épidémiologie Afrique et diabète La fin d’un paradoxe Stéphane Besançon* Introduction Contrairement aux images encore grandement véhiculées par les grandes ONG et les médias, où l’Afrique est souvent présentée comme un bout de brousse où tous les problèmes alimentaires renvoient aux images d’adultes aux visages creusés, vieillis avant l’âge, et d’enfants décharnés aux ventres ballonnés (1), la réalité sur le terrain est tout autre. Une véritable épidémie de diabète Le continent africain, à l’image de ce qu’il se passe à l’échelle mondiale, fait face à une véritable épidémie de diabète. La Fédération internationale du Diabète (FID) rappelle que l’on compte, aujourd’hui, 371 millions de Personnes atteintes de diabète (PAD) dans le monde soit 8,3 % de la population adulte mondiale (2). Le diabète compte 6 millions de nouveaux malades chaque année et est responsable de plus de 4 millions de morts annuellement, d’1 million d’amputations (85 % du nombre total d’amputations) et de multiples complications invalidantes (2). L’avenir *Biologiste, nutritionniste spécialiste des pays en voie de développement, directeur général de l’ONG Santé Diabète (SD), Grenoble [email protected] Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72 semble encore plus alarmant puisque les projections de la FID estiment que le nombre de personnes touchées par le diabète devrait dépasser les 552 millions d’ici à 2030, dont 80 % de ces patients résideront dans les pays intermédiaires et en voie de développement (2), ce qui fera de cette condition l’une des principales causes d’invalidité et de décès dans le monde (2). Le continent africain est déjà très fortement touché par l’épidémie de diabète avec plus de 14 millions de PAD, ce qui représente 4,3 % de la population adulte. L’Afrique va connaître la progression la plus importante de la maladie dans les 20 prochaines années, avec un doublement de la prévalence du diabète (de 3,5 % à 7 %) et du nombre de patients (de 14 à 28 millions) (2). Ces chiffres démontrent la transition épidémiologique qui est en cours en Afrique, du fardeau des maladies transmissibles à celui des maladies non transmissibles (3) (Fig. 1). En cause : le développement du continent Cette explosion du diabète est reliée directement au développement du continent. En effet, l’Afrique connaît une forte croissance économique, un important développement et, par conséquent, fait face à trois grands défis : • une augmentation de l’espérance de vie et donc de l’âge des populations : l’espérance de vie moyenne en Afrique subsaharienne est passée de 44 ans en 1970 à 52 ans aujourd’hui (4). Cette augmentation accroît d’année en année le nombre de personnes présentes dans les classes d’âge où se développe le plus le diabète ; • une urbanisation galopante : en 2009, l’Afrique dépassait le milliard d’habitants avec 395 millions de personnes vivant dans des zones urbaines (40 %). En 2050, la population totale des villes africaines passera à 1,23 milliard d’habitants, représentant ainsi 60 % de la population africaine (5). L’urbanisation galopante entraîne une modification des modes de vie avec une forte augmentation de la sédentarité. • une transition nutritionnelle qui se caractérise par une augmentation de la consommation de graisses, de sucres et de produits d’origine animale (6). Ces changements de mode de vie, associés au prestige social du surpoids et de l’obésité, expliquent l’explosion du surpoids et de l’obésité en cours sur le continent, entraînant une transition des formes de malnutrition, de la sousnutrition vers la surnutrition. Ainsi, depuis quelques années, les problèmes de surpoids dépassent les problèmes de sous-poids en Afrique (7). 35 épidémiologie Région 2011 (millions) Afrique Moyen-Orient et Afrique du Nord Asie du Sud-Est Amérique du Sud et Amérique Centrale Pacifique occidental Amérique du Nord et Caraïbes Europe Monde 14,7 32,8 71,4 25,1 131,9 37,7 52,6 366,2 2030 (millions) Augmentation (%) 28,0 59,7 120,9 39,9 187,9 51,2 64,0 551,8 90 83 69 59 42 36 22 51 Figure 1 - Nombre de personnes atteintes de diabète (20-79 ans), en 2011 et 2030, dans le monde (d’après Diabetes Atlas). Le cas du Mali Le Mali n’échappe pas à ce schéma puisque le pays présente déjà une prévalence de diabète (type 2) dépassant les 3 % de la population adulte (2) associée à une augmentation très forte de l’incidence de facteurs de risque du diabète, notamment le surpoids/l’obésité (21 % chez les plus de 20 ans au Mali) et la sédentarité (19,5 % chez les plus de 15 ans au Mali) (8). La progression alarmante du diabète dans le pays a des répercussions économiques et sociales très importantes, la condition touchant les personnes dans leurs années de vie les plus productives. Le coût des soins du diabète pour les individus et l’État, et le manque de ressources humaines pour s’occuper du nombre accru 36 de malades sont déjà des freins importants à la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). La fin d’un paradoxe… mais de nouveaux paradoxes Un système de santé avec des ressources limitées Cette croissance épidémiologique exponentielle du diabète pose une difficulté très importante pour les patients qui font face à des systèmes de santé présentant des ressources limitées et qui ne sont pas en mesure de les prendre en charge. En 2004, une analyse poussée des capacités du système de santé malien dans la lutte contre le diabète a été réalisée par l’Organisation non gouvernementale (ONG) Santé Diabète et l’International Insulin Foundation (IIF) (9). Santé Diabète est une ONG française née d’une double urgence : combattre le manque d’accès aux soins pour les personnes atteintes de diabète en Afrique et l’absence de prise en compte de cette problématique par les acteurs du développement. Elle est la première ONG internationale spécialisée dans l’amélioration de la prévention et de la prise en charge du diabète en Afrique. Des difficultés structurelles Les résultats de cette expertise démontraient les capacités très faibles pour assurer la prise en Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72 Afrique et diabète charge des personnes atteintes de diabète au Mali (10) : • seulement 2 médecins spécialistes consultant les diabétiques (1 diabétologue et 1 endocrinologue), dans seulement 3 structures nationales situées dans la capitale, Bamako ; • le manque de matériel (lecteurs de glycémie, bandelettes...) qui entraînait un retard de diagnostic des patients et rendait le suivi de ces patients difficile ; • les importantes ruptures de médicaments antidiabétiques ; • l’hémoglobine glyquée (HbA1c) n’était disponible que dans un seul laboratoire privé de la capitale ; • moins de 10 enfants suivis pour un diabète de type 1 avec une espérance de vie très faible puisqu’elle était seulement d’une année après le dépistage de leur diabète ; • pas de programme spécifique de prévention des facteurs de risque du diabète et d’éducation thérapeutique des patients. Des difficultés économiques En parallèle aux données structurelles, cette expertise a permis de mettre en lumière les difficultés liées au coût du diabète dans un système ne présentant pas de mécanismes de Sécurité sociale. Par exemple, un flacon d’insuline coûtait 10 euros dans un pays ou le salaire mensuel moyen est de 50 euros. Une année d’insuline prélevait donc plus de 17 % des revenus d’une famille. De même, une mesure d’hémoglobine glyquée coûtait 15 euros. Cette faiblesse des capacités de prise en charge associée à un coût prohibitif des traitements entraînent des fréquences de complications très hautes faisant du diabète (11) : Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72 • la 1re cause de mise sous dialyse, • la 1re cause d’amputation non traumatique, • la 1re cause de cécité. Et provoquent le décès de 90 % des enfants diabétiques de type 1 moins d’un an après le diagnostic. Une situation qui n’est pas une fatalité C’est à partir de cette analyse approfondie que l’ONG Santé Diabète a développé un programme structurant présentant une approche globale pour inclure les quatre axes nécessaires à la mise en place d’une prévention et d’une prise en charge de qualité du diabète (12-14). Renforcer les ressources humaines Des médecins exerçant dans les hôpitaux régionaux et les structures secondaires des différentes régions du Mali ont été identifiés et inclus dans un cycle de Formation médicale continue (FMC) pour assurer, dans un premier temps, la prise en charge d’un diabète non compliqué. Ensuite, ces cycles de FMC ont été enrichis en développant les capacités de dépistage et de prise en charge du pied diabétique, du diabète gestationnel, du diabète de type 1... Les professionnels de santé exerçant dans les autres services de ces structures ont été formés également pour assurer un renforcement complet de la structure : pédiatrie, urgence… Un processus de référence contre référence et de suivi-évaluation a été mis en place entre les structures secondaires et spécialisées. Au niveau des structures primaires, des professionnels de santé ont été formés pour la reconnaissance des symptômes du diabète et le référencement pour le dépistage dans les structures secondaires. Pour pérenniser le dispositif de formation dans le temps, depuis 2010, un partenariat entre l’ONG, l’hôpital national du Mali et la faculté de médecine a permis d’ouvrir deux diplômes : - le Diplôme d’études spécialisées d’endocrinologie, diabétologie et maladies de la nutrition ; - le Diplôme universitaire de diabétologie. Renforcer l’accès aux médicaments Un important travail avec la centrale d’achat publique du Mali a permis d’obtenir, sur fonds nationaux, une importante commande nationale comprenant deux types d’antidiabétiques oraux (glibenclamide et metformine) ainsi que de l’insuline. Ces nouveaux produits disponibles dans le secteur public et qui ont fait l’objet de négociations internationales ont permis une forte baisse des coûts pour les patients. Au fur et à mesure de l’arrivée des produits à la centrale de Bamako, une clé de répartition permettait d’approvisionner les structures régionales. Ce travail a permis d’améliorer la disponibilité nationale et locale et donc de renforcer l’accessibilité géographique et financière pour les patients. Un important travail est toujours en cours pour essayer de réduire au maximum les ruptures d’approvisionnement de ces médicaments. Renforcer les plateaux techniques et les capacités de réalisation des bilans biologiques Le plateau technique de l’hôpital national du Mali a été fortement renforcé pour des analyses approfondies en endocrinologie et diabétologie. Au niveau des structures secondaires, une dotation initiale minimum pour la prise en charge 37 épidémiologie du diabète a été réalisée après la formation des médecins référents (lecteur de glycémie, tensiomètre, toise, balance, lecteur HbA1c, registre, etc.). Elle a été renforcée progressivement par la dotation de plateaux techniques complémentaires pour quelques complications du diabète (kits pied diabétique, ophtalmoscope…) et pour le dépistage du diabète gestationnel. Un système de gestion des consommables nécessaires pour l’utilisation de ces appareils a été organisé avec les autorités sanitaires pour assurer la pérennité du système. Développer des programmes de prévention et d’éducation thérapeutique Des outils de prévention et d’éducation spécifiques au milieu local ont été développés. Ces outils (boîte à images, dessins animés, bande dessinée) ont permis au personnel de santé de mettre en place des éducations diabétiques. Ils ont permis aussi de développer des actions larges de prévention, utilisant les médias, et des relais communautaires, pour informer et sensibiliser les populations en matière d’alimentation, d’activité physique, mais également en matière d’accompagnement de la communauté des malades du diabète. Ces actions ont aussi pour but de favoriser les dépistages au sein des populations touchées. Ce travail de renforcement du système de santé a bouleversé la prise en charge des personnes atteintes de diabète comme le montre la situation de la prise en charge du diabète à la fin de l’année 2012 (15). • Un service d’endocrinologie et de diabétologie renforcé (hôpital 38 Tableau 1 - Accès aux traitements pour le diabète : des problèmes économiques et logistiques (17). Pays Présence de glucomètres Bandelettes Seringues Présence Mali (2003) 43 % Moins de 10 % Non dispo54 % nible dans le secteur public Coût Mali (2003) 76,22 % 38,11 euros Secteur privé environ 0,30 euros Présence Mali (2010) 100 % Plus de 75 % Coût Mali (2010) 35 euros national du Mali). • Vingt-deux consultations diabète ouvertes dans sept régions du Mali et le district de Bamako prenant en charge plus de 10 000 patients (données avant la crise de mars 2012). • Disponibilité pour chacune des consultations diabète du matériel d’analyse, du matériel d’éducation et du médicament : - formation de 22 médecins référents diabète pour les différentes régions du pays ; - formation de 557 médecins et paramédicaux (infirmiers, sages-femmes…) dans les autres structures sanitaires. • Disponibilité pour chacune des consultations diabète du matériel d’analyse (lecteurs de glycémie, bandelettes, lecteurs HbA1c…), du matériel d’éducation et du médicament (Tab. 1). • Baisse des prix de l’insuline de 48 % (de 10 euros le flacon à un peu plus de 5 euros) et baisse moyenne des prix des ADO par 10 (de 5 euros à moins de 50 centimes d’euros). Présence de bandelettes urinaires (glycosurie) Non disponible Présence de bandelettes urinaires (cétonurie) 13 % Non disponible Ok dans le 80 % secteur public 0,15 euros 40 % 19 euros Non disponible Non disponible • Mise en place d’un programme spécifique sur la prise en charge du pied diabétique. • Prise en charge de plus de 180 enfants diabétiques. • Mise en place d’un programme de prévention et d’éducation thérapeutique. • Création d’une vingtaine d’associations locales regroupées dans une faîtière : la Fédération nationale des diabétiques du Mali (Fenadim). Toujours de nouveaux paradoxes… En cas de crise, le diabète n’est pas une urgence humanitaire Le 22 mars 2012, un coup d’état a plongé le Mali dans une déstabilisation politique qui s’est poursuivie par l’occupation des régions du nord du pays et enfin par la guerre qui a démarré au mois de janvier 2013. Ces troubles ont eu de lourdes conséquences sur le système de santé dans les régions occupées du nord du pays : Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72 Afrique et diabète • fuite des ressources humaines ; • destruction des capacités d’analyse au sein des laboratoires et des capacités de fournitures de médicaments ; • déplacement massif des patients dans le sud du pays, entraînant une augmentation des cas de comas diabétiques et de pieds diabétiques. Dès le mois d’avril 2012, les organisations internationales spécialisées ECHO, OCHA et les ONG urgentistes ont développé une réponse humanitaire massive qui n’incluait pas la prise en charge des patients diabétiques malgré l’incidence très importante de la maladie dans les régions nord du Mali. Les patients diabétiques se sont retrouvés en quelques jours sans accès à leurs médicaments et aux professionnels de santé. Évacuation des enfants diabétiques de type 1 des régions nord vers Bamako Les deux enfants diabétiques de type 1 qui étaient soignés dans la région de Tombouctou et Gao et qui ne pouvaient survivre sans leur insuline ont été, dès les premiers jours de la crise, exfiltrés vers Bamako où ils sont toujours pris en charge depuis cette date. Réponse dans les régions occupées par la fourniture trimestrielle de tous les intrants nécessaires pour les patients À travers la fourniture des points focaux du ministère de la Santé restés dans les zones occupées (région de Tombouctou, Gao, Kidal et trois districts de la région de Mopti) et la fourniture des équipes des ONG urgentistes présentes sur zones, l’ONG Santé Diabète a pu maintenir la continuité du traitement en insuline, antidiabétiques oraux mais aussi en réactifs secondaires nécessaires pour le suivi des patients (bandelettes de glycémie et lecteurs de glycémie). De mars 2012 à mai 2013, 1 800 personnes atteintes de diabète ont pu recevoir régulièrement leur traitement sur les différentes régions occupées. Mise en place sur ces zones de kits d’urgence comas diabétiques et pieds diabétiques Le prépositionnement de kits d’urgence (comas diabétiques et pieds diabétiques), composés par les professionnels de santé de l’ONG et du service d’endocrinologie de l’hôpital du Mali, a per- Une approche avec des résultats très importants pour assurer la survie des patients diabétiques Face à cette situation intolérable, l’ONG Santé Diabète, qui est normalement une ONG de développement, a mis en place dès le mois d’avril 2012, en étroite collaboration avec le ministère de la Santé du Mali, les spécialistes nationaux et le bureau de l’OMS au Mali, une réponse humanitaire pour les patients diabétiques, qui est toujours en cours (16). Cette réponse a été mise en œuvre sur 5 axes (Fig. 2). Ce travail a été soutenu par la région Rhône-Alpes (France), l’Agence française de Développement (AFD) et le Centre de crise du ministère des Affaires étrangères français. Les laboratoires pharmaceutiques Sanofi et Novonordisk ont, également, fait don d’insuline pour soutenir les besoins d’urgence en insuline. Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72 Figure 2 - Carte du Mali présentant la coupure entre la zone sud et les régions nord occupées durant la crise. 39 épidémiologie mis de prendre en charge, d’avril 2012 à mai 2013, 32 pieds diabétiques et 15 comas diabétiques dans les régions nord. Prise en charge de 125 patients diabétiques déplacés des régions du nord dans les régions du sud Un travail mené avec le Conseil régional de Tombouctou et la Fédération nationale des Diabétiques du Mali a permis de prendre en charge 125 personnes atteintes de diabète issues des régions nord et déplacées à Bamako depuis plus d’une année. En résumé L’explosion de l’épidémie de diabète en Afrique pose des problèmes importants à des systèmes de santé disposant de ressources limitées qui sont majoritairement orientées vers la prise en charge des maladies infectieuses. Les difficultés à sur- monter sont nombreuses, il s’agit de l’accès aux soins, aux traitements, à l’éducation et de la prise en charge des diabétiques et des complications liées au diabète. Ce manque de prise en charge engendre un accès aux soins très limité pour les personnes atteintes de diabète. Cette situation devient encore plus dramatique si le pays plonge dans une crise humanitaire. En effet, le diabète ne fait pas partie des pathologies prises en charge par les organisations internationales et les ONG urgentistes dans les contextes d’urgence humanitaire. À partir de l’exemple du Mali, un des pays les plus pauvres du monde, l’ONG Santé Diabète a pu démontrer, depuis plusieurs années, qu’une approche globale, mise en œuvre en étroit partenariat avec les autorités locales, renforçant le système de santé permettait d’améliorer fortement les capacités de prise en charge du diabète et donc d’améliorer fortement la qualité de vie des personnes atteintes de diabète. L’expérience complémentaire développée par l’ONG Santé Diabète lors de la crise survenue au Mali a démontré aussi l’importance de prendre en compte le diabète dans une réponse humanitaire globale en tenant compte des problématiques spécifiques engendrées par le diabète dans les situations n d’urgence humanitaire. Mots-clés : Afrique, Diabète, Épidémie Bibliographie 1. Besançon S, Ramaiya K. Diabète Afrique – Diabetes Africa. Paris : La Très Grande Librairie Harmattan (TGL), 2010. 2. Diabetes Atlas, 5e edition. International Diabetes Federation, 2011. 3. The Continuing Epidemiological Transition in Sub-Saharan Africa: A Workshop Summary. National Research Council (US). Washington (DC): National Academies Press (US) ; 2012. 4. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J et al. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet 2013 ; 381 : 1747-55. 5. The State of African Cities 2010. UN Habitat. 2010. 6. Delisle H, Ntandou-Bouzitou G, Agueh V et al. Urbanisation, nutrition transition and cardiometabolic risk: the Benin study. Br J Nutr 2012 ; 107 : 1534-44. 7. Mendez MA, Monteiro CA, Popkin BM. Overweight exceeds underweight among women in most developing countries. Am J Clin Nutr 2005 ; 81 : 714-21. 8. Global status report on noncommunicable diseases 2010. WHO. 2010. 9. Beran D. Rapid Assessment Protocol for Insulin Access: overcoming barriers to care. Diabetes Voice 2004 ; 49 : 20-2. 10. Beran D, Besançon S. Report of the International Insulin Foundation on the assessment protocol for insulin access in Mali. International Insulin 40 foundation 2004. 11. Sidibé AT, Dembélé M, Cisse A et al. Diabetic hand infections in hospital practice in Bamako, Mali. Diabetes Metab 2006 ; 32 : 89. 12. Collaboration State - NGO to improve prevention and management of diabetes in Mali. Besançon S. WHO African Region Ministerial Consultation on Non Communicable Diseases. Brazzaville, Congo, 4-6 April 2011. 13. Drabo J, Sidibé A, Halimi S, Besançon S. A multi-partner approach to developing excellence in diabetes management training in four African countries. Diabetes Voice 2011 ; 56. 14. Debussche X, Balcou-Debussche M, Besançon S, Sidibé AT. Challenges to diabetes self-management in developing countries, Volume 54, Special Issue World diabetes congress, October 2009. 15. Besançon S. Development of prevention and management of diabetes in Mali. Regional Forum on NCDs: “Integrated and evidence-informed approaches to tackling NCDs in the West African Sub-Region”. West African Health Organization (WAHO). Ouagadougou, Burkina Faso, 20-21 November 2012. 16. Besançon S, Sidibé AT. Civil society facing down the diabetes emergency in Mali. Diabetes Voice 2012 ; 57. 17. Besançon S. Accès au traitement pour le diabète : problématique médico-économique et logistique. Symposium international de Libreville sur le diabète (Gabon, 7 et 8 juin 2013). Diabète & Obésité • Octobre 2013 • vol. 8 • numéro 72
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