警視庁警察表彰取扱規程昭和29年12月22日訓令甲第23号團〔沿革〕昭和30年11月訓令甲第16号(い) 32年4月同第7号(ろ)、12月同第69号(は) 35年8月同第42号(に) 36年3月同第5号(ほ) 38年8月同第19号(へ), 40年3月同第6号(と) 41年3月同第4号(ち) 42年7月同第22号(り) 43年2月同第3号(ぬ)、11月同第40号(る)、同第42号(を)、12月同第47号(わ) 44年4月同第11号(か) 47年4月同第14号(よ) 49年1月同第3号(た) 平成5年3月同第7号(れ) 7年1月同第2号(そ) 11年7月同第19号(つ) 15年4月同第18号(ね) 17年12月同第34号(な)ノ 25年7月同第22号(ら)改正目次第1章総則(第1条) 第2章総監賞(第2条一第9条) 第3章副総監賞、部長賞等、方面本部長賞及び所属長賞(第9条の2一第12条) 第4章上申手続(第13条一第16条) 第5章表彰審査委員会(第17条一第22条) 第6章補則(第23条・第24条) 附則様式第1章総則 (この規程の目的) へ第1条この規程は、警察表彰規則(昭和29年8月国家公安委員会規則第14号。以下「表彰規則」という。)に基き、警視庁警察職員(以下「職員」という。)及びその部署又は警察部外の者(以下「部外者」という。)若しくはその団体による警察上の功労に対して行う表彰について必要な事項を定めることを目的とする。第2章総監賞 (警視総監の行う表彰) 第2条警視総監の行う表彰は、次のとおりとする。(か、つ) (1) 警察功績章職員として特に顕著な功労があると認められる者に対して退職時に行う表彰 (2) 賞詞職員として多大の功労があると認められる者に対して行う表彰 (3) 賞状警察職務遂行上顕著な業績があると認められる部署に対して行う表彰 (4) 賞誉職員として功労があり若しくは成績が優秀であると認められる者に対し、又は業績が優秀であると認められる部署に対して行う表彰 (5) 感謝状警察上の功労があると認められる部外者又はその団体に対して行う表彰 (副賞) 第3条前条の表彰には、副賞金又は副賞品を附与することができる。(つ) (部内表彰の範囲) 第4条職員又はその部署の表彰は、次の各号の一にあてはまり特に功労があると認められるものについて行う。 (1) 犯罪の予防、鎮圧及び捜査、被疑者の逮捕 (2) 水火災その他の災害又は変事における警戒防護若しくは救護 (3) 生命、身体、財産の保護 (4) 警察の威信を高揚し、又は社会の称讃を受けた行為 (5) 勤続満20年(在職中死亡した者は15年)以上におよび品行方正にして職務に勉励したもの (6)実務成績又は研修成績が優秀で他の模範と認められるもの (7)前各号のほか、警察上重要な事務の処理又は職務の執行 2前項第6号の研修成績優秀の者に対する表彰は、警務部長が行うことができる。 (部外表彰の範囲) 第5条部外者又はその団体の表彰は、次の各号の一にあてはまり警察に対して特に協力したと認められるものについて行う。 -n∠34 )))) (((( 犯罪の予防、鎮圧、捜査又は被疑者の逮捕に関する協力水火災その他の災害又は変事における警戒、防護若しくは救護に関する協力人命救助前各号のほか、警察上重要な事項に関する協力 (表彰状及び感謝状の様式) 第6条職員又はその部署に対して表彰を行うときは、その種別に応じ、様式第1から様式第8までの表彰状を用い、部外者又はその団体に対してこれを行うときは、, 様式第9及び様式第10の感謝状を用いるものとする。(か) (死亡又は辞職時における表彰) 第7条表彰を受けるべき者が、表彰前に死亡又は辞職したときは、生前又は辞職の日にさかのぼつて表彰を行なうものとする。(か、つ) 2前項による死亡者の表彰に当たつては、表彰状、感謝状並びに副賞金及び副賞品は、その遺族に交付する。 3前項によつて交付を受ける遺族の範囲及び順位については、地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)第37条の規定を準用する。 (表彰の取りやめ) 第8条表彰を受けるべき者が、表彰前に刑事事件で起訴され、又は懲戒処分に付される等表彰することが不適当と認められる事態が生じたときは、表彰を行わないことができる。 (表彰の等級) 第9条第2条に規定する賞詞、賞誉及び感謝状の等級は、次のとおりとする。(よ) (1)賞詞特級及び1級から3級まで (2)賞誉及び感謝状1級から3級まで第3章副総監賞、部長賞等、方面本部長賞及び所属長賞(ら) (副総監賞) 第9条の2副総監は、部門を横断して行う総合的な対策について、功労があると認められる部署を賞することができる。(ら) (部長賞等) 第10条部長(犯罪抑止対策本部長を含む。以下同じ。)は、その主管事務について、功労があると認められる職員又はその部署を賞することができる。(は、な) 2部長は、総監賞に至らない功労がある部外者又はその団体を賞することができる。 (方面本部長賞) 第11条方面本部長は、功労のある方面区内警察署の職員又はその部署を賞することができる。(は、つ) 2方面本部長は、その取扱つた事案について特に必要がある場合は、方面区内警察署以外の職員又はその部署を賞することができる。 3前2項の場合において、部署を賞するときは、主管部長及び警務部長と協議するものとする。' (所属長賞) 第12条所属長は、功労がある部下職員を賞することができる。(は、に) 2所属長は、その主管事務又はその部署で処理した事案について特に必要がある場合は、所属職員以外の職員を賞することができる。 3所属長は、総監賞又は部長賞に至らない功労がある部外者又はその団体を賞することができる。第4章上申手続 (表彰上申) 第13条所属長は、第4条第1項又は第5条に規定する功労があると認めたときは、その都度、様式第11から様式第19までにより、意見を具して速やかに表彰上申をしなければならない。ただし、第4条第1項第5号又は第6号にあてはまる表彰上申は警務部長の定めるところによる。(か、つ) 2第5条各号の一にあてはまる功労で所管の明らかでないものについては、その事件を処理し、又は最初に事実を知つた所属長が上申しなければならない。 (添付書類) 第14条前条の規定による上申の場合、必要あるときは、次の各号の書類を添付するものとする。(つ) (1)調査報告書 (2)逮捕手続書及び功労者の報告書又は関係者の供述書の写 (3)犯罪検挙(被疑者、余罪)一覧表その他功績事実を証明する資料 (4)表彰を受けるべき者の履歴書、身上及び勤務成績に関する書類の写 (留意事項) 第15条表彰上申については、次の各号によらなければならない。(つ) (1)功労に関係する他の所属職員があるときは、関係所属長と協議の上、表彰上申すること。ただし、事案の性質及び状況等により特に必要あると認めるときは、その事案を主管する部長又は指揮に当たつた上級指揮者が表彰上申をすること。 (2)功労事項が相互に関連又は連続の関係にあるものは、同一事件として取り扱うこと。 (3)功労者が2人以上の場合は、その功労順位を明確にすること。 (4)表彰上申後において、辞職、懲戒、昇任、配置換又は死亡その他身分に異動があつたときは、すみやかに追申すること。 (警察勲功章、警察協力章等の上申手続) 第16条警視総監は、警察勲功章、警察功労章若しくは警察協力章又は警察庁長官の授与する警察功績章、賞詞、賞状若しくは感謝状にあたる功労があると認められる表彰事案については、表彰規則の定めるところにより警察庁長官に上申するものとする。第5章表彰審査委員会 (表彰の審査及び審査委員会) 第17条表彰の適正を期するため、警視庁本部に警視庁警察表彰審査委員会(以下「委員会」という。)を置く。 2警視総監は、第2条の表彰及び前条に定める上申を行うにあたり、必要あるときは、その事案を委員会の審査に付するものとする。 (委員会の組織) 第18条委員会は、委員長及び委員12人をもつて組織する。(は、ほ、へ、と、ち、り、ぬ、る、を、わ、た、れ、そ、つ、ね、な) 2委員長は警務部長とし、委員は人事第一課長、人事第二課長、企画課長、交通総務課長、警備第一課長、地域総務課長、公安総務課長、刑事総務課長、生活安全総務課長、組織犯罪対策総務課長、第一方面本部長及び犯罪抑止対策本部副本部長をもつてこれにあて、その任期はその職に在任中とする。 3委員会の事務を処理させるため、委員会に書記を置く。書記は、人事第一課課長代理を充てる。 (委員長の任務及び代理) 第19条委員長は、会務を総理し、委員会を代表する。(わ、つ) 2委員長に事故あるときは、人事第一課長たる委員が委員長の職務を代理する。 (定足数及び議決) 第20条委員会は、委員長及び委員2人以上の出席がなければ会議を開き、審査することができない。 2委員会の審査は、出席委員の過半数をもつて決し、可否同数のときは、委員長の決するところによる。 (関係者の招致) 第21条委員会の審査は、書面審査とする。但し、必要があるときは、関係者の出席を求めて、その実情を聴取することができる。 (答申) 第22条委員長は、審査の結果を警視総監に答申しなければならない。第6章補則 (表彰決定の通知) 第23条警務部長は、上申された功労事案について表彰が決定された場合は、人事情報管理システムにより人事ファイルに必要事項を登録するとともに、様式第20及び様式第21の通知書により、上申した所属長に通知するものとする。(か、つ) (この規程実施上必要な事項) 第24条この規程実施について必要な事項は、警務部長が定めるものとする。附則 (施行期日) 1この訓令は、昭和30年1月1日から施行する。 (廃止規定) 2警視庁警察表彰取扱規程(昭和27年12月訓令甲第48号)は、廃止する。以下改正付則抄録付則(昭和44年4月訓令甲第11号) この訓令は、昭和44年5月1日から施行する。ただし、警察功績章については、同年 1月1日から適用する。警察功績章(様式第1) 賞詞(様式第2) 賞状(様式第3) 死亡時における賞詞・賞誉(様式第4) 永年勤続の賞誉(様式第5) 賞誉1・2級(様式第6) 賞誉3級(様式第7) 研修成績優秀者に対する賞誉(様式第8) 事件功労に対する感謝状(様式第9) 累績功労に対する感謝状(様式第10) 部内事件功労(様式第11) 部内その他(様式第12) 部内団体賞(様式第13) 部内事件功労補助用紙(様式第14) 永年勤続(様式第15) 優秀・優良職員功績調書(様式第16) 部外事件功労(様式第17) 部外人命救助(様式第18) 部外警察協力(様式第19) 警察表彰(部内)の決定について(様式第20) 警察表彰(部外)の決定について(様式第21) 様弐第1《警察功績章) 第暑階宮:名綴と察絡央・規中業部工上警撹総監氏名印…畷 -…繍 .鴇.一に蒙功績章を馨する耀むその功労は特に頸著である。本武雑持に尽くした各般の分野において多くの業績をあげ治安圓夜馨的努をもって職務に鶴し警墾総。君は多華にわた勤警察職員として灘様i式第￡〈賞詞} 第暑暑は賞罰窟鵬氏年月目名・∴功労内容)・・…暮強・潭・日その功労は真に多大であるここ障これを表彰ずる年月警視総監氏名印備考用紙は上質紙を用い、大巻さは日本工業規絡A3とす番. 様式第$(賞状) 名印備考用紙は上質紙を用い.大きさは日本工叢規格A3とする. 第号賞その業績は顕藩であるここにこれを袈膨する年月警棍総監日・・(功労内容)・懸・・藤右は・・・・・…笛唖部署名状様弐第4(死亡時における賞詞・賞誉) (第号) 賞詞(誉) 官職疵名鴛は年余にわたゆ警察職員として蚕誠一貫職務匿精励し首都の治安維持嵯尽くしたその功労は圓真匿顕著汽多大)であるここにこれを衰彰する年月警視聡監馬名印備考用紙は上質紙を用い、大きさは日本工業規格B3とし。金色旭圓縁飾ゆ《ねずみ色)を付ける. 様式第5(永年勤続の賞誉) 賞誉官職卑月警視総監日氏名名印ここに配念晶を添えて袈彰するその功労は多大である職務に精励し首都の浩安誰持に尽くした君は年余の長きにわた切警察氏備湾用紙は上質紙を用い,大きさはH本工業規格A3とする. 様式第嚇(賞誉い露級) 官職君(又は右}は・・・(功労内容∵・・…した功労は多大である A3N賞誉2級は日本工叢規格B4とするe 氏名 (又は部署名馳闇層懸O曝辱噸蟹璽藤白磨晒鯉○曇凸ここにこれを裏彰する備考用紙は上質紙を用い、大きさは、賞誉1蔽は目本工舞規格様式第7《賞誉3蔽) 賞誉官職右は年月圓日・・(功労内響)・… した功労は大であるここにこれを表彰する隼月警視総監名名印備考用紙は上質紙を用いx大きさは日本工業規絡B壌とするe 様式第お (研修成績優秀者に対する賞誉) 賞官職口氏名名印君は(教養名)において極めて優秀な成績を修めたここにこ齢を表彰する年月警視繕監誉備考用紙は上質紙を用い、大きさは圓本工業規格B4とするPt 様式第9(事件功労に対する醸謝状) 感謝状氏名殿 (又は団体名) あなた(又は貴OO)は年月齢圓魯◎・瀞康醸爆纒・・鱒唖6・・薫 …λ功労内容)・・・・・… 日名印ここに深く感鮒の意を表します年月警視総監氏備考用紙は上質紙を用い、大きさは翻本工業規格B言又はA言とし、金穂又はねずみ色の縁飾りを付けること瀞で巻る. 様式第10(累積功労に対する感謝状) 備考用紙は上質紙を用い、夫毒さはN本工業規格Bお又はA3 とし、金色又はねずみ色の縁飾ゆを付けること解できる. 別記様式第11(部内事件功労) (1枚目) 上申第号年月目殿長件名日間一一一一一一一一一一一功労内容一■一幽一一一一一■一一一■一■■一一一圏一一一一一一胃一一■■■一一凹一一一■■胃一■一一■層一一一一一目間一一一一一一一一一一一功労内容一一一一一一一一胃一■一■一一一一一一一一一一一一一層一■一一■一■■■一一一一一一一一一一一一一一一一一目間一一一■一圏■一一一■ 功労内容■一一一一一一一一一一一一一一一一一一一凹一一一一一一胃胃隅■冒■■一一一一一一一一■一一一一一一剛一一一一日間一一■一一一一一一一一功労内容一冒■一一一一一一一一P回冒冒一一一一一一一■一一一一一一一一一一冒■冒一一一一一一一鱈一騨一一騨句一一一一日間一一瞬冒胴一一一一一一功労内容一脚一一■一一■■■一一一一一一一■一胃一■一■■一一一一一一一一一一甲"一胴■■一一一一一一一一一一一■一日間雪一一一一}一胃需一一功労内容一胃一一一一一一■一一一一一一一一一一一層一■一一一一一一一一一一一一一一旧一一冒一一一一一一一一一一一__ 日間一暉一騨一一一■一一■ 功労内容一一一一一一胴一一一一一一一一一一一胃一一冒一一一■一一一一一一一一一一一一騨一一一一一一冒一一一一一一一一日間一需一需冒冒■冒冒■■ 功労内容一圃一■一一一■一一一一一一■一一一一一一一一一一■一一一一一一一一一一一一騨一一一一■一一一一一一一一一一事案の概要上申意見'㌧ ※については記載しないこと。 (2枚目) 捜査捜査o・捜査都道延端緒期間∼.●範囲府県人員名逮捕等罪名起訴等罪名判決罪名同上年月日・●同上年月日・o同上量刑主本(国)籍、住居、職業(組織等)、氏名、年齢起訴不起訴その他犯被身柄疑拘東人人人者人身柄定外名(うち暴力団員名)不拘束人人人押けん銃等麻薬・覚せい剤その他収物等丁9 強盗件、強姦件、放火件、詐欺件その他()件余手口件数既届数非手口件数既届数侵侵罪入入盗盗等送致被害還付総額件数総額(時価) 功労内容捜査状況・効果等 (電話 ) 取扱者連絡先(階級・氏名・電話) 別記様式第12(部内その他) (1枚目) 上申第号年月日殿長件名日間一一一一縄嗣一一一一一功労内容冒一一'"一一一"一一一胴胃「一一一一一一一'一一一一'ロー『鴫"'"一一一一一一'一一一一一' 日間一胃一一一■一一一一一功労内容一一一一一一一一一帽一一一一一胃一一一一一一一一一一一一rr-一一一一一一一一一一一一一一一一一一一rr一日間一一卿麗一一一一一■■ 功労内容一一一一一一一一.一一一一一ロー一一一一一一■■■■一一一一■■一一閑胴一一■一■一一一一一一一■一■一■一日間一一一一胃一一一一一一功労内容一一一一一一一一冒一一一一一一一國一一一一一一一一一一一一圏■一一層rr騨r冒一一一一一一一一一■一一一一口日間..一一一一一一一一騨功労内容'一口'一一'一一一一一'一一一一一一一一一一τ胃一'"一"一謄一一一"一'°闇一一"'''"一一日間一一■■一■一一一一陶功労内容一■一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一r一一一一一一冒一一一一一一一一一一卿一需胴層一冒一一一一一目間一一■一一一一一一一一功労内容一■一一■ロー一一一■一一一一一一一一一一一一口口日一一一一一一一一一一幽一一■■印一門口口"冒一一一一一■ 日間一一冒一一一一一一一} 功労内容一一國一一一回■一一■一一■冒一一一一一一一一一r一騨一一一一一一一■一一一一一一一一一需一一一一一一一■一 ※については記載しないこと。 (2枚目) 功労内容取扱状況効果等上申意見 (電話 ) 取扱者連絡先(階級・氏名・電話) 別記様式第13(部内団体賞) (1枚目) 上申第号年月日警視総監殿部長件名功労部署捜査人員名[内訳毫毫和事件概要主犯被疑者人定等本籍住居職業氏名年齢年月日生(歳) 逮捕罪名逮捕年月日起訴罪名起訴年月日判決罪名量刑 ●●●■ 起訴不起訴その他その他参考事項身柄拘束人人人身柄不拘束人人人評価要件端緒捜査期間逮捕の状況被害程度最高点20205020 評価点※※※※ 概要目間要件罪質社会的反響合計点備考最高点2020150 評価点※※※ 概要賞状 ※の評価点欄については記載しないこと。 (2枚目) (1) (2) 璽(3) 被疑者検挙に至る状況(4) (5)■ (1) (2) 功労内容 (3) .(4) 警視総監実施年月目階級・氏名取扱者概要説明説明者電話警視庁ニュース自警登載の可否可.否別記様式第14(部内事件功労補助用紙) 件名日間一一一■一一一一一r需功労内容一■一一一■一一一一一一一一一一一一■一一一一一陶一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一}一一一一一一一日間一一一一陶一一一一一一功労内容一一一一一一罹一一冒一一一一一一一一■一一一閑一一一一一一一一一一一一一一一一騨一一■■一一一■一一一一一一目間凹一■一鴫刷一一一一一功労内容一一陶■一冒一■■一一一一一■一一一■一日一一一一一一一一一一一一一一■一一■一一一一一■一一一塵一胃一隔一日間一一一一一■■冒一一一功労内容一一需一響一一一一一一一一一一一一一一一一一一■一一一一一一一一一一一國一一冒一一一一一一一幽一一_一一一一日間一一■一咽需■一一一一一陶ロー一一功労内容■■一一一一一■一一一一一日國一■■■一一一一■■幽一一一■一一一一■一一一一■一一一■胃一一日間一一一一騨r-一一一一功労内容一一一一一一一一一冒■一一一一■一一一一一一一一■一一一一■一一一一一一一一騨層一一一一一一一一一一一國r一日間■一一一一一一一■一一功労内容■一一一一一一■■一門口胃騨一一一一一一.一一一一一一■-r隅一一一一一■一一一一伽■一■■一一一一一一一一日間需一一一一一一幽一一一功労内容一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一圏■一一一卿一一一一一一一一一一一一一一一一一一胴一■一一一目間一一一一一..一一一一功労内容一一一■一一一一幽■■■一一一一一一一■一一一一一一一■一一■一一一一謄一一■■一一一一■一一一r■■.一一日間一一一■一一一一一一一功労内容一一一一一一一一一一一一一一一一一一■一一■一一■一一一一國一一一一一一一一一一一一一一一一一騨一一_冒一一日間一一一一一一一一一冒一功労内容一一幽一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一"一一冒■一一一■一一一一一一一一一一一一一冒一一一幽塵一一日間一冒■一一一一一一一一功労内容一一一一一一一一幽一一一一一一一一一■冒一一一一一一一一r-一一隠一一一一一一一一一一一一一一一一冒■一一一日間一一一一一一一一一一一功労内容一一■■一一一一一一一一一一一一一一旧隅一一一一■■一一一■一一幽幽働一一一一■一一■一一一一一一一一一卿一日間一一一一一一一一一一一功労内容一一一一一一一■一一一門一一■■一一一昌■一一口口胃騨一一■■一一■一一一一一一■一■一一一一一■一一一凹一 ※については記載しないこと。様式第15(永年勤続) ※NO 上申(.)第号年月日警視糸念監殿長印耳哉員表彰」二申表彰※種別'※備考氏名等(係名)ふりがな}l -_一._一 _ 一一 _-L . _一一一 ._一一一一一一.l (階級・職名)(氏名)il;1・一 _. _一 .一 _一一L._一一._一一_ 一_ 一_生年月目年月日生(歳) 階級履歴階級・職名採用官庁任用採用任命年月日階級・職名採用官庁任用採用任命年月日年月日年月目年月日年月日年月日年月日年月目勤続期間年月日休年月目停年月日普年月日特年月目育年月日実勤務期間年月給料級号給(円) 表彰表彰種別受賞年月日表彰種別受賞年月日長官賞永年勤続優秀・優良職員優秀職員(賞詞1級)優良職員(賞誉1級) 功労による賞詞功労による賞誉1級件2級件3級件勤務成績総評懲戒懲戒種別受戒年月日懲戒内容年度年度年度注1休∼(休職)、停∼(停職)、普∼(普通休養)、特∼(特別休養)、育∼(育児休業) は、除算理由を示す。年月日には、それぞれ除算の通算期間を記入すること。注2 ※欄は、記入しないこと。容内労功功労概要具体的功労内容上申意見様式第16(優秀・優良職員) (1枚目) 年月日喜警視糸念監殿6長巨優秀耳哉員功績調書優良氏名等現所属着任年月目係名(任命年月日)階級又は職名ふりがな氏名生年月日年月日生(歳) 職員番号付ゴム印階級履歴階級・職名採用官庁任用採用任用年月日階級・職名採用官庁任用採用任用年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日勤続期間年月目休年月目停年月日普年月日特年月日育年月日除算期間計年月日る実勤務期間年月日種別受賞年月目永年表彰賞詞賞誉●その他の表彰 ●年次受賞年月日種別受賞年月日種別受賞件数種別受賞年月日 ,o,o.1級件都知事・ ●,●,●2級件精励章● ,.o.,3級件・ o●・,優良職員表彰合計件o● o●,・●●・o 懲戒懲戒種別懲戒年月日懲戒内容勤務成績前年度総評備考注1優秀、優良の該当文字のいずれかを○で囲むこと。 2休∼(休職)、停∼(停職)、普∼(普通休養)、特∼(特別休養)、育∼(育児休業) は、除算理由を示す。年月日には、それぞれ除算の通算期間を記載すること。 3懲戒処分歴は、すべて記載すること。 (2枚目) 容内労功. 功労概要具体的功労内容上申意見別記様式第17(部外事件功労) (1枚目) 上申第号年月目殿・長件名 ※表彰種別人定事項備考住所職業感謝状級勤務先氏名功年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先氏名労年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先者氏名年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先氏名年齢年月目生(歳) 逮捕等罪名同年月日年月日本籍住所被疑者職業氏名年月日生(歳) 前科・前歴余罪見込事案の概要 ※については記載しないこと。 (2枚目) 端緒警察官■職務質問、聞込、告訴告発、自首、訴届出、110番、取調、その他常人現行現認、連呼、被害者の要請、第三者の依頼、警察官の依頼、その他上申意見 ※審査逮捕・逮捕協力点犯質・その形態点被害の程度点端緒供与・捜査協力点合計点 ※執行方法 ※通知先 (電話 ) 取扱者連絡先(階級・氏名・電話) 別記様式第18(部外人命救助) (1枚目) 上申第号年月目殿長件名 ※表彰種別人定事項備考住所職業感謝状級勤務先氏名辱功年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先氏名労年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先氏名者年齢年月日生(歳) 住所職業勤務先氏名年齢年,月日生(歳) 被本籍救住所助職業者氏名年月日生(歳) 事案の (被災の程度) 概要 ※については記載しないこと。 (2枚目) 功労者の状態端緒取扱措置の状況(措置時に伴った危険性、困難性、天候、地理的条件等)、事後の措置、効果を記載のこと。上申意見 ※審査救助功労点 ※執行方法 ※通知先 (電話 ) 取扱者連絡先(階級・氏名・電話) 別記様式第19(部外警察協力) (1枚目) 上申第号年月目殿長件名ノ功労者※表彰種別人定事項備考感謝状級本籍住所職業勤務先氏名年齢年月日生(歳) 役職名就任年月日年月日役職歴年月日∼年月日年月日∼年月日年月目∼年月目年月日∼年.月目年月目∼年月日年月日∼年月日その他の役職1 表彰歴(主なものを記載すること。) ※については記載しないこと。 (2枚目) 死亡・辞任年,月目年月日(曜日)付午前・後時分死亡原因・場所辞任理由等功労内容上申意見 (家族関係、葬儀関係等を記載すること。) 参考事項 ※執行方法 (電話 ) 取扱者連絡先(階級・氏名・電話) 様式第2⑪ 毒畷功労内審階級晩名職員番号鞭載種別副賞金備考階冊…… 合計衰彰状赦副賞金額円様弐第溺嚢膨種罰罷念品糧別毒畷整理番号烏名雛昂隔1蔽メタ齢ル欄含誹蘇謝状枚観念晶翻露級メタル姻曲級メダル個榊