Medical History

Medical History
医療関係経歴
Patient Name: 患者氏名
Physician’s Full Name & Phone Number: かかりつけの医師の名前と電話番号
In the event of emergency, is there someone whom we may call?
緊急時に連絡できる方はいますか？
○Good
良好
Your current physical health is:
現在の健康状態は
○Fair
普通
Have you ever been hospitalized or had major operation?
Are you currently under the care of physician?
His/Her Name & Number
氏名と電話番号
○Poor
良くない
入院したり、大きな手術をされたことはありますか？
現在、医師にかかっていますか？
Please explain: ご説明ください：
Are you taking any prescriptions/over the counter drugs?
現在処方箋または、薬局で購入した薬を取っていますか？
Please list each one: 薬の名前を列記してください：
Do you smoke or use tobacco in any other form?
喫煙、またはその他のタバコ製品を使用されていますか？
Have you ever taken Phen-Fen or any diet drugs?
フェンフェン(すでに使用禁止になったダイエット薬)、またはその他のダイエットの薬を取ったことがありますか？
For Women: Are you taking birth control pills?
Are you pregnant?
Are you nursing?
女性のみ：避妊薬を服用していますか？
妊娠していますか？
授乳していますか？
Are you on Hormone therapy?
ホルモン治療をしていますか？
Patient’s Current or Previous Conditions
Medical Allergies
医薬アレルギー
□Allergic to Penicillin ペニシリン
□Allergic to Tetracycline テトラサイクリン
□Allergic to Erythromycin エリスロマイシン
□Allergic to Aspirin アスピリン
□Allergic to Codeine コディン
□Allergic to Dental Anesthetics 歯科麻酔薬
□Allergic to Epinephrine エピネフリン
□Allergic to Sulfa サルファ剤
□Allergic to Metals/Nickel/Jewelry 金属/ニッケル/ジュエリー □Allergic to Latex Rubber レイテック
□Other (please explain below) その他（以下に明記してください）
Select any of the following if you presently or have had the condition in the past:
現在または、過去にかかったことのある疾病を選択してください。
□Abnormal Bleeding
出血異常
□Anemia
貧血
□Asthma
喘息
□Cancer/Chemotherapy
□Acid Reflux
胃食道逆流症
□Arthritis/Gout
関節炎・痛風
□Blood Disease
血液病
□Chest Pain
□Alcohol/Drug Dependency
アルコール・麻薬中毒
□Artificial Bone/Joints/Valves
人口骨・関節・弁
□Blood Transfusion
輸血
□Colitis
ガン・化学療法
□Congenital Heart Problem
先天性心臓疾患
□Diabetes
糖尿病
□Epilepsy
てんかん
□Extreme Nervousness
異常な緊張
□Frequent Cough
頻繁なせき
□Hay Fever
枯草熱
□Heart Murmur/Heart Defect
心雑音・心臓疾患
□Hepatitis A or B
肝炎 A、B
□HIV +/ Aids
HIV＋・エイズ
□Kidney Problems
腎臓疾患
□Lung Disease
肺病
□Parathyroid Disease
副甲状腺病
□Respiratory Problems
呼吸器官障害
□Seizures
ひきつけ
□Sinus Trouble
副鼻腔障害
□Thyroid Problems
甲状腺障害
□Venereal Disease
性病
胸の痛み
□Cortisone Treatment
コーチゾン治療
□Difficulty Breathing/Shortness
呼吸困難・短呼吸
□Excessive Bleeding when Cut
切り傷からの多量出血
□Fainting Spells/Dizziness
気絶発作・めまい
□Gastrointestinal Upset
胃腸の不快感
□Head Injuries
頭部損傷
□Heart Surgery
心臓手術
□Herpes/Fever Blisters
ヘルペス・口唇ヘルペス
□Hives
じんましん
□Liver Disease
肝臓病
□Mitral Valve Prolapse
左房室弁脱出
□Psychiatric Care
精神病ケアー
□Rheumatic Scarlet Fever
リュウマチしょう紅熱
□Shingles
帯状疱疹
□Stroke
脳卒中
□Tuberculosis (TB)
肺結核
□Yellow Jaundice
黄疸
結腸炎
□Deep Vein Clot
深部静脈血栓症
□Emphysema
肺気腫
□Excessive Thirst
異常なのどの渇き
□Frequent Headaches
頻繁な頭痛
□Glaucoma
緑内障
□Heart Attack/Heart Disease
心臓発作・心臓病
□Hemophilia
血友病
□High Blood Pressure
高血圧
□Hypoglycemia
低血糖症
□Low Blood Pressure
低血圧
□Pacemaker
ペースメーカー
□Radiation Treatment
放射線治療
□Rheumatism
リュウマチ
□Sickle Cell Disease/Traits
鎌状赤血球疾患
□Swelling of Feet/Ankles
足や足首のむくみ
□Ulcers
潰瘍
□Xray or Cobalt Treatment
エックス線・コバルト治療
If nothing above is checked, then I have reviewed all of the conditions and have none.
もし何もチェックされていない場合は、これらの疾病をすべて確認し、該当するものがない。
Dental History
歯科関係経歴
What is your primary reason for seeking dental care?
歯科処置を必要とされている第一の理由は何ですか？
Previous Dentist Name and Phone Number: 以前通っていた歯科医師の名前と電話番号：
Month and Year of Last Visit: 最後に歯医者に行った年月：
What was done at your last visit?
そのときに何をしましたか？
Date of last full mouth xrays or panorex:
フルマウスまたは、パノレックス・レントゲンを最後に撮った日にち：
Reason for leaving previous dentist: 通っていた歯医者に戻らない理由：
How often do you visit the dentist?
歯医者に行く頻度は？
□ Annual Check Up
年に一回のチェックアップ
□ Twice a year Check Up
年に 2 回のチェックアップ
□Three a year Check Up
年に３回のチェックアップ
□ Four a year Check Up
年に４回のチェックアップ
□ Only when I have a problem
問題があるときのみ
□ Other
その他
Please choose the appropriate answer
Would you like to show your teeth?
こだわりなく微笑んで、歯を見せられますか？
ご自分の歯に満足していますか？
Are you happy with the way your teeth look?
Are your teeth as white as you would like?
ご自分の歯の白さに満足していますか？
Do you have silver or gray dental fillings?
銀や灰色の歯の詰め物がありますか？
Do you have crowns and/or old fillings that do not match your natural teeth?
差し歯や詰め物でご自分の歯の色に合わないものがありますか？
Are your teeth too long or too short?
歯が長すぎる、または短すぎると思われますか？
歯と歯の間に隙間がありますか？
Do you have spaces or gaps between your teeth?
Are you missing teeth?
ない歯はありますか？
Are you familiar with the benefits of implants?
歯科インプラントについてご存知ですか？
Are your teeth as straight as you would like?
ご自分の歯がまっすぐだと満足されていますか？
Are your teeth slanted one way or the other?
歯並びがどちらかに傾いていますか？
Are the biting edges of your teeth worn down?
歯の先が磨耗していますか？
Do you show too much gum tissue when you smile?
Are your gums receding?
微笑んだときに、歯ぐきが見えすぎますか？
歯ぐきが縮んでいますか？
Are you interested in improving the appearance of your teeth?
歯の印象をよりよくするのに興味はありますか？
Any other concerns?
その他に気になっていることはありますか？
Are you nervous about receiving dental treatment?
Do you gag easily?
歯科処置を受ける時、緊張しますか？
むせやすいですか？
Have you had previous problems with dental care? Please explain below.
上記 2 件の問題がある場合は、以下に説明してください。
Are your teeth sensitive to hot, cold, pressure and sweets?
熱いものや冷たいもの、甘いものがしみたり、噛むと痛いですか？
Do you have problems with teeth/fillings breaking? 歯や詰め物が壊れる問題がありますか？
Are you aware of an uncomfortable bite?
咬み合せがよくないことにお気づきですか？
Do your gums feel tender and/or bleed?
歯茎が痛かったり、出血があったりしますか？
Does food catch between your teeth?
歯と歯の間に食べ物が挟まりますか？
Have you had periodontal (gum) treatment? 歯周病(歯茎)の治療を受けたことがありますか？
Do you get sores in or around your mouth?
口の中や周りに、腫れ物ができますか？
Have you had mouth sores that take long to heal?
口内炎がなかなか治らないことがありましたか？
Do you have regular headaches, earaches or neck pains?
Do you grind or clinch your teeth?
定期的に頭痛、耳や首の痛みがありますか？
歯ぎしりをしたり、歯を強く噛みしめますか？
Do you hear a “clicking” sound when you open/close your mouth?
口を開けたり閉めたりするときに、カクカクと音が聞こえますか？
Does your jaw ever get “stuck”?
顎が閉まらなくなったことがありますか？
Do you have a temporomandibular jaw (TMJ) disorder?
Have you had excessive bleeding after an extraction?
Do you have any dental implants?
抜歯をした際に、多量の出血があったことがありますか？
歯科インプラントはありますか？
Do you wear dentures (partials or full)?
入れ歯をしていますか
Do you have any crowns (caps) or bridges?
Do you have a dry mouth?
側頭下顎異常がありますか？
(部分または、総入れ歯)？
クラウンまたは、ブリッジはありますか？
口がよく乾燥しますか？
Do you worry that you have bad breath?
Do you regularly use dental floss?
Do you brush at least once daily?
口臭があるのでは、と気になっていますか？
糸楊子（フロス）を定期的にしますか？
毎日最低 1 回は歯ブラシをしますか？
Is there anything else you would like us to know?
その他に伝えておきたいことはありますか？
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