au début de
la sensibilisation au problème des maladies rares, à 2011,
le nombre de maladies rares recensées est passé de 14 à
63 et le nombre de patients de 3.000 à 10.000. Il faut souligner que ce recensement est très en-deçà de la réalité car
de nombreux patients n’arrivent pas à atteindre un centre
médical permettant un diagnostic précis et de nombreux
services hospitaliers ne notifient pas les cas de maladies
rares diagnostiquées. Le sous-diagnostic de ces pathologies est encore prédominant. Parmi les maladies rares recensées figurent les maladies métaboliques, les maladies
neuromusculaires, les anomalies constitutionnelles de
l’hémostase, les maladies hématologiques, les maladies
neurologiques. Mais d’autres maladies rares, comme la
mucoviscidose et les déficits immunitaires primitifs entre
autres, ne sont pas répertoriées.
Malgré ces insuffisances, cette reconnaissance des
maladies rares a fait que le budget alloué à la prise en
charge des patients a progressé de 2007 à 2011, mais il
reste encore largement en-deçà des besoins estimés en
2012 à 18 milliards de DA (18 millions d’euros).
Quels sont les défis et quelles sont les actions à
mener ?
L’objectif prioritaire est d’améliorer le diagnostic
et la prise en charge des patients tout en optimisant les
ressources. Quelles que soient celles-ci, il y a un devoir
éthique à prendre en charge ces patients et à leur assurer
autant que possible l’équité pour l’accès au diagnostic,
au traitement et à la prise en charge. Mais les moyens
limités dont nous disposons rendent nécessaire de définir une stratégie nationale et de mettre en place un plan
national maladies rares, comme cela a été fait dans les
autres pays. Les retombées attendues sont :
- Augmenter le taux de diagnostic des maladies rares.
- Améliorer la qualité de la prise en charge et la Qualité de Vie des patients.
- Améliorer les connaissances sur les maladies rares.
- Améliorer l’organisation des soins et le soutien aux
patients et aux familles.
- Faciliter l’accès aux médicaments orphelins.
- Optimiser les ressources.
Les actions à entreprendre sont les suivantes :
1. Améliorer le diagnostic : quand y penser ? La première action concerne la sensibilisation et la formation des
MG, des pédiatres et autres spécialistes: formation complémentaire des personnels soignants pour améliorer le diagnostic. Il faut intégrer l’enseignement des maladies rares les
40
plus fréquentes dans le cursus des études médicales.
2. Supprimer l’inégalité d’accès à un diagnostic
biologique de certitude : développer le diagnostic biologique et le diagnostic génétique est certainement le
facteur limitant et l’obstacle prédominant. Cette étape
passe par l’identification des laboratoires capables de
faire un diagnostique biologique et leur dotation de tous
les moyens nécessaires. Actuellement, le diagnostic biologique de la plupart des maladies rares est effectué par
un seul laboratoire situé à Alger. Il est donc impératif de
développer au moins un laboratoire par région sanitaire
(Centre, Est, Ouest) en tenant compte des spécificités
des maladies rares les plus fréquentes.
3. Enregistrer les patients : mettre en place un REGISTRE par groupe de maladies rares ou par maladie pour
notifier tous les patients et identifier les besoins en soins
spécifiques et en médicaments. L’utilisation de la CIM
11 donnera plus de visibilité aux maladies rares.
4. Identifier les centres de référence par maladies
rares ou groupe de maladies rares : ils doivent être capables de faire le diagnostic, la prise en charge, d’établir
et de diffuser les protocoles de traitement, de définir les
décisions de mise sous traitement, d’assurer la formation des personnels de santé. L’absence de centre de référence constitue actuellement un obstacle réel à la prise
en charge optimale de ces patients.
5. Identifier les centres de compétence à un niveau
régional capables d’assurer le diagnostic et la prise en
charge des patients en coordination avec les centres de
référence.
6. Faciliter l’accès à une prise en charge et l’accès
au médicament orphelin tout en veillant à la continuité
des soins. L’accord des professionnels sur les indications
de traitement, les critères d’évaluation de la réponse au
traitement, les décisions d’arrêt des traitements en cas
d’absence de bénéfice est indispensable car le coût élevé
des traitements impose une gestion rigoureuse et des indications parfaitement ciblées.
7. Améliorer les relations entre médecins aux différents niveaux de la prise en charge : organisation de
la filière de soins c’est-à-dire relation entre centres de
diagnostic et traitement et hôpitaux périphériques
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 38-40
8. Etre les interlocuteurs des autorités de santé qui
doivent en urgence mettre en place une politique cohérente dans le domaine des maladies rares.
9. Encourager la création, soutenir et être les interlocuteurs des associations de malades.
10. Développer le diagnostic génétique anténatal et
le dépistage néonatal. La Société Algérienne de Pédiatrie s’est engagée dans
la sensibilisation et la formation des pédiatres pour améliorer le taux de maladies rares diagnostiquées : un séminaire de deux jours consacré aux maladies héréditaires
du métabolisme réunissant 250 pédiatres a été organisé
en octobre 2013. En Décembre 2013, au cours du congrès national de pédiatrie, une table ronde consacrée aux
maladies rares les plus fréquentes a été organisée ainsi
que des workshops sur les déficits immunitaires primitifs et sur les maladies lysosomales. Différents groupes
de travail ont été mis en place : Maladies métaboliques,
Mucoviscidose, Déficits immunitaires primitifs. Des
rencontres réunissant praticiens, personnel soignant, et
associations de patients se sont tenues à l’occasion de la
journée mondiale des maladies rares le 28 février 2014.
Ces rencontres sont l’occasion de soutenir l’action des
associations de patients. Des partenariats nationaux,
maghrébins et internationaux sont développés dans différentes maladies rares: c’est le cas pour l’hémophilie,
la mucoviscidose [4], les déficits immunitaires primitifs,
les maladies neuromusculaires et d’autres.
Ces actions doivent s’amplifier et se poursuivre. Tous
les acteurs impliqués dans le réseau de soins ou dans le
réseau associatif doivent participer à cet effort pour faire
sortir les maladies rares et les patients de l’isolement dans
lequel ils se trouvent. L’organisation de la filière de soins
et la prise en charge coordonnée et codifiée des maladies
rares aura un coût bien moins élevé que le «laisser-faire».
Références
1.Guillevin L. Le plan national Maladies rares – Bientôt 10 ans.
Revue neurologique. 2013, 169(S1) : S9-S11.
2. Aymé S, Rodwell C. Report on the state of art of rare disease
activities in Europe. www.eucerd.eu. 2013.
3. Benallègue A, Kedji F. La consanguinité en Algérie. Arch Fr
Pediatr. 1984.
4.Boukari R. Maladies rares : débat pourtour méditerranéen. Quels
sont les partenariats existants ? Quels sont les manques ? Médecine/sciences. 2014, 30 (hors série n°1).
41
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 41-42
Conférences Maghrébines
Reconnaitre, évaluer, prévenir et traiter la douleur
en néonatologie
A. Weddih
Professeur de pédiatrie, Chef Service Pédiatrie, CHN Nouakchott, Mauritanie
Reconnaitre la douleur
La douleur, définie par l’association internationale
pour l’étude de la douleur comme étant «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée
à un dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrit en
terme d’un tel dommage» était peu reconnue et traitée en période néonatale jusqu’à il y a une vingtaine
d’année. Cette époque de la négation a été illustrée de
façon éloquente par le docteur Daniel Alagille, patron de
pédiatrie, qui écrivait en 1992 : « Les bébés ne souffrent
pas. Lorsqu’ils crient, c’est de colère, de faim, de soif,
ou bien encore pour rien. De toute façon, c’est bon pour
eux, comme leur premier cri à la naissance, cela défrise
leurs alvéoles et améliore la capacité respiratoire ».
Pourtant 5 ans auparavant, le docteur Kanwaljeet Anand
a été le premier à démontrer que les structures anatomiques, neurophysiologiques et hormonales nécessaires
pour la perception de la douleur étaient présentes chez
le fœtus dès la 24ème semaine d’âge gestationnel [1]. Par
la suite, de nombreux travaux scientifiques publiés dans
de prestigieuses revues internationales se sont succédés
confirmant la nécessité de prévenir et de traiter cette
douleur, pour diminuer la mortalité néonatale et pour
réduire le risque de complications à court, moyen et long
terme.
Ces complications peuvent être des hémorragies intraventriculaires, des leucomalacies péri-ventriculaires ou
d’autres anomalies neuro-anatomiques et comportementales [2,3]. Elles peuvent être redoutables chez le prématuré soumis à des interventions invasives et répétées dans
un environnement qui ne prend pas en considération sa
sensorialité. En effet les systèmes auditifs, olfactifs et
visuels sont particulièrement sollicités par les stimuli issus
de l’environnement physique du nouveau-né. Les études
expérimentales animales et d’observation chez l’homme
ont démontré que la douleur néonatale pourrait contribuer à d’importantes modifications à long terme dans
les systèmes de réaction au stress avec des anomalies
neuro-anatomiques et comportementales permanentes.
Une étude de cohorte en France en 2008 avait révélé des
troubles cognitifs chez près de 40% des grands prématurés
à l’âge de 5 ans. Dans leur genèse, des facteurs environnementaux incluant des stimulations sensorielles inadaptées
sont maintenant incriminés en plus des facteurs médicaux
habituellement identifiés.
Evaluer la douleur
Les sourcils foncés, les paupières serrées, le sillon
naso-labial accentué et la bouche grande ouverte sont
autant de signes évidents de douleur chez le nouveauné. Pour l’hétéro-évaluation de la douleur aigue, il
existe plusieurs scores validés. L’échelle la plus facile
et la plus utilisée dans notre contexte reste celle de
DAN (douleur aigue du nouveau-né) publiée en 1997
et qui évalue l’expression faciale, les mouvements des
membres et l’expression vocale de la douleur. Le seuil
au-delà duquel on évoque la présence de douleur est de
3/10. D’autres scores incluent en plus de ces paramètres
la fréquence cardiaque, respiratoire et la saturation en
oxygène. Pour les nouveau-nés dont l’expression faciale
n’est pas accessible, le score de FANS (Faceless Acute
Neonatal Pain Scale) peut être une bonne alternative. Ce
score explore les variations de la fréquence cardiaque,
la survenue d’un malaise aigu (bradycardie ou désaturation), les mouvements des membres et l’expression vocale. L’évaluation de la douleur chronique ou
l’inconfort du nouveau-né fait appel surtout à l’échelle
d’EDIN (échelle de la douleur et de l’inconfort nouveauné) qui explore l’aspect du visage, la motilité du corps,
42
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 41-42
le sommeil, le contact avec le personnel de santé et
la consolabilité. Le seuil retenu est de 5/10. L’échelle
Comfort est utilisée chez les malades ventilés et sédatés
en réanimation.
Prévenir et traiter la douleur
La gestion de la douleur pose un réel défi en milieu
hospitalier car il y a, d’une part, des impératifs de sécurité et de soins incontournables mais source de douleur
et de stress et, d’autre part, une nécessité d’adapter l’environnement aux capacités sensorielles des nouveau-nés
pour préserver leur homéostasie. Cette situation demeure
un problème d’actualité dans les unités de soins intensifs néonatals. C’est ainsi qu’une enquête canadienne
publiée en 2011 révélait que « sur une semaine, 580
nouveau-nés avait reçu plus de 17.500 gestes douloureux dont la moitié environ n’était pas traitée ».
La prise en charge de la douleur repose sur l’analgésie pour diminuer la sensibilité aux stimuli douloureux
et la sédation pour lutter contre l’anxiété, l’agitation et
la mémorisation. L’utilisation de moyens non médicamenteux tels que la lutte contre les stimuli nosocomiaux
(bruits, lumière, odeurs), le regroupement des soins,
le respect du rythme circadien, les soins kangourou, la
succion non nutritive, l’allaitement maternel avec le
peau-à-peau et l’utilisation du saccharose représentent
aujourd’hui des stratégies essentielles dans la prévention
et la prise en charge de la douleur légère à modérée dans
les unités de néonatologie.
La revue systématique Cochrane 2013 (57 études)
avait conclu que le saccharose avait une efficacité réelle
pour réduire la douleur lors des ponctions répétées du
talon, du sondage vésical, de la ponction veineuse, de
la circoncision, de l’examen ophtalmologique, de la
mise en place d’une sonde naso-gastrique et lors d’in-
jections sous-cutanées chez les nouveau-nés hospitalisés. Le saccharose, à une concentration de 24%, réduit
la douleur des gestes avec peu ou pas d’effets secondaires. La dose recommandée n’est pas consensuelle.
Elle est de 0,5 à 1 ml en fonction de l’âge gestationnel
et doit être administrée 2 minutes environ avant le geste.
L’action analgésique serait secondaire à une libération
d’endomorphines.
Ces mesures non pharmacologiques sont plus efficaces quand elles sont associées entre elles [3,5]. Par
exemple, le saccharose avec l’allaitement maternel
ou la succion non nutritive. Pour des situations plus
douloureuses, la combinaison avec des analgésiques
est souvent indispensable. Le palier de ces antalgiques,
allant du paracétamol au morphiniques, doit être adapté
à chaque situation. L’utilisation d’une anesthésie locale
peut être indiquée également.
La prise en charge de la douleur est un processus qui
doit être continuellement évalué pour pouvoir le réadapter à la réponse du malade. Elle doit faire appel à des
protocoles écrits et bien assimilés par le personnel de
soins dans les unités de néonatologie.
Références
1.
2.
Anand KJS, Hichey RR. Pain and its effects in the human neonate
and foetus. N Engl J Med. 1987; 317: 1321-9.
Taddio A, Goldbach M, Ipp M et al. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet, 1995,
345: 291-2.
3.American academy of pediatrics. Prevention and management of
pain in the neonate: an update. Pediatrics. 2006, 118(5).
4. Kuhn P, Zores C, Astruc D, Dufour A, Casper Ch. Sensory system
development and the physical environment of infants born very
preterm. Arch Pédiatr. 2011,18: S92-S102.
5. Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Jan 31; 1:CD001069.
43
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 43-44
Conférences Maghrébines
Conduite à tenir devant un micropénis
T. Hachicha Mongia-Kamoun
Professeur de pédiatrie, Service Pédiatrie, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie
Introduction
Le micropénis est un motif fréquent de consultation,
et se définit comme une insuffisance de développement
de la verge avec une configuration anatomique normale.
Son incidence est variable, estimée à 1/10.000 enfants
[1]. Il relève d’étiologies multiples et doit conduire à une
enquête étiologique rigoureuse comportant un interrogatoire minutieux, un examen clinique complet et des investigations orientées selon le contexte clinique. La prise
en charge est améliorée grâce aux outils diagnostiques
permettant d’instaurer un traitement efficace précoce
avant la puberté, et qui sera adapté selon l’étiologie.
Diagnostic positif
Le diagnostic positif est clinique grâce à la mesure de la
longueur du pénis dont la méthode classique est d’utiliser
une règle rigide tenue contre le pubis à un angle droit chez
un enfant en position couchée. La longueur de la verge
est mesurée sur sa face dorsale, depuis la racine jusqu’à
l’extrémité du gland, en déprimant la graisse sus pubienne
et en exerçant une très légère traction sur le gland.
Le micropénis est défini par une longueur inférieure
à 2,5 cm à la naissance, et < -2,5 DS par rapport à l’âge
selon les courbes de référence de Schonfeld [2]. Il est
généralement facile d’éliminer les faux micropénis à
savoir : verge enfouie dans la graisse sus-pubienne mais
de taille normale, verge enlisée en raison de l’implantation très antérieure de la peau du scrotum, verge incurvée
ou coudée, torsion de la verge, agénésie de la verge, et
les troubles de la perception de la longueur de la verge.
Diagnostic étiologique
Il repose sur l’interrogatoire qui doit rechercher les
antécédents personnels (hypoglycémie néonatale, anos-
mie ou hypoanosmie) et familaux (stérilité, retard pubertaire et les anomalies des organes génitaux externes).
L’examen clinique doit préciser la taille, le poids et l’indice de masse corporelle et doit rechercher un syndrome
malformatif avec ou sans retard mental qui peut orienter
vers une cause génétique. L’examen des organes génitaux externes doit être complet : dimension et forme de la
verge, forme du scrotum, position, dimension et consistance des testicules, et palpation des corps caverneux.
Le bilan hormonal de base comporte le dosage de la
testostérone et des gonadotrophines hypophysaires (LH,
FSH) chez les enfants âgés de 0 à 6 mois et de plus de
14 ans. L’étude de la fonction testiculaire par le test de
stimulation par les gonadotrophines chorioniques (HCG)
est utile si le micropénis est associé à une cryptorchidie
ou si les testicules sont dysgénésiques. Ce test consiste
à donner 6 injections de HCG en IM (1500U par injection) à 48H d’intervalle avec dosage de la testostérone et
de la DHT avant la 1ère injection et 24 heures après la
dernière injection. L’évaluation de la sécrétion des gonadotrophines de base et après stimulation par la LH-RH
est souvent utile, chez le nouveau-né comme chez l’adolescent, pour identifier un éventuel hypogonadisme hypogonadotrope. Le caryotype avec étude du SRY est de plus
en plus indiqué pour préciser le sexe et éliminer d’autres
syndromes. Un bilan plus élargi peut être effectué en fonction des signes cliniques d’appel (dosage de GH, AMH,
Inhibine B, 17OHP, delta-4-androsténédione...).
L’imagerie est indiquée en fonction des données de
l’examen clinique et comporte l’échographie abdominopelvienne et testiculaire et l’IRM de la région hypothalamo-hypophysaire [4].
Etiologies
Les étiologies du micropénis sont nombreuses [3] et
44
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 43-44
sont classées en :
1. Insuffisance de sécrétion de la testostérone :
hypogonadisme hypogonadotrope (syndrome de Kallman, Prader Willi, Laurence Moon, Bardet Biedl, déficit
isolé en gonadotrophines ou associé à d’autres déficits
hypophysaires) ou hypogonadisme hypergonadotrope
(Klinefelter, anorchidie, dysgénésies gonadiques (forme
partielle)...
2. Défaut d’action de la testostérone : déficit en 5 α
réductase, insensibilité partielle aux androgènes, déficit
en GH, déficit en IGF1.
3. Micropénis et malformations congénitales.
4. Idiopathique : dans certains cas l’étiologie du
micropénis isolé reste méconnue. Pour ces micropénis
considérés comme « idiopathiques », il est hautement
probable que les perturbateurs endocriniens environnementaux jouent un rôle prépondérant.
Prise en charge thérapeutique
Le traitement a pour objectifs d’améliorer la longueur
de la verge, d’éviter les problèmes psychologiques et de
mener une vie sexuelle satisfaisante. Il est essentiellement médical, basé essentiellement sur la testostérone
retard administrée sous différents protocoles à la dose
de 25 mg en IM toutes les 3-4 semaines (4 injections)
chez le nourrisson, 50 mg en IM toutes les 3-4 semaines
(4 injections) chez l’enfant et à la dose de 100 mg/m2
tous les 15 jours pendant 2 mois [1]. L’androgénothérapie locale a été utilisée mais son efficacité n’a été
prouvée que dans les déficits en 5-α-réductase [4]. Les
effets secondaires d’un traitement de courte durée (virilisation, accélération de la croissance et de la maturation
osseuse) sont minimes et transitoires. L’administration
de l’hormone de croissance peut induire la croissance de
la verge en cas dé déficit en GH sans déficit gonadotrope
associé. Le traitement néonatal par les gonadotrophines
(FSH-LH recombinant) en cas de déficit gonadotrope
congénital permet d’améliorer les fonctions sexuelles et
la reproduction à l’âge adulte.
Les indications d’un traitement chirurgical sont rares,
du fait que l’androgénothérapie est souvent suffisante.
L’élargissement du pénis sans chirurgie avec l’AndroPenis ® peut être utilisé.
Les résultats du traitement dépendent de l’âge et de
l’étiologie du micropénis. Les meilleurs résultats sont
obtenus quand le traitement est institué avant l’âge de 1
an [5]. Si le traitement est institué plus tardivement, les
résultats sont généralement moins bons. Il est inefficace,
quelle que soit la dose, après la puberté. Le pronostic est
généralement bon en cas de déficit en testostérone ou
en gonadotrophine et il est réservé en cas d’insensibilité
aux androgènes.
Conclusion
Les causes du micropénis sont multiples, le bilan est
axé sur l’exploration de l’axe hypothalamo-hypophysogonadique. Le traitement est essentiellement médical.
Nous insistons ainsi sur un diagnostic précoce notamment par un examen systématique des organes génitaux
externes à la naissance afin d’assurer une prise en charge
précoce.
Références
1. Hatipoglu N, Kurtoglu S. Micropénis : etiology, diagnosis and
treatment approches. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013, 5(4):
217-23.
2.Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and variation in the
male genetelia from birth to maturity. J Urol. 1942, 48 : 759-77.
3. Wiygul J, Palmer LS. Micropenis. Scientific World Journal.
2011, 11: 1462-9.
4. Arisaka O, Hoshi M, Kanazawa S and al. Systemic effects of
transdermal testosterone for the treatment of microphallus in
children. Pediatr Int. 2001, 43:134-6.
5. Husmann DA, Cain MP. Microphallus : eventuel phallic size is
dependent on the time of androgen administration. J Urol. 1994,
152 : 734-9.
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 45-46
45
Conférences Maghrébines
La neuroprotection et l’épilepsie : concepts actuels et perspectives
A. Lebied
Professeur de pédiatrie, Alger, Algérie
Le concept de neuroprotection se définit comme un
ensemble de stratégies efficaces de prévention, de sauvetage, de récupération ou de régénération après une lésion
ou une perte neuronale. Si les convulsions d’une durée
inférieure à quelques minutes ne peuvent pas causer des
effets nocifs sur le cerveau, des convulsions prolongées
ou état de mal épileptique (EMC) sont associés à des
lésions neuronales qui semblent être spécifiques à l’âge.
La mort cellulaire apoptotique est relativement propre,
« en altérant les antigènes de surface et évitant la rupture
du corps de la cellule, les neurones apoptotiques peuvent
être phagocytés par les macrophages ou les cellules gliales
et donc aboutir à une réduction drastique de l’inflammation ». Ce n’est pas le cas avec la mort cellulaire nécrotique, qui est considérée comme étant « chaotique ». Les
changements compensatoires qui vont lui succéder seront
soit d’ordre fonctionnel, soit structurel (neurogenèse,
réorganisation synaptique) et peuvent être préjudiciables
au cerveau. Ainsi, des stratégies doivent être développées
non seulement pour limiter la perte neuronale, mais aussi
pour modifier les autres changements compensatoires qui
ont des effets délétères certains.
Actuellement, la plupart des études se concentrent sur
les lésions neuronales. Avant que les mécanismes des
lésions ne soient décrits, il a bien été établi que l’hypoxie/
ischémie qui dure plusieurs minutes peut provoquer des
lésions cérébrales irréversibles. D’autres recherches ont
indiqué que la reperfusion induit la production de radicaux libres de l’oxygène. Ces radiaux libres vont entrainer
une réaction en chaîne avec rupture de la membrane cellulaire neuronale provoquant la mort cellulaire nécrotique.
Le cerveau utilise le glucose comme source d’énergie
primaire. L’acide glutamique, ou le glutamate, est issu du
métabolisme du glucose (cycle de Krebs). C’est un métabolite qui est répandu dans le cerveau et dans le liquide
céphalorachidien (LCR). Le glutamate est impliqué dans
plusieurs processus métaboliques dans le cerveau. C’est
un élément important dans la synthèse des protéines et
des peptides, et joue un rôle en tant que précurseur, du
gamma-amino-butyrique (GABA) qui est un neurotransmetteur inhibiteur. Par conséquent, l’observation selon
laquelle un niveau élevé de glutamate dans le LCR a été
associé à une activité accrue du cerveau, pourrait lui
faire attribuer un rôle de neurotransmetteur excitateur.
En outre, l’excito-toxicité induite par le glutamate est
un mécanisme important par lequel la perte neuronale
peut se produire. L’augmentation de la perméabilité de
la membrane cellulaire aux cations sodium (Na+) et de
calcium touchant les canaux Ca++ et le canal Na+ est la
conséquence de l’activation des récepteurs ionotropiques
du glutamate. De même il y aura interaction avec d’autres
neuro-transmetteurs : AMPA (alpha-amino-3-hydroxy5-méthyl-isoxazeleproprionate), acide kaînique (kainate),
ou NMDA (N-méthyl-D-aspartate). Ces interactions
aboutissent à un accroissement du flux du calcium et
conduire à la mort cellulaire, et selon la disponibilité de
l’énergie ce sera de la nécrose ou de l’apoptose, ou les 2
à la fois.
Dans la plupart des modèles expérimentaux, les lésions
neuronales se produisent dans l’hippocampe, donnant un
aspect histologique observé chez les patients opérés pour
une épilepsie temporale, pharmaco-résistante. Un des
buts de la neuroprotection est d’empêcher l’apparition
d’une condition épileptogène aboutissant à une épilepsie.
Les médicaments qui empêcheront l’accumulation intracellulaire de Ca ++ peuvent avoir un tel rôle. Un autre
groupe de médicaments peut prévenir les processus qui
déclenchent la nécrose ou l’apoptose suite à l’accumulation persistante de Ca++. Enfin, les médicaments peuvent
aussi empêcher les changements compensatoires, tels que
la gliose, la réorganisation synaptique, ou néo-neurogénèse.
46
Dans notre discussion, nous nous concentrons sur les
aspects de dommages neuronaux qui sont liés à l’épilepsie et peuvent être similaires mais non identiques à ceux
observés dans l’ischémie. Les antiépileptiques actuellement disponibles constituent un groupe hétérogène
de produits chimiques ayant un large éventail d’effets
biologiques. Les mécanismes par lesquels ils agissent
sont : limitation de la durée des décharges (blocage des
canaux Na +) ; amélioration de l’inhibition médiée par le
GABA ; atténuation de l’activité de canaux Ca + «voltage
sensibles » ; diminution de l’excitation par le glutamate.
La complexité de l’épilepsie ne peut être résolue par
les modèles animaux et les recherches cliniques doivent
être soutenues pour trouver les réponses pour une neuroprotection efficace. Par ailleurs, il faudra approfondir nos
connaissances pour identifier les effets spécifiques liés à
l’âge de l’EMC ou des crises survenant tôt dans la vie pour
l’identification d’une autre série de conséquences que
celles observées dans le cerveau mature. Par conséquent,
les stratégies neuroprotectrices par âge doivent être développées. L’utilisation d’antiépileptiques (AE) (anciens
et nouveau AE) se heurte à un résultat mitigé qui reste
en-deçà des espoirs des soignants et de leurs malades,
surtout concernant les épilepsies réfractaires. La rationalisation des prescriptions par une meilleure approche des
mécanismes de neuroprotection cités ci-dessus devrait
aboutir à de meilleurs résultats.
Par ailleurs l’avenir semble s’orienter vers la mise
au point de nouvelles thérapeutiques innovantes utilisant
tour à tour les techniques de greffes cellulaires (comme
pour la maladie de Parkinson) ou l’utilisation de la thérapie génique passant soit par l’intermédiaire de vecteurs
vitaux, soit par des protéines sensibles à la lumière (optogénétique). Ces stratégies de traitement novatrices pour
l’épilepsie sont actuellement à l’étude. Elles ont des avantages et des inconvénients. Toutefois la mise au point de
gènes à base d’AAV pour les régulateurs de l’excitabilité
endogène, tel que le NPY, semble avoir fait des progrès
considérables vers l’application clinique. Il est possible
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 45-46
que le chemin pour y arriver reste plus ou moins long,
mais cette note d’espoir pour tout le monde méritait d’être
soulignée.
Références
1.
Motamedi GK, Gonzalez-Sulser A, Dzakpasu R, Vicini S. Cellular mechanisms of desynchronizing effects of hypothermia in an
in vitro epilepsy model. Neurotherapeutics. 2012; 9(1) : 199–209.
2. Jernigan TL, Trauner DA, Hesselink JR, Tallal PA. Maturation
of human cerebrum observed in vivo during adolescence. Brain
1991 ; 114( Pt 5) : 2037–49.
3. Jørgensen OS, Dwyer B, Wasterlain CG. Synaptic proteins
after electroconvulsive seizures in immature rats. J Neurochem
1980;35(5):1235–7.
4.Metz-Lutz MN, Kleitz C, de Saint Martin A, Massa R, Hirsch E,
Marescaux C. Cognitive development in benign focal epilepsies
of childhood. Dev Neurosci 1999;21(3–5):182–90.
5. Fuerst D, Shah J, Shah A, Watson C. Hippocampal sclerosis is a
progressive disorder : a longitudinal volumetric MRI study. Ann
Neurol 2003;53(3):413–6.
6.Hamed SA. The aspects and mechanisms of cognitive alterations
in epilepsy: the role of antiepileptic medications. CNS Neurosci
Ther 2009;15(2):134–56.
7. Klein B, Levin BE, Duchowny MS, Llabre MM. Cognitive
outcome of children with epilepsy and malformations of cortical
development. Neurology 2000;55(2):230–5.
8. Rabinowicz AL, Correale J, Boutros RB, Couldwell WT, Henderson CW, DeGiorgio CM. Neuron-specific enolase is increased
after single seizures during inpatient video/EEG monitoring.
Epilepsia 1996; 37(2): 122–5.
9. Sloviter RS. Status epilepticus-induced neuronal injury and
network reorganization. Epilepsia 1999;40 Suppl 1:S34–9.
10. Bengzon J, Kokaia Z, Elmér E, Nanobashvili A, Kokaia M, Lindvall O. Apoptosis and proliferation of dentate gyrus neurons
after single and intermittent limbic seizures. Proc Natl Acad Sci
U S A 1997;94(19):10432–7.
11. Cavazos JE, Das I, Sutula TP. Neuronal loss induced in limbic
pathways by kindling: evidence for induction of hippocampal
sclerosis by repeated brief seizures. J Neurosci 1994; 14(5 Pt
2):3106–21.
12. Kotloski R, Lynch M, Lauersdorf S, Sutula T. Repeated brief
seizures induce progressive hippocampal neuron loss and
memory deficits. Prog Brain Res 2002; 135:95-110
13. Reid IC, Stewart CA. Seizures, memory and synaptic plasticity.
Seizure 1997; 6(5): 351-9.
14. Zhang G, Raol YH, Hsu FC, Coulter DA, Brooks-Kayal AR.
Effects of status epilepticus on hippocampal GABAA receptors
are age-dependent. Neuroscience 2004; 125(2): 299-303.
47
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 47-48
Ateliers
Prise en charge des complications aigues dans le diabète de type 1
K. Berkouk1, C. Kaddache2
1
2
Professeur de pédiatrie, Service de pédiatrie, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie
Professeur de pédiatrie, Service de pédiatrie, CHU Blida, Algérie
L’objectif de la prise en charge dans le diabète de type
1 (DT1) est d’éviter les complications micro- et macrovasculaires à long terme, tout en évitant les séquelles
neurologiques de l’hypoglycémie aiguë et de l’hyperglycémie qui peut évoluer vers acidocétose en l’absence
de détection et de prise en charge précoce. Nous nous
proposons, à travers un atelier pratique et la présentation
de cas cliniques interactifs, de faire le point sur la prise
en charge de ces 2 complications aigues. Nous en rapportons ici les points essentiels.
1. Prise en charge du coma acido-cétosique
L’augmentation de l’incidence du DT1 de l’enfant
fait craindre un accroissement de la morbidité et de la
mortalité liées aux complications de l’acidocétose diabétique (ACD) encore trop souvent révélatrice du DT1.
Définition de l’acido cétose-diabétique
Les critères biochimiques pour le diagnostic d’acidocétose sont : l’hyperglycémie (glycémie > 11 mmol/l [~
2,00 g/l)]), le pH veineux < 7,3 ou bicarbonates < 15
mmol/l, la cétonémie et cétonurie.
La sévérité est classée en :
Légère: pH < 7.30 et bicarbonates <15 mmol/L
Moyenne: pH < 7.20 et bicarbonates <10 mmol/L
Sévère: pH < 7.10 et bicarbonates < 5 mmol/L
Au cours des dernières années, l›utilisation de lignes
directrices écrites standardisées pour le traitement a
abouti à un taux de mortalité de moins de 1% dans les
pays les plus développés.
Correction de l’hyperglycémie
- La voie veineuse est conseillée en raison d›une
réduction possible de résorption de l›insuline par voie
intramusculaire ou sous-cutanée chez ces malades déshydratés.
- Il ne faut pas faire un bolus IV au début du traitement car il peut augmenter le risque d’œdème cérébral.
- Il faut commencer la perfusion d’insuline 1-2 heures
après le début de la réhydratation.
- Le débit au pousse-seringue est de 0,1 UI/kg/h (0,05
UI/kg/h chez l›enfant de moins de 3 ans). Ce débit doit
être maintenu jusqu›à résolution de l›acidocétose. En
l›absence de pousse-seringue, nous continuons à utiliser
l›insuline rapide administrée à raison de 22 UI/L dans
tous les flacons utilisés lors de la réhydratation. Il est
important de respecter le débit afin d›éviter une hypoglycémie.
- La glycémie doit diminuer à un rythme de 0,5-0,7g/
l/heure.
Correction de l’acidose
Aucune étude ne montre à ce jour l›intérêt d›une alcalinisation à la phase initiale du traitement de l›ACD.
Correction de la déshydratation
Il n’y a pas de preuve convaincante d’une association entre le débit de perfusion d’eau et de sodium utilisé
dans le traitement de l’acidocétose et le développement
de l’œdème cérébral. Il est cependant recommandé ce
qui suit :
- La déshydratation est de 5-7% dans l’acidocétose
modérée et de 7-10% dans l’acidocétose sévère. Elle est
souvent mal estimée par conséquent, le débit ne doit pas
dépasser 1,5-2 fois le besoin quotidien d’entretien adapté à l’âge, au poids ou à la surface corporelle. Le débit
de liquide (IV et oral) devrait être calculé pour répartir
la réhydratation sur 48 heures.
48
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 47-48
- Le volume et le débit de perfusion dépendent de l’état
circulatoire. Le volume administré est de 10 ml/kg/h
pendant 1-2 heures (8cc/kg /h si natrémie <138meq/I)
sous la forme de SSI et peut être répété si nécessaire
- Le soluté utilisé par la suite est du sérum glucosé
5% avec des électrolytes et notamment du potassium qui
peut être administré dès le début de la perfusion et avant
l’insuline en cas d’hypokaliémie.
2. Prise en charge de l’hypoglycémie
C’est la complication aigue la plus fréquente. C’est
une urgence thérapeutique. L’American Diabetes Association (ADA) définit l’hypoglycémie pour une valeur
inférieure à 3,9 mmol/l (0,70 g/l) dans tous les groupes
d’âge. L’hypoglycémie est dite mineure si le patient se
traite seul, et sévère si la prise en charge nécessite une
intervention extérieure pour sa correction.
Les facteurs prédictifs d’hypoglycémie sévère sont
l’âge (petite enfance et adolescence), l’augmentation de
la durée du diabète, une hémoglobine A1c (HbA1c) plus
basse, des doses d’insuline plus importantes.
d›insuline en réduisant la dose de rapide et prendre son
repas.
Hypoglycémie sévère: l›entourage de l›enfant doit
injecter du glucagon en sous cutanée (rôle des séances
d›éducation thérapeutiques). Posologie : pour un poids
<25 kg, 0,5 mg de glucagon soit une demi-ampoule, pour
un poids > 25 kg : 1mg de glucagon soit une ampoule.
Si le glucagon n›est pas disponible ou la reprise de la
conscience insuffisante: injecter par voie intraveineuse
0.5 g/kg du sérum glucosé 30% (ampoule de 20 cc = 6 g).
Si l›hypoglycémie récidive: perfusion de sérum glucosé
de 10% à raison de 2 à 5 mg/kg/mn (1,5-3mg/kg/h) puis
réduction progressive jusqu›au retour de la conscience.
La surveillance de la glycémie doit se faire toutes les 15
mn tant qu›elle n›est pas normale. L›enfant ou son entourage doivent noter sur son carnet l›accident, son horaire,
ses manifestations cliniques, son alimentation le jour de
l›accident et son traitement, et rechercher la cause qui
peut être un apport alimentaire insuffisant (omission d›un
repas ou collation), un exercice physique inhabituel, des
doses d›insuline excessives, l’existence de lipodystrophies, l’injection dans une zone de lipodystrophie.
Prise en charge thérapeutique
Hypoglycémie mineure : dès la confirmation (bandelettes) l’enfant doit prendre du sucre 1 morceau de 5
gr pour 20 kg de poids puis des sucres lents (pain). La
glycémie doit se normaliser en 10 mn. Si la glycémie ne
se normalise pas il faut reprendre du sucre à la même
dose. Si cet accident survient au moment de l›injection
d›insuline, l›enfant doit corriger son hypoglycémie,
puis une fois celle-ci normalisée, faire son injection
Références
1.
2.
3.
4.
ISPAD clinical practice consensus guidelines. Pediatr Diabetes. 2009, 10Suppl 12. Barski L, Kezerle L, Zeller L and al. New approaches to the use
of insulin in patients with diabetic ketoacidosis. European Journal of InternalMedicine. 2013; 24: 213-216.
Blanc N, Lucidarme N, Tubiana-Rufi N. Facteurs associés à
l’acidocétose révélatrice du diabète de l’enfant et à sa sévérité.
Archives de pédiatrie. 2003; 10: 320–5.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care.
2013. 36: S11-S66.
49
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 49-51
Ateliers
Diagnostic des déficits immunitaires primitifs
F. Ailal, A.A. Bousfiha
Unité d’Immunologie Clinique, Service des Maladies Infectieuses Pédiatriques, Hôpital d’Enfants
Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca. Moroccan Society For Immunodeficiencies
Les déficits immunitaires primitifs (DIP) constituent
actuellement une approche innovante de l’infectiologie
chez l’homme. En effet, d’une dizaine de maladies il y
a 30 ans, les DIP regroupent actuellement environ 250
maladies que nous pouvons répartir en 2 groupes : le
premier prédispose à un large éventail de germes (bactéries, virus, champignons, etc…) et est constitué par les
anciens DIP comme les agammaglobulinémies, les neutropénies et les déficits immunitaires combinés sévères
(SCID) ; le 2e grand groupe est essentiellement représenté par de nouvelles maladies qui prédisposent à un
groupe de germes ou à un seul germe comme la Mendelian Susceptibility to Mycobacteria Diseases (MSMD),
la prédisposition aux Pneumocoques, à l’Herpès ou au
Candida,… Les DIP se trouvent donc impliqués ainsi
dans des maladies constituant un problème de Santé Publique, comme la tuberculose, les méningites… Ainsi,
ce qui était considéré comme rare il y a encore quelques
années, se révèle être plus fréquent qu’on le pensait. Les
études les plus récentes tendent à prouver que plus de
six millions de patients vivraient avec un DIP dans le
monde.
Le mécanisme ou la pathogénie des DIP correspond
essentiellement à des blocages de maturation des cellules du système immunitaire, aboutissant à l’absence
de cellules matures, ou présence de cellules non fonctionnelles. Sur la base de cette pathogénie, 9 groupes de
DIP ont été identifiés par le comité des experts des DIP
de l’International Union of Immunological Societies
(IUIS) :
I. Combined immunodeficiencies
II. Well-Defined syndromes with immunodeficiency
III. Predominantly Antibody deficiencies
IV. Diseases of immune dysregulation
V. Congenital defects of Phagocyte number, function,
or both
VI. Deficiencies of Innate Immunity
VII.Auto-inflammatory disorders
VIII.Complement deficiencies
IX. Phenocopies of PID
Les manifestations cliniques de ces DIP sont très
variées, allant d’un tableau très évocateur car associé
à une atteinte d’autres organes que le système immunitaire (syndrome de DiGeorge, Ataxie Télangiectasie…)
ou bien une présentation inhabituelle d’infections, du
fait de leur répétition (2 pneumonies documentées en
1 année évoquent une agammaglobulinémie) ou des
germes opportunistes impliqués. Mais la symptomatologie peut être assez habituelle ou frustre, comme les
méningites sur déficit en complément ou les infections
respiratoires au cours d’un déficit immunitaire commun
variable (DICV). Ici, nous vous proposons une classification simplifiée de ces patients en 4 groupes (Tableau
1). L’exploration des DIP est orientée par la clinique et
les résultats de l’hémogramme, ainsi que celui de la microbiologie. La Société Marocaine des Déficits Immunitaires a développé des recommandations pour l’exploration de ces pathologies :
1. Quand un DIP est suspecté, exclure d’abord une
infection au VIH.
2. Deux pneumonies en un an : penser aux Déficits
Humoraux et évaluer les taux d’IgG, IgA et IgM
3. En cas d’Hypogammaglobulinémie : penser à la
maladie de Bruton si les lymphocytes B (CD19+) <2% ;
et penser au DICV si CD19+ >2%. Pour le Déficit isolé
en IgA (à ne discuter qu’après l’âge de 2 ans) : doser les
sous-classes des IgG + Anticorps anti-pneumocoques.
4. Si infections opportunistes (ex : pneumonie interstitielle, diarrhée persistante et/ou muguet buccal résistant
au traitement) : penser aux Déficits Combinés Sévères
SCID si les lymphocytes totaux sont inférieurs à 3000/
mm3 avant l’âge de 2 ans (lymphopénie CD3). Et s’ils
50
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 49-51
Tab.I. Classification clinico-microbiologique des DIP en 4 groupes.
Le DIP
DIH
DIC
DINS
DIC complexe
Age du début
6 mois –
2ème décade
- ˃ 2 pneumonies/an
- > 4 otites/an
- DDB
- Diarrhées répétées,
Pyodermite
3-6 mois
Néonatal
Plus de 2 ans
- Pneumopathie interstitielle
- Diarrhée Chronique
- Muguet buccal rebelle
- Septicémie
- Abcès hépatique, cutané,
pulmonaire
- Stomatites
- Retard de la chute du
cordon ombilical.
- Méningites répétées
Staphylocoque,
Aspergillus, Mycobactéries
atypiques
Méningocoques
NFS, NBT, interleukines,
CH50
- Ataxie télangiectasie
- Purpura + eczéma
- Cheveux gris
- Hypocalcémie
+ malformation
cardiaque.
Germes intra et
extracellulaires
Clinique
Microbiologie Germes extracellulaires :
Pneumocoque,
Haemophilus influenza,
Giardia
Bilan
- EPP
- Dosage IgA, G, M
- Numération des L B
Traitement
Immunoglobulines
Intraveineuses
Antibiotiques
Exemples
Germes opportunistes
intracellulaires :
Pneumocystis, CMV,
Candida, Salmonella, .
-lymphopénie
-Numération des SPL
-marqueurs spécifiques
- Greffe de moelle osseuse
-Cotrimoxazole ?
-Ig IV ou SC . Cotrimoxazole Itraconazole
- G-CSF
- Maladie Bruton, DICV - DICS
- Neutropénies congénitales
- HIGM, Déficit en IgA - Défaut d’expression HLAII - GSC, LAD, Déficit en
complément
- Prédisposition aux
Mycobactéries
sont supérieurs à 3000 (pas de lymphopénie), penser au
diagnostic de Déficit Immunitaire Combiné (CID). Dans
ces 2 cas, demander la numération des sous-populations
lymphocytaires SPL (CD3/4/8/19/16/HLA-DR). Le
déficit en CMH de classe II (lymphopénie CD4 + HLADR=0) est le CID le plus fréquent en Afrique du Nord.
5. Devant un début néonatal, notamment par des
abcès hépatiques ou un retard de chute du cordon (>
3 semaines), ou plus tard, une adénite non spécifique
chronique ou une Aspergillose : penser au déficits qualitatifs et/ou quantitatifs congénitaux des phagocytes, et
demander une NFS (neutropénie ?), un test NBT (Granulomatose septique chronique) et une numération des
CD18+ (Déficit en molécules d’adhésion leucocytaire).
6. Il existe des syndromes cliniquement très évocateurs : Ataxie + Infections respiratoires + Télangiectasies = Ataxie Télangiectasie ; Purpura + Eczéma +
Infections respiratoires = syndrome de Wiskott Aldrich;
Cheveux gris + Lymphohistiocytose hémophagocytaire
- Thrombopénies
- augmentation αFP
- IgA ,IgG,IgG2
-Greffe de moelle
osseuse
- Ig IV ou SC.
Cotrimoxazole
- Syndrome Ataxie
télangiectasie
- Wiscott Aldrich,
Griscelli, Di George
= syndrome de Griscelli, Hypocalcémie + malformations cardiaques = syndrome de DiGeorge
7. Si infections par des mycobactéries atypiques
(dont le BCG) et/ou infection invasive par salmonelles
mineures : penser au Mendelian Susceptibility to Mycobacterial Diseases MSMD ou aux CID et demander une
numération des sous-populations lymphocytaires puis
explorer l’axe IL-12-IFNγ.
8. Si le dosage pondéral des IgG, IgA et IgM, les SPL
et le test NBT sont normaux, explorer les déficits en
complément (CH50), les syndromes Hyper-IgE (Dosage
des IgE), les défauts de l’immunité innée (prédisposition
aux encéphalites hérpétiques, Candidose Cutanéo-muqueuse Chronique, Prédisposition aux Pneumocoques,
…) et les syndromes auto-inflammatoires (FMF, MVK,
Marshall, TRAPS, …).
9. SVP, toujours comparer les résultats de la NFS, des
taux d’Ig et des sous-populations avec les normes en
fonction de l’âge.
51
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 49-51
10. Le diagnostic des DIP se fait cliniquement. Donc, si
toutes les explorations sont normales, nous ne pouvons
pas éliminer un DIP. Dans ces cas, il est utile de discuter
avec un expert.
Les DIP, qui sont certainement plus fréquents qu’on
ne le pense, doivent désormais être évoqués actuellement dans plusieurs situations infectieuses, de maladies
fréquentes, mais aussi devant des maladies auto-inflammatoires, des néoplasies et des phénomènes allergiques,
d’autant plus si l’on a une notion de consanguinité ou de
cas similaires dans la famille
2.
3.
4.
Références
1.
Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chapel H, Conley ME,
Cunningham-Rundles C, Etzioni A, Fischer A, Franco JL, Geha
RS, Hammarström L, Nonoyama S, Notarangelo LD, Ochs HD,
Puck JM, Roifman CM, Seger R, Tang ML. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the inter-
5.
national union of immunological societies expert committee for
primary immunodeficiency. Front Immunol. 2011 Nov 8; 2:54.
Bousfiha AA, Jeddane L, Ailal F, Benhsaien I, Mahlaoui N, Casanova JL, Abel L. Primary immunodeficiency diseases worldwide:
more common than generally thought. J Clin Immunol. 2013
Jan;33(1):1-7
Bousfiha AA, Jeddane L, Ailal F, Al Herz W, Conley ME, Cunningham-Rundles C, Etzioni A, Fischer A, Franco JL, Geha RS,
Hammarström L, Nonoyama S, Ochs HD, Roifman CM, Seger
R, Tang ML, Puck JM, Chapel H, Notarangelo LD, Casanova JL.
A phenotypic approach for IUIS PID classification and diagnosis:
guidelines for clinicians at the bedside. J Clin Immunol. 2013
Aug;33(6):1078-87.
Bousfiha AA, Jeddane L, El Hafidi N, Benajiba N, Rada N, El
Bakkouri J, Kili A, Benmiloud S, Benhsaien I, Faiz I, Maataoui
O, Aadam Z, Aglaguel A, Baba LA, Jouhadi Z, Abilkassem R,
Bouskraoui M, Hida M, Najib J, Alj HS, Ailal F; For the Moroccan Society for Primary Immunodeficiencies (MSPID). First
Report on the Moroccan Registry of Primary Immunodeficiencies: 15 Years of Experience (1998-2012). J Clin Immunol. 2014
Admou B, et al. Déficits immunitaires primitifs : approche diagnostique pour les pays émergents. Immunol Biol Spec (2010),
doi:10.1016/j.immbio.2010.09.003
52
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 52
Ateliers
Les infections urinaires de l’enfant
A. Maoudj, A. Laraba
Professeurs de pédiatrie, Service de pédiatrie, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie
L’infection urinaire est un problème de pratique courante. Sa fréquence en fait un véritable problème de santé publique. Son diagnostic est rendu difficile par la présentation
clinique non spécifique et la difficulté de réaliser un bon
prélèvement bactériologique en particulier chez le nourrisson. Ces dernières années, son traitement a été simplifié. La
tendance vers une désescalade thérapeutique est la règle.
Les modalités de la prise en charge ont été réévaluées. Le
traitement de la pyélonéphrite se fait de plus en plus en ambulatoire. En 2011, l’Académie Américaine de Pédiatrie a
revu sa stratégie d’exploration de l’infection urinaire. Actuellement, elle est simplifiée et plus sélective.
La pratique systématique de la cysto-urétérographie
mictionnelle au décours d’un premier épisode d’infection
urinaire n’est plus recommandée. L’antibioprophylaxie
dans le reflux primitif est remise en question. Plusieurs
études randomisées notent l’absence de son efficacité.
C’est autour de ces avancées que l’atelier sur l’infection
urinaire se propose de plancher, discuter et proposer des
attitudes de prise en charge communes dans les pays du
Maghreb.
Présentation des cas 1. Premier cas : il s’agit de Younes âgé de 9 mois
présente un premier épisode de pyélonéphrite aiguë.
L’intérêt de la bandelette urinaire dans le diagnostic de
l’infection urinaire est discuté et ses performances diagnostiques sont comparées par rapport à l’examen direct des urines. Afin de confirmer la localisation haute
de l’infection, les critères diagnostiques sont discutés et
comparés entre eux. Une fièvre et une CRP positive seraient les meilleurs paramètres prédictifs. Les modalités
de la prise en charge de cette pyélonéphrite sont discutées. La possibilité du traitement par voie orale initiale,
ou d’un traitement parentéral, le choix de l’antibiotique
ainsi que sa durée seront analysés. Les critères phar-
macologiques et pharmacocinétiques ainsi que les données bactériologiques seront décisives dans le choix de
l’antibiothérapie probabiliste. La recherche d’une malformation urinaire sous-jacente est posée. La stratégie
de l’exploration est revisitée. L’intérêt de réaliser une
cysto-urétérographie mictionnelle lors d’un premier épisode de pyélonéphrite sera discuté. A la lumière des données récentes de la littérature, nous ferons une proposition sur la stratégie à adopter en cas d’infection urinaire.
2. Deuxième cas : Najet âgée de 11 mois présente
un reflux vésico-uréteral (RVU) grade III découvert à
la suite de 2 épisodes de pyélonéphrites. La recherche
d’une néphropathie de reflux associée à ce RVU étant
systématique par l’examen de référence qui est la scintigraphie au DMSA. Cependant ses indications sont
discutées en fonction du grade du RVU ainsi que les
anomalies observées à l’échographie rénale. Concernant la prise en charge de ce RVU, nous allons faire des
propositions en se basant sur les dernières recommandations de l’Association Américaine d’Urologie (2010)
ainsi que les directives de l’Association Européenne
d’Urologie (2012). Le suivi de ce RVU a été revu ces
dernières années. Nous allons voir les paramètres et le
rythme en insistant surtout sur la néphro-protection et le
devenir de la néphropathie de reflux.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
Tekgul S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kocvara R. EAU guidelines
on vesicouretral reflux in children.
European Urology. 2012, 62 : 534-42.
Nagler EVT, Williams G, Hodson EM, Graig JC. Intervention for
primary vesicouretral reflux. The Cochrane collaboration. 2011.
Issue 6.
Gaig A, Peters Steven J, Skoog Billy S, Arant Jr. Summary of the
AUA guideline on management of primary vesicouretral reflux in
children. J Urol. 2010, 184: 1134-44.
Weinberg AE, Hsieh MH. Current management of vesicouretral
reflux in pediatric patients : a review. Pediatric Health, Medecine
and Therapeutics. 2013, 3 :1-12.
53
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 53-54
Ateliers
Nutrition des 1000 premiers jours de la vie pour une bonne
santé future
M. Bouchenak, J.P. Grangaud
Laboratoire de Nutrition Clinique et Métabolique, Université d’Oran, BP 1524 El M’Naouer, 31000
Oran, Algérie
Il est évident actuellement que le rythme et la voie
de croissance précoce est un facteur de risque majeur
pour le développement de maladies coronariennes et
du diabète de type 2, prédisposant ainsi aux maladies
cardio-vasculaires [1]. Compte tenu de l’impact économique énorme sur les sociétés, d’importants travaux de
recherche sont justifiés pour explorer les mécanismes et
les effets de la programmation nutritionnelle précoce sur
la santé à long terme.
En Europe, de nombreux groupes de recherche travaillent en collaboration dans le pôle de recherche international soutenu par l’Union européenne EARNEST [2].
Le taux de gain de poids dans les 2 premières années de
vie est influencé par les facteurs génétiques de l’individu
et de sa mère, le grand poids de naissance, les influences
métaboliques durant la grossesse, les facteurs de santé
et de pathologies, tels que la survenue d’infections, et
non pas seulement l’alimentation et la supplémentation
en nutriments.
Bien que la sous-nutrition chez les femmes et les
enfants soit fréquente dans les pays en développement,
la coexistence de la surnutrition dans les mêmes populations, en particulier chez les adultes, est également bien
connue (OMS, 2010). Ce « double fardeau» de la sousnutrition et de l’obésité est de plus en plus reconnu dans
les pays en développement et l’incidence la plus élevée a
été observée chez les familles les plus pauvres [3]. En effet, dans certains pays développés et émergents, plus de
50% des jeunes femmes sont en surpoids (IMC > 25-30)
ou obèses (IMC > 30). Leurs enfants ont un risque plus
élevé de devenir obèses plus tard dans la vie. D’autre
part, plus de 10% de la population féminine mondiale,
en âge de procréer, est sous-alimentée (IMC < 18,5), ce
qui est un facteur de risque pour la génération suivante.
La malnutrition maternelle peut entraîner une programmation (épigénétique) défavorable des gènes du fœtus,
ayant ainsi des conséquences à long terme.
L’obésité et la sous-nutrition infantile ont souvent
leurs origines dans la période fœtale, d’où la nécessité
d’intervenir idéalement avant ou pendant la grossesse.
En effet, des programmes de réduction de poids chez
les femmes en surpoids /obèses peuvent avoir comme
résultats une prise de poids faible pendant la grossesse,
une prévalence réduite du diabète gestationnel et une
diminution de grands poids de naissance. Par ailleurs, la
supplémentation en micronutriments dans l’insuffisance
pondérale des jeunes femmes réduit le pourcentage de
nouveau-nés de faible poids de naissance de 11%. La
supplémentation concomitante en micronutriments et
en protéines/calories est encore plus efficace avec une
réduction du risque de faible poids de naissance de 34%
[4]. Jusqu’à présent, la plupart des études sur la relation
entre la nutrition maternelle et la taille du fœtus ont principalement porté sur différents nutriments. Dans l’étude
‘Generation R Study’, la faible adhérence, au début de
la grossesse, au régime proche du type Méditerranéen
(apports plus élevés de fruits, légumes, huile végétale,
poisson, pâtes et riz, combinés à des apports plus faibles
de viande, pommes de terre et sauces grasses) semble
être associé à une masse placentaire réduite et un faible
poids de naissance [5].
En ce qui concerne la nutrition infantile, dans certains
pays développés, le surpoids /obésité pendant l’enfance
et l’adolescence affecte désormais plus de 25% des populations respectives. Les nourrissons ayant un gain de
poids rapide après la naissance ont un risque accru de
54
devenir obèses plus tard dans la vie. Si les mères sont
en surpoids/obèses, leurs nourrissons allaités prennent
du poids plus rapidement au cours des 6 premiers mois,
comparé aux standards de l’OMS. D’autre part, les nourrissons de mères obèses prennent moins de poids si l’allaitement se poursuit au-delà de six mois par rapport aux
nourrissons nourris avec des formules telles que définies
par le Codex Alimentarius. Des études récentes ont indiqué qu’une formule à faible teneur en protéines entre 3
et 12 mois pour les nourrissons de mères en surpoids/
obèses entraîne un gain de poids similaire à celui observé chez les nourrissons allaités au sein.
Comparé à d’autres modèles d’alimentation, l’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois est associé à
un poids significativement plus élevé, et une plus faible
probabilité de retard de croissance et d’infections. Parmi les expériences alimentaires précoces, celles liées à
l’alimentation lactée, que ce soit l’allaitement maternel
ou l’allaitement artificiel, peuvent avoir d’importantes
répercussions sur l’acceptation du goût, qui est l’un des
principaux déterminants de la consommation alimentaire chez les enfants. Par rapport à la formule exposée,
l’exposition au lait maternel peut donner des résultats
de différence sensorielle en termes d’arôme et de goût.
En ce qui concerne l’arôme, certains composés volatiles
provenant des aliments ingérés par la mère sont susceptibles d’être transmis dans son lait. En effet, le lait maternel peut supporter un composant de saveur distincte
qui est susceptible d’avoir un impact sur le comportement des enfants à l’âge de l’alimentation complémen-
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 53-54
taire, comme démontré dans plusieurs études. En ce qui
concerne le goût, le lait maternel contient des composés
qui portent un goût, tels que le lactose (goût sucré), le
glutamate (goût acide), sodium (goût salé) et urée (goût
amer). Leur concentration dans le lait maternel est différente de celle dans les préparations pour nourrissons : la
concentration de glutamate peut être jusqu’à 14 fois plus
élevée et celle de sodium est 2 à 4 fois plus faible [6].
En conclusion, des interventions concertées à grande
échelle portant sur la ‘malnutrition sous toutes ses
formes’ sont à prendre en considération, et devraient
mettre l’accent sur les conditions de vie et une alimentation équilibrée et appropriée en particulier au cours des
1000 premiers jours de la vie.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ
Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet. 1989 Sep 9; 2(8663): 577-80.
www.metabolic-programming.org
Armstrong J, Dorosty AR, Reilly JJ, Emmett PM; Child Health
Information Team Coexistence of social inequalities in undernutrition and obesity in preschool children: population based cross
sectional study. Arch Dis. 2003, 88(8): 671-5.
Haschke. Symposium Power of Programming Conference. Munich, Germany. 2014.
Timmermans S, Steegers-Theunissen RP, Vujkovic M an al. The
Mediterranean diet and fetal size parameters: the Generation R
Study. Br J Nutr. 2012, 108(8): 1399-409.
Schwartz C, Chabanet C, Laval C, Issanchou S, Nicklaus S.
Breast-feeding duration: influence on taste acceptance over the
first year of life. Br J Nutr. 2013, 109(6): 1154-61.
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 55-57
55
Recommandations
Les pneumonies de l’enfant
M. Bouskraoui
Professeur de pédiatrie, Président de la Société Marocaine d’Infectiologie Pédiatrique et de Vaccinologie
(SOMIPEV www.somipev.com), CHU Mohamed VI, Marrakech
Groupe de travail : Professeur A. Abid (Casablanca), Professeur A. Bouharrou (Fès), M. Bouskraoui (Marrakech),
Professeur N. Dini (Rabat), Professeur N. Elhafidi (Rabat), Professeur C. Mahraoui (Rabat), Professeur J. Najib
(Casablanca), Professeur A. Zineddine (Casablanca).
1. Les infections respiratoires basses sont parmi les
plus fréquentes des infections de l’enfant. Les pneumonies, si elles peuvent être virales, font redouter avant
tout une infection bactérienne.
2. Le pneumocoque est responsable de 25% des pneumonies de l’enfant dans les pays industrialisés et de 20%
des décès des enfants moins de 5 ans dans les pays en
voie de développement.
3. L’évaluation de l’efficacité des vaccins anti-pneumococciques conjugués dans les pneumonies de l’enfant est moins simple que dans les infections invasives,
dans la mesure où le diagnostic étiologique d’une pneumonie est difficile. Les résultats des études permettent
d’espérer une diminution de 25 à 35% des pneumonies
à pneumocoque de l’enfant de moins de 2 ans (pneumonies confirmées radiologiquement). En plus de la diminution du rôle du pneumocoque dans la pneumonie, le
vaccin anti-pneumococcique conjugué devrait permettre
une diminution de la résistance aux antibiotiques, y
compris aux macrolides, ce qui pourrait simplifier l’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies de l’enfant.
4. L’examen clinique seul est insuffisant pour faire
le diagnostic de pneumonie : aucun signe clinique ne
permet à lui seul d’écarter ou d’affirmer le diagnostic de
pneumonie. Le diagnostic de pneumonie nécessite une
radiographie de thorax. L’examen physique n’identifie
le site exact de la pathologie que dans 60% des cas. Une
fièvre élevée et la tachypnée sont les deux signes majeurs
de la pneumonie de l’enfant. La tachypnée est un signe
majeur dans toutes les études. Présente, elle augmente
la probabilité de pneumonie. L’absence de tachypnée a
une bonne valeur prédictive négative pour éliminer une
pneumonie. Les autres signes cliniques revêtent une
importance variable d’une étude à l’autre, qu’il s’agisse
de signes de rétraction, des râles crépitants en foyer ou
de geignements. L’association de plusieurs signes a également été étudiée. La présence simultanée de signes de
lutte, de geignements, de tachypnée et de râles, notamment en foyer, est en faveur d’une pneumonie, et ceci
particulièrement chez l’enfant de plus de 2 ans. Il faut
rappeler les formes pseudo-méningées (céphalées, raideur de nuque) et pseudo-chirurgicales (notamment
pseudo-appendiculaire) de la pneumonie franche lobaire
aiguë, tableau pouvant se rencontrer à tout âge, ainsi que
la fréquence de troubles digestifs (diarrhée) parfois prédominants chez le nourrisson.
5. Affirmer le diagnostic de pneumonie à pneumocoque est difficile : Si l’âge, le tableau clinique et le
contexte dans lequel il se situe permettent de s’orienter, aucun tableau n’est spécifique. L’association fièvre
élevée d’apparition brutale, altération de l’état général,
douleur thoracique est évocatrice et, d’une façon générale, les pneumonies à pneumocoque donnent une impression clinique de gravité plus nette, conduisant plus
souvent à l’hospitalisation.
6. La radiographie de thorax doit être faite chaque
fois qu’on suspecte une pneumonie chez l’enfant mais
ce n’est pas l’examen de référence pour établir le diagnostic étiologique de la pneumonie. Pour identifier un
processus viral ou bactérien, la radiographie thoracique
a une sensibilité qui varie de 40 à 80% selon les auteurs
56
et une spécificité de 42 à 100%. Le caractère systématisé
d’un syndrome alvéolaire radiologique typique, même
s’il évoque en priorité, dans un contexte clinique, la
pneumonie à pneumocoque, n’est pas spécifique et peut
être liée à une infection virale ou à Mycoplasmapneumoniae. Par ailleurs, un aspect d’infiltrat diffus bilatéral,
plus souvent rencontré dans les pneumonies d’origine
virale ou dues à une bactérie atypique, n’exclut pas une
atteinte bactérienne pneumococcique.
7. Les examens biologiques usuels : numération formule sanguine et CRP, pris isolément, ne peuvent à eux
seuls différencier avec certitude une pneumonie virale
d’une pneumonie bactérienne. L’ensemble des études
montre les limites de ces examens à différencier les
infections virales des infections bactériennes. Sont évocatrices d’une infection bactérienne pneumococcique,
l’existence d’une hyperleucocytose à prédominance
de polynucléaires (taux de polynucléaires neutrophiles
supérieurs à 10.000/mm3) ou une CRP élevée, supérieure à 60 mg/l. La procalcitonine paraît être un marqueur intéressant, les valeurs initiales apparaissant plus
hautes que dans les autres causes : des taux supérieurs à
2 ng/ml sont très en faveur de l’origine pneumococcique
d’une pneumonie chez des malades n’ayant reçu aucun
traitement antibiotique. Parmi les examens microbiologiques, seule l’hémoculture est l’examen de référence.
Lors des études faites au cours de pneumonies confirmées radiologiquement, elle est positive au mieux dans
10% des cas. Des sérologies spécifiques ont été utilisées
dans les études scandinaves. Elles n’apportent qu’un
diagnostic rétrospectif et sont réservées aux laboratoires
de recherche. Par ailleurs, une proportion importante de
porteurs asymptomatiques de pneumocoque a des sérologies positives. Il en est de même pour les antigènes
solubles urinaires. Enfin, un des meilleurs signes (indirect) de pneumonie à pneumocoque est la chute rapide
de la température sous amoxicilline à doses suffisantes.
8. Affirmer le diagnostic de la pneumonie à pneumocoque est difficile : ni la clinique, ni la radiographie de
thorax, ni la biologie ne sont spécifiques, et l’hémoculture n’est positive que dans moins de 10% des cas. Dans
l’étude de Michelow, les meilleurs critères orientant vers
une étiologie bactérienne étaient une température élevée
(≥ 38,4°C) dans les 72 heures après l’hospitalisation, et
la présence d’un épanchement pleural. Une procalcitonine supérieure à 0,75 ng/ml était plus fréquente en cas
d’infection bactérienne. Radiologiquement, une conden-
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 55-57
sation parenchymateuse était en faveur d’une étiologie
bactérienne typique versus virale ou bactérienne atypique (p = 0,01).
9. Les modalités de prescription doivent être évaluées
selon le contexte clinique.
En l’absence de signes de sévérité :
- Avant l’âge de 3 ans, le traitement initial recommandé
en première intention est l’amoxicilline (80 à 100 mg/kg
jour en trois prises).
- Au-delà de l’âge de 3 ans, l’amoxicilline (80 à 100
mg/kg par jour) reste, dans l’éventualité d’une suspicion d’une origine pneumococcique, l’antibiotique initial privilégié pendant une durée de dix jours. Ce n’est
qu’en cas de suspicion de bactéries atypiques (M. pneumoniae), avec fièvre peu élevée, toux sèche, asthénie,
images radiologiques pulmonaires à type d’infiltrat bilatéral, que les macrolides pourraient être prescrits en première intention.
- En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication
aux céphalosporines, une C3G par voie injectable (IM,
IV) peut être proposée. La pristinamycine peut également être prescrite à partir de l’âge de 6 ans, dans les
formes sans facteurs de risque et en l’absence detroubles
digestifs.
En cas de signes de sévérité :
L’hospitalisation est le plussouvent indiquée, et l’antibiothérapie probabiliste initiale repose, quel que soit
l’âge, sur la prescription d’une céphalosporine de troisième génération injectable (céfotaxime : 100 mg/kg par
jour) ou ceftriaxone (50 mg/kg par jour) chez un enfant
sans facteur de risque.
10. Suivi et durée de traitement : La persistance de la
fièvre (48 à 72 heures) après le début d’un traitement
antibiotique adapté et bien conduit vis-à-vis d’une pneumonie supposée à pneumocoque doit laisser redouter la
survenue d’un épanchement pleural et conduit à la prescription d’une nouvelle radiographie du thorax. L’identification de l’épanchement conduirait à la pratique d’une
échographie susceptible de situer l’indication d’une
ponction à visée diagnostique bactériologique précise.
L’échec clinique (persistance de la fièvre) et radiolo-
57
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 55-57
gique (extension et modification des images parenchymateuses, épanchement pleural) d’une antibiothérapie
initiale à visée anti-pneumococcique bien conduite doit
laisser craindre :
- En l’absence de signes de sévérité, l’éventualité d’une
infection à mycoplasmes qui justifie au terme de 48 à 72
heures une substitution de l’amoxicilline par un macrolide.
- En cas de persistance d’un processus infectieux et
d’une évolutivité des images radiologiques sous traitement anti-pneumococcique initial bien conduit, l’éventualité d’infections bactériennes beaucoup plus rares
mais sévères (S. aureus ou Streptococcus pyogenès) qui
conduirait à une réévaluation de l’antibiothérapie avec
association à une C3G injectable et selon le germe redouté.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax.
2011, 66: 1-23.
Esposito U, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D,
Heininger U and al. Antibiotic therapy for pediatric communityacquired pneumonia : do we know when, what and for how long
to treat? Pediatr Infect Dis J. 2012, 31: e78-85.
Nascimento-Carvalho CM, Madhi SA, O ́Brien KL. Review of
guidelines for evidence-based management for childhood community-acquired pneumonia in under 5 years from developed and
developing countries. Pediatr Infect Dis J. 2013, 32 : 1281-9.
Marchac V. Différence de diagnostic des infections broncho-pulmonaires virales
ou bactériennes chez l’enfant. Arch Pédiatr.
2007, 14 : 202-6.
Muszynski JA, Knatz NL, Sargel CL, Fernandez SA, Marquardt
DJ, Hall MW. Timing of correct parenteral antibiotic initiation
and outcomes from severe bacterial community-acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J. 2011, 30: 295-301.
58
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 58-60
Recommandations
Prise en charge des pneumonies compliquées chez l’enfant :
pratiques à l’Hôpital des Enfants de Genève
A. Mornand
Unité de pneumologie pédiatrique, Hôpital des Enfants, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse
Seront abordés, sous le terme « pneumonies compliquées » les empyèmes, les épanchements para-pneumoniques et les pneumonies nécrosantes. Les principales recommandations concernant la prise en charge
des épanchements d’origine infectieuse chez l’enfant
proviennent des sociétés américaine et britannique, avec
cependant des niveaux des preuves faibles. Leur prise
en charge s’effectue donc plus par « probably » based
medicine que par évidence-based-medicine et nécessite
une collaboration étroite entre infectiologues, pneumologues et chirurgiens thoraciques.
Epidémiologie
Bien que le nombre d’infections invasives à pneumocoque diminue depuis l’introduction de la vaccination anti-pneumococcique, on constate une augmentation des cas d’empyème, avec une incidence estimée à
3,3/100.000 enfants. Une étude réalisée dans notre hôpital entre 2006 et 2011 a recensé 386 hospitalisations (382
patients) pour infection pulmonaire: 114 concernaient
des pneumonies compliquées (63 cas d’empyème, 6 cas
de pneumonies nécrosantes, 37 cas d’épanchements para-pneumoniques, et 8 cas d’abcès). Le pic d’incidence
des enfants atteints est compris entre 1 et 4 ans.
Microbiologie
La microbiologie des empyèmes reste mal connue.
Dans notre étude, le pneumocoque (35/63) reste l’agent
pathogène principal, suivi, dans une moindre mesure,
par le staphylocoque (5/63) et les streptocoques non
pneumoniae (3/63), ce qui correspond aux données de la
littérature. Pour une part importante, le pathogène reste
encore non identifié (17/63).
Diagnostic
Toute pneumonie qui reste fébrile ou qui redevient fébrile après 48 heures d’antibiothérapie doit faire
rechercher une complication. La clinique se fait sur
l’association de signes cliniques et radiologiques. (douleur thoracique, frottement pleural, matité, diminution
du murmure vésiculaire à l’auscultation, ligne bordante
pleurale…).
La prise en charge initiale nécessite une hospitalisation, la réalisation d’un bilan sanguin, ainsi que d’une
échographie pleurale (US) et d’une ponction pleurale. L’US pleural permet de confirmer le diagnostic,
d’estimer la taille de l’épanchement, ainsi que sa localisation et son aspect et de réaliser un repérage en vue
de la ponction. La ponction pleurale doit être systématique, sauf en cas d’épanchement minime (<1cm) ou si
l’épanchement est déjà très cloisonné, du fait du risque
d’échec. La place et l’intérêt du CT thoracique restent
mal définis en phase aigue, et restent réservés aux cas
de suspicion de pathologie sous-jacente (nécrose, abcès)
ou en préopératoire. L’analyse du liquide pleural permet
ainsi de distinguer les différents types d’épanchements
et de réaliser des recherches bactériologiques (examen
direct, cultures, PCR).
Prise en charge des épanchements para-pneumoniques
Elle associe une antibiothérapie intraveineuse initiale, et un traitement antalgique efficace, puis un relais précoce par une antibiothérapie orale est possible
le plus souvent, après 24 à 48 heures d’apyrexie. En
cas d’épanchement para-pneumonique minime (<1cm)
parfaitement toléré, une antibiothérapie par voie orale
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 58-60
d’emblée est possible, avec contrôle clinique et biologique à 24-48 heures. La durée d’antibiothérapie totale est comprise en 10 et 15 jours.
Prise en charge des empyèmes et des pneumonies
nécrosantes
La prise en charge des empyèmes et des pneumonies
nécrosantes nécessite une hospitalisation, avec antalgie
efficace, antibiothérapie et réhydratation intraveineuses,
et oxygénothérapie si nécessaire. Si besoin, un support
nutritionnel (compléments, SNG) est instauré pour éviter la dénutrition.
L’antibiothérapie initiale doit couvrir le pneumocoque, puis est dirigée si possible en fonction des examens microbiologiques. La durée de l’antibiothérapie
n’est pas clairement établie : il est conseillé de maintenir
10 à 15 jours de traitement intraveineux (jusqu’à 24 heures après retrait des drains et/ou obtention de l’apyrexie),
puis relais per os pour 2 à 4 semaines. L’amoxicilline est
utilisée en première intention, à des posologies élevées
(100 à 200 mg/kg/j).
Il n’existe pas de consensus concernant l’indications
au drainage de l’épanchement : certains préconisent un
drainage systématique des empyèmes, alors que d’autres
rapportent des résultats similaires, en terme de durée
d’hospitalisation, durée de l’antibiothérapie (PO+IV),
normalisation de la CRP, durée de l’état fébrile, avec
un traitement médical seul. L’attitude adoptée à Genève
est de privilégier dans un premier temps un traitement
médical, et de discuter une prise en charge par drainage en cas de présentation initiale sévère (détresse respiratoire majeure, mauvaise tolérance) ou d’absence
d’amélioration après 48 heures de traitement médical
bien conduit. Différentes techniques de drainage sont
possibles, en fonction des habitudes locales et du plateau
technique disponible : petits drains posés au bloc ou
aux soins intensifs, sous anesthésie générale ou locale,
drains chirurgicaux posés sous AG au bloc opératoire,
par thoracoscopie, par mini thoracotomie ou thoracotomie. La technique privilégiée à Genève est la pose sous
AG par thoracoscopie, permettant ainsi une révision de
la cavité pleurale, avec débridement de la fibrine, abattement des cloisons, évacuation du pus et lavage de la
cavité pleurale, tout en étant la technique chirurgicale la
moins invasive.
59
Une mobilisation précoce est recommandée, en respectant la douleur. La place des fibrinolytiques est elle
aussi peu définie. Bien qu’ils semblent pouvoir améliorer l’efficacité du drain selon certaines études, ils ne sont
pas employés en routine du fait du risque d’hémorragie.
Le suivi est principalement clinique, avec contrôle
de la radiographie du thorax et du bilan inflammatoire
en fonction de l’évolution. L’apyrexie et la diminution
du syndrome inflammatoire s’obtiennent entre 5 et 15
jours, alors que la normalisation du cliché radiologique
peut prendre plusieurs semaines à plusieurs mois. Les
critères de sortie sont l’apyrexie, l’absence de détresse
respiratoire, la diminution franche du syndrome inflammatoire et le relais par antibiothérapie orale depuis 24 à
48 heures. Après la sortie, le suivi de l’enfant se fait en
consultation spécialisée de pneumologie par le médecin
traitant afin de s’assurer de la persistance de l’apyrexie,
de l’amélioration progressive de l’auscultation et de la
bonne prise des traitements. Ce suivi se fait jusqu’à normalisation des images radiologiques.
Le premier contrôle clinique et radiologique est programmé à la fin de l’antibiothérapie orale (soit 2 à 4
semaines après la sortie), puis à 3 mois, 6 mois, et 1
an, voire au delà en fonction de l’évolution et du terrain
sous jacent. La normalisation du cliché thoracique peut
prendre entre quelques semaines à plus d’1 an : 60-80%
à 3 mois, 90% à 6 mois et 100% à 18 mois. Il n’y a pas
d’indication à la réalisation systématique d’un CT thoracique à distance : ceci est discuté en cas de suspicion
d’anomalie sous-jacente ou de persistance d’une image
radiologique anormale au delà des délais attendus. De
même, il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’un bilan immunitaire à la suite d’un premier
épisode chez un enfant sain. Le contrôle comprend aussi
un contrôle fonctionnel à 3 mois, 6 mois et 1 an, dès que
l’âge de l’enfant le permet.
L’évolution à long terme est excellente pour la plupart
des cas, bien que la présentation initiale soit bruyante.
La guérison est obtenue sans séquelles avec normalisation du cliché thoracique et récupération fonctionnelle
complète. Si elles sont présentes, les séquelles fonctionnelles sont variables, à type de syndrome obstructif et/
ou restrictif. La mortalité reste faible mais non nulle,
<0,5%, principalement chez les enfants les plus jeunes
ou ceux présentant une pathologie préexistante.
60
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 58-60
Pneumonies nécrosantes
Elles représentent une complication rare mais de plus
en plus fréquente des infections pulmonaires, souvent
associée aux empyèmes. Les données manquent encore à leur sujet. Une étude rétrospective réalisée dans
notre service a comparé les caractéristiques, la prise
en charge et l’évolution des empyèmes, avec et sans
pneumonie nécrosante. Les deux groupes de patients
étaient comparables : un âge médian respectivement
à 3,7 et 4,1 ans ; symptômes de présentation cliniques
idem ; l’identification d’un Streptococcus pneumoniae
respectivement dans 95% et 65% des cas. La prise en
charge médicale et chirurgicale était similaire entre les
deux groupes. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative en terme de durée d’hospitalisation
(la médiane est respectivement de 13 et 15 jours), ni en
complications associées, ni dans la durée avant la normalisation du cliché radiologique. Sur la base de ces
données, la prise en charge et le suivi des pneumonies
nécrosantes est identique à celle des empyèmes dans
notre unité.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Balfour-Lynn IM et al. BTS guidelines for the management of
pleural infection in children. Thorax. 2005 Feb;60 Suppl 1:i1-21.
Walker W et al. Update on the causes, investigation and management of empyema in childhood. Arch Dis Child. 2011
May;96(5):482-8.
Islam S et al. Update on the causes, investigation and management of empyema in childhood. Arch Dis Child. 2011
May;96(5):482-8.
Thomson AH et al. Randomised trial of intrapleural urokinase
in the treatment of childhood empyema. Thorax. 2002, 57:343.
Epaud R et al. Conservative use of chest-tube insertion in children with pleural effusion. Pediatr Surg Int. 2006 Apr;22(4):35762.
Shoseyov D et al. Short-term course and outcome of treatments
of pleural empyema in pediatric patients: repeated ultrasoundguided needle thoraco-centesis vs chest tube drainage. Chest.
2002 Mar;121(3):836-40.
61
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 61-62
Recommandations
Les convulsions fébriles : recommandations
A. El Madani, Y. Kriouile, R. Sekkat, M. Itri
Groupe de travail de l’Association Marocaine de Neurologie Pédiatrique
La convulsion fébrile est une affection du nourrisson ou de l’enfant, qui survient entre 6 mois et 5 ans,
associée à de la fièvre, sans affection du système nerveux central, la fièvre étant secondaire à un autre foyer
infectieux (respiratoire, ORL, urinaire, virose…). Les
convulsions fébriles constituent un motif fréquent de
consultation en pédiatre. Elles touchent 2 à 5% des enfants en âge préscolaire. Il est utile de classer les convulsions fébriles en simples ou complexes. La convulsion
fébrile simple est retenue lorsqu’elle est unique, brève
(moins de 15 minutes), bilatérale et symétrique, tonicoclonique, sans déficit neurologique transitoire ou permanent. La convulsion fébrile complexe est définie par une
crise focale, prolongée, ou récidivante plus d’une fois en
24 heures ou laissant en postcritique un déficit neurologique focal transitoire ou permanent.
Diagnostic et explorations
Le diagnostic de convulsion fébrile est purement clinique. Il se base sur une anamnèse minutieuse et un examen pédiatrique et neurologique rigoureux. Les explorations paracliniques dépendront de l’évaluation initiale
de la crise fébrile. Il n’est pas recommandé de réaliser un
bilan biologique (ionogramme, Ca, Po4, Mg, glycémie,
FSC) de routine chez les enfants ayant fait une convulsion fébrile simple. Si l’état postcritique se prolonge
plus de 30 minutes, la glycémie devrait être mesurée.
D’autres examens biologiques et radiologiques (NFS,
CRP, ECBU, Rx thorax…) sont éventuellement demandés lorsque la cause de la fièvre n’est pas cliniquement
évidente. Il n’est pas recommandé de réaliser une hémoculture systématiquement après une convulsion fébrile
simple. Son indication émane du jugement du médecin traitant en se basant sur certains critères cliniques
(mauvais état général, statut vaccinal…). L’imagerie
cérébrale ne devrait pas faire partie de l’évaluation de
routine de l’enfant ayant présenté une première convul-
sion fébrile atypique. Elle peut être envisagée chez les
enfants ayant présenté une convulsion fébrile focale ou
avec plusieurs caractéristiques atypiques, selon le jugement clinique. Le choix du type d’imagerie cérébrale
(TDM ou IRM) et le délai pour la réaliser dépendra de
l’évaluation clinique.
Indications de la ponction lombaire
Il n’est pas recommandé de procéder à une ponction
lombaire de routine chez les enfants de 6 mois et plus
avec convulsion fébrile typique, si l’enfant est adéquatement vacciné pour son âge, si l’état général est bon
et si l’examen neurologique est normal. Une ponction
lombaire devrait être effectuée chez tout enfant avec
des signes d’irritation méningée. Une ponction lombaire
devrait être envisagée chez un enfant de 6-12 mois dont
le statut vaccinal est incomplet ou inconnu, et chez un
enfant déjà sous antibiothérapie. La ponction lombaire
ne devrait pas être effectuée de routine chez les enfants
avec convulsion fébrile atypique si l’état général de
l’enfant est bon et l’examen neurologique normal. Elle
devrait être fortement envisagée dans les cas de déficit
neurologique résiduel ou de convulsions prolongées.
Dans notre contexte, l’indication de la ponction lombaire reste large devant toute convulsion fébrile survenant chez un enfant âgé de moins de 12 mois et au
moindre doute entre l’âge de 12 et 18 mois, surtout si
la crise est complexe, tout en sachant que le risque de
diagnostiquer une méningite est très faible si l’examen
neurologique de l’enfant est normal et s’il est correctement vacciné. L’indication dépend aussi de l’expérience
et de l’ancienneté de l’examinateur (interne débutant de
garde).
L’électroencéphalogramme
L’EEG n’est pas recommandé dans les cas de convul-
62
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 61-62
sion fébrile typique. L’EEG peut être envisagé chez les
enfants ayant fait une convulsion fébrile atypique, en
particulier dans les cas de statut fébrile. Cet EEG devrait
idéalement être fait au moins 7 jours après la convulsion
fébrile atypique. Une consultation en neurologie pourrait être suggérée, dans les cas d’une histoire familiale
d’épilepsie ou d’antécédents d’au moins une convulsion
fébrile, et en présence d’atypies ou de retard du développement.
Traitement
La plupart des convulsions fébriles sont brèves et ne
demandent aucun traitement pharmacologique. Celuici doit être envisagé si la convulsion dure plus de 5
minutes. Le traitement de choix est une benzodiazépine
éventuellement renouvelable après quelques minutes. Et
si la crise ne cède pas, une perfusion lente de phénobarbital est indiquée (20 mg/kg). L’hospitalisation de l’en-
fant est nécessaire s’il est âgé de moins de 18 mois, s’il
présente des signes cliniques de méningite ou d’encéphalite ou si la crise convulsive est complexe.
Dans les convulsions fébriles simples, la prophylaxie
continue n’est pas recommandée mais la prophylaxie
intermittente à base de benzodiazépine peut être efficace
pour diminuer le risque de convulsion lors d’un épisode
fébrile.
Les antipyrétiques peuvent être utilisés comme mesure de confort mais ne préviennent pas les convulsions
fébriles.
L’acide valproïque (en première intention) et le phénobarbital sont indiqués dans la prévention des convulsions fébriles complexes (crise focale, prolongée, répétitive ou état de mal convulsif, déficit postcritique). La
durée de la prophylaxie va de six mois à un an.
63
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 63-64
Recommandations
Les allergies alimentaires de l’enfant
H. Piloquet
Pédiatre, CHU de Nantes, France
L’allergie alimentaire est devenue un problème de
santé publique dans nos sociétés. A titre d’exemple, l’allergie alimentaire touche 5 à 7% des enfants de moins de
3 ans. L’augmentation de la prévalence et de l’incidence
des manifestations allergiques augmente les dépenses
de santé relatives à ces symptômes et stimule les programmes de prévention. Les antécédents familiaux allergiques permettent de définir très précocement des bébés
à risque d’allergie (définissant un risque atopique) et de
proposer aux familles des programmes de prévention
pour diminuer le risque d’allergie (prévention primaire).
A ce titre, plusieurs mesures de prévention ont été validées par des sociétés savantes et des organismes de santé
publique. L’allaitement maternel de plus de 4 mois et
l’utilisation de formules infantiles à base de protéines de
lait de vache partiellement hydrolysées (Formules HA)
représentent les deux principales mesures proposées actuellement pour un bébé à risque d’allergie.
Les allergènes les plus fréquents chez l’enfant sont
au nombre de cinq : les protéines de lait de vache, l’œuf,
l’arachide, le soja, le poisson. D’autres allergènes déclenchent des allergies alimentaires de façon moins fréquentes (blé, crustacés, mollusques, fruits à coque, moutarde, lupin, céleri, sésame et sulfites). Chaque allergène
déclenche une histoire clinique particulière.
L’allergie aux protéines du lait de vache est la plus
fréquente, elle touche 2 à 3% des nourrissons. Elle se
manifeste plus ou moins précocement en fonction de la
période d’introduction d’une formule infantile à base de
lait de vache. Cette allergie peut être de type Igné-médié
(symptômes souvent de type anaphylactique) ou de type
non-IgE médié (symptômes digestifs). Le traitement
repose sur la reprise de l’allaitement maternel, si l’allergie survient précocement après la naissance, ou sur
l’utilisation d’hydrolysats de protéines de lait de vache
ou de mélanges d’acides aminés libres dans les formes
sévères. L’évolution de l’APLV est souvent favorable
après 6 à 12 mois d’éviction stricte, même si certains
enfants (10 à 20%) peuvent garder une allergie aux protéines du lait de vache de façon plus prolongée.
L’allergie à l’œuf, deuxième allergie alimentaire de
l’enfant survient plus tardivement et évolue souvent sur
plusieurs années. Les signes cliniques de type immédiat
surviennent après ingestion d’œuf. Le diagnostic est
confirmé par le bilan allergologique (Prick test, IgE spécifiques), le suivi est possible sur le monitorage du taux
des IgE spécifiques. L’âge de réintroduction de l’œuf est
guidé par l’évolution du taux d’IgE spécifiques sanguins.
L’âge moyen de guérison de cette allergie est 3 ans.
L’allergie à l’arachide, très fréquente dans le monde
entier, a la particularité de persister fréquemment jusqu’à
l’âge adulte. Elle est responsable de réactions sévères
anaphylactiques justifiant une prévention adaptée (prescription de stylos injecteurs d’adrénaline avec une éducation de l’entourage (parents, enseignants)).
Une suspicion d’allergie alimentaire chez un enfant
correspond à une situation clinique pathologique faisant
suspecter le diagnostic (symptômes évocateurs d’allergie alimentaire). Cette situation clinique déclenchera
un bilan allergologique complet orienté par l’âge et le
régime de l’enfant et comporte l’enquête alimentaire, les
tests cutanés (Prick tests, Patch tests), les tests sanguins
(IgE spécifiques) et les tests de provocation par voie
orale (TPO). Le « gold standard » reste dans cette pathologie les épreuves d’éviction /réintroduction permettant
de faire disparaître les symptômes avec l’éviction de
l’allergène incriminé et la réapparition des symptômes
au moment de la réintroduction.
Le traitement de l’allergie alimentaire repose sur
l’éviction des aliments contenant l’allergène. L’évo-
64
lution naturelle de l’allergie alimentaire est, dans de
nombreux cas, l’acquisition d’une tolérance. La durée
de l’acquisition de tolérance varie suivant les allergènes.
Enfin, certains allergènes particuliers peuvent induire
une allergie alimentaire de façon durable, outre l’arachide, les fruits à coque, le poisson et les crustacés.
De façon récente, de nouvelles pathologies d’origine allergique sont apparues avec de nouvelles situations cliniques : L’oesophagite à éosinophiles est l’une
de ces pathologies émergentes considérée comme une
maladie de type allergique. Elle survient le plus souvent
chez un enfant plus grand (8-10 ans) ayant des antécédents d’allergie alimentaire, voire de polyallergie. Les
signes d’appel sont des manifestations de reflux gastrooesophagien (régurgitations, pyrosis) associées à des
épisodes de blocage alimentaire. La fibroscopie montre
des anomalies macroscopiques (granularité, anneaux
circulaires, sillons longitudinaux, tâches blanchâtres,
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 63-64
rétrécissement) : les biopsies étagées retrouvent un infiltrat massif d’éosinophiles (>15 éosinophiles par champ
x400) et confirment le diagnostic. Le traitement comporte une éviction des principaux allergènes (lait de
vache, blé, œuf, soja, arachide, poisson) guidée éventuellement par le bilan allergologique et l’utilisation de
corticoïdes déglutis (préparations topiques, corticoïdes
inhalés).
Références
1.
2.
3.
Halken S, Hansen KS, Jacobsen HP and al. Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed
formulas for allergy prevention: a prospective, randomized study.
Pediatr Allergy Immunol. 2000, 11:149-161.
Chan YH, Shek LP, Aw M, Quak HS, Lee BW. 2002. Use of hypoallergenic formula in the prevention of atopic disease among
Asian children. J Paediatr Child Health. 2002, 38:84-88.
De Boissieu D, Dupont C. Allergie alimentaire. In : « Alimentation de l’enfant en situations normale et pathologique ». 2012.
Doin Editeur.
65
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
Recommandations
Bronchiolites aigues du nourrisson : quelles propositions
thérapeutiques ?
A. Abid1, N. El Hafidi2, N. Dini3
55, Boulevard Zerktouni, Casablanca, Maroc Service de pédiatrie, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
3
Service de pédiatrie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
1
2
Avec la contribution des membres experts de la Société Marocaine de Pneumologie et d’Allergologie
Pédiatriques et de la Société Marocaine de Pathologie Infectieuse Pédiatrique et de Vaccinologie.
La bronchiolite aigue est une infection virale des
petites voies aériennes inférieures spécifique au jeune
nourrisson (BAN). La tranche d’âge la plus touchée est
comprise entre 2 et 10 mois (80%) et le tiers des BAN
peuvent survenir avant l’âge de 3 mois. Le virus respiratoire syncitial en est le principal virus en cause (50
à 70%), mais d’autres virus peuvent aussi se voir tels
que rhinovirus, métapneumovirus, influenza, para-influenza et adénovirus. Dans la très grande majorité des
cas, ce sont des formes cliniques légères à modérées,
d’évolution rapidement et spontanément favorables. Le
plus souvent, ces formes ne nécessitent qu’un traitement
symptomatique à domicile. Cependant, dans moins de
5% des cas, ce sont des formes graves, qui doivent avoir
en urgence une prise en charge en milieu hospitalier.
Etant donné leur grande fréquence chez le nourrisson, en particulier durant la saison hivernale par des pics
épidémiques, les BAN posent un vrai problème de santé
publique en terme de nombre de consultations, d’hospitalisations et de prescriptions abusives en médicaments.
Dans ce cadre, la BAN reste le prototype de la maladie pédiatrique de diagnostic clinique facile, mais dont
la conduite thérapeutique reste parmi celles des plus
controversées. Elle est remise en permanence en question. Pour parer à toutes les ambiguïtés et aux disparités
thérapeutiques, les sociétés savantes pédiatriques essayent d’établir des consensus et des recommandations
de prise en charge.
Physiopathologie et diagnostic
Le diagnostic des BAN reste un diagnostic purement clinique. La nécessité de pratiquer un examen
paraclinique, en particulier une radiographie thoracique,
ne peut être justifiée que dans deux situations : la première dans l’optique d’un diagnostic différentiel pour
éliminer ou rechercher une autre pathologie sous-jacente
à la BAN, la deuxième pour évaluer le degré de sévérité
et rechercher une complication en cas d’une symptomatologie clinique évocatrice de gravité.
La réplication virale débute d’abord au niveau des
voies aériennes supérieures, puis se propage rapidement
aux voies aériennes inférieures, et plus particulièrement
aux bronchioles. Les bronchioles correspondent aux petites bronches qui partent de la 16ème division bronchique
jusqu’aux alvéoles en passant par les bronchioles terminales et les bronchioles respiratoires. C’est à ce niveau
que le virus va envahir l’épithélium cilié en entrainant
de la nécrose des cellules ciliées, de l’œdème sous-muqueux, de l’inflammation avec infiltration des espaces
péri-bronchiolaires par des lymphocytes et des macrophages, à l’origine de la stase des débris cellulaires et
des sécrétions de mucus, puis la constitution de l’obstruction bronchiolaire et bronchique.
Ainsi, l’expression clinique de la BAN et son degré de
gravité seront déterminés en fonction de l’âge du nourrisson, de son immunité innée, du terrain sous-jacent,
66
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
du virus en cause, mais surtout de la sévérité lésionnelle
des bronchioles et de la variabilité des zones atteintes.
L’apparition des symptômes est bien stéréotypée : une
atteinte rhinopharyngée initiale (rhinite séreuse et toux
sèche), puis des difficultés respiratoires avec polypnée,
sifflements bilatéraux et éventuellement des crépitants
(extension aux alvéoles sous-jacentes). Il en résulte de la
dyspnée obstructive avec freinage expiratoire, des signes
d’encombrement trachéo-bronchique, de distension thoracique (piégeage d’air), de l’atélectasie segmentaire et/
ou lobaire [1,2]. La composante spastique du muscle
lisse des bronches est relativement modeste (expliquant
l’absence de réponse des bronchodilatateurs). La stase
des sécrétions favorise aussi l’adhésion, la colonisation
et l’invasion bactérienne à l’origine d’éventuelles pneumonies secondaires. Ce taux de surinfection bactérienne
reste paradoxalement très faible dans la BAN, à peine
de 1 à 3%.
Questions thérapeutiques posées
Les principales questions thérapeutiques que se sont
posées toutes les sociétés savantes sur les BAN ont
toujours été les mêmes. Elles concernent l’efficacité et
le bénéfice thérapeutique de tous les médicaments et
de tous les procédés de soins utilisés successivement
dans les BAN, pour en faire ou non des propositions et
des protocoles thérapeutiques, que ce soit en pédiatrie
ambulatoire ou en milieu hospitalier. Cependant, il n’y
a pas eu de grandes nouveautés thérapeutiques dans la
BAN, depuis la conférence française de consensus en
2000 [3], puis la conférence américaine en 2006 [4]. Les
deux consensus se rejoignent sur tous les points sauf en
ce qui concerne l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire.
Par ailleurs, les réponses aux questions posées dans
ces consensus ne concernent que le 1er épisode de BAN.
Nous pensons que ces mêmes propositions peuvent aussi s’appliquer au 2ème épisode de BAN, puisqu’on ne peut
évoquer une autre pathologie respiratoire comme celle
de l’asthme du nourrisson qu’à partir du 3ème épisode de
dyspnée avec sifflements. D’ailleurs, on sait que 50%
des BAN peuvent récidiver durant la première année et
que jusqu’à 20% des enfants peuvent en plus avoir un
3ème épisode.
Parmi toutes les questions posées, nous avons retenu
ce qui suit:
1. Quels sont les critères de gravité qui doivent
conduire à une prise en charge immédiate de la BAN en
milieu hospitalier ?
2. Quels sont les principaux facteurs liés au terrain
de gravité de la BAN ?
3. Quels sont, en fonction du degré de gravité de la
BAN, l’efficacité et le bénéfice thérapeutiques des traitements suivants ?
- Les bronchodilatateurs oraux et inhalés,
- La corticothérapie orale, inhalée et injectable,
- Les nébulisations de salbutamol, d’épinéphrine,
d’ipratropium bromide,
- Les nébulisations de sérum salé hypertonique,
- La kinésithérapie respiratoire.
4. Comment organiser et améliorer les activités de
soins dans les structures hospitalières durant la période
de poussée épidémique hivernale des BAN ?
5. Quel bilan clinique et paraclinique d’une dyspnée
obstructive sifflante persistante et/ou à répétition chez
un nourrisson ?
Formes cliniques communes : traitement symptomatique à domicile
Ce sont les formes simples et non compliquées de la
BAN, sans aucun signe de gravité ni aucun terrain particulier sous-jacent. Elles sont de loin les plus fréquentes
et constituent presque 95% des cas de nos consultations
pédiatriques (1er et 2ème épisode). La guérison clinique est
obtenue en 5 à 10 jours et la cicatrisation de l’épithélium
cilié se fait en 3 à 6 semaines. Leur traitement est essentiellement symptomatique. Il doit se faire correctement
à domicile après information et éducation des parents,
encadré par un suivi rapproché du nourrisson. Il faut que
les parents sachent ramener leur bébé en consultation en
cas d’aggravation de l’état respiratoire, de grandes difficultés alimentaires avec prise de moins de 50% de la
quantité habituelle et/ou de fièvre élevée à 39° et plus.
1. Les mesures générales comportent le couchage en
proclive dorsale à 30°, tête surélevée du lit et en légère
extension (la plus favorable en mécanique respiratoire),
les gestes de désobstruction rhinopharyngée par instillation de sérum physiologique surtout avant les tétées,
proposer régulièrement à boire, maintenir une bonne alimentation avec fractionnement des tétées en plusieurs
fois et en petites quantités (éventuellement épaissies),
67
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
lutter contre la fièvre si elle est présente (T°>38°2), ne
pas trop couvrir, bien aérer et ne pas trop chauffer la
chambre (T° autour de 19°).
2. La kinésithérapie respiratoire pose et continue à
poser de nombreuses polémiques et controverses quant
à son efficacité thérapeutique entre l’utilisation des
techniques françaises par rapport aux techniques anglosaxonnes. Il a été démontré que la technique d’accélération lente et prolongée du flux expiratoire associée à
la toux provoquée, pratiquée par des kinésithérapeutes
compétents et bien entrainés, reste la méthode la plus
efficace et la plus adaptée aux jeunes nourrissons. C’est
cette technique qui permet d’améliorer très nettement les
nourrissons encombrés, surtout à la phase hypersécrétante de la BAN. Sa prescription ne doit pas être systématique, mais plutôt discutée et proposée au cas par
cas en fonction de la présence ou non d’un encombrement et du degré de son importance. Une à deux séances
de kinésithérapie par jour pendant une durée de 3 jours
restent en général suffisantes. Chaque fois que la séance
de kinésithérapie ne s’avère pas bénéfique, le kinésithérapeute doit savoir l’arrêter et en aviser le médecin
traitant.
La kinésithérapie respiratoire pour les jeunes nourrissons est disponible surtout dans les grandes villes à
la fois dans le secteur libéral (cabinets de kinésithérapie et cliniques pédidiatriques privées) et dans le secteur
public (en externe et en hôspitalisation dans les hôpitaux
pédiatriques publiques). Encor faut-il que cette kinésithérapie soit disponible partout dans notre pays, à toute
heure et à chaque jour de la semaine. En plus, il faut
que les parents puissent l’accepter, car au début ils la
trouvent souvent agressive et un peu barbare, chaque
séance a un coût financier qui ne fait qu’alourdir la prise
en charge. Selon notre expérience, la kinésithérapie
chez les nourrissons encombrés atteints de BAN nous
a presque toujours donné une grande satisfaction et les
parents en sont souvent satisfaits. Nos kinésithérapeutes
nous aident en plus à mieux surveiller les malades et à
sensibiliser les parents.
Enfin, en ce qui concerne les techniques de percussion
et de vibrations pratiquées dans les pays anglo-saxons,
elles n’ont jamais été efficaces et aucune société savante
ne les a retenues.
3. La prescription d’une corticothérapie orale de
courte durée (voire inhalée) et/ou des béta2agonistes
oraux (salbutamol ou terbutaline), voire même du salbutamol en nébulisation en ambulatoire dans certains
cabinets médicaux, cliniques et hôpitaux, n’amène
aucun bénéfice clinique significatif et scientifiquement
démontré, selon plusieurs métaanalyses. En effet, quel
que soit l’âge du nourrisson, le virus en cause et la dose
médicamenteuse administrée, ces produits n’empêchent
pas le passage éventuel des nourrissons traités vers la
forme sévère, n’ont aucun intérêt en ce qui concerne
l’accélération de la guérison de l’épisode aigu, et enfin,
ne préviennent pas d’éventuelles rechutes ultérieures
ou encore de développer un asthme, voire d’autres séquelles respiratoires à moyen et à long terme [1,2]. Il
semble que les bronchodilatateurs puissent amener une
amélioration transitoire surtout dans les 1ers et 2èmes jours
du traitement.
4. La prescription des antitussifs et des mucolytiques
est actuellement interdite chez le nourrisson quelle que
soit la pathologie respiratoire, ceci en raison des effets
délétères qu’ils provoquent (aggravation paradoxale
de l’encombrement), car à cet âge, il y a un plus grand
nombre de glandes muqueuses, une clairance mucociliaire faible, des voies aériennes de petit calibre, une
toux inefficace et, en cas de virose respiratoire, une altération de l’épithélium cilié.
5. Etant d’origine virale, la BAN ne doit jamais relever d’une antibiothérapie en première intention. La
présence au tout début de la BAN d’une otite moyenne
aigue et/ou d’une pneumonie est le plus souvent d’origine virale. Par conséquent, l’indication de l’antibiothérapie ne pourra se justifier que si l’otite ou si la pneumonie sont de survenue secondaire par rapport à la BAN,
ou s’il y a réapparition de la fièvre avec des valeurs très
significatives des marqueurs de l’inflammation.
Critères de gravité et d’hospitalisation
1. La BAN grave se définit par la présence d’un
ou plusieurs signes cliniques et/ou paracliniques de
gravité. Ces critères restent classiques et ils sont bien
connus par nos pédiatres, mais pas assez par nos médecins généralistes. Ils doivent conduire à une prise en
charge immédiate en milieu hospitalier pédiatrique ; et
selon le degré de la gravité, le nourrisson sera hospitalisé dans une unité de soins intensifs ou d’emblée dans
68
un véritable service de réanimation. La guérison est plus
difficile et la cicatrisation épithéliale plus longue. Un
suivi à moyen et à long terme serait nécessaire. Parmi
ces critères de gravité, on peut retenir :
- Une atteinte sévère de l’état général : aspect toxique,
déshydratation aigue avec de grandes difficultés d’alimentation, léthargie…
- L’intensité de la polypnée (fréquence respiratoire
supérieure à 60 par minute) ; l’intensité des signes de
lutte (tirage intercostal, geignement avec poussée expiratoire prolongée) ; l’irrégularité du rythme respiratoire
avec pauses respiratoires et apnées (apnée par épuisement respiratoire ou d‘emblée une apnée inaugurale) ;
respiration superficielle, silence auscultatoire, cyanose.
- La mesure de la SaO2 par oxymétrie de pouls constitue la meilleure méthode pour évaluer la gravité d’un cas
de BAN. Une SaO2 inférieure à 94% en air ambiant, au
repos ou lors des tétées est considérée comme un indicateur de gravité. L’hypoxémie est encore plus significative si elle est inférieure à 92%.
- La présence d’anomalies radiologiques : pneumonie, bronchopneumonie, atteinte interstitielle sévère,
troubles importants de ventilation, pneumothorax et/ou
pneumomédiastin.
Certains scores cliniques d’évaluation ont été proposés, mais ils sont très peu utilisés, car pour la plupart
d’entre eux, ils n’ont été que peu ou pas validés.
2. L’existence d’un terrain sous-jacent de gravité
potentielle de la BAN doit aussi amener à faire l’évaluation et discuter la prise en charge en milieu hospitalier.
Parmi les principaux facteurs, on retrouve :
- L’âge de moins de 6 semaines est un grand pourvoyeur de complications et de formes graves, il doit
conduire à une hospitalisation systématique. Ils en est de
même pour les bébés ayant un poids de moins de 5 kg.
Entre 6 semaines et 3 mois, l’hospitalisation se décidera
sur les données de l’évaluation clinique.
- La grande prématurité de moins de 34 semaines
avec un âge civil de moins de 3 mois, surtout s’il y a en
plus des antécédents de ventilation assistée néonatale et/
ou présence d’une dysplasie broncho-pulmonaire, doit
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
d’emblée conduire à hospitaliser.
- L’existence d’une maladie chronique cardiaque
et/ou respiratoire, à savoir une cardiopathie congénitale type shunt gauche-droit, une mucoviscidose, une
dyskinésie ciliaire, une pathologie neuromusculaire…
L’existence d’une telle pathologie sous-jacente doit faire
craindre une décompensation cardio-respiratoire rapide.
Enfin, en ce qui concerne la maladie sous-jacente, soit
celle-ci est déjà connue par les parents, soit elle est juste
découverte à l’occasion du diagnostic de la BAN.
- Qu’il soit acquis ou congénital, le déficit immunitaire constitue aussi un grand facteur de gravité de la
BAN avec la persistance d’élimination du virus pendant
des semaines, voire des mois.
Formes graves : prise en charge hospitalière
Toutes les unités de soins hospitalières qui sont censés prendre en charge les BAN graves doivent disposer de certains moyens minimums de diagnostic, de
soins intensifs et de surveillance continue, à savoir : une
source d’oxygène et d’aspiration, un moniteur d’apnée
et de mesure de la SaO2, la possibilité d’avoir une radiographie du thorax à l’admission et dans tous les cas
de détérioration secondaire de l’état respiratoire ; un
ionogramme sanguin pour dépister et corriger les anomalies hydro-électrolytiques ; un hémogramme et une
CRP à la recherche d’une surinfection bactérienne, en
sachant que dans la BAN, le seuil de sensibilité et de
spécificité de ces deux examens n’est pas assez discriminant. Enfin, la place des examens virologiques contribue surtout à la collecte des données épidémiologiques
locales, même si, parfois, ils peuvent aussi contribuer à
mieux cerner le diagnostic étiologique.
1. Le maintien d’une bonne alimentation peut se
faire comme pour les formes communes traitées en ambulatoire, sinon il faut utiliser soit une alimentation par
sonde naso-gastrique (à la seringue ou en continu), soit
par voie parentérale. La mise en place d’une perfusion
intraveineuse sert à corriger la déshydratation aigue
fréquente, due à un apport hydrique insuffisant, la tachypnée, la fièvre et les vomissements, d’autant plus que
l’enfant n’arrive plus à s’alimenter. La réhydratation se
fait avec surveillance du poids, de la diurèse et de l’ionogramme sanguin.
69
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
2. Les gestes de désobstruction, ou encore mieux,
d’aspirations rhinopharyngés sont très bénéfiques et à
pratiquer en permanence, chaque fois que cela est nécessaire, car la liberté des voies aériennes supérieures est
essentielle. Les séances de kinésithérapie par accélération du flux expiratoire sont indiquées chez les nourrissons très encombrés, en particulier au niveau des voies
aériennes inférieures. Elles doivent être pratiqués par
des kinésithérapeutes entrainés aux techniques de l’enfant, les maintenir si celles-ci s’avèrent bénéfiques et
immédiatement les arrêter si elles sont mal tolérées et si
elles entrainent la désaturation du malade.
dans les BAN modérées à sévères en milieu hospitalier.
En luttant contre la déshydratation viro-induite de la
surface des voies aériennes grâce à son pouvoir osmotique, le SSH attire l’eau des cellules épithéliales, diminue l’œdème sous-muqueux, et donc améliore la clairance muco-ciliaire. Les nébulisations répétées de SSH
à 3% améliorent de 20% le score clinique de gravité à
48 heures et diminueraient la durée d’hospitalisation de
24 heures. Mais, si pour certains, la tolérance est excellente, pour d’autres il y a un risque d’induction de bronchospasme sévère et ils recommandent d’y associer un
bronchodilatateur.
3. L’oxygénothérapie est indiquée à chaque fois
que la SaO2 se trouve inférieure à 92%. Inversement,
les besoins en oxygène que nécessitent les nourrissons
à l’admission pour corriger leur SaO2 pourraient aussi
prédire le score de sévérité et la durée d’hospitalisation.
L’administration de l’oxygénothérapie peut se faire par
des lunettes ou par sonde nasale. La ventilation assistée ne sera indiquée qu’en cas d’épuisement important
des muscles respiratoires et/ou en cas de pauses et d’apnées à répétition. Dans ces cas, les mesures des gaz du
sang seront utiles pour déterminer le degré d’hypoxie et
d’hypercapnie, ainsi que le mode de ventilation à utiliser. Ces modes se sont diversifiés (mécanique, par haute
fréquence, non invasive et CPAP), mais il faut privilégier les méthodes non invasives. Dans ces formes graves
ventilées, l’héliox (mélange hélium-oxygène) pourrait
avoir un intérêt et l’utilisation de la ribavirine a été abandonnée par de nombreuses équipes [2].
Dans notre contexte, certaines équipes marocaines
ont essayé cette procédure thérapeutique, mais aucune
n’en a fait un de ses protocoles favoris de traitement.
Ainsi, plusieurs questions restent en suspens : quelle
concentration optimale en sel ? quel nébuliseur recommandé et quel rythme idéal d’administration ? Faut-il
adjoindre systématiquement une kinésithérapie respiratoire et/ou un bronchodilatateur ? [5]
4. Les nébulisations de salbutamol restent les premiers gestes thérapeutiques proposés par le pédiatre et le
réanimateur en hospitalisation. Mais comme ces nébulisations se font automatiquement à partir d’une source
d’oxygène, on obtient initialement toujours une amélioration relative mais qui n’est, encore une fois, que transitoire. Certaines équipes proposent de les maintenir si
leur premier essai conduit à un succès thérapeutique. Or,
de nombreuses métaanalyses ont prouvé que les beta2-agonistes n’amènent pas de bénéfices statistiquement
significatifs. Il en de même pour l’utilisation de l’épinéphrine et de l’ipratropium bromide [1,2].
5. Les nébulisations de sérum salé hypertonique à
3% (SSH) constitue une nouvelle possibilité thérapeutique séduisante, dont l’efficacité a été validée par de
nombreuses études. Ce traitement peut être envisagé
6. Les corticoïdes oraux, inhalés ou intraveineux
n’apportent, comme pour les formes communes, aucun
bénéfice thérapeutique scientifiquement validé.
Conclusion
En conclusion, la bronchiolite aigue du nourrisson est
une affection virale fréquente, habituellement bénigne et
spontanément favorable. Son traitement doit être le plus
simple possible et à l’heure actuelle, il n’est que symptomatique. Cependant, il arrive parfois que son expression
soit potentiellement grave, ce qui conduit à sa prise en
charge en milieu hospitalier.
Devant la clarté et l’évidence de ces recommandations, notre comportement prescriptif vis-à-vis du traitement symptomatique, basé essentiellement sur des
mesures générales, s’est nettement amélioré, mais pas
encore suffisamment avec celui de la non prescription
médicamenteuse. Dans le 1erépisode d’une BAN, on ne
doit plus prescrire ni les médicaments inutiles, à savoir
bronchodilatateurs, corticoïdes et antibiotiques, ni les
médicaments délétères comme les fluidifiants et les
antitussifs. Ces recommandations sur les BAN doivent
être largement diffusées aux médecins, qu’il faut encore
sensibiliser et convaincre de la non prescription médi-
70
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 65-70
camenteuse, pour qu’ils puissent à leur tour expliquer et
convaincre les parents, tout en les accompagnant jusqu’à
la guérison [6].
3.
4.
5.
Références
1.
2.
Souhail F. Les bronchiolites du nourrisson. Rev Mar Mal Enf.
2008, 16:13-19.
Marguet C. Bronchiolite aigue du nourrisson. In : Pneumologie
pédiatrique. J.Blic et C. Delacourt. Médecine-Sciences,
6.
Flammarion. 2009.
ANAES. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Conférence de consensus. 2000.
American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of
bronchiolitis. Pediatrics. 2006, 118: 1774-93.
Sauvaget E, David M, Bresson V et coll. Sérum salé hypertonique nébulisé et bronchiolite aigue du nourrisson: données actuelles. E. Arch Pédiatr. 2012, 19:635-641.
David M, Luc-Vanuxem C, Loundou A et coll. Application de
la Conférence de consensus sur la bronchiolite aigue du nourrisson en médecine générale : évolution entre 2003 et 2008. Arch.
Pédiatr. 2010, 17: 125-31.
Annexe 1. Moyens de prévention.
− Un mode de garde excluant les crèches surtout en période d’épidémie.
− Isolement des malades atteints, mais aussi des bébés sains, surtout ceux âgés de moins de 6 mois et en grande
période épidémique.
− Le lavage régulier et répété des mains à l’eau et au savon avant et après chaque contact avec un jeune nourrisson
(ou appliquer une solution hydro-alcoolique) doit être la règle chez tous les parents et toute équipe soignante
médicale pour éviter la transmission manuportée (minimal handing), qui est une source importante de
contamination autant que la transmission aéroportée. Le virus survit jusqu’à 8 à 10 heures au niveau des mains
et du matériel souillé.
− Le tabagisme passif doit être totalement évité.
− Report des hospitalisations programmées pendant l’épidémie (BAN nosocomiales).
Annexe 2. Dyspnées obstructives sifflantes persistantes et/ou récidivantes du nourrisson.
L’entité clinique des dyspnées sifflantes persistantes et/ou récidivantes est très fréquente chez le nourrisson.
Durant les premiers contacts, surtout si elle est déclenchée par une virose respiratoire, cette entité risque de prêter
confusion au praticien avec une BAN qui récidive et/ou qui persiste ; d’autant plus que les étiologies des dyspnées
sifflantes sont nombreuses et que leurs diagnostics étiologiques sont parfois très difficiles. Les questions posées
vont vérifier s’il y a une autre pathologie respiratoire sous-jacente ? S’il s’agit d’un asthme du nourrisson ? Ou si
on peut évoquer une éventuelle évolution vers une bronchiolite oblitérante ? Ainsi, on doit éliminer :
− Une obstruction des voies aériennes proximales, à savoir un corps étranger trachéo-bronchique (6 mois et plus),
des adénopathies médiastinales compressives (tuberculose), une dyskinésie trachéo-bronchique, des anomalies
des arcs aortiques, un kyste bronchogénique ou une sténose bronchique.
− Une obstruction des petites voies aériennes, telle qu’une mucoviscidose, une dysplasie broncho-pulmonaire, une
dyskinésie ciliaire primitive ou des séquelles de virose respiratoire grave.
− Une pathologie d’inhalation, comme le reflux gastro-oesophagien, une fistule oeso-trachéale ou des troubles de
la déglutition.
− Une cardiopathie congénitale type shunt gauche-droite.
71
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 71-73
Recommandations
Prise en charge de la bronchiolite aigue du nourrisson :
pratiques à l’Hôpital des Enfants de Genève
A. Mornand
Unité de pneumologie pédiatrique, Hôpital des Enfants, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse
La définition courante en Suisse fait référence à un
tableau d’infection des voies respiratoires inférieures,
conduisant à une obstruction bronchique, durant la première année de vie. Le principal pathogène responsable
est le VRS (Virus Respiratoire Syncitial), mais d’autres
virus respiratoires peuvent également être responsable
d’un tableau similaire. Le VRS est responsable des
formes les plus sévères. Une revue récente des cas sur les
saisons 2010-2012 pris en charge aux urgences de notre
hôpital mettait en évidence une plus grande proportion
d’infection à VRS parmi les enfants les plus jeunes, ainsi
qu’une sévérité de la maladie accrue en cas d’infection
à VRS (durée d’hospitalisation, d’oxygénothérapie et
de support nutritionnel par SNG plus longue, valeurs de
pCO2 plus élevées). Bien que la majorité des nourrissons
soient traités en ambulatoire, la bronchiolite aigue reste
l’une des causes d’hospitalisation les plus fréquentes en
saison épidémique, soit d’octobre à mars en Suisse, avec
un pic épidémique vers décembre-janvier.
Epidémiologie
Nous avons revu récemment l’épidémiologie des cas
de bronchiolite aigue chez les nourrissons sans pathologie chronique, se présentant au service des urgences de
notre hôpital, sur 2 saisons épidémiques (2010-2012) :
582 épisodes (479 enfants) ont été recensés. L’âge
moyen à l’admission est de 4,4 ± 3.4 mois. 184 ont nécessité une hospitalisation dont 17 (9%) aux soins intensifs. La durée moyenne de séjour était de 4,8 ± 3.4 jours.
La plupart des épisodes étaient liés à un virus non
VRS (425 VRS-/582 épisodes) ; en revanche, la proportion d’enfants infectés par le VRS était supérieure en cas
d’hospitalisation (131VRS+/184 patients hospitalisés).
La prise en charge actuelle de cette pathologie en am-
bulatoire et en milieu hospitalier repose sur les recommandations éditées en 2003 par le Groupe de travail de
pneumologie pédiatriques suisse.
Diagnostic
Le diagnostic reste clinique, avec prodromes à type
de rhinorrhée et toux sèche, puis tableau typique de râles
crépitants, sibilances, hyperinflation, tachypnée et tirage. Une cyanose, des difficultés alimentaires ainsi que
des apnées peuvent survenir.
Le diagnostic rapide du VRS sur les sécrétions nasopharyngées est disponible aux urgences. Ce test est utile
en cas d’hospitalisation, dans le but de cohorter les cas
et d’éviter une propagation intra-hospitalière du virus,
ainsi que pour les formes de présentation plus atypiques
(malaise, apnées du nourrisson). Ce test n’est pas réalisé
en routine, notamment si cela ne modifie pas la prise
en charge (ex : enfant sans pathologie sous jacente ne
nécessitant pas d’hospitalisation).
Examens complémentaires
Aucun bilan sanguin n’est effectué en pratique courante. La réalisation d’une formule sanguine et de la
CRP se discute en cas de fièvre inexpliquée chez les
nourrissons âgés de moins 3 mois, ainsi qu’en cas de
suspicion de surinfection bactérienne, bien qu’elles
soient rares lors des bronchiolites aigues et devraient
pouvoir être suspectées sur des critères cliniques. La gazométrie capillaire se discute seulement pour les cas les
plus sévères, afin de pouvoir apprécier les répercussions
respiratoires ou métaboliques.
La radiographie thoracique peutt révéler des anomalies
72
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 71-73
multiples, non spécifiques, sans lien démontré entre les
anomalies radiologiques et la sévérité clinique. Elle est
réservée en cas de suspicion de complications, de pathologie sous-jacente (cardiopathie, immunosuppression, pathologie pulmonaire chronique) et de doute diagnostique.
Critères d’hospitalisation
L’appréciation de la gravité se fait sur la base d’un
score clinique prenant en compte la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, les signes de lutte et l’alimentation. Les formes modérées et sévères relèvent d’une
prise en charge hospitalière. La mise en évidence d’apnée
est aussi un critère d’hospitalisation. Les indications à
une hospitalisation sont plus larges pour les nourrissons
présentant une pathologie sous-jacente (mucoviscidose,
dysplasie broncho-pulmonaire, cardiopathie…).
Les critères d’hospitalisations comprennent donc :
une saturation en O2 inférieure à 92% à l’éveil et à 90%
pendant le sommeil, une incapacité à s’alimenter, des
apnées, une insuffisance respiratoire progressive (tirage,
tachypnée), une maladie sous jacente, une situation sociale difficile.
Prise en charge en ambulatoire
Les piliers de la prise en charge reposent sur l’abstention de mesures inutiles (minimal handling). L’instruction
des parents permet une prise en charge adaptée à domicile
(toilette nasale, alimentation et hydratation), ainsi que la
reconnaissance des signes d’aggravation qui doivent faire
reconsulter. Occasionnellement, l’emploi de gouttes nasales décongestionnantes à base de xylométazoline peut
être utile. Il n’y a aucune indication en première intention
à l’emploi de bronchodilatateurs ou de stéroïdes oraux
ou inhalés, sur la base de métaanalyses qui apportent la
preuve de l’absence de bénéfice de ces traitements sur
le décours de la maladie, la durée d’hospitalisation ou le
recours à l’oxygène. Leur utilisation n’est envisagée que
chez les nourrissons avec hyper réactivité bronchique
connue, et sous contrôle de leur efficacité.
Prise en charge hospitalière
Les nourrissons hospitalisés sont cohortés ou isolés. Des mesures d’hygiène sont mises en place pour
les soignants et les visiteurs (port d’un masque, gants et
blouses si approche < 1 m, désinfection du matériel et
des surfaces). Ils bénéficient d’une surveillance rapprochée, par monitoring de la saturation et de la fréquence
cardiaque (saturomètre), voire d’une surveillance plus
étendue selon la sévérité. De la même façon qu’en ambulatoire, les soins sont limités au minimum. Une oxygénothérapie est mise en place en cas de saturation inférieure à
92% à l’éveil et à 90% pendant le sommeil, ou en cas de
signes de détresse respiratoire importants avec fatigue. Un
petit pourcentage de nourrisson nécessite un transfert aux
soins intensifs pour support ventilatoire (ventilation non
invasive et rarement intubation). La décision de ventiler
un nourrisson se prend en priorité en fonction de son état
clinique global, plus que sur les valeurs gazométriques.
En cas de difficultés alimentaires, les prises sont dans
un premier temps fractionnées. Un support de type sonde
naso-gastrique peut être nécessaire en phase aigue, avec
recours la voie intraveineuse pour les cas les plus sévères. Le poids est surveillé régulièrement ainsi que les
électrolytes pour les cas perfusés. Les apports hydriques
ne doivent pas être supérieurs aux besoins d’entretien
normaux en phase aigue.
Il n’y a aucune indication à la physiothérapie respiratoire, comme cela a été démontré par les métaanalyses
systématiques. Une étude conduite dans le service a permis de démontrer l’absence de bénéfice de ce traitement
sur l’évolution de la maladie, la fréquence respiratoire et
la saturation.
L’antibiothérapie n’a aucune place en première intention. Elle doit être discutée en cas de pathologie sousjacente avec gêne au drainage, cardiopathie, déficit
de l’immunité ou formes sévères, avec couverture de
l’Haemophilus influenzae et du pneumocoque.
Des études récentes démontrent l’efficacité de nébulisation de sérum salé à 3% sur le score clinique et la durée d’hospitalisation pour les patients hospitalisés avec
cependant absence de recommandations actuelles pour
la pratique courante. Des études randomisées contrôlées
sont en attente.
Il peut être discuté l’intérêt d’une nébulisation d’adrénaline (1mg), selon des données récentes qui démontrent
à court terme un effet positif sur le taux d’hospitalisation et l’amélioration du score clinique, sans pour autant
d’effet rapporté sur la durée d’hospitalisation. Ce traitement est donc réservé actuellement à l’usage hospi-
73
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 71-73
talier, une seule fois, en cas de premier épisode modéré
ou sévère, dans le but d’éviter une hospitalisation ou un
transfert aux soins intensifs.
Le retour à la maison se fait en fonction de l’état
clinique, dès que la prise alimentaire est satisfaisante
et qu’il est sevré en oxygène depuis 12 à 24 heures.
Un contrôle est réalisé chez le pédiatre dans les 24-48
heures qui suivent la sortie.
Références
1.
Barben J. Traitement de la bronchiolite aigue du nourrisson. Pae-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
diatrica. 2003, 14(6): 22-5.
Wagner T. Bronchiolitis. Pediatrics in Review. 2009; 30:386-95.
Da Dalt L. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Hum
Dev. 2013; 89:S31-6.
Smyth RL. Bronchiolitis. Lancet. 2006(22); 368:312-22.
Nagakumar P. Current therapy for bronchiolitis. Arch Dis Child.
2012, 97(9): 827-30.
Wright M. Respiratory syncytial virus prevention and therapy:
past, present and future. Pediatr Pulmonol. 2011, 46(8): 726-34.
American Academy of Pediatrics.Diagnostic and management of
bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118(4): 1774-93.
Rochat I. Chest physiotherapy using passive expiratory techniques does not reduce bronchiolitis severity: a randomized
controlled trial. Eur J Pediatr. 2012, 171: 457-62.
74
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 74
Table ronde. Santé mentale de l’enfant
Recommandations en santé mentale de l’enfant et de l’adolescent
G. Benjelloun
Professeur de pédopsychiatrie, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
La santé mentale est un état de bien-être, un fonctionnement psychologique et cognitif optimal et un
comportement social optimal. C’est aussi l’absence de
maladie ou de déficience ou de trouble et l’absence de
détresse psychologique réactionnelle
La pédopsychiatrie joue un rôle fondamental dans toute
politique de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent.
Elle est au cœur de ce qui fait la vie d’un enfant et d’un
adolescent, au cœur de ce qui facilite leur développement,
leur autonomie, leur épanouissement, leur équilibre et
leur intégration dans la société. Elle permet de prévenir
la souffrance psychologique, de la détecter au plus tôt et
de la traiter. Son essor est urgent dans un pays comme
le notre, dont la population en majorité jeune connait de
profonds bouleversements sociaux et familiaux.
Les 5 axes stratégiques pour la promotion de la santé
mentale de l’enfant et de l’adolescent sont les suivants :
Axe 1 : Connaissance de la situation de la santé
mentale de l’enfant et de l’adolescent. La pratique clinique quotidienne révèle plusieurs points inquiétants :
une intrication des facteurs de risque tels des facteurs organiques pré, péri ou postnataux, des carences affectives
et éducatives, des violences et négligences au sein des
familles ; une demande de soins de plus en plus forte ;
des pathologies de plus en plus graves. Chez l’enfant,
sont retrouvés particulièrement les troubles du développement, les troubles des apprentissages et les troubles
anxieux. Chez l’adolescent, prédominent les troubles
de l’humeur, les conduites addictives, les troubles psychotiques aigus, les comportements violents ou à risque.
On constate un manque flagrant de professionnels
spécialisés dans le secteur public (pédopsychiatres, psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, infirmiers, éducateurs, enseignants spécialisés, travailleurs so-
ciaux), et l’absence, dans le secteur public, de structures
de soins spécifiques de ces enfants et adolescents en
souffrance en dehors des CHU (Casablanca, Rabat, Marrakech, Fès). La pédopsychiatrie a été reconnue par les
différentes instances officielles concernées (Ministère
de la Santé, Ministère de l’Enseignement Supérieur, Ordre National des Médecins) comme une spécialité à part
entière, distincte de la psychiatrie générale. Son enseignement et sa pratique sont organisés de façon intensive,
répondant ainsi à des besoins essentiels. Mais malgré la
création d’un service dédié aux enfants et adolescents à
Casablanca, la demande reste très forte.
Axe 2 : Mise à niveau et normalisation de l’existant
en matière de prise en charge de la santé mentale de
l’enfant et de l’adolescent. Reconnaissance des professionnels de l’enfance : psychologues, psychomotriciennes,
orthophonistes, éducateurs spécialisés, infirmiers…
Axe 3: Création de nouvelles unités, structures et
programmes en matière de prise en charge de la santé
mentale de l’enfant et de l’adolescent. La création de
CMP (centres médico-psychologiques) dans toutes les
villes permettrait de décentraliser les soins primaires.
Axe 4 : Formation des acteurs en santé mentale de
l’enfant et de l’adolescent. La formation des généralistes,
pédiatres, psychiatres et pédopsychiatres au dépistage
précoce d’un certain nombre de pathologies (autisme,
dépression, troubles des apprentissages) et de faire de la
prévention primaire et secondaire. La formation des professionnels de l’enfance psychologues, psychomotriciennes, orthophonistes, éducateurs spécialisés…
Axe 5: Prévention / Promotion de la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent par la sensibilisation,
l’information, l’éducation / communication (changement de perception).
75
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 75
Table ronde. Santé mentale de l’enfant
Signes précoces d’autisme, états des lieux en 2014
M.C. Laznik
Psychanaliste, Association Lacanienne Internationale, Centre Alfred Binet, Paris, France
S’il y a consensus de tous les spécialistes sur l’importance d’intervenir le plus tôt possible, l’idée que cela
puisse se faire dans la première année de vie restait un
vœux pieux ou bien une rêverie sans fondement, en tout
cas dans la littérature scientifique.
Le CHAT de Baron Cohen restait le seul test dont
l’évaluation avait été faite sur une population significative (16.000 bébés). Mais il ne permettait d’évaluer qu’à
18 mois. Or les spécialistes s’entendent pour affirmer
que 2 ans est l’âge limite pour améliorer sérieusement le
tableau.
Il s’agissait donc de trouver des signes dans les premiers mois de vie, ce à quoi la recherche PREAUT en
France s’est attelée avec la collaboration de 600 médecins de PMI qui ont examiné plus de 14000 bébés. Le
signe PREAUT n’a été validé par une publication scientifique avec facteur d’impact qu’en juillet 2013, et encore
sur une population à haut risque, celle de bébés avec syndrome de West, pour bébés à 9 mois. Les données sur la
population générale de la recherche PREAUT à 4 mois
sont en cours de traitement. Mais jusqu’à récemment, la
possibilité d’une évaluation dans les premiers mois rencontrait surtout du scepticisme.
En octobre 2013 une bombe explose dans le monde
de la recherche: la publication dans la revue Nature de la
recherche de Ami Klin et l’équipe de Yale de la possibilité de diagnostiquer entre 2 et 4 mois par la méthode dite de
«eye tracking». C’est ce que nous allons essayer de developer dans cet exposé.
Référence
Jones W, Klin A. Attention to eyes is present but in decline in 2-6-month-old infants later diagnosed with autism. Nature. 2013 Dec 19;
504(7480): 427-31. doi: 10.1038/nature12715.
76
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
Communications orales. Congrès Maghrébin
1. Etude des facteurs pronostiques précoces dans les
myocardites virales aigües de l’enfant
MM. Bekkar1, K. Belbachir1, B. Senouci1, M. Moussati2, K.
Belhabiche2, S. Hiag1
Unité de cardiologie pédiatrique EHS Canastel, Algérie
Service de réanimation pédiatrique, EHS Canastel, Algérie
1
2
La myocardite aigue est une pathologie grave. Il existe peu
de critères pronostiques pour cette pathologie. Objectifs du
travail: Etude rétrospective qui a pour but de rechercher des
éléments pronostiques d’évolution clinique favorable dans les
premiers jours d’hospitalisation et des éléments pronostiques
de guérison. Matériel et Méthode : Etude sur dossiers du
1er janvier 2013 au 31 décembre 2013 concernant les enfants
admis dans le service avec un diagnostic retenu a postériori de
myocardite aigüe virale ou idiopathique. Ont été étudiés les
données cliniques biologiques et d’imagerie à l’admission du
patient, à J1 et J3. Résultats : 23 dossiers ont été retenus. L’âge
moyen au diagnostic a été de 17,3 mois et le poids moyen
des enfants inclus a été de 9,3 kg. Le jour du diagnostic, 71%
des patients ont présenté un tableau d’insuffisance cardiaque
aigüe et 34% un choc cardiogénique, 19 patients ont eu un
ECG modifié et 4 étaient sans particularités. Une cardiomégalie figurait dans 78% des cas. Les troponines ont toujours
été positives. Une dysfonction ventriculaire a été retrouvée
dans tous les cas de type hypokinésie avec diminution de la
FR, de la FEVG et de l’ITVsAo. Les données collectées à J0
(admission), J1 et J3 ont été comparées entre les 2 groupes de
patients : le groupe guérison et le groupe décès/récupération.
Les facteurs pronostiques de guérison retrouvés à l’admission
ont été : une proportion moins importante de troubles de repolarisation à l’ECG d’entrée, une acidose métabolique moins
importante, des taux de NT-ProBNP plus importants. Les
valeurs de la FEVG, FR, et ITVsAo ont été plus importantes
pour les patients guéris. Le facteur pronostique de guérison
retrouvé à J3 a été une évolution clinique favorable au troisième jour d’hospitalisation. Conclusion : Parmi les facteurs
pronostiques significatifs de guérison à J1 et J3, on retrouve
l’amélioration ou la stabilisation des constantes hémodynamiques à J1 et l’évolution clinique favorable à J3. Ces résultats semblent mettre en évidence l’importance de la rapidité de
restauration d’une hémodynamique stable à l’aide d’un traitement médical. Les patients s’améliorant cliniquement à J3
ont présenté à l’admission un délai diagnostique plus prolongé,
une acidose métabolique moins marquée et une FEVG plus
élevée.
2. Les cardiomyopathies dilatées : étude de 22 observations
A. Tej, Ch. Moulahi, S. Tilouche, R. Kebaili, N. Soyah, J.Bouguila,
L.Boughamoura
Service de Pédiatrie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
La cardiomyopathie dilatée (CMD) est définie par l’association d’une dilatation ventriculaire gauche (VG) et d’une insuf-
fisance cardiaque. Les critères diagnostiques sont un diamètre
du VG supérieur à 27mm et/ou une fraction d’éjection inférieure à 40-50%, ou de raccourcissement inférieure à 30%. A
travers cette étude, nous allons décrire les aspects étiologiques,
évolutifs et thérapeutiques de la cardiomyopathie dilatée chez
l’enfant. Matériel et méthode : Etude rétrospective à propos
de 22 observations colligées au service de pédiatrie Farhat
Hached sur une période de 18 ans (1995-2013). Résultats :
L’âge moyen du diagnostic est de 5,5 ans (2mois-14 ans) avec
un sexe ratio de 1. Le tableau clinique était dominé par celui
de l’insuffisance cardiaque aigue. Le diagnostic de CMD était
suspecté devant les constatations cliniques et radiologiques
et confirmé par les données de l’échographie cardiaque avec
une FE moyenne de 34% (extrêmes de 15à 45%). Le bilan
étiologique était pratiqué chez tous nos patients. Les étiologies
de CMD, par ordre de fréquence, étaient d’origine indéterminée ou idiopathique (n=7), virale (n=4), auto-immune (association avec maladie cœliaque, rectocolite ulcéro-hémorragique
et hémosidérose pulmonaire) (n=3), déficit en L-Carnitine
(n=3), familiale (n=2), anomalie de naissance des coronaires
gauches (n=1), toxicité par le Glucantime (n=1), et secondaire
à une anémie profonde chez une patiente β-thalassémique
(n=1). La prise en charge en période aigue a comporté le traitement de l’insuffisance cardiaque par les diurétiques, les IEC et
la Digoxine, associés à un traitement antiagrégant plaquettaire
si besoin. Le traitement substitutif par L-Carnitine a été prescrit dans deux cas et le troisième est décédé. L’évolution était
marquée par la survenue de décès par défaillance cardiaque
dans 36% des cas. Conclusion : La CMD est une pathologie
ayant un mauvais pronostic. Ceci nous incite à pratiquer un
bilan étiologique complet afin de retrouver une cause curable.
Lorsque l’insuffisance cardiaque devient réfractaire au traitement, la seule solution thérapeutique est la transplantation
cardiaque.
3. Intérêt d’une intervention éducative précoce et continue
chez l’enfant diabétique type 1
D.Bekkat Berkani, N.Cherif, H.Maouche, L.Oukrif, F.Zemiri,
K.Boukhil, K.Chikhi, W.Messadi, K.Hireche, A.Bensenouci
Pédiatrie B, CHU Benimessous, Alger, Algérie
Le diabète type 1 est une maladie chronique dont le contrôle
glycémique est nécessaire pour la prévention des complications
dégénératives. Le but de cette étude est d’évaluer l’effet d’une
intervention éducative structurée et de soutien continu sur le
contrôle glycémique chez les enfants et adolescents diabétiques. Méthode: Etude prospective intéressant 64 patients
âgés de 6 à 17 ans, diabétiques type 1, suivis en consultation et répartis en trois groupes d’âge (6-9 ans,10-13 ans et
14-17 ans). Ils ont été inclus dans un programme d’éducation
structuré sur le diabète. Ce dernier, d’une durée de 12 mois,
dispensé par une équipe multidisciplinaire (pédiatre, infirmière
et psychologue), a porté sur la physiopathologie de la maladie,
77
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
le traitement, l’adaptation des doses d’insuline, l’auto-surveillance glycémique, la diététique et les conduites à tenir en cas
de situation d’urgence. Les scores de connaissances sur la
maladie et son traitement, les comportements de soins (échelle
TDK), et l’hémoglobine glyquée moyenne pour chaque groupe
d’âge ont été évalués avant et après le programme. Résultats : Les enfants plus âgés (10-17 ans) avaient un meilleur
score de connaissances que les plus jeunes alors que l’équilibre glycémique y était moins bon. Après éducation, il y a
une augmentation des scores de connaissances dans les trois
groupes d’âge mais de façon plus significative dans le groupe
6-9 ans en particulier lors des 6 premiers mois du programme.
Dans le groupe d’âge 14-17 ans, une diminution significative de l’HbA1c moyenne a été observée (9,7± 2,1 vs 11,3 ±
2,2 ; p=0,016). Discussion : L’acquisition de connaissances et
des comportements de soins est meilleure lorsque l’éducation
est débutée précocement. Les reprises éducatives et le soutien
psychologique en particulier à cet âge sont nécessaires. Une
éducation thérapeutique structurée, précoce et continue permet
des acquisitions de connaissances et des comportements de
soins et leur maintien pour une meilleure gestion de la maladie chez l’enfant diabétique.
4. Diabète insulino-dépendant chez l’enfant : évaluation des
connaissances et pratiques
K. Nainia1, A. Benabdallah2, A. Aboussad1
CHU Mohamed VI, Marrakech, Maroc. 2CHP Mohamed 5, Safi, Maroc
1
Le diabète est une épidémie mondiale, et son incidence chez
l’enfant est en constante augmentation. C’est une maladie lourde et coûteuse par son traitement, ses complications
aigues, mais surtout par le risque de développer des complications chroniques. Son traitement est complexe et nécessite une
gestion quotidienne de la part des enfants et leur parents, d’où
la nécessité d’une éducation thérapeutique efficace et personnalisée. Pour ce faire, un diagnostic éducatif s’avère nécessaire.
Matériel et méthode : le but de notre étude est de définir les
besoins éducatifs des enfants diabétiques. Elle est réalisée en
2008 sur 31 enfants diabétiques suivis en consultation des diabétiques au service de pédiatrie à l’hôpital Mohammed V à Safi.
Un questionnaire a été utilisé pour évaluer leur connaissance
concernant : les connaissances générales, l’insulinothérapie, la
diététique, l’exercice physique, la surveillance et les urgences.
Résultats : sur les 31 enfants colligés, 64,5% appartenaient à la
tranche d’âge 10-14 ans, 19,4% avaient abandonné leur scolarité, 58,1% appartenaient à des familles de revenus inférieurs
à 1.500 DH, 67% des mères et 41% des pères étaient analphabètes. Concernant les connaissances : 17,2% des enfants et 13%
des accompagnants pensaient que le diabète c’est d’avoir du
sucre dans les urines, 55% des enfants et 21,7% des accompagnants ne savaient pas que c’est une maladie chronique. En ce
qui concerne les organes atteints par les complications dégénératives du diabète, 16,2% des enfants et 8,6% des accompagnants
n’avaient cité aucun organe et aucun enfant n’avait fait un lien
direct entre l’équilibre glycémique et la prévention des complications dégénératives. En ce qui concerne la surveillance :
51,7% des enfants et 52,2% des accompagnants pensaient qu’il
est normal d’avoir du sucre dans les urines alors que 72,4% et
90,9% des accompagnants pensaient que même avec une glycémie normale ou bien diminuée ils trouveront du sucre dans les
urines, 20,7% des enfants et 8,7% des accompagnants pensaient
que la présence de l’acétone est normale. Conclusion : la population étudiée présente plusieurs facteurs de risque : bas niveau
économique, analphabétisme des parents, problèmes scolaires.
Le besoin en terme d’éducation est expressif dans plusieurs
domaines. Tout ces besoins doivent être prise en compte pour
l’élaboration d’un programme éducatif adapté et efficace.
5. L’intérêt du biofeedback dans la prise en charge de la
constipation et de l’encoprésie chez l’enfant : à propos de
93 cas
I. Choukri, M. Idrissi Lakhdar, M. Hida
Unité des explorations fonctionnelles de gastro-pédiatrie, Service de Pédiatrie,
Département mère et enfant, CHU Hassan II, Fès, Maroc
La rééducation par biofeedback est une technique d’apprentissage instrumentale visant à corriger l’asynchronisme des
contractions anales lors des tentatives d’évacuation. Elle trouve
aussi son intérêt dans les troubles de la sensibilité rectale. Le
but de notre travail est de montrer l’intérêt du biofeedback
dans le traitement de la constipation d’origine fonctionnelle
et de l’encoprésie. Méthodologie : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur tous les enfant traités par biofeedback faites
au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès entre Janvier
2009 et Décembre 2013. Résultats : nous avons colligé 93
cas, qui se répartissent en 67 garçons et 26 filles. L’âge de nos
malades varie de 6 ans à 16 ans avec une moyenne de 8 ans et
demi. Les patients ayant bénéficié du biofeedback présentaient
soit une encoprésie (22 cas), soit une constipation (45 cas) ou
les deux (26 cas). Tous les malades ont déjà bénéficié d’une
manométrie ano-rectale qui était en faveur d’une dyskésie anorectale chez 56 malades, d’un trouble de la perception rectale
chez 20 malades, et d’autres anomalies du fonctionnement
recto-anal chez 17 malades. L’évaluation des résultats est basée
sur le nombre de selles, l’aspect des selles et la diminution de
l’encoprésie. L’évolution était favorable dans 70% des cas,
après une moyenne de 10 séances. 11 malades sont toujours
en cours de rééducation et 5 malades ont bénéficié d’un suivi
psychiatrique devant l’absence de toute amélioration. Discussion: la rééducation du complexe recto-anal par la méthode de
biofeedback vise à rétablir un mouvement physiologique de
défécation sans effort de poussée et avec une parfaite relaxation des muscles du canal anal. C’est un traitement classique
reconnu, peu invasif, à morbidité nulle et très peu couteux. Il
est reconnu par son efficacité rapportée par la littérature dans
50-85% des cas.
6. Facteurs de risque d’oesophagites et de gastrites caustiques sévères dans une population pédiatrique : à propos
de 1.059 cas
R.Ben Rabeh, S.Yahiaoui, W.Ouali, S.Ben Messoud, O.Bouyahia,
M.Assidi, S.Boukthir, S.Mazigh Mrad,A.Sammoud
78
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
Service de Médecine infantile C, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie
L’ingestion de produits caustiques (IPC) en milieu pédiatrique
constitue un vrai problème de santé publique, de par sa
fréquence et la gravité des lésions qu’elle peut engendrer à
court et à long terme. L’endoscopie digestive haute (EDH)
permet d’établir le bilan lésionnel initial et le pronostic ultérieur. Le but de ce travail est d’identifier des facteurs de risque
de lésions œsogastriques caustiques sévères. Méthode : Une
étude rétrospective, concernant les EDH faites suite à l’IPC,
a été réalisée à l’unité d’endoscopie digestive, au service
de médecine infantile C de l’Hôpital d’Enfants de Tunis, de
janvier 2005 à décembre 2012. Les LCS correspondent aux
stades 2 et 3 de la classification de ZARGAR. Une analyse
univariée et multivariée a été réalisée pour identifier les
facteurs de risque de LCS. Résultats : L’étude a inclus 1.059
EDH (636 garçons/423 filles). L’âge moyen était de 41,35 ± 87
mois (5 jours-15 ans). Le produit était un oxydant dans 57,7%
des cas, une base dans 37,5% des cas et un acide dans 4,8% des
cas. La prévalence de l’IPC était de 40% en été. L’IPC a eu lieu
durant les vacances dans 50,2% des cas. Le délai moyen entre
l’ingestion du produit caustique et la première EDH était de
23,6 ± 27,2 heures (7 h-23 h). Des lésions caustiques ont été
notées dans 20% des cas. Au niveau de l’œsophage, les lésions
étaient sévères dans 11,5% des cas. Les facteurs de risque
d’oesophagite caustique sévère étaient les signes fonctionnel
à type d’hypersialorrhée, d’odynophagie, d’extinction de la
voix et de cyanose (ORaj : 2,43 [1,09-5,41]), l’ingestion d’un
produit non oxydant (ORaj :17,96[8,47-38,07]) et l’âge ≤ 6
ans (ORaj : 1,75[0,82-3,75]). Les facteurs de risque de gastrite
caustique sévère étaient l’ingestion de produit caustique non
oxydant (ORaj :4,43[2,2-8,89]), l’ingestion d’acide (ORaj :
3,07[1,14-8,3]) et l’hémorragie digestive (ORaj :1). L’évolution a été marquée par l’apparition de complications chez 36
enfants dans un délai moyen de 46,6 ± 49,3 jours (5-180 jours).
Conclusion : L’IPC était domestique et survenait majoritairement pendant les vacances et la période estivale. Les facteurs
de risque d’oesophagite caustique sévère étaient la présence de
signes fonctionnel, le produit caustique non oxydant et l’âge
≤ 6 ans. Les acides et l’hémorragie digestive ont été identifiés
comme des facteurs de risque de gastrite caustique sévère.
lactique a été débuté après la 1ère ou 2ème hémarthrose chez
tous les garçons nouvellement diagnostiqués. Nous avons
évalué les antécédents de traitement substitutif par facteur
anti-hémophilique, la date d’initiation de la prophylaxie, la
date d’initiation du traitement à domicile. Le paramètre d’évaluation principal était l’état articulaire clinique et le nombre
d’hémarthroses ou autres épisodes hémorragiques. Résultats:
10 garçons dont l’âge moyen est de 4 ans ± 1,1 (1,3 - 5 ans)
atteints d’hémophilie A sévère sont inclus dans l’étude. L’âge
moyen au moment du diagnostic était de 4 ± 3 (0 - 9) mois.
La prophylaxie primaire a commencé à 2, 6 ± 1 (1,3 - 4) ans.
Le nombre d’hémarthroses avant prophylaxie était ≤ 2. Le
facteur VIII recombinant a été utilisé à 28 UI / kg une fois par
semaine dès le début de l’étude. Les perfusions IV sont effectuées à l’hôpital puis à la maison dès que l’apprentissage des
parents est bon. Tous les patients bénéficient d’un traitement
à domicile après quelques semaines de formation. La dose de
perfusion est augmentée à 40UI/Kg/ semaine chez 2 enfants
et le nombre d’injections est de deux injections /semaine chez
1 enfant. La durée moyenne de la période de suivi est de 28
(1-36) mois. Pendant cette période, le nombre d’hémarthrose
est en moyenne de 1 par an, le nombre de saignement musculaire est de 3 par an. 7 enfants sont circoncis. 2 enfants ont
développé des inhibiteurs quelques mois après le début de
la prophylaxie primaire: un avec un faible titre, l’autre avec
le titre élevé de l’inhibiteur conduisant à l’interruption de la
prophylaxie chez ce dernier. L’observance du traitement a été
bonne et il n’y avait pas d’obstacle notable. Conclusion : l’efficacité du traitement prophylactique chez les patients atteints
d’hémophilie sévère est bien établie mais son développement
est limité en raison de son coût.
8. Traitement des thrombopénies immunologiques chroniques de l’enfant : problématique et résultats d’une étude
bi-centrique
L.Kedji, A.Ladjouze, A.Maoudj, K.Berkouk, R.Aboura,
M.Bensmina, A.Laraba
Pédiatrie, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie
N.Cherif, H.Maouche, D.Bekkat, L.Oukrif, F.Z.Zemmiri,
A.Bensenouci
Pédiatrie, CHU Béni-Messous B, Alger, Algérie
7. La prophylaxie primaire chez l’enfant
d’hémophilie A sévère : faisabilité et résultats
atteint
K.Mammeri, S.Guemgar, F.Sadaoui, N.Touri, R.Mezghrani,
C.Kaddache, R.Boukari
Service de Pédiatrie de l’Université Saad Dahlab, Blida, Algérie
Le traitement prophylactique de l’hémophilie sévère empêche
les saignements et l’évolution vers l’arthropathie hémophilique. La prophylaxie primaire est recommandée chez l’enfant
hémophile sévère. Le schéma optimal reste est à déterminer
dans les pays à revenus faibles. L’objectif de cette étude est
d’évaluer l’efficacité et l’acceptabilité de la prophylaxie chez
les enfants atteints d’hémophilie sévère. Méthode: Une étude
observationnelle prospective réalisée dans le service de pédiatrie du CHU Blida de 2010 à 2013. Le traitement prophy-
Problématique: la persistance de la thrombopénie chez les
patients présentant une thrombopénie immunologique chronique (PTIC) expose au risque hémorragique, et pose un
problème thérapeutique dans les formes sévères. Objectif:
évaluer le traitement des PTIC. Méthode: étude d’observation bi-centrique (1997-2013) sur des enfants ayant une de
thrombopénie immunologique (PTI). Nous avons inclus les
PTI persistant au-delà de 12 mois, et exclu de l’analyse les PTI
récurrents. Les paramètres étudiés sont la sévérité du saignement, les traitements de 1ère et de 2ème ligne utilisés, l’évolution et la rémission. Résultats : nous avons évalué 90 PTIC,
47 filles et 43 garçons. L’âge moyen au diagnostic est de 5,58
± 3,6 ans (extrêmes : 0,5–15 ans). Au cours de l’évolution, on
a noté l’absence de saignement n=38 (42,2%), un saignement
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
minime n=18 (20%) modéré n=25 (27%), et sévère n=8 (8%).
Les plaquettes sont inférieures à 10.000/mm3 n=9 (10%),
comprises entre 10.000 et 30.000 /mm3 n=53 (58,8%) et supérieures à 30.000/mm3 n=28 (31%). Au plan thérapeutique, 49
patients (54,4%) n’ont pas reçu de traitement, 37 (41%) ont
reçu une corticothérapie, soit ponctuelle (n=25) soit prolongée
(n=12). Les immunoglobulines intraveineuses ont été utilisées
à la demande chez 12 patients (13%) et de façon régulière
uniquement chez 2 patients. Un traitement de 2ème ligne a été
utilisé chez 7 patients (7,7%) : 5 patients splénectomisés à un
âge moyen de 6,6 ans et un délai moyen de 2 ans par rapport
au début (résultats : 2 rémissions partielles, 2 complètes, 1
sans réponse), et 2 patients ont reçu du Rituximab (1 rémission
partielle et 1 complète). L’évolution et l’exploration ont permis
de révéler 14 PTIC secondaires : 4 LED probables dont 1 avec
syndrome d’Evans (SE) et 10 déficits de l’immunité humorale
dont 2 avec SE. Avec un recul médian de 60 mois (12-204
mois), la rémission complète concerne 34% des patients
présentant un PTIC primaire. Aucun patient n’a présenté
d’hémorragie intracérébrale. Commentaires: Les traitements
de 2ème ligne ont des indications restreintes. Ils sont discutés
au cas par cas dans les formes très symptomatiques. Dans la
stratégie thérapeutique, la place du Rituximab par rapport à la
splénectomie (qui est le traitement de référence) reste à déterminer. L’évolution vers la guérison des PTIC primaires chez
l’enfant est possible même après plusieurs années.
9. Elaboration d’un score clinique prédictif de passage vers
la chronicité du purpura thrombopénique immunologique
nouvellement diagnostiqué de l’enfant
H.Besbes1,
S.Hammami1,
I.Khefacha2,
B.Mahjoub 3,
K.Mahjoub3, MT.Sfar 3, L.Ghdira1, Ch.Ben Meriem1, S.Hadded1,
MN.Guediche 1
Service de pédiatrie, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie. 2 Laboratoire de Recherche, Statistique, Economie, Management et Finance Quantitative,
FSEG Mahdia, IHEC Sousse. 3 Service de pédiatrie, CHU Taher Sfar, Mehdia.
1
Objectif : Elaborer un score pronostique prédictif de passage
vers la chronicité du purpura thrombopénique immunologique
(PTI) nouvellement diagnostiqué. Patients et méthode : Etude
de deux cohortes rétrospectives de PTI colligés dans deux
services de pédiatrie sur une période similaire de 25 ans (de
Janvier 1988 à Décembre 2012), l’une menée au service de
pédiatrie du CHU Fattouma Bourguiba Monastir et va servir
d’étude de dérivation du score, et l’autre menée au CHU Taher
SFAR Mehdia et va servir pour la validation externe du score.
Dans les deux études, les critères d’inclusion étaient un âge
entre 2 mois et 14 ans, un diagnostic de PTI formellement
retenu après un recul minimum de 6 mois pour chaque malade.
La définition adaptée pour le PTI chronique était une thrombopénie inférieure à 100.000/mm3 après 6 mois d’évolution. Les
données ont été exploitées par un logiciel de statistique SPAD
version 5.5. L’index prédictif était établi à partir d’une étude
statistique poussée et par une procédure d’analyse discriminante. Résultats : 219 cas ont été colligés dans les deux études,
répartis respectivement comme suit : 149 cas (âge moyen= 5,7
79
ans, sexe ratio H/F=1,48) dans la population de dérivation et 70
cas dans la population de validation (âge moyen= 5,4 ans, sexe
ratio H/F=1,5). Le score établi comporte 6 paramètres. Des
coefficients en fonction du poids statistique ont été attribués
aux différentes modalités des paramètres utilisés. Le mode de
début : avant 14 jours (0), entre 15 jours et 3 mois (14), plus que
trois mois (31). L’échec du premier traitement : oui (8), non (0).
La présence d’un facteur déclenchant : oui (0), non (11). L’âge :
<1an (0), entre 1 et 5 ans (2), entre 6 et 8 ans (5) et >9 ans (14).
Le taux de plaquette à 1 mois : <30.000/mm3 (14), entre 30.000
et 100.000/mm3 (5), >100.000/mm3 (0) et le taux de plaquette
à 3 mois. La somme des différents coefficients pour chaque
malade fournit un résultat convertible en probabilité de passage
à la chronicité. La courbe ROC (Receiver operating characteristic) a montré une bonne spécificité (93%) et une bonne sensibilité de (90%) pour un seuil de 35. La probabilité de passage
à la chronicité est de 70%. Un score entre 20 et 35 donne une
probabilité intermédiaire. Un score inférieur à 22 est associé à
une probabilité faible < 20%. L’étude de validation externe a
montré une bonne spécificité de ce score (100%) et une bonne
sensibilité (83,3%). Conclusion : Ce score clinique validé
par une étude externe serait un outil de valeur pour orienter le
pronostic du PTI. D’autres études prospectives sont nécessaires
pour améliorer le niveau de validation et pour explorer l’utilité
pratique de ce score.
10. Aspect épidémiologique et suivi du néphroblastome dans
un service de pédiatrie générale
H. Maouche, N. Chérif, D. Bekkat Berkani, L. Oukrif, F.Z.
Zémiri, K.S. Boukhil, W. Messadi, K. Chikhi, K. Hirech, A.
Bensenouci
Service de Pédiatrie B, Hôpital Issaad Hassani, CHU Béni-Messous, Alger, Algérie
Le néphroblastome est une tumeur embryonnaire maligne du
rein. Il se rencontre le plus fréquemment entre 1 et 5 ans. Le
traitement a bénéficié d’importants progrès donnant une guérison qui avoisine un taux moyen de 90 %. Objectif : Analyser
le profil des malades atteints de néphroblastome pris en charge
dans notre unité d’oncologie. Matériel et méthode : Il s’agit
d’une étude rétrospective sur une période de 10 ans. Critères
d’inclusion : tous les dossiers de malades hospitalisés pour
néphroblastome, dont le diagnostic est confirmé avec l’étude
histo-pathologique. Critères d’exclusion : les dossiers dont le
diagnostic n’est pas confirmé par l’étude histologique. Résultats : Nous avons colligé 33 dossiers d’enfants hospitalisés
dans le service entre 2003 et 2013. Il s’agit de 14 garçons et
19 filles (sexe ratio : 0,7). Dix (30%) sont âgés de moins de
18 mois. Les signes d’appel sont la découverte d’une masse
abdominale : 30 malades (91%), ou hématurie: 3 malades
(9%). L’échographie montre une tumeur unilatérale chez tous
les malades (19 à gauche, 14 à droite). Tous les malades ont
reçu une chimiothérapie préopératoire suivie d’une chirurgie.
La chirurgie avec exérèse tumorale complète a été réalisée
chez tous les malades : 32 néphrectomies totales élargies et
1 néphrectomie partielle. Aucune rupture tumorale opératoire n’a été observée. Selon la classification de la SIOP nos
80
malades sont classés stade I : 2 cas (06%), stade II : 13 cas
(39%) et stade III : 18 cas (55%). Tous les malades ont reçu
une chimiothérapie postopératoire dont 15 une radiothérapie.
Nous avons observé 25 guérisons (76%) et 8 perdus de vue
(24%). Nous n’avons pas observé de décès. Discussion : 31
de nos malades (94%) sont âgés de moins de 5 ans. Le Groupe
Franco-Africain d’Oncologie Pédiatrique (GFAOP) rapporte
un sexe ratio de 0,9 (0,7 dans notre série). Le principal signe
d’appel est la découverte d’une masse abdominale : 91% de
nos malades, 58% dans une série tunisienne. On a observé
une guérison dans 76% dans notre série, 70% pour le GFAOP,
80% pour Landolsi. Le Groupe francophone d’Oncologie
Pédiatrique rapporte une mortalité de 13,7%, 17,1% dans une
série tunisienne. Les résultats globaux de notre étude sont
encourageants et nous pouvons mieux faire si toutes les conditions d’une prise en charge optimale sont réunies.
11. Neuroblastomes de l’enfant : à propos de 53 cas
N. Khelafi, N. Baghdali, S.Chikhi, A.Hadji, S.Sokhal,
R.Berkani Y.Ferhani, SA.Ladj, N.Aggoune, N.Benali-Khodja,
R.Noumi, A.Mertani, M.Keddari
Clinique Médicale Infantile, CHU Mustapha, Alger, Algérie
Le neuroblatome (NB) est la tumeur solide maligne extracérébrale la plus fréquente. Objectif : Analyser les modalités diagnostiques et les résultats thérapeutiques. Matériel et
méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective de 53 dossiers
d’enfants suivis pour neuroblastome. Les patients ont bénéficié d’un examen clinique, des explorations radiologiques et
biologiques. Résultats : La prédominance masculine est nette
(78% vs 22%). L’âge moyen au diagnostic est de 35 mois (1,5
mois – 13 ans). La localisation abdominale est prédominante
(83%). Les catécholamines urinaires sont élevées chez huit
patients sur dix. La scintigraphie à la MIBG fixe la tumeur
primitive dans 72% des cas et les métastases dans 24% des
cas. Le myélogramme a été fait chez 50 patients. La PBO a été
faite dans 28% des cas. Les stades IV prédominent (68%). Les
sites métastatiques sont essentiellement l’os (30%), la moelle
osseuse (28%), le foie (21%), les ganglions (13%). La chimiothérapie préopératoire type CADO/PE est prescrite chez 68%
des patients. Un peu moins de la moitié des enfants (45%) ont
été opérés. L’évolution est marquée par le décès de 17 enfants
(32%). Parmi les enfants vivants, 53% ont été perdus de vue.
Commentaires : Trois quarts des enfants de notre série ont plus
de 1 an, ce qui constitue un premier facteur de mauvais pronostic. La prédominance du site abdominal de la tumeur primitive
est rapportée dans la littérature. Les catécholamines urinaires
constituent la clé diagnostique dans 82% des cas. La recherche
de métastases au niveau ostéo-médullaire est insuffisante.
Le standard universel (4 myélogrammes et 2 PBO) n’est pas
respecté, ce qui explique le faible taux des localisations ostéomédullaires. Seul deux tiers des patients ont bénéficié d’un
protocole de chimiothérapie préopératoire correct. La chirurgie n’a pas été possible dans tous les cas en raison des difficultés liées aux rapports étroits de la tumeur et les vaisseaux. Les
formes métastatiques et immatures sont les plus fréquentes, ce
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
qui explique le taux de décès. Des efforts supplémentaires sont
indispensables tant pour le plateau technique diagnostique, que
thérapeutique pour améliorer nos résultats thérapeutiques. Nos
résultats dépendent des moyens disponibles pour la prise en
charge. Des progrès à tous les niveaux sont indispensables en
particulier sur le plan thérapeutique. Ceci est à intégrer dans le
cadre du développement de l’oncologie pédiatrique.
12. Evaluation de l’efficacité et de la tolérance des immunoglobulines dans les déficits immunitaires primitifs
N.Douail, M.El Hachimi Alaoui, F.Ailal, A.A.Bousfiha,
J.Najib
Unité d’Immunologie Clinique, Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Les immunoglobulines polyvalentes humaines sont des protéines
plasmatiques douées d’une activité anticorps. Leur utilisation au
cours des déficits immunitaires primitifs remonte en 1952 par
Bruton qui s’en est servi pour traiter un patient agammaglobulinémique. Cette première utilisation a été par voie intramusculaire mais devant les effets secondaires constatés et la nécessité de perfuser de grandes quantités, les voies intraveineuses
et sous-cutanées ont vu le jour. A travers notre étude, nous
évaluons l’efficacité et la tolérance des immunoglobulines dans
les déficits immunitaire primitifs dans notre structure. Malades
et méthode : c’est une étude de 225 perfusions chez 35 malades
porteurs d’un déficit immunitaire durant 8 mois, de septembre
2012 à mai 2013. Les fréquences de perfusions variaient de 2
à 4 semaines, les doses perfusées oscillaient entre 200 et 800
mg/kg par séance par voie intraveineuse. L’efficacité du traitement a été évaluée sur les taux résiduels d’immunoglobulines
G, la récurrence d’infections aigues, le nombre d’hospitalisations, l’évolution des bronchectasies et la pathologie digestive.
Résultats : Les taux résiduels des immunoglobulines G étaient
compris entre 1,34 et 17,28 g/l pour une moyenne de 5,62 g/l.
La fréquence des épisodes infectieux et le nombre d’hospitalisations sont passés en moyenne de 1,62 à 0,65 épisodes infectieux par an et de 0,88 à 0,46 hospitalisation par an. Les épisodes
d’exacerbations de dilatations de bronches ont diminué mais
on a noté l’apparition de deux nouveaux cas chez des patients
porteurs d’un déficit immunitaire combiné sévère. Quant à
la pathologie digestive, dans certains cas, elle n’a pas pu être
prévenue ou traitée grâce aux immunoglobulines, surtout dans le
déficit immunitaire combiné sévère. Les réactions indésirables
apparues au cours de notre suivi étaient globalement mineures
à modérées, mais restent élevées comparées à celles de la littérature. Un cas de réaction d’hypersensibilité a été noté, chez qui
la voie sous-cutanée a été de mise avec une bonne innocuité.
Discussion : Quoique l’administration des immunoglobulines
chez nos malades a prouvé son efficacité dans la diminution
des épisodes infectieux et le nombre d’hospitalisations, elle
reste insuffisante quant à l’évolution de la bronchectasie et la
pathologie digestive, d’où l’intérêt d’un dépistage précoce. La
voie sous-cutanée reconnait un regain d’intérêt dans le monde et
peut être une excellente alternative à la voie intraveineuse quand
celle-ci n’est pas possible.
81
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
13. Méningites à pneumocoque chez l’enfant : étude des
facteurs pronostiques, à propos de 80 cas
M.Khemiri1, A.Kefi1, F.Fedhila1, K.Kazdaghli1, F.Ben Mansour1,
H.Smaoui2, A.Sammoud3, S.Ben Becher4, K.Boussetta5, N.Ben
Jaballah6, A.Maherzi7, N.Tebib8, A.Kechrid2, S.Barsaoui1
Service Médecine Infantile A, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis, Tunisie.
2
Service de Bactériologie, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis. 3Service de
Médecine Infantile C, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis. 4Service de Pédiatrie Urgences Consultation, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis. 5Service
de Médecine Infantile B, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis. 6Service de
Réanimation Polyvalente, Hôpital d’enfants Bechir Hamza, Tunis. 7Service de
Pédiatrie, Hôpital Mongi Slim, la Marsa, Tunis. 8Service de Pédiatrie, Hôpital
Rabta, Tunis.
1
Malgré les progrès dans les domaines de l’antibiothérapie
et des soins intensifs, le pronostic des méningites à pneumocoque (MPn) de l’enfant reste réservé. Objectifs : déterminer les facteurs pronostiques de mortalité et de séquelles
neurologiques au cours des MPn. Patients et méthode : étude
rétrospective multicentrique des cas de MPn colligés dans 6
services de pédiatrie du grand Tunis durant 11 ans (janvier
2000 à décembre 2010). Ont été inclus tous les enfants ayant
un tableau clinique évocateur associé à une culture positive du
LCR à Streptococcus pneumoniae. La mortalité par MPn a été
définie par la survenue du décès au cours de l’hospitalisation
et les séquelles par toute anomalie neurologique persistante au
delà de 6 mois. Afin d’identifier les facteurs pronostiques, une
analyse statistique uni et multi-variée a été réalisée en fonction de l’évolution (décès, survie avec et sans séquelles) en
se basant sur le logiciel SPSS (version 15). La signification
statistique retenue est p < 0,05. Résultats: 80 cas de MPn ont
été répertoriés chez 77 enfants (42 garçons et 35 filles). L’âge
médian était de 7 mois (1,3-172 mois), 67,5% avaient moins de
2 ans. 19 enfants (24.6%) avaient un facteur favorisant dont 7
cas de brèche méningée et 6 cas d’otite moyenne aigue. Le délai
moyen d’hospitalisation était de 2,7 jours (1-8j). 18 enfants
avaient reçu un antibiotique β-lactamine avant l’admission. Le
sérotype de Pn a été identifié dans 49 cas (61,25%) dont les
principaux sont le 14, le 19F (10%) et le 23F (5%). Le taux
de PSDP était de 48,43% et la sensibilité intermédiaire aux
C3G de 6,25%. Sept enfants sont décédés (9%), 24 ont survécu
avec des séquelles (31,16%) et 48 sans séquelles (59,74%).
Les principaux paramètres associés au décès sont l’importance
de la protéinorrachie, les troubles hémodynamiques et la ventilation artificielle (p=0,008, p=0,021). Les principaux facteurs
associés aux séquelles sont la prise préalable de β-lactamines
(p=0,012 ,OR=3,64), la survenue de complications cliniques
(p=0,032, OR=10), la CRP élevée (p=0,007), la proteinorrachie (p=0,029 ), le SIADH (p=0,031,OR=3,64), les complications radiologiques (p=0,03,OR=4,66) et la durée de séjour
en réanimation (p=0,006, OR=5,62). Discussion : aucune
association n’a été retrouvée avec le sexe, l’age, le délai
diagnostique, l’existence de facteur favorisant, l’hypoglycorrachie ou le phénotype de Pn. L’analyse multivariée identifie
l’importance de la réaction inflammatoire (variables CRP et
protéinorrachie), la fréquence des complications cliniques
et radiologiques ainsi que la durée de séjour en réanimation
comme les facteurs les plus pourvoyeurs de séquelles. La
mortalité augmente avec la protéinorrachie, le collapsus et la
ventilation artificielle.
14. Sensibilité aux antibiotiques des germes responsables de
l’infection urinaire de l’enfant
C.Dhaibi, W.Mrabet, N.Amenzoui,
Z.Jouhadi, A.A.Bousfiha, J.Najib
F.Adnane,
F.Ailal,
Service de Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, Casablanca,
Maroc
L’infection urinaire de l’enfant constitue une pathologie
fréquente en pédiatrie pouvant mettre en jeu le pronostic rénal,
ce qui nécessite un traitement urgent basé sur une antibiothérapie probabiliste en attente des données de l’antibiogramme,
d’où l’intérêt d’une connaissance continue des principaux
germes responsables, et leur sensibilité aux antibiotiques.
Matériel et méthode : notre étude a reposé sur l’analyse
rétrospective de 290 cas d’infections urinaires hospitalisés
au service de pédiatrie 1 de l’Hôpital d’Enfants du CHU ibn
Rochd à Casablanca, sur une période de 3 ans (2011-2013).
Résultats : il s’agit de 173 garçons et 117 filles âgés de 30
jours à 14 ans avec un âge médian de 5 ans. L’étude de la
répartition des germes montre une prédominance d’Escherichia coli (47%) suivi de Klebsiella pneumoniae (12%) et du
streptocoque D (3%), alors que le pseudomonas est observé
dans 7 cas. Les germes producteurs de blases sont observés
chez 30 cas dont 80% sont porteurs d’uropathie malformative.
L’Escherichia coli est prédominant chez la fille, en revanche
le Klebsiella pneumoniae est prédominant chez le garçon.
L’automédication à base d’amoxicilline est observée chez
36% des enfants. L’étude de la sensibilité de ces germes aux
antibiotiques montre une résistance à 40% pour l’amoxicilline, 17% pour la céfalotine et 24% pour le cotrimoxazole.
Les céphalosporines de troisième génération et les aminosides
restent constamment actifs sur 96% des germes, avec seulement 12% de résistance pour céphalosporine 3ème génération
et 9% pour la gentamycine. Conclusion : l’automédication et
l’usage irrationnel de l’antibiothérapie par le clinicien a contribué à l’émergence de souches résistantes, compliquant encore
plus la prise en charge de l’infection urinaire, d’où l’intérêt
du respect des recommandations thérapeutiques basées sur les
données bactériologiques et d’une coopération étroite entre les
cliniciens et les microbiologistes pour une surveillance continue des souches résistantes.
15. L’ECBC dans un service de pneumo-allergologie et
infectiologie pédiatrique : a t-il toujours sa place ?
G.Zouiri, M.A.Radouani, F.Benbrahim, N.El Hafidi, A.Asermouh,
S.Benchekroun,Ch.Mahraoui
Service de Pneumo-Allergologie et Infectiologie Pédiatrique, Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Objectif de l’étude : étudier les examens cytobactériologiques
des crachats ECBC réalisés dans un service de pneumo-allergologie et infectiologie pédiatrique afin de déterminer la répartition des microorganismes isolés et leur sensibilité aux anti-
82
biotiques, et d’établir la contribution des ECBC dans la prise
en charge thérapeutique des atteintes pulmonaires aigues et
chroniques des patients. Matériel et méthode : c’est une étude
rétrospective (Janvier 2012 à Novembre 2012) menée au service
de pneumo-allergologie et infectiologie pédiatrique de l’hôpital
d’Enfants de Rabat, intéressant tous les ECBC réalisés durant
cette période. Résultats : nous avons recensé 94 ECBC réalisés chez 51 malades, dont 37% étaient positifs. 57% des ECBC
positifs étaient réalisés chez des patients hospitalisés pour une
pneumopathie aigue ou à répétition, 15,8% chez des patients
porteurs d’une mucoviscidose, 15,8% chez des patients suivis
pour une dilatation des bronches. Le microorganisme le plus
retrouvé était le Staphylococcus aureus à raison de 34,3% suivi
du Pseudomonas aeruginosa à raison de 25,7%, puis le Klebsiella pneumoniae et le Streptococcus pneumoniae à raison de
5,7%. Tous les staphylocoques aureus isolés étaient sécréteurs
de β-lactamase. Leur sensibilité pour la gentamicine, la vancomyine et l’érythromycine était respectivement de 100%, 100%
et de 75% ; 12,5% des Staphylococus aureus étaient méti-R.
Pour le pseudomonas aeruginosa, la sensibilité aux C3G (ceftazidime) était de 100%, avec une résistance à la gentamicine,
à l’imipénem et à la ciprofloxacine de l’ordre de 11% chacun.
2,1% du nombre total d’ECBC réalisés ont contribué à une
modification thérapeutique. Conclusion : le recours aux ECBC
devrait être plus fréquent, essentiellement chez les patients
porteurs de pathologies pulmonaires chroniques, ce qui pourrait
aider à un meilleur ajustement thérapeutique.
16. Devenir des prématurés de 1500 g et moins à la maternité de Kouba : à propos de 2871 cas (2006-2013)
S. Alhallak, A. Elhassane, M. Derguini
Hôpital de Kouba, Alger, Algérie
La prématurité est un problème de santé publique par sa grande
fréquence, ses nombreuses complications, sa lourde prise en
charge, sa longue durée d’hospitalisation, le manque de structures adéquates d’accueil, principale pourvoyeuse du handicap
neurosensoriel (vision, audition). Objectif du travail: analyser la
part des prématurés de 1500 g et moins par rapport à la prématurité en général et aux naissances vivantes ; étudier les causes
et les facteurs de risque ; étudier la morbidité et la mortalité de
ces prématurés. Matériel et méthode : étude rétrospective sur
dossiers des prématurés de 1500g et moins quel que soit l’âge
gestationnel durant les années 2006-2013 à la maternité de
l’hôpital. Résultats : durant 8 ans (2006-2013) on a enregistré 54.693 naissances vivantes dont 2.871 prématurés tout âge
gestationnel confondu ce qui représente 5.3%, et 723 prématurés
de 1500 g et moins, ce qui représente 1.3% de l’ensemble des
naissances vivantes, et 25.18% de l’ensemble des prématurés.
Quant aux facteurs de risque et aux étiologies, le sexe masculin
est retrouvé dans 57% des cas, la primiparité et la pauci-parité
représentent 79.3% des cas. Le syndrome vasculo-renal et la
rupture prématurée des membranes constituent 71% des cas.
Mais dans 32.8% des cas, aucun facteur n’est identifié. Les
complications majeures restent la détresse respiratoire et l’ictère
lié à l’immaturité hépatique (22.8% et 24.24% respectivement).
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
L’infection materno-fœtale, l’hypothermie et l’hypoglycémie
restent fréquentes mais toujours dépistées et traitées à temps.
La mortalité dans cette tranche de poids représente 38.8% de
l’ensemble des prématurés, ce qui augmente considérablement
la mortalité infantile. L’analyse des décès par tranche de poids et
d’âge gestationnel trouve une plus grande corrélation avec l’âge
gestationnel qu’avec le poids de naissance. Le taux de survie
dépasse 60% et qui s’améliore d’année en année. Conclusion :
l’amélioration des infrastructures, des équipement et des conditions d’accueil des nouveau-nés et des prématurés, l’utilisation
de la corticothérapie en anténatal, l’utilisation d’assistance respiratoire non invasive à savoir la CPAP ont permis de diminuer
la mortalité néonatale même chez les très grands prématurés.
Mais le traitement le plus efficace reste le suivi des grossesses, le
dépistage des grossesses à haut risque pour l’extraction à temps
d’un fœtus de bonne qualité.
17. Evaluation de la ventilation par nCPAP en première
intention dans la détresse respiratoire du nouveau-né
T.Khemis, K.Ben Ameur, H.Ben Hmida, FZ.Chioukh,
M.Bizid,
K.Monastiri
Service de réanimation et de médecine néonatale, Monastir, Tunisie
La ventilation par pression positive continue par voie nasale
(nCPAP) est une technique de ventilation non invasive fréquemment utilisée dans les unités de néonatologie du fait qu’elle
est peu agressive et minimise les barotraumatismes ainsi que
l’évolution vers la dysplasie broncho-pulmonaire. L’objectif
de notre travail était d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives des nouveau-nés ventilés en
première intention par nCPAP dans notre service durant l’année
2012. Matériel et méthode : Etude rétrospective analytiques
menée dans le service de réanimation et médecine néonatale de
Monastir du 1er janvier au 31 décembre 2012 incluant tous les
nouveau-nés nécessitant une assistance respiratoire et qui ont été
ventilés initialement par nCPAP. Les critères d’inclusions pour
l’indication de cette stratégie d’assistance ventilatoire étaient
les nouveau-nés présentant une détresse respiratoire modérée en rapport avec une maladie des membranes hyalines, une
tachypnée transitoire ou une alvéolite infectieuse, et des apnées
graves chez un prématuré quel que soit son âge. Les critères
d’exclusion étaient les nouveau-nés en détresse vitale mais avec
une contre indication de la nCPAP ou une indication d’emblée
à une ventilation invasive. Résultats : Nous avons inclus 62
nouveau-nés. L’âge moyen à l’admission était de 2,9 heures (1
à 42h). Le délai moyen de mise sous nCPAP était de 0,7 heures
(0,5-3h). 72% des grossesses étaient des grossesses uniques. La
pathologie gravidique la plus fréquente était la toxémie gravidique dans 11 cas suivie du diabète gestationnel dans 5 cas. La
maturation pulmonaire anténatale par corticoïdes était faite dans
46,8% des cas. Le terme moyen de naissance était de 33,3 SA
(26-40 SA) avec un poids de naissance moyen de 2.050g (8303.650g). Le score de Silverman moyen à l’admission était de 3
avec une saturation en oxygène à l’air ambiant à 89%. Les indications de la mise en place de la ventilation par nCPAP étaient
essentiellement la détresse respiratoire néonatale immédiate (58
83
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
cas) et des apnées graves (4 cas). La moyenne des paramètres
initiaux de la nCPAP était une pression expiratoire positive à
4,5 cmH2O et une FiO2 à 30%. Le sevrage à l’air ambiant était
réussi dans 72,6% des cas. Le recours à la ventilation invasive
était indiqué dans 10 cas dont 8 ont nécessité des besoins élevés
en oxygène. La durée de ventilation moyenne était de 33 heures.
21 nouveau-nés ont présenté des complications en rapport direct
avec ce mode ventilatoire: 2 cas de pneumothorax nécessitant
un drainage, 17 cas de lésions narinaires et 2 cas d’intolérance
digestive simple. Un cas de dysplasie broncho-pulmonaire est
noté. La durée moyenne d’hospitalisation était de 16 jours avec
un recul moyen à la consultation externe de 145 jours. Discussion : Quand elle est indiquée, la ventilation initiale par nCPAP
est le mode de choix chez le nouveau-né. Les complications
étaient dominées dans notre étude par les lésions narinaires.
Celles-ci nécessitent l’amélioration du nursing des ventilés. Les
facteurs d’échec étaient surtout liés à une sur-morbidité qui est
essentiellement l’infection nosocomiale. La ventilation initiale
par nCPAP, quand elle n’est pas contre-indiquée, est une stratégie de ventilation attrayante. Toutefois elle nécessite un personnel habitué à son utilisation.
18. Facteurs prédictifs de l’insuffisance rénale au cours de
la hyalinose segmentaire et focale
K.Abidi1, M.Jellouli1, M.Ferjani1, Y.Hammi1, C.Zarrouk1,
R.Goucha2, O.Naija1, T.Gargah1
Service de pédiatrie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie. 2Service de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle, Tunis
1
La hyalinose segmentaire et focale (HSF) est responsable de
20% des syndromes néphrotiques primitifs de l’enfant. Elle est
caractérisée par sa diversité clinique, histologique et évolutive.
L’objectif de notre travail est de déterminer les facteurs prédictifs d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique (IRC) au
cours de la HSF. Matériel et méthodes: étude rétrospective sur
une période de 15 ans (1996-2010) menée dans le service de
Pédiatrie de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. Résultats : il
s’agissait de 30 enfants (16 garçons et 14 filles) d’âge moyen de
7,3 ± 4,6 ans. Les circonstances de découverte étaient dominées
par le syndrome néphrotique dans 26 cas. Le type histologique
le plus rencontré était la variante classique. Le traitement par
la cyclosporine était indiqué chez 21 patients avec une rémission chez 81% des patients. Six patients ont reçu la cyclophosphamide avec une rémission observée chez 50% des patients.
Douze patients ont évolué vers l’IRC et huit ont évolué vers le
stade terminal. Trois patients étaient transplantés sans rechute.
L’évolution vers l’IRC était associée de façon significative avec
la réponse à la cyclosporine (p=0,02). Environ 2/3 des patients
qui ont répondu à la cyclosporine n’ont pas évolué vers l’IRC.
L’évolution vers l’IRC était également liée statistiquement à
la consanguinité (p=0,04), et au type histologique de la HSF
(p=0,05). Seulement 21% des patients ayant la variante classique de la HSF ont évolué vers l’IRC alors que tous les patients
avec un « collapsing nephropathy » ont évolué vers l’IRC. Nous
n’avons pas trouvé de corrélation avec les autres paramètres
cliniques, biologiques et histologiques. Conclusion : la cyclos-
porine parait être un traitement efficace de la HSF. Les facteurs
prédictifs de l’IRC au cours de la HSF sont la consanguinité, le
type collapsing nephropathy et la non réponse à la cyclosporine.
19. Approche diagnostique des leucodystrophies
H.Bekkakcha, A.Mekki, K.Haddad, C.Boubidi, A.Lebied
Clinique médicale des enfants, CHU Hussein Dey, Hôpital N. Hamoud, Alger,
Algérie
Les leucodystrophies sont des maladies génétiques primitives
affectant la substance blanche du système nerveux central et
parfois du SN périphérique. La symptomatologie est variable se
manifestant souvent par une régression des acquisitions psychomotrices. Le diagnostic est difficile, nécessitant la connaissance
des étapes de myélinisation du système nerveux central et leur
application en IRM. Le diagnostic étiologique se fait par l’étude
moléculaire et les analyses biochimiques. Objectif : Analyser les caractéristiques cliniques et radiologiques et proposer
une approche étiologique des leucodystrophies avec des cas
cliniques interactifs. Matériel et méthodes : Etude rétrospective
de 10 dossiers d’enfants hospitalisés en pédiatrie A (de 2010 à
2013) pour exploration d’un retard psychomoteur. Résultats : 9
nourrissons d’âge moyen 14 mois et un enfant de 8 ans. 7 garçons
et 3 filles. Consanguinité dans 7 cas. 3 histoires familiales.
Régression des acquisitions psychomotrices : 8 cas. Mouvements anormaux des yeux et hypotonie : 2 cas. Signes moteurs:
syndrome pyramidal. Convulsions d’apparition tardive : 3 cas.
Tous les malades ont bénéficié d’une IRM cérébrale qui a mis en
évidence des signes caractéristiques ayant contribué au diagnostic de 3 leucodystrophies métachromatiques , 2 cas de maladie
de Krabbe, 2 cas de Pelizaeus-Merzbacher, un syndrome de
Canavan, un CACH syndrome et un cas d’adrénoleucodystrophie. Discussion : Après l’orientation clinique et anamnestique,
l’IRM cérébrale permet le diagnostic positif par l’application
des étapes de myélinisation. L’aspect IRM peut nous orienter
vers le diagnostic étiologique par l’analyse de l’atteinte de la
substance blanche avec association ou non à une atteinte de la
substance grise. Le diagnostic sera confirmé par l’étude moléculaire et les analyses biochimiques, en l’absence de dosage
spécifique, le diagnostic se fait sur les arguments cliniques,
radiologiques et neurophysiologiques. L’analyse clinique
couplée à l’interprétation rationnelle de l’IRM cérébrale permet
d’obtenir une gamme diagnostique ciblée et d’aider la démarche
étiologique des leucodystrophies.
20. Le syndrome métabolique chez l’enfant et l’adolescent
obèse
N.Mekaoui, L.Touzani, A.Gaouzi
Unité d’Endocrinologie Pédiatrique, Service de Pédiatrie 2, Hôpital d’Enfants,
Rabat, Maroc
Le syndrome métabolique est défini par l’association chez
un même individu d’une obésité abdominale, d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie et d’une intolérance au
glucose avec insulino-résistance. Chez l’adulte, il est actuellement établi qu’il augmente fortement le risque de survenue
d’un accident cardiovasculaire tandis que la quantification du
84
risque est à ce jour difficile chez l’enfant. L’augmentation de
la prévalence de l’obésité au Maroc ainsi que la gravité des
complications auxquelles est exposée cette population nous
ont poussé à étudier la prévalence du syndrome métabolique
chez une population d’enfants et d’adolescents obèses et à
l’identification de ses différentes complications. Matériel et
méthode : il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et
analytique portant sur un échantillon d’enfants et d’adolescents suivis à la consultation d’endocrinologie du service de
Pédiatrie IIA à l’hôpital d’enfants de Rabat sur une durée de
6 ans et demi (Janvier 2002-Avril 2009). Ont été inclus les
enfants âgés de 10 à 15 ans ayant consulté pour obésité pour
lesquels nous avons recueilli et analysé les paramètres épidémiologiques, cliniques et paracliniques. Nous avons comparé
ces caractéristiques chez les patients porteurs de syndrome
métabolique et ceux sans syndrome métabolique. Résultats :
53 patients répondaient à nos critères d’inclusion. Il existait
une nette prédominance masculine (SR : 1.9). L’âge moyen
était de 12.4 ans (+/-1.6) avec une tranche d’âge prédominante
de 10-11 ans. L’obésité était essentielle dans 86.9% des cas,
et 58.9% avaient une obésité de grade II. 17% de nos patients
présentaient un syndrome métabolique qui prédominait chez
les garçons (77.8%), survenant préférentiellement dans la
tranche d’âge 14-15 ans (38.5%), chez les patients ayant une
obésité de degré 2 (77.8%), et chez les patients dont le tour de
taille se situait entre 140 et 160% du tour de taille médian (1/3
des cas). La prévalence de l’hypertension artérielle chez les
patients présentant un syndrome métabolique était de 55.6%,
de l’hyperglycémie et de l’hypertriglycéridémie de 44.4%, de
l’hypo-HDL-cholestérolémie de 66.7%, de l’hyperuricémie de
14.3%, tandis que l’élévation de l’ALAT sérique était retrouvée dans 28.6% des cas. 81% de nos patients avaient au moins
un facteur de risque cardiovasculaire. La comparaison entre le
groupe avec syndrome métabolique et sans syndrome métabolique a montré que le taux du cholestérol HDL est significativement plus bas chez le groupe avec syndrome métabolique,
alors que les triglycérides et la valeur de la tension artérielle
diastolique sont significativement plus élevées (respectivement
p=0.002, p=0.007 et p=0.022). Conclusion : à la lumière de
notre étude, ainsi que sur les données de la littérature, l’obésité
est étroitement associée à la survenue d’un syndrome métabolique qui peut exposer à des complications cardiovasculaires
graves. Nous proposons la recherche des différents éléments
du syndrome métabolique chez tout enfant obèse ainsi que la
recherche des complications et des anomalies associées chez
les enfants porteurs d’un syndrome métabolique. Le traitement
sera basé sur les règles hygiéno-diététiques, associé éventuellement à un traitement médicamenteux.
21. Surpoids et obésité chez les enfants d’âge préscolaire dans
deux délégations du Cap-Bon
K.Aissa, R.Mustapha, I.Chebbi, K.Missaaoui, A.Bouaziz Abed
Service de pédiatrie, Hôpital Mohamed Tlatli, Nabeul, Tunisie
En Tunisie, pays en transition épidémiologique, la prévalence
du surpoids et de l’obésité semble augmenter. Les études épidé-
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
miologiques ont essentiellement intéressé les enfants d’âge
scolaire. Objectif : analyser l’état nutritionnel des enfants d’âge
préscolaire, déterminer les facteurs de risque de l’obésité à cet
âge. Méthode : nous avons mené une étude transversale (10
mai - 14 juin 2013) concernant les enfants scolarisés dans l’ensemble des jardins d’enfants de la délégation de Dar Chaabene
(n=10) et de Beni Khiar (n=10). Un questionnaire précisant les
données personnelles, le régime alimentaire et les comportements de consommations a été donné aux parents. Nous avons
inclus les enfants ayant un consentement écrit fourni par un
parent ou un tuteur légal (mesures anthropométriques / prélèvement sanguin). Le poids et la taille ont été mesurés et l’indice
de masse corporelle (IMC en kg/m2) calculé. L’évaluation de
l’état nutritionnel s’est basée sur les valeurs de l’International
Obesity Task Force. Résultats : l’étude a porté sur 880 enfants
(442 filles et 438 garçons). L’âge moyen est de 57 mois ± 11
mois. Le pourcentage d’enfants ayant une insuffisance pondérale, un poids normal, un surpoids sans obésité et une obésité
est respectivement de 21,9%, 62,5%, 12,7% et 2.9%. Le régime
alimentaire était équilibré dans seulement 37,5% des cas, hyperglucidique dans 59% des cas, hyperlipidique dans 30% des cas
et hypoprotidique dans 20,5% des cas. Le dosage du taux du
cholestérol et des triglycérides sanguins chez les enfants obèses
n’a pas montré d’anomalies. Seul l’absence d’allaitement maternel et le régime alimentaire déséquilibré (hyperglucidique et/ou
hyperlipidique) étaient associés à la survenue de l’obésité chez
l’enfant d’âge préscolaire. Aucune différence de l’évaluation
de l’état nutritionnel n’a été objectivée en fonction du sexe, du
niveau socio-économique, du niveau d’étude des parents, du
travail de la mère, du rang de l’enfant dans la fratrie et du poids
de naissance. Conclusion : l’obésité touche 2,9% des enfants
d’âge préscolaire. Elle est significativement plus fréquente chez
les enfants non allaités au sein et quand le régime alimentaire est
déséquilibré. Une prise en charge diététique est donc nécessaire
dès l’observation du surpoids.
22. La séroprévalence de l’infection à Mycoplasma pneumoniae dans les crises d’asthme : à propos de 55 cas
R.Atlas1, H.Fettah1, I.Halim2, B.Slaoui1, H.Fellah2, F.Dehbi1
Service de Pédiatrie 2, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn
Rochd, Casablanca, Maroc. 2 Service d’Immunologie, Faculté de Médecine et de
Pharmacie, Casablanca, Maroc
1
Les exacerbations d’asthme ont un retentissement considérable sur la qualité de vie de l’enfant asthmatique par le recours
fréquent aux urgences, le nombre d’hospitalisation, et le coût
élevé pour la communauté. Le Mycoplasme pneumoniae (MP)
a été incriminé dans le déclenchement de ces exacerbations
chez l’enfant en entretenant et aggravant l’inflammation bronchique, mais l’exacte contribution de cet agent infectieux reste
encore débattue. L’objectif de notre travail est de déterminer
la séroprévalence de l’infection à MP chez les enfants asthmatiques en exacerbation. Patients et méthode : c’est une étude
prospective menée au service de pédiatrie 2 sur une durée de
sept mois, du premier Octobre 2010 au 30 Avril 2011. Elle a
porté sur 55 enfants âgés de 2 à 15 ans admis pour exacerbation
85
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
d’asthme connu (groupe 1) ou pour exacerbation inaugurale
(groupe 2). Le bilan suivant a été fait chez tous les enfants :
radiographie du thorax, numération formule sanguine, C
réactive protéine, et sérologie ELISA (IgG, IgM) réalisée au
laboratoire d’immunologie de la Faculté de médecine et de
pharmacie de Casablanca. Résultat : la séroprévalence du
MP dans le groupe 1 est de 4 patients (7,3%), et aucune infection à MP n’a été retrouvée dans le groupe 2. L’âge moyen de
nos patients était de 7,2 ans. La crise était sévère chez tous
les patients infectés par le MP (4 cas). La fièvre était présente
chez 2 enfants infectés. Un foyer pulmonaire a été retrouvé
chez un seul enfant infecté par le MP. La CRP et les polynucléaires neutrophiles étaient élevés chez 3 patients présentant
une infection à Mycoplasme pneumoniae. Discussion : dans
notre série la séroprévalence du mycoplasme pneumoniae
dans les exacerbations d’asthme reste inférieure à celle dans la
littérature (20%). Ces résultats sont biaisés par la taille réduite
de notre échantillon et par la faible fiabilité de la méthode
diagnostique utilisée comparée à la PCR. Notre étude n’a pas
pu déterminer la vraie prévalence de l’infection à mycoplasme
pneumoniae chez nos enfants asthmatiques en exacerbation d’ou l’intérêt de réaliser une étude cas-témoins avec un
échantillon plus grand et si possible utiliser une méthode plus
performante (PCR).
23. Existe-il une relation entre la durée de l’allaitement
maternel et l’antécédent de prématurité avec la sévérité
d’une bronchiolite ?
A.El Ouali1, Y.El Boussaadni1, N.Benajiba1, R.Amrani1,
N.Abda2, M.Rkain1
Service de pédiatrie, CHU Mohamed VI, Hôpital Al Farabi, Oujda, Maroc.
Laboratoire d’épidémiologie, Faculté de médecine et pharmacie, Oujda, Maroc
1
2
L’infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) est la
principale cause d’infection des voies respiratoires inférieures
chez les jeunes enfants et, pour cette raison, la majorité des
prématurés et des enfants présentant d’autres facteurs de risque
doivent être hospitalisés chaque année au sein des hôpitaux
avec une prise en charge lourde. L’objectif de notre étude
est de déterminer la relation entre la prématurité et l’allaitement maternel et la sévérité de la bronchiolite. Matériel et
méthode : il s’agit d’une étude prospective, étalée sur 3 mois
allant du 1 décembre 2013 au 28 février 2014, ayant inclus 94
nourrissons admis au service pour un tableau de bronchiolite
1er épisode. L’étude des données a été réalisée par le logiciel
SPSS et l’analyse multi-variée par le test de Chi2. Résultats :
l’âge moyen de nos enfants est de 5 mois et demi (26 jours et 2
ans). On note une prédominance de la tranche d’âge entre 3 et
6 mois. Le sexe ratio F/M est de 1,93. L’interrogatoire retrouve
la notion de prématurité dans 8,5% des cas. La notion de prise
du sein pendant au moins 3 mois est retrouvée chez 42% de
nos enfants. Sur le plan clinique, la bronchiolite est grave dans
84% des cas dont 10% ont une notion de grande prématurité
et 58% ont pris le sein pendant moins de 3 mois. L’analyse
multi-variée a montré qu’il n’y a pas de relation statiquement
significative ni entre les antécédents de prématurité et la sévé-
rité de la bronchiolite virale ni entre l’allaitement maternel et
la sévérité du tableau clinique. Commentaires : la prématurité
(moins de 36 semaines de grossesse) seule est un facteur de
risque important d’hospitalisation liée au VRS, puisque de 2%
à 9,8% des nourrissons nés entre 33 et 35 semaines de grossesse et 7% de ceux nés à moins de 33 semaines de grossesse
sont hospitalisés pour un épisode de bronchiolite virale. Dans
notre étude, on a constaté que le pourcentage des prématurés
est plus important (10%) chez les nourrissons hospitalisés
pour un épisode de bronchiolite d’emblée grave. Cependant
on n’a pas pu démontrer une corrélation entre l’antécédent de
la prématurité et la sévérité de l’épisode de la bronchiolite, ce
qui peut être expliqué par la taille réduite de l’échantillon ou
bien l’intervention d’autres facteurs notamment l’âge jeune.
Par ailleurs, l’allaitement maternel est décrit comme facteur
protecteur contre l’infection à VRS, mais ceci n’a pas pu être
objectivé dans notre étude probablement à cause de notre petit
échantillon, d’où l’intérêt de l’élargir sur une longue durée et
dans des études multicentriques à l’échelle nationale.
24. Profil des urgences pédiatriques au Centre Hospitalier
National de Nouakchott : à propos de 1143 cas
H.Kory1, M.Sidatt1, N.Abd-el-Kader1, S.Med Lemine1,
S.Ghoulam1, A.Lembarek Ahmed1, M.Diagana1, S.Sidaty2,
A.Weddih 1
Service de Pédiatrie, Centre Hospitalier National (CHN), Nouakchott, Mauritanie.
Département de Biostatistiques, Faculté de médecine, Nouakchott, Mauritanie.
1
2
La problématique des urgences pédiatriques reste d’actualité
dans le monde. Dans notre hôpital environ 25.000 enfants
consultent chaque année aux urgences pédiatriques. L’objectif
principal de ce travail était d’étudier les profils épidémiologiques, cliniques et évolutifs des malades reçus aux urgences
ainsi que l’évaluation de la qualité de leur prise en charge.
Patients et méthode : il s’agit d’une étude prospective et
analytique menée sur 12 mois (année 2013) aux urgences
pédiatriques du CHN de Nouakchott (nouveau-nés exclus). Le
recueil des données a été réalisé sur une fiche préétablie un
jour par semaine (incluant à tour de rôle tous les jours de la
semaine) et chez un malade sur trois. La saisie et l’analyse des
données ont été faites sur le logiciel SPSS. Le seuil de signification retenu a été de 5%. Résultats : au cours de cette période
nous avons colligé 1.143 cas, dont 56.4% sont des garçons. La
tranche d’âge la plus représentée a été celle des nourrissons
de moins de 2 ans (40.9%). Les motifs de consultation les plus
fréquents ont été les troubles digestifs (31.5%), les troubles
respiratoires (31.4%) et la fièvre (21.42%). La quasi-totalité
des malades consultaient au CHN sans être référés (95.2%).
Les malades habitaient dans un rayon de mois de 5 km et le pic
de fréquentation des urgences a été noté au cours des heures de
travail habituel (8h-16h) respectivement dans 49.3% et 44.2%
des cas. Le délai d’attente était de moins de 15 minutes chez
97% des patients. Le niveau socio-économique a été considéré
bas chez 48.8% des enfants. L’hospitalisation a été décidée
pour 5.7% des malades et le début des symptômes remontait
à moins de 24 heures dans 34.2% des cas avec une différence
86
significative par rapport à la distance séparant le lieu de résidence et l’hôpital. La qualité de l’accueil et la satisfaction ont
été jugées bonnes respectivement dans 56.7% et 93% des cas.
Les vraies urgences ont représenté 15.7% des cas. Commentaires : nous recommandons des campagnes de sensibilisation
et d’éducation de la population pour diminuer les incidences
des pathologies de santé publique et une réactivation des
structures de santé périphériques pour prendre en charge les
simples consultations afin de diminuer l’afflux des malades
aux urgences pédiatriques du CHN.
25. Intoxication aigue chez l’enfant : expérience du service
de réanimation pédiatrique de l’hôpital d’enfants de Tunis
sur 10 ans
A.Bouziri, A.Borgi, N.Ghali, W.Kallali, S.Belhadj, A.Khaldi,
A.Hamdi, K.Menif, N.Ben Jaballah
Service de réanimation pédiatrique, Hôpital d’enfants Béchir Hamza, Tunis,
Tunisie
L’objectif de cette étude rétrospective est de préciser l’épidémiologie ainsi que les particularités thérapeutiques des formes
graves d’intoxication aigue nécessitant la prise en charge en
réanimation pédiatrique sur une période de 10 ans entre 2002 et
2012. Patients et méthode : L’étude a concerné 115 enfants pris
en charge en réanimation pédiatrique à l’hôpital d’enfants
Béchir Hamza de Tunis pour intoxication aigue suspectée
ou confirmée durant la période allant du 1 janvier 2002 au
31 décembre 2012. Résultats : Les enfants inclus avaient un
âge moyen de 31,9 mois ± 3,1 (3 jours-13 ans). Plus que la
moitié des patients (53,7%) étaient âgés de moins de 2 ans.
Une prédominance masculine a été notée avec un sex-ratio
de 1,4 (67 garçons et 48 filles). L’intoxication était accidentelle dans la quasi-totalité des cas (97,4%). Les substances
toxiques incriminées étaient dominées par les médicaments
chez 60 patients (52,2%) suivis par les organophosphorés (20
patients soit 17,4%) puis par les hydrocarbures (10 patients
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 76-86
soit 8,7%). Les intoxications médicamenteuses étaient dominées par l’intoxication salicylée (25 patients soit 41,6% des
intoxications médicamenteuses), suivie par l’intoxication au
Liorésal (7 patients soit 11,6% des intoxications médicamenteuses). Une modification des substances toxiques incriminées
a été observée entre 2002 et 2012 avec une diminution significative de la proportion des intoxications salicylées qui est
passée de 73,3% en 2002 à 9,1% en 2009. L’étude de la répartition annuelle des formes graves d’intoxication aigue trouve
que la majorité des cas sont survenus au printemps et en été
et que les intoxications graves sont moins fréquentes pendant
la saison hivernale aves un pic de fréquence au mois d’avril.
Les détresses vitales occasionnées par les toxiques incriminés
étaient dominées par la détresse neurologique (74 patients soit
64,3% des cas) suivie par la détresse respiratoire (61 patients
soit 53% des cas). L’état de choc était beaucoup plus rare,
noté dans seulement 10 cas soit 8,7%. Parmi les 115 enfants
inclus, 84 (73%) ont nécessité le recours à la ventilation mécanique. L’épuration digestive a été réalisée en réanimation chez
40 patients soit 34,8% (lavage gastrique seul: 14 cas; charbon
activé seul : 2 cas, lavage gastrique associé au charbon activé:
24 cas). La diurèse alcaline a été indiquée chez 24 enfants
(21%). Une dialyse péritonéale a été réalisée chez 7 patients
qui présentaient une forme grave d’intoxication salicylée. Un
antidote a été administré dans 32,2% des cas (37 patients). La
durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 2,4
jours ± 0,2 (1-15 jours). Huit patients sont décédés, soit un
taux de mortalité de 7%. Les substances toxiques incriminées
dans les intoxications mortelles étaient dominées par les salicylates (3 cas) et le chardon à glu (2 cas). Conclusions : Les
formes graves d’intoxication aigue sont plus fréquentes chez
les enfants jeunes de moins de 2 ans et chez les garçons. Les
substances toxiques incriminées étaient largement dominées
par les salicylates et les organophosphorés dans notre série.
Les formes graves d’intoxication aigue sont à l’origine d’une
morbidité et d’une mortalité élevées.
87
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
Communications libres. Congrès National
1. Signal généré dans la base de données du Centre National
de Pharmacovigilance : cas de la vitamine D
L.Alj, R.Benkirane, R.Soulaymani Bencheikh
Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance, Rabat, Maroc
La vitamine D est un nutriment indispensable à la croissance
osseuse. Elle permet la fixation du calcium et du phosphore dans
les os et les dents. La carence en vitamine D chez l’enfant a pour
conséquence le rachitisme. Le surdosage en vitamine D est à
l’origine de conséquences graves sous forme de néphrocalcinose
pouvant aboutir à une insuffisance rénale et des complications
cardiaques. L’objectif de notre travail est de décrire le profil des
surdosages liés à la vitamine D reçus au Centre Anti-Poison et de
Pharmacovigilance du Maroc, les causes à l’origine de ces surdosages, ainsi que les mesures préventives et correctives mises en
place pour éviter leur récurrence. Matériel et méthode : Il s’agit
d’une étude rétrospective des effets indésirables liés à un surdosage à la vitamine D survenus chez le nourrisson dans la base
de données de la pharmacovigilance durant les années 2012 et
2013. Résultats : 17 cas de surdosage liés à la vitamine D ont été
notifiés, dont 16 ont présenté une néphrocalcinose ayant nécessité
leur hospitalisation. Le délai de survenue des signes cliniques de
surdosage était tardif allant de 15 jours à 2 mois après la prise de
la dose de vitamine D recommandée par le Programme National
de Prévention du Rachitisme, soit 600.000 UI. L’évolution a été
mortelle pour deux nourrissons suite à un arrêt cardio-circulatoire pour l’un et à une insuffisance rénale terminale pour l’autre.
Discussion : A l’échelle internationale, les doses préconisées de
vitamine D chez les nourrissons ne doivent pas dépasser 200.000
UI par prise, soit 3 fois moins que la dose recommandée par le
Programme National de Prévention du Rachitisme. Le Centre
Anti-Poison et de Pharmacovigilance du Maroc a informé la
Direction de la Population qui a procédé à une révision du calendrier national de supplémentation en vitamine D. Le besoin sur
le marché d’une présentation adaptée à l’enfant a été exprimé
par la Direction de la Population et par le Centre Anti-Poison et
de Pharmacovigilance du Maroc à la Direction du Médicament
et de la Pharmacie qui a accordé une autorisation de mise sur le
marché d’une spécialité contenant 200.000 UI de vitamine D2
(ergocalciférol). En attendant la commercialisation effective de la
forme pédiatrique de la vitamine D, d’autres recommandations
ont été émises par Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance
du Maroc. Conclusion : La déclaration des effets indésirables est
indispensable à l’amélioration de notre système de soins. Les cas
notifiés par les pédiatres concernant la vitamine D ont permis de
modifier les doses recommandées de cette vitamine et d’éviter
ainsi le préjudice à la population pédiatrique.
2. Prévalence de l’hépatite virale C chez les malades polytransfusés en unité d’hémato-oncologie pédiatrique au CHU
de Casablanca
B.Elam1, S.Bassit1, J.Hachim1, A.Maani1, M.Itri1, A.Bennani2,
W.Baha2
Service de Pédiatrie 3, Hôpital d’enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd,
Casablanca, Maroc
2
Service de biologie moléculaire de l’Institut Pasteur, Casablanca, Maroc
1
L’hépatite virale C (HVC) pose un réel problème de santé
publique par sa prévalence mondiale élevée et son grand
risque d’évolution d’une manière insidieuse vers la chronicité,
la cirrhose, et l’hépato-carcinome. Le dépistage de l’HVC en
routine transfusionnelle repose sur des tests indirects, ce qui se
traduit par un risque transfusionnel majeur pendant la fenêtre
sérologique. Le but de cette étude est d’évaluer la prévalence de
l’HVC chez les malades polytransfusés. Patients et méthode :
c’est une enquête prospective réalisée chez les malades polytransfusés à haut risque de contamination entre janvier et mai
2013 dans l’unité d’hémato-oncologie pédiatrique de l’hôpital
d’enfants de Casablanca, en collaboration avec l’Institut Pasteur
du Maroc. Cette enquête porte sur 161 malades polytransfusés.
Le dépistage a été réalisé par la mesure de la charge virale par
RT-PCR en temps réel, complété par un génotypage par RT-PCR
et hybridation moléculaire. Résultats : Les résultats de la PCR
ont montré que l’HVC a été retrouvée chez 16 malades sur 161
ce qui représente une prévalence globale de 9,9% des patients
polytransfusés. L’âge de nos malades est compris entre 3 et 19
ans avec un âge moyen de 8 ans et demi. Les patients atteints
d’hémoglobinopathies (drépanocytose, thalassémie), d’hémophilie et d’hémopathies malignes payent un lourd tribut du au
virus, avec respectivement 5,7%, 4,2% et 8,9% de prévalence
même si l’échantillonnage est restreint. Les génotypes isolés
sont 1b (62,5%), 1a (18,7%) et 1 non classé (18,7%). Discussion: La prévalence de l’HVC chez les polytransfusés est plus
élevée (9,9%) que dans la population générale (1,58%), avec
une prédominance du génotype 1(100%) dont le sous-type 1b
est majoritaire (62,5%) contrairement aux porteurs chroniques
marocains chez qui les sous-types 1b et 2a/2c sont co-dominants. Conclusion : Ceci met en question le dépistage du virus
de l’hépatite C par des tests indirects, et conforte la nécessité
d’assurer un dépistage systématique du virus de l’hépatite C par
des techniques moléculaires directes qui sont plus fiables avant
la transfusion sanguine, ceci afin de permettre une amélioration
de l’espérance de vie des malades polytransfusés.
3. Apport de l’imagerie par résonnance magnétique dans
l’évaluation de la surcharge hépatique post-transfusionnelle
en fer chez les thalassémiques
S.Benmiloud1,
I.Bendriss1,
S.Atmani1,
M.Hida1
M.Boubbou²,
S.Chaouki1,
Unité d’oncologie, Service de pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
²Service de radiologie pédiatrique, CHU Hassan II, Fès, Maroc
1
La surcharge en fer constitue le principal facteur pronostique
au cours de la béta-thalassémie majeure. La mesure du T2* en
imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenue indispensable dans la prise en charge thérapeutique des ces patients.
Notre objectif est d’étudier l’apport de l’IRM dans l’évaluation
88
de la surcharge hépatique en fer chez les thalassémiques et d’évaluer son impact sur la gestion du traitement chélateur. Patients
et méthode: C’est une étude rétrospective portant sur tous les
cas de thalassémie homozygote polytransfusés suivis au sein de
l’unité d’oncologie du service de pédiatrie du CHU Hassan II
de Fès, sur une période de 3 ans (janvier 2011-décembre 2013).
Résultats: Nous avons colligé 13 cas de thalassémie homozygote, âgés entre 2 et 15 ans avec une moyenne d’âge de 8,7
ans. 6 patients sont soumis à un programme transfusionnel régulier toutes les 2 à 4 semaines, 5 patients à un programme transfusionnel intensif hebdomadaire, et 2 patients ne nécessitent pas
de transfusion. La ferritinémie a varié entre 246 et 6.541 ng/ml.
La mesure du T2* en IRM hépatique a objectivé une surcharge
importante en fer chez tous les patients y compris ceux ayant une
ferritinémie < 1000ng/ml. Tous les cas ont bénéficié d’un traitement chélateur à base de deferasirox avec une bonne tolérance,
à part 1 cas de toxicité hépatique et 2 cas de toxicité rénale.
L’évolution sous traitement chélateur a permis une réduction
progressive de la surcharge en fer. Le contrôle par IRM hépatique a permis d’arrêter le traitement dans 1 cas. Discussion :
Si la ferritinémie représente le moyen le plus simple et le moins
couteux pour évaluer la surcharge en fer, elle a l’inconvénient
de sous-estimer sa concentration intra-hépatique. L’imagerie par
résonance magnétique est désormais la méthode non invasive
la plus utilisée dans l’évaluation quantitative de la surcharge en
fer tissulaire car elle permet d’adapter le traitement chélateur et
donc améliorer la survie des patients.
4. Enquête sur l’automédication par les antipyrétiques chez
l’enfant fébrile auprès de 940 parents
B.Elgajoui, N.Erraboun, Z.Raiss, BS. Benjelloun Dakhama
Service des urgences médicales pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
La fièvre, symptôme extrêmement fréquent chez l’enfant, est le
premier motif de consultation aux urgences pédiatriques. L’objectif de notre travail est de faire un état des lieux du niveau
de connaissances des parents concernant l’utilisation des antipyrétiques et d’étudier les pratiques qui en résultent. Matériel
et méthode : Il s’agit d’un travail fondé sur une enquête menée
entre début janvier et fin mars 2014, auprès de 940 parents
consultants au service des urgences médicales pédiatriques de
l’hôpital des enfants de Rabat, à l’aide d’un questionnaire préétabli. Résultats : L’âge moyen des 940 parents interrogés était
de 30 ans. Leur niveau socioéconomique était bas dans 51% des
cas, moyen dans 40% des cas et élevé dans 9% des cas. 27%
des parents étaient analphabètes, 66% avaient un niveau d’étude
primaire ou secondaire et 7% avaient un niveau supérieur. 76%
des parents habitaient en milieu urbain et 24% en milieu rural.
60% n’avaient pas de thermomètre à la maison. 52% des parents
ayant un thermomètre prenaient la température au niveau axillaire et 48% au niveau rectal. L’âge moyen des enfants était de
3 ans, avec 52% de garçons. La durée entre le début de la fièvre
et la consultation était de 2 jours en moyenne. Sur le plan thérapeutique, 30% des parents ont utilisé les moyens physiques,
les moyens les plus utilisés étant le déshabillage, les serviettes
mouillées et le bain. Le paracétamol était le traitement de réfé-
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
rence (70%) devant l’ibuprofène (27%), et l’usage de l’aspirine
était moins courant (3%). Le paracétamol est utilisé surtout
par voie rectale. L’association d’antipyrétiques est retrouvée
dans 19% des cas. 43% des enfants étaient sous-dosés et 18%
étaient sur-dosés. Seulement 11% des parents avaient déjà
reçu des conseils sur la fièvre et sa prise en charge. Conclusion : Cette enquête nous permet de constater que les lacunes
dans les connaissances élémentaires et les pratiques usuelles de
lutte contre la fièvre de l’enfant sont toujours significativement
accentuées parmi les populations aux conditions économiques
défavorables. Nous proposons de mener des campagnes d’information et d’éducation en ciblant cette population.
5. Complications neurologiques dans la varicelle grave :
quels facteurs de risque ?
K.Aitidir, G.Benbrahim Ansari, N.Amenzoui, F.Adnane,
F.Ailal, Z.Jouhadi, A.A.Bousfiha, J.Najib
Service des maladies infectieuses, Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
La varicelle est une maladie virale très contagieuse, due au virus
varicelle-zona. Elle est souvent considérée comme bénigne chez
l’enfant sain. Les complications cérébrales viennent au second
rang après l’atteinte cutanée. Objectif : décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des enfants hospitalisés
pour varicelle et identifier les complications neurologiques et
les facteurs de risque. Patients et méthode : Etude rétrospective étalée sur 6 ans portant sur les enfants ayant une varicelle
compliquée d’une atteinte neurologique et hospitalisés au service
des maladies infectieuses pédiatriques de l’Hôpital d’Enfants
de Casablanca. Résultats : l’étude a concerné 14 enfants. La
médiane d’âge est de 28 mois avec une prédominance masculine (sexe ratio de 1,4). Les signes cliniques étaient dominés par
les vomissements dans 9 cas, les convulsions fébriles 7 cas et
l’ataxie 4 cas. La prise d’AINS a été retrouvée chez 14 cas. 5
enfants avaient un terrain à risque connu, et aucun enfant n’a été
vacciné contre la varicelle. La PCR au virus varicelle-zona était
positive dans 4 cas. Discussion : L’atteinte neurologique dans
la varicelle peut résulter de deux mécanismes pathogéniques :
soit une agression directe par le virus soit une atteinte autoimmune secondaire à la stimulation antigénique virale. L’analyse de notre étude en parallèle avec d’autres récentes, confirme
la gravité potentielle de l’atteinte cérébrale dans la varicelle, et
nous a permis de rappeler l’intérêt la vaccination même contre
des maladies dites bénignes. D’autres études sont nécessaires
pour comprendre les causes de ce phénomène et envisager les
meilleures méthodes de prévention notamment la vaccination.
6. Infections à entérobactéries bêta-lactamases à spectre
étendu au service des maladies infectieuses : quels facteurs
de risque ?
A.Salim1, K.Aitidar1, F.Ailal1, N.Amenzoui1, F.Adnane1,
Z.Jouhadi1, AA.Bousfiha1, J.Najib1, L.Bahri2, K.Zerouali2,
H.Belabbes2, N.Mdaghri2
Service des maladies infectieuses, Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, Casablanca
1
89
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
2
Laboratoire de Microbiologie et d’Hygiène, CHU Ibn Rochd, Casablanca
L’émergence des bactéries multi-résistantes (BMR) est un enjeu
majeur de santé publique au Maroc et dans le monde. L’apparition de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE), la propagation
vers la communauté et la nécessité d’une utilisation prudente
des carbapénèmes exigent des connaissances à jour. L’objectif
du travail est de déterminer les facteurs de risque de colonisation par des entérobactéries productrices de BLSE. Matériel et
méthode : C’est une étude rétrospective, menée au sein de l’hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, à Casablanca. La population de l’étude correspond à l’ensemble des patients hospitalisés au service des maladies infectieuses (P1), porteurs de BMR
de type BLSE, sur une période d’un an du 1er Janvier au 31
décembre 2013. Les données permettant d’inclure les patients
dans l’étude ont été fournies par le laboratoire de microbiologie
de l’hôpital sur tous les prélèvements microbiologiques réalisés
durant toute l’année 2013. Les données concernant les patients
ont été analysées de manière rétrospective, selon les dossiers
médicaux. Résultats : 51 patients ont été inclus dans l’étude :
31 garçons et 20 filles. L’âge médian est de 2 ans et 4 mois (5
mois à 10 ans). Pour 45% des patients, aucun facteur de risque
classique n’a été relevé. On note que 30% des patients provenant de la communauté et pour lesquels le portage de BLSE est
diagnostiqué dans un délai de moins de 48 heures, n’ont aucun
facteur de risque identifié parmi les facteurs de risque connus
de portage de BLSE. Les types de prélèvement ayant mis en
évidence la présence de BLSE sont : 70% des ECBU, 6 (11,7%)
prélèvements de pus superficiel, 6 coprocultures, 4 (8%) hémocultures, 1 prélèvement d’origine respiratoire, et un autre d’origine LCR. Les germes isolés sont Echerichia coli (45%), Klebsiella pneumoniae (41%), Salmonella typhimurium (13%) et
autres. Conclusion : Les réadmissions de patients porteurs de
BMR, leurs transferts entre hôpitaux et leur circulation entre les
services sont une cause importante de diffusion épidémique des
BMR.
7. Infection à VIH chez l’enfant : expérience de l’Hôpital
d’Enfants de Rabat
S.Benchekroun1, B.ElGagoui1, F.Midaoui1, F.Benbrahim1,
EL.Harti2, H.Oumzil2, A.Asemouh2, N.El Hafidi1, Ch.Mahraoui1
Service des Maladies Infectieuses, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Sina, Rabat,
Maroc
2
Institut National d’Hygiène, Rabat, Maroc
1
L’infection à VIH chez l’enfant continue à être un mode de révélation de l’infection VIH au Maroc malgré les progrès de la
prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Le
but de ce travail est de rapporter l’expérience du service des
maladies infectieuses pédiatriques concernant la prise en charge
des enfants vivant avec le VIH afin de dégager les profils épidémiologiques, cliniques et évolutifs de cette infection. Matériel
et méthode: Ont été inclus les enfants de moins de 15 ans admis
pour infection VIH diagnostiquée par test Western Blott chez
l’enfant de plus de 18 mois et par PCR chez les moins de 18
mois. Une évaluation clinique, du statut immuno-virologique,
et un bilan des coïnfections sont réalisés. Une trithérapie est
instaurée selon les critères d’éligibilité de l’OMS en plus du
traitement préventif et/ou curatif des infections opportunistes.
Un suivi clinique et biologique tous les 6 mois est assuré. Résultats : de 1990 à décembre 2013, 123 enfants ont été colligés. Le
sexe ratio est de un. 13 patients sont d’origine Subsaharienne,
les autres sont des marocains. Le diagnostic de l’infection VIH
a été porté devant une symptomatologie clinique dans 65% des
cas, lors d’un dépistage (31%) et lors d’un suivi de nouveau-né
de mère séropositive (3,2%). Une transmission verticale est retenue dans 98,3% des cas. L’infection à VIH de l’enfant était révélatrice du statut des parents dans 60% des cas. L’âge au moment
du diagnostic était moins de 2 ans pour 56% des cas. 35% des
enfants sont au stade clinique 4 de l’OMS et 45% sont au stade
4 immunologique. La coïnfection TB était retenue pour 35% des
patients. 13 patients étaient porteurs d’une infection CMV, et 2
enfants de Pneumocystis jiroveci documenté. 4 patients étaient
porteurs d’un cancer associé. La file active est de 71 enfants. La
trithérapie a été instaurée pour 87 patients. 3 patients ont développé une résistance aux ARV. Discussion: L’infection à VIH
chez l’enfant reste sous-diagnostiquée. Ce retard de diagnostic
explique le stade évolué de la maladie et le nombre de décès.
L’infection de l’enfant est révélatrice de l’infection des parents
d’où la nécessité d’élargir le dépistage et de le conseiller en
consultation prénatale en vue d’une prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant.
8. Perception de la diarrhée aigue par les mères dans la
région de l’Oriental
A.Ayyad, A.Es-seddiki, R.Amrani, N.Benajiba, M.Rkain
Service de pédiatrie, Hôpital Al Farabi, Oujda, Maroc
Les diarrhées aigües de l’enfant constituent un problème majeur
de santé publique dans les pays en voie de développement, avec
une mortalité et une morbidité élevées. Au Maroc, plusieurs
programmes sont élaborés tant sur le plan de la prise en charge
que sur le plan de la sensibilisation et la prévention, pour diminuer la morbi-mortalité liée à la diarrhée aigue. L’objectif de
notre travail est d’évaluer la perception des mamans concernant
la diarrhée dans la région de l’oriental du Maroc. Patients et
méthode : Il s’agit d’une étude transversale ayant duré 7 mois,
du 1 juin au 31 décembre 2013, menée au sein du service de
pédiatrie de l’hôpital Al Farabi d’Oujda. Le recueil des données
était fait par un questionnaire préétabli rempli par le même
médecin (un résident) et l’analyse statistique était effectuée
par le logiciel spss 20. Résultats : Le nombre total des mères
ayant participé à cette étude est de 257. L’âge moyen était de
31 ans avec des extrémités de 18 et 63 ans, et la tranche d’âge
comprise entre 25 et 34 ans représentait 45%. 31% étaient analphabètes ; 78,6% des femmes étaient au foyer ; 72,5% étaient
de bas niveau socioéconomique ; 65% provenaient d’un milieu
urbain ; 70% étaient des multipares. Près des trois quarts des
participantes avaient des réponses exactes concernant la définition de la diarrhée, et ont jugé nécessaire la consultation d’un
médecin ainsi que l’utilisation des SRO. L’analyse univariée
a pu mettre en évidence qu’il y a une relation statistiquement
significative entre les connaissances des mères concernant les
90
causes et la gravité de la diarrhée, et l’âge des mères ainsi que
le nombre d’enfants (p<0.001). Conclusion: Au terme de cette
étude, il apparait que les connaissances des mamans concernant
les causes, les conséquences ainsi que la conduite à tenir devant
un épisode diarrhéique restent insuffisantes dans la région de
l’Oriental du Maroc. Ainsi, la sensibilisation des jeunes mères
nécessite le renforcement des messages éclairés qui doivent
tenir compte de l’attitude et des comportements identifiés. Ceci
reste primordial et peut se faire par le biais du personnel médical et/ ou par les médias.
9. Profil épidémiologique, clinique et bactériologique des
enfants admis pour purpura fébrile au service des urgences
H.Sabri¹, B.El Am¹, M.El Hachimi¹, A.Zineddine¹, K.Zerouali²,
W.Gueddari¹
¹Service d’Accueil des Urgences Pédiatriques, Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. ²Service de bactériologie, CHU
Ibn Rochd, Casablanca
Le purpura fébrile est un des motifs fréquents d’admission aux
services des urgences pédiatriques. La gravité du purpura fulminans fait que la prise en charge initiale est souvent agressive
devant tout purpura fébrile. Les objectifs de ce travail étaient de
décrire le profil épidémiologique et bactériologique des enfants
admis pour purpura fébrile, et d’estimer la prévalence des infections à méningocoque. Patients et méthode : étude rétrospective descriptive des enfants admis pour purpura fébrile et pris
en charge au Service d’Accueil des Urgences Pédiatriques du 1
janvier 2011 au 31 décembre 2013. L’analyse statistique a été
faite à l’aide du logiciel SPSS v.16. Résultats : 96 enfants ont
été inclus. La moyenne d’âge était 53,3 mois (écart-type =40,49)
et le sex-ratio =1. Les taches purpuriques étaient constatées par
la famille dans 71,9% des cas. Elles étaient pétéchiales dans
53,8% des cas, et extensives à tout le corps chez 71,6% des
enfants. Les troubles hémodynamiques étaient présents chez
56,3% des enfants et un syndrome méningé dans 29,2% des cas.
La prévalence d’une infection à méningocoque était estimée
à 36,8%. Une méningococcémie était diagnostiquée chez 22
enfants dont 4 avaient une méningite à méningocoque associée.
Treize enfants avaient une méningite à méningocoque isolée. Le
méningocoque isolé était de type B dans 99% des cas et de type
C dans 1% des cas. Discussion et conclusion : Il semble qu’en
cas de purpura fébrile le méningocoque ne serait en cause que
dans 1/3 des cas. En l’absence de troubles hémodynamiques et
de signes d’irritation méningée faut-il continuer à traiter systématiquement tout purpura fébrile par remplissage vasculaire et
antibiothérapie en urgence ?
10. Les manifestations oculaires de la maladie de Behçet
chez l’enfant
S.Jaouhari, B.Chkirate, A.Bentahila
Service de pédiatrie IV, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
La maladie de Behçet est une vascularite systémique de diagnostic difficile chez l’enfant. L’atteinte oculaire prédominante chez
l’enfant est la panuvéite avec vascularite rétinienne. L’objectif
de notre travail est de préciser l’incidence et les caractéristiques
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
cliniques de l’atteinte oculaire de la maladie de Behçet de l’enfant. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective
qui a porté sur 13 cas d’enfants ayant une maladie de Behçet
avec atteinte oculaire colligés au service de pédiatrie IV et à la
consultation de rhumatologie pédiatrique à l’hôpital d’enfants
de Rabat sur 11 ans, du mois d’avril 2001 au mois de janvier
2012. Nous avons étudié l’âge de début des symptômes, la
forme anatomo-clinique de l’atteinte oculaire, ses complications
et les implications thérapeutiques. Résultats : Nos patients sont
âgés de 4 à 15 ans (âge moyen 10,8 ans). L’atteinte oculaire a
été retrouvée chez 13 patients parmi 19 suivis pour maladie de
Behçet, soit 68,4% des cas. L’atteinte était bilatérale 11 fois
(84%) et unilatérale dans 2 cas. Chez 2 enfants, la maladie de
Behçet était inaugurale par l’atteinte oculaire (10,5%). Cette
dernière était totale chez 3 patients ; 3 autres avaient une uvéite
antérieure ; 2 patients avaient une uvéite intermédiaire ; et un
cas présentait une uvéite sévère dont le type n’a pas été précisé.
L’œdème papillaire était présent dans 2 cas. La vascularite rétinienne a été notée chez 3 enfants. Enfin, 4 patients avaient des
complications oculaires, dont 2 cas d’atrophie optique unilatérale, un cas de cataracte et un cas d’œdème maculaire. Discussion : L’atteinte oculaire est retrouvée dans 10 à 52,5% des cas
dans les séries pédiatriques. Elle est souvent bilatérale (84% des
cas dans notre série). La panuvéite (15,7%) et l’uvéite antérieure
(15,7%) sont les atteintes les plus fréquentes dans notre série
suivies de l’uvéite intermédiaire (10,5%) ce qui concorde avec
une série tunisienne. Les complications sont plus précoces chez
l’enfant, ce qui en fait une pathologie grave. Le pronostic visuel
est menacé par la survenue de cataracte, d’œdème maculaire et
d’atrophie optique (20,9% chez nos patients). Conclusion : La
maladie de Behçet chez l’enfant est rare, mais grave, aboutissant
à la cécité du fait de ses complications. Elle doit être évoquée
quel que soit le type de l’uvéite chez l’enfant et l’atteinte
oculaire doit être recherchée systématiquement dès que la maladie est suspectée.
11. Epidémiologie et facteurs pronostiques des occlusions
néonatales en milieu de réanimation
N.Mekaoui, L.Karboubi, Z.Ghanimi, M.Kabiri, A.Barkat
Centre national de référence en néonatologie et en nutrition, Hôpital d’Enfants,
Rabat, Maroc
Les occlusions néonatales (ONN) correspondent à une malformation du tube digestif correspondant à une interruption de
la continuité intestinale. En fonction du niveau d’obstruction,
on distingue les ONN hautes en amont de l’angle de Treitz et
basses en aval. Le pronostic est étroitement lié à la précocité
de la prise en charge, aux comorbidités et aux complications
postopératoires. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude
rétrospective descriptive et analytique menée à l’unité de réanimation néonatale du centre national de référence en néonatologie de Rabat sur une période de 3 ans allant du 1er janvier 2010
au 31 décembre 2012. Ont été colligés tous les cas d’ONN pris
en charge en réanimation néonatale et opérés au service des
urgences chirurgicales pédiatriques pour lesquels les paramètres
épidémiologiques, cliniques, paracliniques ainsi que les données
91
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
peropératoires et l’évolution ont été étudiés. Résultats : 61 cas
d’ONN ont été recensés représentant 26,7% de l’ensemble des
hospitalisations. La grossesse était suivie dans 56% des cas ayant
permis un diagnostic anténatal dans 10% des cas. L’âge moyen
à l’admission était de 5 jours, avec une nette prédominance
masculine (sex ratio : 1,9). Les nouveau-nés étaient à terme
dans 91% des cas, hypotrophes dans 30,2% des cas, avaient une
souffrance néonatale dans 2,4% et une infection materno-foetale
dans 56% des cas. Les principaux signes cliniques étaient les
vomissements bilieux (86%), l’absence de retard du méconium
(55,3%), le ballonnement abdominal (87,2%) et l’inflammation
péri-ombilicale (20%). Le test à la sonde était positif dans 45,4%
des cas. En plus du syndrome occlusif, 38,5% des nouveau-nés
étaient déshydratés à l’admission, 26% étaient hypothermes,
11% avaient une fièvre associée et 19% avaient une ou plusieurs
malformations associées. Le diagnostic a été évoqué par l’ASP
(50%), l’échographie abdominale (16,4%) et par l’opacification digestive (34,8%). Les étiologies étaient représentées par
la maladie de Hirshsprung (50,8%), l’atrésie du grêle (32,8%)
l’atrésie duodénale (9,8%) et le volvulus mésentérique (6,5%)
dont la prise en charge était en fonction du type d’ONN. L’évolution était favorable dans 10% des cas, avec comme principale
complication l’infection nosocomiale (63,8%). Le décès est
survenu dans 23% des cas. Les principaux facteurs pronostic étaient l’hypothermie à l’admission, le type de chirurgie et
la survenue d’infection nosocomiale (p=0.034, 0.004 et 0.002).
Conclusion : malgré les progrès diagnostiques, la mortalité par
ONN dans notre contexte reste nettement plus élevée que dans
les séries occidentales. Nous proposons une prise en charge
précoce ainsi qu’un transfert in utéro des nouveau-nés suspects
d’ONN ainsi que les diverses mesures préventives de l’infection
nosocomiale.
12. Facteurs de risque et pronostic immédiat des nouveaunés de faible poids de naissance à la maternité Souissi Rabat C.Mammad1,
S.Bensaoud1, M.T.Majdoub1,
A.Barkat1,
2
1
1
S.Khabouz , A.Thimou , A.Mdaghri Alaoui
Service de Néonatologie, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Service de Maternité 1, Maternité CHIS, Rabat
1
2
Les nouveau-nés de faible poids de naissance (PN < 2500 g) ont
une morbidité et une mortalité élevées surtout dans les pays en
développement. Objectifs : Identifier les facteurs de risque de
survenue du faible poids de naissance et évaluer le pronostic
immédiat à la salle de naissance. Méthodes : Nous avons réalisé
durant la période de février et mars 2014, au niveau de la salle
d’accouchement de la maternité Souissi CHIS Rabat, une étude
prospective, descriptive de type cohorte relative aux nouveaunés de faible poids de naissance (FPN). Résultats : durant cette
période, sur 2.875 naissances, 224 nouveau-nés (7,8%) sont de
faible poids de naissance. Parmi eux, nous avons exploité 70
dossiers. Dans la population étudiée, les hypotrophes à terme
représentent 58%, et les prématurés 42% avec respectivement
1%, 8%, 33% pour les termes inférieurs à 28 SA, 28-32SA,
32-36SA. Le poids de naissance varie entre 950g et 2.450g. Les
facteurs de risque recensés étaient: l’âge de la mère inférieur
à 25 ans, la primiparité, le nombre de consultations prénatales
inférieur à quatre, les grossesses multiples, la notion de fumigation au cours du deuxième et troisième trimestre de grossesse, l’hypertension artérielle gravidique et l’anémie pendant
la grossesse. Concernant le pronostic immédiat des bébés, 8%
ont nécessité une réanimation à la naissance, 92% avaient un
score d’Apgar de 10/10 à la première et à la cinquième minute.
29% de ces nouveau-nés ont été hospitalisés, dont 21% en
service de néonatologie pour la prise en charge d’une grande
prématurité et ou d’un retard de croissance intra-utérin sévère ;
10% étaient hospitalisés en service de pédiatrie générale pour
un risque infectieux (notion de rupture des membranes de plus
de 48h) dont 6% ont développé une détresse respiratoire à 15
min de vie améliorée sous lunette d’oxygène (1 litre de débit),
et 61% ont été remis à leurs mère. Conclusions : L’amélioration
de cette situation passe par l’éducation de la jeune fille en âge
de procréer sur le suivi adéquat de la grossesse, et sensibiliser
les parturientes sur la gravité de la fumigation par des produits
néfastes.
13. Allaitement maternel : connaissances et pratiques des
mères à l’Hôpital d’Enfants de Rabat
H.Berrani, M.Banouar, A.Mdaghri Alaoui, A.Thimou Izgua
Service de néonatologie, Hôpital d’Enfants, Rabat
Le lait maternel est l’aliment physiologique et naturel le plus
adapté à la nutrition. L’organisation mondiale de la santé (OMS)
recommande un allaitement maternel (AM) exclusif d’au moins
6 mois. Au Maroc, la pratique de l’allaitement reste insuffisante
et inférieure aux objectifs recommandés par l’OMS. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les connaissances et
pratiques des mères en matière d’allaitement maternel et les
facteurs associés à ces pratiques. Méthode : Il s’agissait d’une
étude transversale prospective, menée auprès de 183 couples
mère/nouveau-né ayant consulté au service de néonatologie à
l’hôpital d’enfants de Rabat, du 1er octobre 2013 au 30 mars
2014. Le questionnaire conçu comprenait 9 thèmes et 30 questions. Résultats : Concernant les pratiques, la première tétée
était administrée dans les premières trente minutes seulement
par 19,1% des mères. L’allaitement maternel était exclusif dans
80,6% des nouveau-nés à la naissance. 20% des femmes avaient
introduit le lait artificiel à la naissance, 17,1% à l’âge d’un mois
et 28% à l’âge de 3 mois. La durée de l’allaitement maternel
exclusif était de 6 mois chez 54,9% couples, de 4 mois chez
13,7% et de 3 mois chez 4,9%. Seules 32,6% des mères avait
l’information que le lait maternel peut être conservé. Les facteurs
associés à l’AM exclusif en analyse univariée selon le modèle
de régression logistique étaient : l’âge p=0,043 OR=1,04 IC
[1 ; 1,09], la parité p=0,042 OR=1,45 IC [1,01 ; 2,07], le terme
d’accouchement p=0,033 OR=0,6 IC [0,38; 0,96], le mode d’accouchement p=0,001 OR=0,31 IC [0,15 ; 0,63], l’antécédent
d’AM antérieur de la mère p=0,002 OR=2,65 IC [1,41; 4,98],
la précocité de la première mise au sein p=0,002 OR=0,73 IC
[0,61; 0,89] et le badigeonnage du mamelon à la fin de la tétée
p=0,023 OR= 0,5 IC [0,2 ; 0,91]. En analyse multivariée, seuls
l’antécédent d’AM antérieur de la mère et le badigeonnage du
92
mamelon à la fin de chaque tétée sont significatifs avec respectivement p=0,015 OR=2,9 IC [1,2 ; 6,9] et p=0,009 OR=0,39 IC
[0,19 ; 0,78]. Concernant les connaissances des mères des avantages de l’AM, 90,7% des mères savaient que l’AM assure une
croissance somatique normale, 84,1% des mères avaient l’information que l’AM prévient les infections. Seulement 34,1% des
mères étaient conscientes du rôle de l’AM dans la prévention
du risque allergique, uniquement 24,7% des mères du rôle dans
la prévention de l’obésité et 20,4% des mères qu’il diminue le
risque d’HTA. En ce qui concerne les avantages maternels de
l’AM, 55% des mères avaient l’information que le LM est un
moyen de contraception, 44,4% des mères que l’AM permet une
perte de poids rapide après l’accouchement, 59,9% des mères
que l’AM réduit le risque du cancer de sein et seulement 19,2%
des femmes que l’AM réduit le risque d’ostéoporose. Conclusion : Les taux d’AM exclusif dans notre contexte restent inférieurs aux objectifs recommandés par l’OMS. Il y a des insuffisances au niveau des connaissances des mères sur les avantages de l’AM, la diversification alimentaire et les techniques
d’AM. Le choix de la mère d’allaitement maternel exclusif à
la naissance était influencé de façon positive par l’antécédent
d’AM antérieur par la mère et le badigeonnage du mamelon à
la fin de la tétée, ce qui nous incite à concentrer nos efforts de
sensibilisation sur les primipares, afin qu’elles puissent réussir la
première expérience d’AM et ainsi les suivantes tout en insistant
sur les bonnes règles d’AM en matière de position correcte et
d’hygiène pour réduire les complications mammaires pouvant
être sources d’arrêt d’AM.
14. Evaluation de la concordance entre recommandations et
pratiques transfusionnelles en néonatalogie
I. Faiz, K.Elmesnaoui, M.Lehlimi, M.Chemsi, A.Habzi,
S.Benomar
Service de néonatologie, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, Casablanca,
Maroc
Objectif : Evaluer la concordance entre les prescriptions de
produits sanguins labiles (PSL) et les recommandations de
l’Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé
(Afssaps) chez le nouveau-né. Patients et méthode : Etude
rétrospective incluant tous les nouveau-nés transfusés dans le
service de néonatologie. La concordance entre les prescriptions
de PSL et les recommandations de l’Afssaps a été étudiée sur les
plans quantitatif et qualitatif. Les éventuels surcoûts ont également été évalués. Résultats : En 2013, 164 PSL ont été administrés à 63 nouveau-nés. Les concentrés de globules rouges représentaient les PSL les plus fréquemment transfusés (n=74, 45 %).
Le sepsis grave compliqué de CIVD constituait la cause la plus
fréquente de transfusion (n=17, 27%). Le taux de concordance
global entre les recommandations de l’Afssaps et les PSL transfusés était de 68,2%. Le surcoût était estimé à 33.210 dirhams
par an. Discussion : L’étude des pratiques transfusionnelles au
sein des unités de réanimation et de soins intensifs médicaux
néonataux de notre institution révèle que les prescriptions de
PSL n’étaient pas toujours conformes aux recommandations en
vigueur. Le taux de concordance global, tous PSL confondus,
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
était de 68,2%. Cette non-conformité aux référentiels entraînait
un surcoût important. Le taux de concordance globale entre
les référentiels et les prescriptions de PSL est moyennement
bon. Les transfusions excessives engendrent un surcoût total
théorique conséquent. Des actions de sensibilisation auprès des
équipes médicales sont nécessaires afin d’améliorer les pratiques
transfusionnelles.
15. Biopsie rénale chez l’enfant
FZ.Souilmi1, H.Alaoui2, S.Atmani1, S.Chaouki1, M.Arrayhani2,
M.Harmouch3, T.Sqalli Houssaini2, M.Hida1
Service de pédiatrie, 2Service de Néphrologie, 3Service d’anatomie pathologique,
CHU Hassan II, Fès, Maroc
1
La contribution de la biopsie rénale (PBR) est d’une importance
majeure dans de nombreuses maladies rénales chez l’enfant. En
pédiatrie, la PBR est rarement effectuée d’emblée, en première
intention. En pratique, elle est souvent réservée aux syndromes
néphrotiques cortico-résistants et aux néphropathies secondaires. Le but de notre travail est de rapporter les indications de
la PBR, de décrire les aspects histologiques des néphropathies
de l’enfant, et de mettre le point sur la fréquence et la multiplicité des étiologies. Malades et méthode : Notre étude est
une étude rétrospective qui a inclus toutes les biopsies rénales
réalisées au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès entre
juillet 2009 et décembre 2013. On a déterminé les indications
de la PBR ainsi que le diagnostic histologique retenu. Les biopsies aglomérulaires ou pauci-glomérulaires (<5 glomérules) ou
refaites chez le même patient ont été exclues de notre étude.
Résultats : Durant cette période de 4 ans et demi, nous retenons
donc 109 PBR chez les patients âgés de moins de 16 ans. L’âge
moyen au moment de la PBR était de 9.8 ± 4.77 ans, avec une
légère prédominance masculine (sex-ratio 1,15). L’indication de
la PBR chez nos patients était un syndrome néphrotique impur
(36%), un syndrome néphrotique pur avec un âge < 1 an ou > 12
ans ou associé à des signes extra-rénaux (21%), une IR (19%),
un sédiment urinaire actif associé à des signes extra-rénaux
(17%) ou un syndrome néphrotique cortico-résistant dans 7%
des cas. Les néphropathies primitives représentaient 59% des
cas, avec une prédominance de la LGM dans 40% de l’ensemble
des PBR réalisées. Les néphropathies secondaires représentaient
27% des cas avec prédominance des néphropathies lupiques
(13%), suivies des néphropathies du purpura rhumatoïde (5%),
et des glomérulonéphrites aigues post-infectieuses (5%). On
a noté un cas de GEM post hépatite virale B. Les glomérulonéphrites chroniques représentaient 14% des cas dans notre
série. Conclusion : Les néphropathies glomérulaires primitives
sont les plus fréquentes dans notre série, dominées par la LGM.
Les néphropathies secondaires sont peu représentées et ce sont
essentiellement des néphropathies lupiques.
16. La dialyse en urgence chez l’enfant
A.Kendousse, FZ.Souilmi, S.Abourazzak, M.Idrissi, S.Atmani,
S.Chaouki, M.Hida
Service de pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
La dialyse est un processus de filtration par lequel les déchets
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
sont séparés des substances indispensables au fonctionnement de l’organisme. Il existe 2 techniques de dialyse basées
sur les échanges entre le sang et le dialysat. Elles sont d’efficacité comparable durant les premières années. Le choix de la
technique, en l’absence de contre indication à l’une ou l’autre
des méthodes, est fait par le patient aidé dans sa démarche par
l’équipe soignante. Le passage d’une technique à l’autre est
possible. Notre travail a pour objectifs : Déterminer les indications de dialyse en urgence. Préciser les caractéristiques
des patients qui ont été mis sous dialyse. Evaluer le pronostic
immédiat et l’évolution à long terme. Malades et méthode : Il
s’agit d’une étude rétrospective portant sur 100 cas dialysés en
urgence dont 14 cas ont bénéficié de dialyse péritonéale et 87
cas d’hémodialyse, colligés dans le service de pédiatrie du CHU
Hassan II de Fès sur une période de 66 mois d’octobre 2008
à mars 2014. 13 cas hémodialysés ont été exclus de l’étude à
cause du manque de certaines données. Résultats : La moyenne
d’âge de nos patients varie entre 4 et 15 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio 1,5). La dialyse en urgence a été
entreprise pour l’hyperkaliémie chez 20,6% des malades, une
hyperurémie dans 52% des cas, une oligo-anurie dans 31% des
cas, une acidose sévère dans 8,6% et un œdème aigu pulmonaire dans 20,6% des cas. Le nombre des séances a été de 1 à 38
séances pour chaque malade. La voie d’abord vasculaire a été
un cathéter fémoral chez 81% de nos patients, un cathéter jugulaire chez 5,17% et une FAV humérale chez 7% des malades.
Une anticoagulation en perdialyse a été utilisée chez 84,5% de
nos patients. Les étiologies sont les uropathies dans 8,5% des
cas, le syndrome hémolytique et urémique dans 11,5% des cas,
les glomérulonéphrites dans 10% des cas, vasculaire dans 8,5%
des cas et reste indéterminé dans 36,5% des cas. La mortalité
était de 19% liée souvent à un diagnostic tardif de la maladie.
Par ailleurs, l’évolution s’est faite vers une insuffisance rénale
chronique terminale dans 58,6% des cas et vers la récupération
totale ou partielle d’une fonction rénale normale dans 20,6% des
cas. Discussion : La dialyse est un procédé d’épuration extrarénale, utilisé chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale
terminale pour éliminer les déchets toxiques accumulés dans le
sang. Il existe deux techniques différentes de dialyse : la dialyse
péritonéale et l’hémodialyse. Le choix de la méthode est basée
sur sa disponibilité, l’expertise de l’équipe et les connaissances
des avantages et limites de chaque méthode.
17. Enquête sur la diversification alimentaire chez les enfants
de 6 à 24 mois
S.Erradi, B.S.Benjelloun Dakhama
Urgences médicales pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat
Les pratiques de la diversification sont différentes en fonction des
cultures et des régions et évoluent au fil du temps. L’objectif de
ce travail est de décrire les pratiques nutritionnelles des enfants
et d’établir une corrélation avec leur état nutritionnel. Patients
et méthode : Il s’agit d’une enquête transversale conduite dans
le service des urgences de l’hôpital d’enfants de Rabat en janvier
2014. Un questionnaire a été rempli portant sur le mode d’alimentation à la naissance, le démarrage de la diversification et la
93
fréquence des repas journaliers. Toutes les mères venues avec
leur enfant âgé de 6 à 24 mois, et ayant donné leur consentement
éclairé verbal, ont été incluses dans l’étude. Les enfants amenés
par une personne qui ne s’en occupait pas habituellement ont
été exclus. Les enfants ont été pesés puis mesurés. Résultats :
99 nourrissons âgés de 6 à 24 mois ont été retenus dans notre
étude, 51 garçons (51,5%) et 48 filles (48,5%), tous de milieu
urbain. L’allaitement maternel apparaissait comme principal
mode d’alimentation à la naissance (allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois : 39,4%, allaitement maternel exclusif moins
de 6 mois : 30,3% et allaitement mixte jusqu’à 6 mois : 30,3%).
88% des enfants avaient commencé la diversification entre 4
et 6 mois. Les premiers aliments introduits étaient les produits
laitiers (80%) suivis des céréales (45%) puis des légumes (28%).
La consommation d’aliments d’origine animale était effective chez 82% des enfants : 25% des nourrissons ont reçu ces
aliments à l’âge de 6 mois, et plus de la moitié les ont reçu après
7 mois. Tous les nourrissons hypotrophes ont reçu les aliments
de complément tardivement. 21% des nourrissons ont bénéficié
d’une alimentation appropriée. 85% des enfants dont la mère est
d’instruction primaire et plus ont été nourris de façon appropriée
contre 15% des enfants dont les mères n’ont aucune instruction. Discussion : Il ressort de ce travail que l’allaitement
maternel est le principal aliment de départ de notre population.
L’introduction d’aliments de complément se fait pour plus des
trois quarts des enfants entre 4 et 6 mois. Tous les nourrissons
hypotrophes ont reçu une diversification tardive. Nous avons
observé une association positive entre les bonnes pratiques de
diversification et le niveau d’instruction des mamans. Ce travail
permet de recommander une intensification des activités d’éducation des mères pour la diversification des nourrissons.
18. Inhalation accidentelle de corps étrangers trachéo-bronchiques chez l’enfant : à propos de 204 cas
K.Aitidir, N.Ech-charii, N.Amenzoui, F.Ailal, Z.Jouhadi,
AA.Bousfiha, F.Adnane, J.Najib
Service des maladies infectieuses (Pédiatrie1), Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
L’inhalation de corps étranger chez l’enfant est un accident
grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital en immédiat ou
être responsable de séquelles à long terme. En dehors d’un
syndrome de pénétration évident, le diagnostic est souvent difficile faisant appel à la bronchoscopie à la fois diagnostique et
thérapeutique. Objectifs: Evaluer l’importance de l’inhalation
des corps étrangers dans la population pédiatrique et profiter de
notre expérience pour améliorer la prévention et le diagnostic
précoce. Patients et méthode : Étude rétrospective des enfants
admis au service de pédiatrie 1 de l’hôpital d’enfant Abderrahim
Harouchi, à Casablanca, pour suspicion d’inhalation de corps
étranger trachéo-bronchique entre janvier 2011 au Mars 2014.
Résultats : Nous avons colligé 204 cas. L’âge moyen est de 29
mois, avec une prédominance féminine (sex-ratio à 0,86). Le
délai de consultation varie entre 4 heures et 6 mois. 36% des cas
se sont présentés immédiatement après l’inhalation et 33% dans
un contexte d’urgence vitale. Le motif de consultation était le
94
syndrome de pénétration dans 87% des cas, les infections respiratoires récidivantes (15,7% cas) et la dilatation de bronches
dans 3% des cas. La symptomatologie est dominée par une
toux chronique (37%), une détresse respiratoire (19,6%), des
râles ronflants et des sibilants (12%). L’examen physique était
normal dans 38% des cas. La radiographie thoracique a objectivé un corps étranger dans 38% cas, une pneumonie dans 9%
cas, une atélectasie dans 12% des cas, alors qu’elle était normale
chez 36% de nos malades. L’extraction du corps étranger est
faite par fibroscopie rigide, et son émission a été spontanée lors
d’un effort de toux dans un seul cas. Les corps étrangers extraits
étaient alimentaires dans 59% des cas (cacahouètes, pépites,
amandes, végétal) et métalliques dont 31% des cas (épingle,
vice), plastiques et autre corps métalliques dans 10% des cas.
Discussion : Le diagnostic d’un corps étranger trachéo-bronchique fait appel à un faisceau d’arguments. Il est suspecté sur
l’interrogatoire qui doit rechercher un syndrome de pénétration
et sur la présentation clinico-radiologique. Toute suspicion doit
donc conduire à une endoscopie bronchique. La sensibilisation
des médecins et surtout l’éducation parentale sont les meilleurs
garants d’une diminution significative de la morbidité et de la
mortalité de cette pathologie.
19. Pneumonie de l’enfant : à propos de 443 cas
G.Hokoumi, G.Draiss, N.Rada, M.Bouskraoui
Service de Pédiatrie A, Hôpital mère-enfant, CHU Mohammed VI, Marrakech
Les pneumonies aigues communautaires représentent la
première cause de mortalité et de morbidité chez les enfants de
moins de 5 ans. Les représentations cliniques sont variées et non
spécifiques. Le pneumocoque est l’agent le plus fréquemment
responsable, surtout des formes les plus graves. Objectifs : définir le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif
des pneumonies dans notre service. Méthode: Notre travail est
une étude rétrospective descriptive. Elle se base sur les dossiers
des patients hospitalisés pour pneumonie dans le service de
pédiatrie A de CHU Mohammed VI de Marrakech entre 2009
et 2013. Résultats: sur 443 enfants colligés, l’âge moyen était
de 30,6 mois, avec une prédominance masculine (61,8%). Chez
423 patients dont le profil vaccinal était connu, 80% étaient
vaccinés contre le pneumocoque et l’hémophilus. Le germe a
été identifié dans 6,5% des cas par hémoculture, et le germe était
un pneumocoque dans 6 cas. L’hyperleucocytose était supérieure à 10.000/mm3 dans 62% des cas, la CRP était comprise
entre 20 et 100 mg/l dans 32% des cas et supérieure à 100 mg/l
dans 24% des cas. Les motifs de consultation étaient la fièvre
chez 93,4% de nos patients, la toux dans 72% des cas, et la gêne
respiratoire dans 69% des cas. La majorité des patients ont été
traités par une antibiothérapie empirique initiale à base d’amoxicilline (36%) et d’amoxicilline-acide clavulanique (44,2%). Le
traitement antibiotique était administré par voie intraveineuse
sur une durée inférieure à 3 jours chez 69,7% des patients, avec
un relais oral après une durée moyenne de 5,5 jours. L’évolution
a été favorable chez 405 patients (91,4%). Des complications à
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 87-94
type de pleurésie ou d’aggravation clinique ont été notées chez
28 patients (6,3%) avec 1,35% de décès (6 patients). L’apyrexie
au 3ème jour a été notée chez (88,9%) des patients, et la durée
moyenne d’hospitalisation était de 5,7 jours. Discussion : Les
résultats de notre travail confirment la fréquence et l’importance des pneumonies dans notre contexte. Une connaissance
plus approfondie de son profil épidémiologique et sa réponse
aux différents traitements est nécessaire pour faciliter sa prise
en charge. Un recul plus important permettrait de mieux évaluer
l’apport des nouveaux vaccins anti-pneumocoque et anti-hémophilus instaurés.
20. Facteurs de risques de la forme extensive de l’oligoarthrite
: étude analytique sur 79 cas
A.Dibi1, B.Chkirate1, R.Abouqal2, A.Bentahila1
Service de pédiatrie IV, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn Sina, Rabat. 2Laboratoire de
Biostatistiques, de recherche clinique et d’épidémiologie. Faculté de Médecine et
de Pharmacie de Rabat. Université Mohamed V, Souissi, Rabat, Maroc
1
L’objectif de notre travail est de déterminer les facteurs de risque
d’évolution vers l’extension polyarticulaire chez des enfants
atteints d’oligoarthrite. Matériel et méthode : Il s’agit d’une
étude rétrospective de 86 enfants atteints d’une oligoarthrite et
suivis en consultation de rhumatologie pédiatrique à l’hôpital
d’Enfants de Rabat entre 2005 et 2012. Les critères d’inclusion ont répondu aux critères de l’ILAR. Tous les malades ont
été soumis à un examen clinique complet y compris l’examen
ophtalmologique. Les examens de laboratoire incluaient une
numération formule sanguine complète, une VS à une heure,
les anticorps anti-nucléaires. Le traitement était à base d’antiinflammatoires et de methotrexate. L’analyse statistique a été
réalisée par le logiciel SPSS 10.0. Résultats : L’âge moyen des
79 malades était de 6,18 ± 3,45 ans. 60 malades étaient de sexe
féminin (69,8%). Le délai médian de diagnostic était de 8 mois
(3 à 13 mois). Soixante dix patients (81,4%) avaient une forme
persistante et 16 patients (18,6%) une forme extensive. Il a été
observé une différence significative en faveur de la forme extensive concernant la VS (24,5 vs 60, p=0,002), l’atteinte osseuse
(12,9% vs 43,8%, p=0,009) et l’atteinte du poignet (11,4% vs
43,7, p=0,006). L’atteinte isolée des genoux était plus fréquente
dans la forme localisée avec une différence significative (57,1%
vs 20%, p=0,011). Sur le plan thérapeutique, il a été constaté une
différence significative concernant la non réponse au traitement
de première intention (7,1% vs 43,7%, p<0,001) et la mise sous
méthotrexate, en faveur de la forme extensive. Les séquelles
étaient plus importantes dans la forme étendue avec une différence significative : 62,5% vs 10% pour les séquelles (p<0,001),
alors qu’il n’y avait pas de différence significative concernant
les rechutes. Discussion: Notre étude rapporte comme facteur
de risque d’extension de l’oligoarthrite la VS accélérée, l’atteinte
du poignet, l’atteinte osseuse et la non réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. La détermination précoce des critères
évolutifs vers l’extension permet une adaptation thérapeutique
adéquate pour éviter l’évolution vers des séquelles définitives.
95
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 95-98
Communications affichées. Congrès Maghrébin et National
Cardiologie
1. Douleur thoracique chez l’enfant : à propos de 106 cas.
I.Bakali,
FZ.Souilmi,
A.Babakhouya,
S.Benmiloud,
S.Abourazzak, M.Lakhdar Idrissi, S.Chaouki, S.Atmani,
M.Hida
Unité médico-chirurgicale de cardiologie pédiatrique, Service de pédiatrie,
CHU Hassan II, Fès, Maroc
2. Prise en charge des cardiopathies congénitales.
Expérience du service de réanimation néonatale de
l’hôpital militaire de Tunis : à propos de 94 cas.
N.Kasdallah1, M.Jelassi1, H.Ayari1, H.Kbaier1, H.BenSalem1,
S.Blibech1, M.Douagi1, H.Mahfoudhi2, W.Fehri2
Service de Néonatologie et de Réanimation Néonatale de l’Hôpital Militaire de
Tunis, Tunisie. 2Service de Cardiologie de l’Hôpital Militaire de Tunis.
1
Endocrinologie
3. Intoxication à la vitamine D : à propos de 9 cas.
Y.Lamrimed, T.Meskini, S.Ettair, N.Erreimi, N.Mouane
Service de Pédiatrie III, Hôpital d’enfants, Rabat, Maroc
4. Déficit en vitamine D chez l’enfant sain : mythe ou
réalité ?
O.Drali1, M.Arab2, N.Lamdjadani3, O.Ibsaine1, M.Cherifi2,
M.Moubri1, Z.Guechi2, Z.Arrada1, H.Berrah1
Service de Pédiatrie B, 2Unité de Biochimie, 3Service d’Épidémiologie, CHU
Neffissa Hamoud, Hussein Dey, Alger, Algérie
1
5. Thyroïdites auto-immunes de l’enfant : expérience d’un
service de pédiatrie.
F.Bouferoua, Z.Zeroual, A.Atek, S.Tari, N.Bouterfas, H.Boucenna,
A.Khati,A. Hezazi, A.Mohand Oussaid, M.Chaou, Z.Bouzerar ,
M.Haridi, ME.Khiari, H.Boukelal
Service de pédiatrie « A », CHU Béni Messous, Alger, Algérie
6. Enquête sur l’éducation des jeunes diabétiques : intérêt
de l’école du diabétique.
A.Naili, F.Lacete, A.Lebied
Clinique médicale des enfants, CHU Neffissa Hamoud, Hussein Dey, Alger,
Algérie
7. Apport des analogues d’insuline dans le contrôle
métabolique du diabète de type 1 de l’enfant.
S.Halioui-Louhaichi1, Y.Dridi1, B.Saada-Cheour2, I.Fetni1,
O.Azzabi1, N. Siala1, A.Maherzi1
Service de pédiatrie générale, Hôpital Mongi Slim de la Marsa, Tunisie.
2
Consultation d’endocrinologie, Hôpital Mongi Slim de la Marsa, Tunisie
1
7bis. Syndrome de Down et diabète
I.Mezhoud, A.Mosbah, S.Bicha, N.Boumaza, Z.Bouderda
CHU Benbadis Constantine.
Hépato-Gastro-Entérologie et Nutrition
8. Entéropathie à éosinophiles : à propos d’une observation
et revue de la littérature
N.Mekaoui, S.Ettair, T.Meskini, N.Erraimi, N.Mouane
Service de Pédiatrie III, Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital d’Enfants,
Rabat, Maroc
9. Les gastrites chez l’enfant : à propos de 87 cas
I.Tayache, M.Idrissi, S.Abourazzak, S.Benmiloud, FZ.Souilmi,
S.Chaouki, S.Atmani, A.Bouharrou, M.Hida
Service de Pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
10. APRI : une méthode non invasive d’évaluation de la
fibrose hépatique dans les hépatopathies chroniques de
l’enfant.
D.Dahlouk1, A.Kessira2, M.Bensaloua2, Y.Laid3, S.Bouchenafa4,
S.Ysmail-Dahlouk4, G.Kacimi5, N.Fenni6, K.Boukhetala2,
M.Berrah1, SE Laaloui1
Service de Pédiatrie HCA, 2Faculté de Mathématique Université de Bab Ezzouar,
Institut National de la Santé Publique, 4Service d’anatomopathologie HCA,
5
Laboratoire de Biochimie HCA, 6Laboratoire d’hémobiologie HCA, Algérie
1
3
11. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques de la
maladie de Wilson chez l’enfant : à propos de 19 cas.
D.Bekkat-Berkani, K-Boukhil, FZ.Zemiri, W.Messadi,
K.Chikhi, L.Oukrif, H.Maouche, N.Cherif, K.Hireche,
A.Bensenouci
Service de Pédiatrie B, CHU Beni Messous, Alger, Algérie
12. Lésions ano-périnéales dans les maladies inflammatoires
chroniques intestinales de l’enfant.
Z.Zeroual, L.Hazzazi, M.Chaou, S.Tari, F.Bouferoua,
N.Bouterfas, L.Atek, A.Khati, H.Boucenna, A.MohandOussaid, M.Haridi, ME.Khiari, H.Boukhellal Service de pédiatrie A, CHU Beni-Messous, Alger, Algérie
13. Epidémiologie et étiologies des cholestases à l’hôpital
d’enfants de Tunis.
O.Bouyahia, S.Ben Messaoud, I.Khelifi, K.Boussetta,
S.Barsaoui, S.Ben Becher, A.Sammoud
Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie
14. Allergies alimentaires de l’enfant. Expérience d’un
service de pédiatrie du sud Tunisien.
S.Ben Ameur, S.Alibi, Y.Belfitouri, L.Sfaihi, I.Chabchoub,
H.Aloulou, T.Kamoun, M.Hachicha
Service de pédiatrie, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie
15. Profil épidémiologique de l’obésité chez l’enfant
scolarisé dans l’algérois.
A.Hadji, S.Sokhal, N.Baghdali, S.Chikhi
CHU Mustapha, Alger, Algérie
16. Dyslipidémies héréditaires : savoir les dépister.
K.Berkouk, A.Laraba
Service de pédiatrie, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie
17. Les pratiques de l’allaitement maternel à la maternité
Al Farabi.
A.ElOuali1, Y.El Boussaadni1, M.Rkain1, R.Amrani1, N.Benajiba1,
N.Abda2
Service de pédiatrie, Hôpital Al Farabi, CHU d’Oujda. 2Laboratoire
d’épidémiologie, CHU Mohammed VI, Faculté de médecine et pharmacie,
Oujda, Maroc
1
18. Facteurs associés à l’allaitement maternel chez le
prématuré hospitalisé.
F.Azi1, S.Rezzoug2, O.Benrabah1, F.Belatreche2, M.Medjtoh1
Service de Néonatologie. 2Service d’Epidémiologie, CHU Parnet, Alger
1
96
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 95-98
Hémato-Oncologie
Marrakech. CHU Hassan II, Fès, Maroc.
19. Histiocytose langerhansienne : à propos de 4 cas.
S.Guemghar, K.Mammeri, M.Rahou, H.Mesbaih, R.Nemmar,
S.Touri, A.Lamraoui, C.Kaddache, R.Boukari.
29. Ataxie-télangiectasie : profil clinique et moléculaire au
Maroc.
K.Aitidir, B.Abakka, L.Jeddane, F.Ailal, AA.Bousfiha
Service de pédiatrie, CHU Blida, Algérie
20. L’histiocytose langerhansienne : étude de 11 cas.
L.Sfaihi, Y.Belfitouri, S.Alibi, I.Maaloul, F.Kamoun, S.BenAmeur,
T.Kamoun, M.Hachicha
Service pédiatrie, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie
21. La maladie d’Hodgkin chez l’enfant : aspects cliniques,
épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs.
I.Bendriss, S.Benmiloud, FZ.Souilmi, S.Abourazzak, M.Idrissi,
S.Chaouki, S.Atmani, M.Hida
Unité d’oncologie, Service de pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
22. Evaluation de l’état des connaissances des pédiatres sur
l’hémophilie.
I.Bendriss, S.Benmiloud, W.Kojman, S.Chaouki, M.Hida
Unité d’oncologie, Service de pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
23. Expérience du Centre d’Hémophilie de Casablanca
dans l’auto-traitement des hémophiles.
W.Mrabat, C.Dhaibi, J.Hachim, K.Maani, M.Itri
Unité d’hématologie pédiatrique, Centre de référence de l’hémophilie, Pédiatrie
3, Hôpital Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
24. Profil de l’arthropathie hémophilique dans la région de
l’Oriental.
A.El Ouali1, Y.El Boussaadni1, N.Benajiba1, K.Maani2, M.El
Andaloussi3
Service de pédiatrie, Hôpital Al Farabi, Université Mohamed Premier, Oujda.
Centre d’hémophilie, Hôpital d’enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd,
Casablanca. 3Service de Traumato-Orthopédie Pédiatrique, Hôpital d’Enfants
Abderrahim Harouchi, Casablanca, Maroc
1
2
25. Rétinoblastome : à propos de 46 cas.
S.Boudana, L.Hessissen, M.Kababri, A.Kili, M.El Khorassani,
M.Khattab
Service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique, Hôpital d’enfants, Rabat, Maroc
26. Thromboses vasculaires chez l’enfant : à propos de 16 cas.
R.Guedri, Z.Khlayfia, A.Kefi, L.Essaddam, Z.Fitouri,
N.Matoussi, S.Ben Becher
Service de Pédiatrie, Urgences et consultations externes, Hôpital d’Enfants
Béchir Hamza, Tunis, Tunisie
27. Les infections à Cytomégalovirus chez les enfants allogreffés de moelle osseuse.
M.Ouederni, R.Hassouna, M.Ben Khaled, N.Dhouib, S.Thraya,
A.Haoua, F.Mellouli, M.Bejaoui
Service d’Immuno-Hématologie pédiatrique, Centre National de Greffe de
Moelle Osseuse, Tunis, Tunisie
Immunologie
28. Registre Marocain des déficits immunitaires primitifs.
F.Saadi, L.Jeddane, F.Ailal, O.Maataoui, N.El Hafidi,
N.Benajiba, M.Hida, N.Rada, M.Bouskraoui, S.Benmiloud,
J.El Bakkouri, I.Benhsaine, R.Boufi, B.Admou, A.Kili, J.Najib,
H.Salih-Alj, A.A.Bousfiha
Service de Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn
Rochd, Casablanca, Maroc. Laboratoire d’Immuno-sérologie, CHU Ibn
Rochd, Casablaca. Hôpital d’Enfants, Rabat. CHU Oujda. CHU Mohamed VI,
Unité d’immunologie clinique, Service de Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants
Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
30. Déficit en sous-classes des immunoglobulines G : à
propos de 11 cas.
M.El Hachimi, A.Derdaki, F.Ailal, N.Amenzoui, A.A.Bousfiha,
J.Najib
Unité d’immunologie clinique, Pédiatrie 1, Hôpital d’enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
31. Les bécégites chez l’enfant : à propos de huit cas.
M.El Hachimi, M.Kourime, F.Ailal, AA.Bousfiha, J.Najib
Service de Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, Casablanca,
Maroc
Infectiologie
32. Ecthyma gangrenosum chez l’enfant : à propos de 7 cas.
I.Choukri, I.Tadmori, S.Abourrazak, M.Idrissi, S.Chaouki,
S.Atmani, A.Bouharrou, M.Hida
Service de pédiatrie, CHU Hassan II, Fès, Maroc
33. Syndrome de Marshall
FZ.Chafi, N.El Hafidi, F.Benbrahim,A.Assermouh, S.Benchekroun,
Ch.Mahraoui
Service d’infectiologie et pneumo-allergologie pédiatrique, Hôpital d’enfants,
Rabat, Maroc
34. Tuberculose du nourrisson : expérience du service des
Maladies Infectieuses de l’Hôpital d’Enfants de Rabat.
S.Erradi, S.Benchekroun, F.Benbrahim, A.Assermouh, N.El
Hafidi, Ch.Mahraoui
Service des Maladies Infectieuses Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn
Sina, Rabat, Maroc
35. Fièvre aigue isolée des nourrissons de 3 à 36 mois:
quelles étiologies ?
K.Aitidir, B.Abakka, N.Amenzoui, F.Adnane, F.Ailal,
Z.Jouhadi, AA.Bousfiha, J.Najib
Service des maladies infectieuses, Pédiatrie 1, Hôpital d’Enfant Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
36. Épidémiologie de l’infection urinaire chez le nourrisson
et l’enfant au CHU de Casablanca durant l’année 2013.
S.Bassit, B.Elam, F.El Masbahi, Z.Jouhadi, F.Ailal, F.Adnane,
N.Amenzoui, J.Najib, AA.Bousfiha, N.Mikou*
Service des maladies infectieuses, *Service de Pédiatrie 5, Hôpital d’Enfants
Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
37. Profil épidémiologique de l’infection urinaire chez le
nourrisson et l’enfant porteurs d’uropathies au CHU de
Casablanca durant l’année 2013.
F. El Masbahi, M.Jabir, S.Bassit, Z.Jouhadi, J.Najib, N.Mikou*
Service des Maladies Infectieuses Pédiatrie 1, *Service de Pédiatrie 5, Hôpital d’Enfants
Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
38. Les infections ostéo-articulaires chez l’enfant au CHU
de Tizi Ouzou : à propos de 49 cas.
D.Arhab, N.Bensaadi, H.Ahmane, A.Benani, N.Cherifi
Service de pédiatrie, CHU Tizi Ouzou, Algérie
39. Méningites bactériennes à pneumocoque.
97
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 95-98
H.Ahmane1, D.Arhab1, M.Reghal1, A.Benani1, N.Bensaadi1,
D.Haouchine1, A.Azzam1, K.Rahal2
Service de pédiatrie, CHU Nedir Mohamed, Tizi-Ouzou, 2Institut Pasteur, Algérie
1
40. L’infection à virus West Nile chez l’enfant : une
infection rare mais qui peut être grave.
S.Hassayoun, H.Ajmi, S.Kacem*, N.Mama**, M.Tfifha,
S.Mabrouk, N.Zouari, J.Chemli, H.Trabelsi*, K.Tlili K**,
S.Abroug
Service de Pédiatrie, *Laboratoire de virologie, **Service de Radiologie, CHU
Sahloul, Sousse, Tunisie
41. Hépatite virale A : pas aussi anodine !
H.Barakizou, N.Mouelhi, Y.Ben Rjeb, S.Gannouni, F.Bayoudh
S.Erradi, H.Ait Ouamar, N.Oulhiane, A.Bentahila
Service de Pédiatrie IV, Hôpital d’enfants, Rabat, Maroc
49. Les syndromes néphrotiques congénitaux et infantiles :
à propos de 16 cas.
Y.Lamrimed , N.Oulahyane, H.Ait Ouamar, A.Bentahila
Service de Pédiatrie IV, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Neurologie
50. Etude comparative des convulsions généralisées et
partielles dans un contexte fébrile.
J.Semlani, B.Benjelloun Dakhama
Service de Pédiatrie, Hôpital Militaire de Tunis, Tunisie
Service des urgences pédiatriques, Hôpital d’enfants, CHU Avicenne, Rabat, Maroc
42. Particularités de la leishmaniose viscérale dans le
gouvernorat de Kairouan : à propos de 214 cas.
Z.Habboul, T.Khémiss, N.Khattat, N.Balhoudi, C.Ben Zayed,
H.Mejaouel, F.Khlif, R.Thabti, E.Sboui, Y.Chaabouni*,
K.BenHelel
51. Les aspects en imagerie des méningo-encéphalites : 30
observations.
F.Ouabdelmoumene, A.Asermouh, N.Elhafidi, F.Benbrahim,
S.Benchekroun, Ch.Mahraoui
Service de Pédiatrie, CHU Ibn El Jazzar, Kairouan. *Service de Biochimie, CHU
Ibn El Jazzar, Kairouan, Tunisie
43. Le surcoût de l’infection nosocomiale dans l’unité de
réanimation néonatale du CMNT : étude rétrospective à
propos de 460 cas.
Y.Hammi, S.Kacem, A.Mrabet, M.Ben Amara, M.Cheour, I.Ksibi
Service de néonatologie du Centre de Maternité et de Néonatologie, Tunis, Tunisie
44. Résurgence de la coqueluche dans la région sanitaire
de Tunis.
A.Gzara Zargouni, R.Tej Dellagi, S.Mrad Bekri, S.Briki,
C.Najlaoui, Z.Yahyaoui, MT. Rachdi
Direction régionale de la santé de Tunis, Tunisie
Néonatologie
45. Asphyxie néonatale au niveau du CHU Hussein Dey :
étude rétrospective durant l’année 2013.
F.Talbi, S.Rezzoug, K.LakhaL, F.Boudouaya, F.Azi,
R.Dehmoun, N.Slimani, M.Mechai, K.Abba, S.Otmani Belouti,
O.Benrabeh, M.Medjtoh
Service de pédiatrie 1, Hôpital d’enfants, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
52. La sclérose tubéreuse de Bourneville: pathogenèse,
clinique et nouvelles options thérapeutiques, à propos de 9
cas et revue de la littérature.
S.Tantani, BS.Benjloun Dakhama, FZ. Oudghiri
Consultation de neurologie pédiatrique, Hôpital d’Enfants, CHU Avicenne, Rabat,
Maroc
53. Syndrome de Lennox Gastaut : à propos de 30 cas.
G.Zouiri, Y.Kriouile
Unité de Neuro-Pédiatrie, Service de Pédiatrie IIa, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
54. Les AVC ischémiques de l’enfant: importance du bilan
étiologique et difficultés de prise en charge.
I.Bel Hadj, F.Khalsi, S.Hamouda, F.Tinsa, K.Boussetta
Service de Médecine Infantile B, Hôpital d’Enfants Béchir Hamza de Tunis, Tunisie
Ophtalmologie
55. Evaluation de la fonction visuelle chez les prématurés
à l’âge préscolaire: étude comparative à propos de 68 cas.
N.Hamida1, A.Ben Thabet1, D.Ammous2, L.Walha1, R.Rgaeig1,
A.Trigui2, A.Bouraoui1, A.Gargouri1
Service de neonatologie et de reanimation néonatale, CHU Hedi Chaker, Sfax.
Service d’Ophtalmologie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie.
Service de gynéco-obstétrique, Unité de néonatologie, CHU Nafissa Hamoud,
Alger, Algérie
1
46. Prématurité : facteurs de risque et de protection des
lésions neurologiques.
L.Soufi, M.Lahlimi, M.Chemsi, A.Habzi, S.Benomar
56. Les uvéites de l’enfant : à propos de 11 observations.
M.Noumi, S.Ladj, S.Aggoune, R.Berkani, R.Terrak, L.Sekfali,
S.Sokha-Boudella, S.Benlecheheb, N.Khelafi, A.Hadji,
N.Baghdali, S.Chikhi
Service de néonatologie et soins intensifs, Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
47. Connaissances, attitudes et pratiques des professionnels
de la santé et des parturientes vis à vis du risque tératogène
du Fenugrec.
LM.Taloubi1, A.Belahcen1, N.Smires3, A.Thimou1,2, A.Mdaghri
Alaoui1,2
Equipe de recherche en térato-vigilance, Faculté de Médecine et de Pharmacie,
Université Mohammed V Souissi. 2Service de Néonatologie, Hôpital d’Enfants.
3
Unité de térato-vigilance du Centre National de Pharmacovigilance, Rabat, Maroc.
1
Néphrologie
48. Syndrome hémolytique et urémique a propos de 15 cas.
2
Clinique Médicale Infantile, CHU Mustapha, Alger, Algérie
Pneumologie
57. Facteurs prédisposants de la bronchiolite sévère :
expérience de l’hôpital régional de Oujda.
Y.El Boussaadni1, A.El Ouali1, N.Benajiba1, R.Amrani1,
N.Abda2, M.Rkain1
Service de pédiatrie, CHU Mohamed VI, Hôpital Al Farabi. 2Laboratoire
d’épidémiologie, Faculté de médecine et de pharmacie, Oujda, Maroc
1
58. Bronchiolite oblitérante chez une fille de 4 ans
immunocompétente.
MA.Radouani, R.Abilkassem, M.Kmari, N.Dini, A.Agadr
98
Rev Mar Mal Enf 2014; 33 : 95-98
Service de pédiatrie, Hôpital Militaire Mohamed V, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
G.Ismaili, BS.Benjelloun Dakhama
59. Asthme du nourrisson : profil épidémiologique et
clinique, étude de 270 cas.
I.Khamassi, W.Barbaria, O.Hamami, H.Chiha, I.Chelly,
AK.Salah, A.Mziou, N.Gandoura
67. Accidents domestiques chez l’enfant dans un service de
pédiatrie : à propos de 276 cas.
B.Abakka, K.Aitidir, S.Salimi, B.Slaoui, F.Jennane, F.Dehbi
60. Les dilatations des bronches chez l’enfant : étude de 36 cas.
S.Erradi. A.Hassani. R.Razine*, H.Ourrai, M.Malih, A.Agadr
68. Accidents domestiques : évaluation des connaissances
des parents sur les dangers et les moyens de prévention.
S.Bennani, G.Ansari, A.Chemaou, A.Zineddine
Service de pédiatrie de Bizerte, Tunisie
Service de pédiatrie, Hôpital Militaire Mohamed V, Rabat. *Laboratoire de
Biostatistiques et de Recherche Clinique et Epidémiologique, CHU Avicenne,
Rabat, Maroc
61. Bronchoscopie pour inhalation de corps étrangers chez
l’enfant : expérience du CHU de Fès.
I.Bendriss, I.Bakali, S.Chaouki, S.Benmiloud, FZ.Souilmi,
S.Abourazzak, M.Idrissi, S.Atmani, C.Benjelloun1, M.Harrandou2,
M.Hida
Service de pédiatrie, 1Service de pneumologie, 2Service de réanimation
pédiatrique. CHU Hassan II, Fès, Maroc
Psychiatrie
62. Les tentatives de suicide chez les adolescents.
N.Talbi, K.Benallal, N.Hamdad, A.Bentaallah, K.Ould Said,
N.Djeloul Daouedji, S.Benaissa
Service de pédiatrie de Sidi Bel Abbes, Algérie
Rhumatologie
63. La polyarthrite juvénile : à propos de 50 cas.
R.Ide Bana, B.Chikrate, A.Bentahila
Service des urgences médicales pédiatriques, Hôpital d’Enfants de Rabat
Service de Pédiatrie 2, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, Casablanca, Maroc
Service d’accueil des urgences pédiatriques, Hôpital d’Enfants, CHU Ibn
Rochd, Casablanca, Maroc
69. Corps étranger particulier de la jeune adolescente :
épingle à foulard.
N. Ech-charii, K.Aitidir, N.Amenzoui, F.Adnane, J.Najib
Service des maladies infectieuses (Pédiatrie 1), Hôpital d’Enfants Abderrahim
Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
70. Fistule œso-trachéale secondaire à l’ingestion accidentelle
d’une pile-bouton.
F.Fitouri, Y.Houass, N.Sassi, A.Bouden, N.Sghairoun, M.Gasmi,
F.Tinsa, M.Hamzaoui
Service de pédiatrie, Hôpital d’Enfants de Tunis, Tunisie
71. Ingestion de produits caustiques : profil épidémiologique.
K.Benallal, A.Mohamedi, O.Benyahia, N.Machou, A.El Ouali,
N.Talbi, K.Ould Said, A.Bentaallah
Service de Pédiatrie, CHU de Sidi Belabbes, Algérie
72. Intoxications médicamenteuses chez l’enfant :
expérience du service de pédiatrie, à propos de 197 cas.
O.Nachar, B.Abakka, FZ.Fadil, S.Salimi, F.Dehbi
Service de pédiatrie IV, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Service de Pédiatrie 2, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn
Rochd, Casablanca, Maroc
64. Toxicité hépatique médicamenteuse en rhumatologie
pédiatrique.
Z.Fitouri, H.Ayari, L.Essaddam, R.Guedri, N.Matoussi, S.Ben
Becher
73. Incidence et profil de l’intoxication aux plantes chez
les enfants. Expérience du service des urgences médicales
pédiatriques à l’Hôpital d’Enfants de Rabat.
G.Zouiri, FZ.Oudghiri, BS.Benjelloun
Service de Pédiatrie, Urgences et Consultations Externes, Hôpital d’Enfants de
Tunis, Tunisie
Service des Urgences Médicales Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
Urgences-Réanimation
Service des Urgences Médicales Pédiatriques, Hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc
65. Accueil des familles en réanimation pédiatrique.
N.Khadre, H.Baghdadi, B.Hmamouchi, A.Chlilek
Service de Réanimation Pédiatrique Polyvalente, Hôpital d’enfants Abderrahim
Harouchi, Casablanca, Maroc
66. Accidents domestiques chez l’enfant.
74. Envenimation scorpionique chez l’enfant.
I.Gada, FZ. Eloudghiri, BS.Dakhama Benjelloun
75. Epidémiologie des accidents de la voie publique chez les
enfants hospitalisés au service des Urgences Pédiatriques
de l’Hôpital d’Enfants de Casablanca.
M.Khireddine, A.Chemaou, Z.Qechchar, A.Zineddine.
Service des Urgences Pédiatriques, Hôpital d’Enfants Abderrahim Harouchi,
CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
T
EN
2
Nom et Prénom :
EM
Fonction :
Ville :
N
N
O
B
A
4
1
0
Adresse professionnelle :
Adresse de correspondance :
Organe officiel du Groupe
Scientifique Marocain pour la
Recherche,
l’Information et la Formation
Médicales sur la Santé et les
Maladies de l’Enfant
Téléphone :
E-mail :
Siège
Frais d'abonnement par an (4 numéros) : Maroc 300 DH ; Etranger 75 Euros
(Frais à régler par chèque barré non endossable libellé au nom de RMME-GSM)
Faculté de Médecine et de
Pharmacie Hassan II -Aïn Chock
19 Rue Tarik Ibn Ziad
Casablanca
E-mail : [email protected]
Adresse :
RMME-GSM. 55, Boulvard Zerktouni, Casablanca
T
EN
B
A
N
N
O
EM
4
1
0
2
Nom et Prénom :
Fonction :
Ville :
Adresse professionnelle :
Adresse de correspondance :
Organe officiel du Groupe
Scientifique Marocain pour la
Recherche,
l’Information et la Formation
Médicales sur la Santé et les
Maladies de l’Enfant
Siège
Faculté de Médecine et de
Pharmacie Hassan II -Aïn Chock
19 Rue Tarik Ibn Ziad
Casablanca
E-mail : [email protected]
Téléphone :
E-mail :
Frais d'abonnement par an (4 numéros) : Maroc 300 DH ; Etranger 75 Euros
(Frais à régler par chèque barré non endossable libellé au nom de RMME-GSM)
Adresse :
RMME-GSM. 55, Boulvard Zerktouni, Casablanca

ITISSALAT AL MAGHRIB

Télécharger le synopsis - Congrès Pédiatrie 2015

LISTE DES EXPOSANTS 3ème édition du Salon Halieutis Du 18 au

PROGRAMME - Société de chirurgie vasculaire de langue française

Programme scientifique - Centre hospitalier affilié universitaire de

Costumes - Studio Rythme & Danse

Le Depliant du Projet Educare au Maroc

Télécharger le programme - Société Française de Chirurgie

LA QUINZAINE DU MAROC N° 949

releve des noms sur la plaque commemorative

Brochure - Institut du Monde Arabe

SCIENTIFIC AND INDUSTRIAL COMMITTEE – MAY

(Liste médecins LLN) - Polyclinique de Louvain-la

Liste des CEC libres accrédités par l`UMPR

Plaquette Maritagroup

Rachis - Équilibre Sagittal - Abelin-Genevois - 17-09-2014

VILLE TITRE NOM HOPITAL SERVICE AIX EN PROVENCE Dr

Télécharger les textes

BK117 C-2

la liste des laboratoires accrédités